SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 1 de 8

Assistência ao Pré-Natal
1-Identificação:

Nome: __________________________________________ N° Prontuário: ___________________________

Escolaridade:____________Ocupação:_____________________Raça/Cor:___________________________
Data Inscrição:____/____/____Idade atual:______________Estado Civil:____________________________
Nº SIS Pré-Natal:_______________________
Telefone contato 1_______________________Contato 2__________________________________________
Endereço: _______________________________________________________________________________
Orientar comunicar unidade (UBS/ESF) sobre qualquer alteração de endereço e ou local de
realização/acompanhamento do pré-natal.

2- Entrevista:
Gostaria que algum acompanhante participasse da consulta? Sim ( ) Quem?__________________________
Não ( ) Porque?__________________________________________________________________________
Como está se sentindo com a gestação atual?____________________________________________________
Aceitação da família com a gestação atual:______________________________________________________
Aceitação do pai da criança:_________________________________________________________________
Atividade sexual antes da gravidez:_______________________________ Nº parceiros ( )

3- Antecedentes Pessoais___________________________________________________________________
Cardiopatias ( ) Hepatopatias ( ) Etilismo ( ) Tabagismo ( ) DM ( )
Câncer( ) HAS( ) Varizes ( ) Epilepsia ( ) Tromboembolismo ( ) Outros ( )
Hábitos: N° de cigarros por dia_________Há quanto tempo?______________________________________
Etilismo: N° copos por dia___________Tipo de bebida?__________________________________________

4- Antecedentes Familiares:
HAS ( ) DM ( ) Cardiopatias ( ) Gemelares ( ) Distúrbio mental ( )
Outros:__________________________________/_______________________________________________

5- Antecedentes Ginecológicos Obstétricos:

Menarca:_______anos Ciclo menstrual: Irregular ( ) Regular ( ) Ciclo de:______dias
Período Menstrual: duração: ________________Intensidade_______________________________________
Primeiro coito aos:_________anos Contracepção: Sim ( ) Não ( ) Qual?_______________________
Estava usando quando engravidou?___________________________________________________________
Presença de Leucorréia: Sim ( ) Não ( ) - Aspecto:_________________________________________
Já apresentou alguma IST’S: Sim ( ) Não ( ) Qual:__________________________________________
Último Papanicolaou: Data____/_____/_____ Resultado/tratamento_________________________________
Cirurgias: Sim ( ) Não ( ) Se positivo relatar_______________________________________________
 SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 2 de 8

6- Antecedentes Obstétricos:
Gesta :________ Partos:___________ Normal:________ Cesárea:_______ Abortos:______________
Natimorto:____________ Data da última gestação:____________ Hospital:_______________________
Resultado da última gestação:
Aborto ( ) Natimorto( ) Prematuro( ) Fórceps( ) Cesárea( ) Parto Vaginal( )
Parceiro atual nº filhos____________________ Outros parceiros nº filhos_______________
Gestação Atual:
DUM:__________________________ DPP:__________________________________
Observações: ________________________________________________________________

7 - Imunização:
VACINA 1ªdose 2ªdose 3ª dose

Vacina 1ª dose 2ª dose 3ª dose Reforço Dose dTpa

dT
*Sem Informação de imunização: ( )
*Imunizada há menos de 5 anos ( )
*Imunizada há mais de 5 anos: ( ) Influenza: data ____/_____/____

8- Exames Físico Geral do Enfermeiro (1ªconsulta):

________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________Assinatura_________________________

9-Avaliação Nutricional:
Peso anterior: ________________ Altura:______________
IMC_______________PERCENTIL:________________

10-Suplementação:

Suplemento Início /IG Dosagem/orientações Término/interrupção Alteração De dosagem

Acido Fólico
Sulfato Ferroso

11- SSVV 1ª Consulta Pré Natal (Enfermeiro):

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM
 SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 3 de 8

12- Diagnósticos de Enfermagem:

 Promoção da saúde: disposição para conhecimento aumentado
 Dor Aguda
 Medo
 Conhecimento deficiente
 Padrão do sono prejudicado
 Risco para infecção
 Constipação
 Nutrição desequilibrada: mais do que as necessidades corporais
 Nutrição desequilibrada: menos do que as necessidades corporais
 Disposição para maternidade melhorada

13 - Prescrição de Enfermagem/Orientações:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

14- Trabalho grupo de gestantes/palestras:

Data: Tema das Palestras: Presença

15 - Consentimento Esclarecido: Abordagem/Aconselhamento:

É a primeira vez que faz um teste Anti-HIV/Sífilis na vida? Sim ( ) Não( )
Uso de drogas: Nunca usou ( ) Utiliza ( ) Quais______________ Já utilizou ( )
Uso de camisinha nas relações? ____________________________________________

Assinatura Gestante Consentimento para testes IST’S – Pré-natal:

Ass:___________________________________________________________________
 SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 4 de 8

16- Resultado de Exames:

Exames – 1º Trimestre Data recebimento: / / Exames 2º Trimestre Data: / /

ABO/RH: HIV (teste rápido):
HB/HT: Sífilis (teste rápido):
Glicemia: Glicemia:
Sífilis (teste rápido): HB/HT:
HIV (teste rápido): Urina I /Urocultura:
Toxoplasmose: IgG: IgM:
Urina EAS/Urocultura: Streptococcus β ( 35 à 37s) :
HbsAg(teste rápido/e ou convencional):

17- Acompanhamento do tratamento – Sífilis Reagente

Exames VDRL Titulação VDRL Tratamento Tratamento

Data Data
Controle de cura Gestante Parceiro Gestante Parceiro

1ª Coleta 1ª dose 1ª dose

VRDL (pré Benzetacil Benzetacil
tratamento) 2.400.000UI 2.400.000UI
2ª Coleta 2ºdose 2ºdose
VDRL (após Benzetacil Benzetacil
30 dias) 2.400.000UI 2.400.000UI
3ª Coleta 3ºdose 3ºdose
VDRL (após Benzetacil Benzetacil
60 dias) 2.400.000UI 2.400.000UI

18- USG Obstétrica:

Data IG DUM IG USG Peso fetal Placenta Líquido Outros

19 - Visita/Conhecimento da Maternidade de Referência:

Sim ( ) Informar Data:______/______/______ Não( ) Porque? ___________________________

SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 5 de 8

20- Consultas Subsequentes/Acompanhamento:

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________
SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 6 de 8

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________
SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 7 de 8

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________

Idade Gestacional
Data Peso PA Edema Mamas Altura Uterina BCF+ MF Apresentação
USG DUM

Conduta:_________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura:_______________________
SAÚDE DA MULHER PRÉ-NATAL Página 8 de 8

21- Puerpério
Normal
PARTO Natural s definidoras: Data: ____/_____/____
Fator
Fórceps Relacionado:

Cesárea

Local do Nascimento: _________________________________Hospital

Domicílio

Sexo: Masculino RN Vivo:

Feminino Natimorto:

Condições do Recém Nascido: Apgar:_________Peso:__________Altura:________Chorou

ao nascimento: ______________

Destino do recém-nascido:
Acompanhamento no Alto Risco Alta do alto Risco_______________
Acompanhamento Baixo-Risco

Evolução do Puerpério:
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________
________________________________________________________Assinatura________________________