SOLICITAÇÃO DE ULTRASSONOGRAFIA MORFOLÓGICA

NOME: _____________________________________________________________________Idade: ___________

ID: _________________________ Cartão SUS:______________________________________________________
Idade Gestacional (DUM):_____________ Idade Gestacional (1º USG):__________ Data do exame: ___/___/___
UBS: ____________________________
Data da Solicitação: ___/___/___
OBS.: Idade gestacional adequada para realização do exame – 20 a 23 semanas e 6 dias.

Critérios para solicitação do exame:

( ) Mulheres com idade materna > ou = 35 anos

( ) História familiar de malformações (ex: cardiopatias)
( ) História familiar de alterações genéticas (ex: Síndrome de Down)
( ) Gestação anterior com malformação anatômica
( ) Uso de drogas comprovadamente teratogênicas (4): Inibidores da ECA (ex. Captopril),
antineoplásicos, antitireioideanos (Tapazol), barbitúricos, carbamazepina, etanol (em altas doses),
fenitoína, iodetos e iodo radioativo, carbonato de lítio, o ácido valpróico e a carbamazepina,
misoprostol, talidomida; tetraciclina, valproato de sódio, retinóides, vitamina A (>18.000 UI/dia),
warfarina, entre outros
( ) Suspeita de infecções congênitas (Rubéola, Citomegalovírus, Toxoplasmose, Parvovírus, Zika
Vírus)
( ) Alterações ecográficas na gestação atual (ex: cisto plexo coróide)
( ) Alterações do Volume Amniótico (Polidrâmnio ou Oligohidrâmnio)
( ) Gestação múltipla
( ) Pais com grau de parentesco familiar de primeiro ou segundo grau
( ) Mães adolescentes (abaixo de 16 anos)
( ) Translucência Nucal (TN) alterada
( ) Gestante com diagnóstico de Hipertireoidismo ou Hipotireoidismo
( ) Outros – Detalhar: __________________________________________________________
_______________________________________________________________________________

________________________________
Profissional solicitante (nome e carimbo)
OBS.: Verificar se a usuária teve o exame solicitado e agendado pelo Ambulatório de Patologia Obstétrica (alto
risco ou intermediário), pois é de responsabilidade da referência agendar o exame.