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GESTAÇÃO E TRABALHO
“Aspectos práticos em Obstetrícia de importância para Médico do Trabalho”

Guilhermo J Mundim
Mestrado em Patologia Clínica (Obstetrícia)/UFTM
Especialista em Medicina do Trabalho ANAMT/AMB (RQE 34.873)
Especialista em Ginecologia & Obstetrícia FEBRASGO/AMB (RQE 34.874)
Médico Assistente - Pronto Socorro Ginecologia & Obstetrícia-UFTM
Médico Assistente - Ambulatório de Medicina Fetal DGO-UFTM
Preceptor Residência Médica em Ginecologia & Obstetrícia-UFTM

28/08/2023
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Declaro completa independência e total ausência de conflitos de

interesse em relação tema apresentado

Resolução do Conselho Federal de Medicina - CFM 1.595/00 de 18/05/2022

Resolução da Agência Nacional de Vigilância Sanitária - ANVISA 120/2000 de 30/11/2000

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OBSTETRÍCIA EM TEMPOS ANTIGOS

Google imagens
Pouco conhecimento anatomia, fisiologia, patologia...
Conhecimento concentrado em mosteiros...
Visão religiosa, empírica e até mística
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APESAR DESSE CONTEXTO HISTÓRICO HOUVE PESSOAS ALÉM DE SEU TEMPO...

Trotula di Ruggiero
(Salerno /1110 – 1160)

“De Passionibus Mulierum Curandorum Ante, In, Post Partum”

“Sobre as Doenças das Mulheres Antes, Durante e Depois do Parto”

Pioneira da Escola de Medicina em Salerno e autora primeiro tratado sobre doenças das mulheres
Referência nas Escolas de Medicina pela Europa por mais de 400 anos
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INTERFACE HISTÓRICA GINECOLOGIA & OBSTETRÍCIA E MEDICINA DO TRABALHO...

Bernardino Ramazzinni
(Carpi / 1633-1714)

“De Morbis Artificum Diatriba”

As Doenças dos Trabalhadores

Pioneiro por escrever primeiro tratado sobre doenças profissionais...

Lecionou em várias Universidades de prestígio à época (Modena, Pádua e Veneza)
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Momentos de enormes mudanças...

E tudo se inicia na vida intra útero... Fotos: Paula Carpi

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CONSUMO FOLICULAR OVARIANO DESDE VIDA INTRAUTERO

Tempo Nº Folículos
20 semanas ~ 6 a 7 milhões

Nascimento ~ 1 a 2 milhões

Puberdade ~ 400 a 500 mil

VIDA REPRODUTIVA

Menopausa Moore & Persaud, Embriologia básica, 4ªed, GK

Novak, Tratado de Ginecologia, 12ª ed, GK

zero
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CICLO MENSTRUAL NORMAL

Eixo hipotálamo - hipófise - gônadas

GnRH FSH e LH

DINÂMICA HORMONAL - EFEITOS EM ÓRGÃOS GENITAIS PREPARANDO PARA UMA GESTAÇÃO

https://www.msdmanuals.com
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* UM DOS CICLOS NO MENACME... OCORRE FECUNDAÇÃO...

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FECUNDAÇÃO

TROFOBLASTO

CORPO LÚTEO

ß-HCG

ESTERÓIDES E RELAXINA

MIOMÉTRIO QUIESCENTE

modificado de Silverthorn, 2010

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NIDAÇÃO

MASSA CELULAR EMBRIÃO BILAMINAR

TROFOBLASTO INVADE VASOS MATERNO - FORMAÇÃO REDE LACUNAR

Massa celular se diferencia em disco embrionário – primórdios do embrião

Trofoblasto (citotrofoblasto e sinciciotrofoblasto) – primórdio da placenta
A partir da 3ª semana há contato de tecido embrionário com sangue materno (FORMAÇÃO REDE LACUNAR)
Maior risco de exposição a teratógenos ambientais eventualmente absorvidos pela mãe a partir disso
Moore & Persaud, Embriologia básica, 4ªed, GK
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RESUMINDO DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO E FETAL...

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EMBRIOGÊNESE

EMBRIÃO LAMINAR SE DOBRA ADQUIRINDO UMA FORMATAÇÃO TRIDIMENSIONAL

DIFERENCIAÇÃO DE MEMBROS POLOS CEFÁLICOS E CAUDAL
Moore & Persaud, Embriologia básica, 4ªed, GK
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DESENVOLVIMENTO EMBRIONÁRIO E FETAL ATÉ O TERMO

início de gestação (2 semanas iniciais)

pouca exposição agentes sanguíneos
REDE LACUNAR ainda não estabelecida Médico do Trabalho
Médico do Trabalho
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DINÂMICA HORMONAL ANTES E APÓS FORMAÇÃO PLACENTA

adaptado Guyton e Hall, 2011

o 12 sem 40 sem
CORPO LÚTEO PLACENTA

Conrad, 2011
o 12 sem 40 sem
CORPO LÚTEO PLACENTA

ATÉ 12 SEMANAS – ESTERÓIDES E RELAXINA PRODUZIDOS PELO CORPO LÚTEO (MANTIDO PELO ß-HCG)
APÓS 12 SEMANAS – ESTERÓIDES E RELAXINA PRODUZIDOS PELA PLACENTA (REGRESSÃO DE CORPO LÚTEO)
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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
SINAIS E SINTOMAS DE PRESUNÇÃO (sinais possíveis, outras condições podem gerar)
náuseas, vômitos, hipotensão arterial, sonolência, sialorreia, nictúria, aversão odores

linha nigra, melasma, aumento de volume abdominal

SINAIS E SINTOMAS DE PROBABILIDADE (alta chance gestação, outras condições podem gerar)
atraso menstrual, aumento de volume uterino, útero globoso, amolecimento do colo,
aumento de vascularização vulva, vagina e colo
modificações de mama

SINAIS DE CERTEZA (certeza de gestação)

IMPORTANTE PARA MÉDICO DO TRABALHO
dosagem hCG (hCG urinário ou ß-hCG sanguíneo)

Identificação batimento cardíaco fetal

Palpação de partes fetais

Ultrassonografia (após 5/6 semanas - embrião com BCE)
Manual de Assistência Pré-natal, FEBRASGO, 2014
Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
Obstetricia, Zugaib, 3ª edição, Monole
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ATRASO MENSTRUAL E DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO – D.U.M. É CONFIÁVEL?

45% das mulheres em idade reprodutiva tem data de última menstruação incerta e/ou ciclos menstruais irregulares

Mesmo quando a história menstrual é correta, não é possível precisar a data exata de ovulação, fertilização e implantação

Sangramento de nidação pode “simular” sangramento menstrual (25% das mulheres tem sangramento de nidação)

SEMPRE USAR SINAIS DE CERTEZA PARA DIAGNÓSTICO DE GESTAÇÃO

D.U.M. ISOLADA NÃO É CONFIÁVEL
IMPORTANTE SABER IDADE GESTACIONAL CORRETA PARA GERENCIAR RISCOS
Médico do Trabalho Médico do Trabalho
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DIAGNÓSTICO DE GRAVIDEZ
TIPOS DE HCG

hCG urinário – pode ser identificado geralmente após atraso menstrual (menor [ ] e interferentes)

FITA “STICKS”

ß-hCG sanguíneo – pode ser identificado até na ausência de atraso menstrual

DETECÇÃO DE ß-hCG APÓS NIDAÇÃO quantitativo qualitativo

Manual de Assistência Pré-natal, FEBRASGO, 2014
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Semanas

Sem
Semanas
DIAGNÓSTICO ULTRASONOGRÁFICO DE GESTAÇÃO MAIS FÁCIL APÓS 7 SEMANAS
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SOLICITAÇÃO ß-HCG EM EXAMES OCUPACIONAIS

https://sistemas.cfm.org.br/normas/arquivos/pareceres/MG/2019/168_2019.pdf

SOLICITAÇÃO DE ß-HCG EM ADMISSIONAL DE FUNÇÃO COM EXPOSIÇÃO RISCO FÍSICO - RADIAÇÃO IONIZANTE É OBRIGATÓRIO
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SOLICITAÇÃO ß-HCG EM EXAMES OCUPACIONAIS

https://sistemas.cfm.org.br/normas/visualizar/pareceres/MG/2014/5354
SOLICITAÇÃO DE ß-HCG EM ADMISSIONAL DE FUNÇÃO COM EXPOSIÇÃO RISCO FÍSICO - RADIAÇÃO IONIZANTE É OBRIGATÓRIO
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CIRCULAÇÃO MATERNO - FETAL

Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK

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CIRCULAÇÃO MATERNO - FETAL

IMPORTÂNCIA TOXICOLÓGICA

PLACENTA = “SHUNT” VASCULAR EM ALTO FLUXO

Médico do Trabalho SUBSTÂNCIAS QUE ALCANÇAM SANGUE MATERNO RAPIDAMENTE CHEGAM A INTERFACE MATERNO-FETAL Médico do Trabalho

“DISTRIBUIÇÃO” PODE SER MUITO RÁPIDA Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK

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PLACENTA
Google images Netter images www.fcm.unicamp.br/deptos/anatomia/DSCN5627+.JPG

Corte nesse nível...

Comunicação transitória entre mãe e feto

+/- 20 cm de diâmetro com +/- 2,5 cm de espessura e em média com peso de 500g no termo

Órgão é um anexo fetal (juntamente com córion, âmnio, cordão, vesícula vitelínica)

Características órgão: discoidal, hemocorial, deciduada

Função: troca gasosas, entrega de nutrientes, eliminação de excretas, proteção mecânica, balanço hídrico, endócrina

Fluxo sanguíneo: até 500ml/min

~10% volemia materna para pela placenta por minuto

Menos de 10 minutos, todo sangue materno passa pela placenta

Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
Médico do Trabalho Obstetricia, Zugaib, 3ª edição, Monole
Dusza et al, 2023
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PLACENTA

Barreira placentária*

Moléculas < 500 Dalton tem livre trânsito pela diferenças de concentração
Moléculas transportadoras presentes em membranas celulares das células da barreira placentária
Mecanismos de transporte desconhecidos- modelos animais limitados, cultura de células placentárias e placenta ex-vivo incipientes

ESPESSURA BARREIRA 1º TRIMESTRE = 30 µm e vasos centro vilosidade ESPESSURA BAREIRA 3º TRIMESTRE = 5 µm e vasos periféricos

IMPLICAÇÃO TOXICOLÓGICA
Barreira é semi-seletiva
Permite trocas mais fáceis no final da gestação
Médico do Trabalho
Mecanismos transporte de “substâncias tóxicas” - possível, mas poucos conhecidos Médico do Trabalho
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TRANSPORTE PLACENTÁRIO
http://anatpat.unicamp.br/DSCN5626+.JPG Difusão Difusão Transporte
Sg materno Pinocitose
Simples Facilitada Ativo

Sg materno *

Sg fetal

Sg fetal
* BARREIRA PLACENTÁRIA AGENTES QUÍMICOS TÓXICOS PODEM USAR ESSES MECANISMOS!!!!!

MECANISMOS PLACENTÁRIOS DE TRANSPORTE MÃE-FETO

1-DIFUSÃO SIMPLES - gases em geral (O2 e CO2), Na+, Cl-,

2-DIFUSÃO FACILITADA – glicose, ácido lático

3-TRANSPORTE ATIVO - AA, fosfato, Fe++, Ca++, Vitaminas (B1, B6, C, A), CH3-CH2-Hg???, CH3-Hg ???, Hg+2 ???, Pb orgânico???
Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
Obstetricia, Zugaib, 3ª edição, Monole
4-PINOCITOSE - ácidos graxos, albumina, imunoglobulinas, DNA, RNA, outros metais??? Katayama e Jacob, 1985
Dusza et al, 2023
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BATIMENTO CARDÍACO FETAL

SONAR: Início 12 semanas de gestação

PINARD: Início 17 a 20 semanas de gestação

Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
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Variações do estetoscópico PINAR e SONAR DOPPLER

PINAR ADAPTADO SONAR PORTÁTIL

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ONDE COLOCAR SONAR PARA IDENTIFICAÇÃO DO BCF (BATIMENTO CARDIOFETAL)?

96,5% 3% 0,5%

APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS – QUADRANTE INFERIOR

APRESENTAÇÕES PELVICAS – QUADRANTE SUPERIOR
APRESENTAÇÕES TRANSVERSAS - VARIÁVEL
Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
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ONDE COLOCAR SONAR PARA IDENTIFICAÇÃO DO BCF (BATIMENTO CARDIOFETAL)?

96,5% 3% 0,5%

APRESENTAÇÕES CEFÁLICAS – QUADRANTE INFERIOR

APRESENTAÇÕES PELVICAS – QUADRANTE SUPERIOR
APRESENTAÇÕES TRANSVERSAS - VARIÁVEL
Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
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ESTIMATIVAS DE IDADE GESTACIONAL PELA ALTURA DE FUNDO UTERINO

(GESTAÇÃO ÚNICA E SEM INTERCORRÊNCIAS)

38-40 SEM : FUNDO PRÓXIMO GRADEADO COSTAL MATERNO

24-32 SEM : AU EM CM APROXIMADO A IDADE GESTACIONAL

20-22 SEM : FUNDO NA ALTURA CICATRIZ UMBILICAL (C.U.)

16 SEM : FUNDO A MEIO CAMINHO ENTRE PUBIS E C.U.

12 SEM : FUNDO NA BORDA SUPERIOR SÍNFISE PÚBICA

IG>12 SEMANAS BCF (BATIMENTO CARDIOFETAL) PODE SER ACESSADO POR VIA ABDOMINAL

Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK

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COMO AVALIO DESENVOLVIMENTO FETAL CLINICAMENTE EM CONSULTÓRIO?

FITA MÉTRICA

Desaceleração em Curvas de Altura Uterina em gestação única – suspeita de RCF Restrição de Crescimento Fetal
Uma das causas de CIUR é a influencia de fatores ambientais no desenvolvimento fetal – riscos ocupacionais
Médico do Trabalho Médico do Trabalho
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CÁLCULO DA DATA DO PROVÁVEL PARTO (DPP)
CÁLCULOS DE IDADE GESTACIONAL (IG)

Imagine gestante no dia 05/07/2023 no seu ambulatório...

CÁLCULO DPP
DUM 05/05/2023 DPP 12/02/2024 (Gestação completará 40 semanas em 12/02/2023)
+7 +9
REGRA DE NAEGELE (DPP)
+ 7 dias ao 1º dia da D.U.M.
+ 9 meses ao mês da D.U.M.

CÁLCULO IG PELA D.U.M. MAIO 26 DIAS

IG +
IG COM D.U.M 05/05/2023 JUNHO 30 DIAS 61 DIAS 7 DIAS IG 8 SEMANAS E 5 DIAS
+ - 56
JULHO 5 DIAS 8
5
61 DIAS

CÁLCULO IG PELA U.S. (11 a 14 sem) JUNHO 25 DIAS 30 DIAS 7 DIAS IG 4 SEMANAS E 2 DIAS
+ - 28 +
US 05/06/2023 - 12 SEMANAS IG JULHO 5 DIAS 4
2 12 SEMANAS E 0 DIAS
30 DIAS 16 SEMANAS E 2 DIAS

MELHOR ULTRASSOM PARA DATAR GRAVIDEZ – AQUELE FEITO ENTRE 11 E 14 SEMANAS

QUANDO HÁ DIFERENÇA MAIOR QUE 7 DIAS ENTRE CORREÇÃO DA IG POR D.U.M. E US – REFERÊNCIA É US

QUANDO DIFERENÇA É MENOR QUE 7 DIAS A REFERÊNCIA PARA IG É A D.U.M. Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
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COMPRESSÃO AORTO-CAVA

HOME OFFICE

Decúbito dorsal - útero gravídico comprime aorta E cava contra 5ª VL

Reduz perfusão placentária e dificulta retorno venoso
Evitar decúbito dorsal prolongado durante exame físico e home office
Médico do Trabalho PREFERIR DECÚBITO LATERAL ESQUERDO Médico do Trabalho
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MUDANÇAS POSTURAIS DA GESTAÇÃO

INCIDÊNCIA ELEVADA NA GESTAÇÃO (50 A 80%)

ALTERAÇÃO CENTRO GRAVIDADE COM AUMENTO MOMENTO DE FORÇA (COLUNA LOMBAR)

ACENTUAÇÃO DE SIFOSES E LORDOSES

ENFRAQUECIMENTO DE MUSCULATURA ABDOMINAL

MAIOR FROUXIDÃO DE LIGAMENTOS (AÇÃO DE RELAXINA)

CONGESTÃO VENOSA NA COLUNA EM POSIÇÃO DEITADA

MAIS FREQUENTE NO ÚLTIMO TRIMESTRE

PORTADOR DE LOMBALGIA PRÉVIA, 2X MAIS FREQUENTE NA GESTAÇÃO

MAIORIA REGRIDE APÓS 6 SEMANAS PÓS PARTO

LOMBOCIATALGIA - HÉRNIA DE DISCO E COMPRESSÃO RADICULAR É RARO (~1%)

Médico do Trabalho https://www.acog.org/womens-health/faqs/back-pain-during-pregnancy Médico do Trabalho

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TRABALHO DE PARTO

Dilatação FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL

Apagamento colo
Contrações efetivas
Obstetrícia, Rezende, 5ª edição, GK
CONTRAÇÕES (MMHG)
Obstetricia, Zugaib, 3ª edição, Monole

Redução da percepção de movimentação fetal pode predizer morte fetal em várias dias
Obstetra recomenda “mobilograma” (normal > 10 movimentos fetais no dia)

MÉDICO DO TRABALHO NÃO PRECISA DIAGNOSTICAR TRABALHO DE PARTO, MAS DEVE SABER INDICAÇÃO DE PRONTO SOCORRO

Redução de movimentação fetal

Perda líquido ou sangue via vaginal
Enrijecimento abdominal rítmico
(≥ 2x em 10 minutos – durando quase 1 min cada)

Médico do Trabalho Frequência cardíaca fetal > 160 - sustentado Médico do Trabalho
Frequência cardíaca fetal < 120 - sustentado
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HIPERVASCULARIZAÇÃO DE TECIDOS NA GESTAÇÃO

modificado de Autiero et al, 2003

Ação PlGF sobre tecido placentário (Placental Growth Factor - fator angiogênico)

https://pt.wikipedia.org/wiki/Pele
SIGNIFICADO TOXICOLÓGICO HIPERVASCULARIZAÇÃO

Médico do Trabalho SUBSTÂNCIAS EXÓGENAS EM CONTATO COM TECIDOS HIPERVASCULARIZADOS Médico do Trabalho
ABSORÇÃO E DISTRIBUIÇÃO FACILITADOS
(PELE, MUCOSAS, EPITÉLIO ALVEOLAR, EPITÉLIO INTESTINAL, TECIDO PLACENTÁRIO, MAMAS)
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ALEITAMENTO - VASCULARIZAÇÃO DE MAMAS

SIGNIFICADO TOXICOLÓGICO HIPERVASCULARIZAÇÃO

Médico do Trabalho Médico do Trabalho

Hiper vascularização de mamas durante gestação e aleitamento
Possibilidade de transferências de agentes do sangue materno para RN na amamentação
Maior chance de absorção até por pele
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ALEITAMENTO - VASCULARIZAÇÃO DE MAMAS

Transporte de mercúrio, arsênico, cádmio, chumbo (mecanismos ainda não conhecidos)

Compostos orgânicos (lipofílicos) podem ser eliminados junto com lipídeos constituintes do leite materno
Comparado com barreira placentária, leite causa exposição em menor escala
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REPOSTA IMUNE NA GESTAÇÃO NORMAL

Treg/TH2
TH1/TH17
R.I. HUMORAL
R.I. CELULAR

GESTAÇÃO NORMAL HÁ UMA IMUNOMODULAÇÃO

Adaptação fisiológica para implantação de “semi-aloenxerto”... o feto! (50% antígenos maternos e 50% paterno)

Quando feto é produto ovo doação... 100% antígenos fetais são estranhos ao sistema imune materno - “aloenxerto total”

Predomínio de resposta imune padrão Treg/Th2 (imunidade humoral - mediado por anticorpos)

Redução de braço resposta imune Th1/Th17 (imunidade celular - mediado por células ativadas)

“Redução atividade imunológica” por atenuação de um dos braços da resposta imune

Não é imunossupressão!!!
IMPLICAÇÕES DA IMUNOMODULAÇÃO
Predisposição a infecções na gestação
Gestação modifica curso de doenças imunológicas
Médico do Trabalho
Limita uso plataformas vacinais na gestação Médico do Trabalho
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IMPLICAÇÕES DA IMUNOMODULAÇÃO DA GESTAÇÃO...

AÇÕES DE PROTEÇÃO ESPECÍFICA NA GESTAÇÃO - VACINAÇÃO
Médico do Trabalho Médico do Trabalho

Toxinas inativadas, vírus inativado, proteínas virais purificadas

Recomendado vacina contra covid-19 (Comirnaty Pfizer® ou CoronaVac®)

Vacinas com vetor viral-adenovírus, vírus vivos atenuados são contraindicadas
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IMPACTO DA VACINAÇÃO CONTRA COVID-19 NA GESTAÇÃO

Coorte retrospectivo brasileiro com avaliação de 2284 gestações e puérperas

Redução de admissão CTI (~50%), redução necessidade de intubação e óbito (~80%)
Vacinação deve ser estimulada nessa população
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OUTRAS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO QUE

PODEM IMPACTAR ATIVIDADES DA MEDICINA DO TRABALHO
Médico do Trabalho Médico do Trabalho

Reis, 1993

Reis, 1993
AUMENTO DE VENTILAÇÃO PULMONAR
REDUÇÃO VOLUME RESERVA EXPIRATÓRIO, VOLUME RESIDUAL
(progesterona atua centro respiratório no bulbo)
REDUÇÃO DE CAPACIDADE FUNCIONAL RESIDUAL E CPT
COMPENSAR ELEVAÇÃO DE DIAFRAGMA E AUMENTO PABD

Reis, 1993

Reis, 1993
QUEDA DE PRESSÃO ARTERIAL 2º TRIMESTRE (PAD>>>PAS)
QUEDA RESISTÊNCIA VASCULAR PERIFÉRICA
(as custas: placenta + vasodilatação por progesterona)
AUMENTO DE PRESSÃO VENOSA DE MMII ANEMIA RELATIVA (AUMENTO VOL. PLAMÁTICO > VOL. ERITRÓCITOS)
AUMENTO DE DÉBITO CARDIACO

FISIOLOGICAMENTE HÁ TENDÊNCIA DE HIPOGLICEMIA RELATIVA APÓS

SONOLÊNCIA DIURNA POR SONO ENTRECORTADO
JEJUM PROLONGADO EM GESTANTES NORMAIS
MICCÇÃO FREQUENTE, COMPRESSÃO AORTO-CAVA, LOMBALGIA, PRESSÃO PELVICA
AÇÃO DA PROGESTERONA (metabolito ~barbitúrico) E APNÉIA OBSTRUTIVA
HIPERPLASIA DE CÉLULAS BETA PANCREÁTICAS E DIFUSÃO GLICOSE PARA FETO
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OUTRAS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA GESTAÇÃO QUE

Médico do Trabalho
PODEM IMPACTAR ATIVIDADES DA MEDICINA DO TRABALHO Médico do Trabalho

Aumento de volume renal (30%)

Aumento de tempo de esvaziamento gástrico
Aumento de taxa filtração glomerular (40%)
Redução Clearance cr (Cr normal na gestação < 1,2 mg/dl)
Aumento de refluxo gastresofágico
Deslocamento vísceras e ação progesterona (miorelaxante)

Queixas de zumbido e tontura possíveis

Tonturas + náuseas frequentes (+ no 1º e 2 º trimestres)
Resposta lenta estímulos no sistema vestibular Queda de PIO (pressão intraocular)
Efeito hormonal sistema vestíbulo-coclear Edema de córnea com acentuação curvatura alterando refração
Perda transitória de acomodação

Disfunção olfativa - parosmia, anosmia, hiposmia

~70% no 2º trimestre e ~96% no 1º e 3º trimestres
Ligações com sistema límbico (influência estado emocional)

Hipercoagulabilidade fisiológica na gestação Discreta redução/estabilidade de marcadores hepáticos

Síntese fatores VII, VIII, X (induzido pelo estriol placentário) Aumento fosfatase alcalina (ALP) - produção placentária
Aumento fibrinogênio e redução proteína S Decorrente metabolismo ósseo fetal em atividade
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Família de isoenzimas responsável pela metabolização de substâncias químicas no fígado

Em ratas grávidas há redução de atividade de várias isoformas de citocromo P450
O que pode sugerir efeitos semelhantes em seres humanos

Expressão de RNAm de isoformas de CITOCROMO P450 reduzida na gestação de ratos

Culturas de hepatócitos humanos podem ter indução de subtipos de citocromos por Estradiol, Progesterona, Cortisol e Lactogênio placentário

Capacidade de metabolização de substâncias químicas reduzida modelos animais

Redução metabolização de substâncias pode ter extrapolação para ser humano?
Indução de citocromo na metabolização de medicações em cultura de hepatócitos humanos
Indução por Progesterona, Estradiol , Cortisol e Lactogênio placentário?
Mesmo efeito para substâncias químicas em extrapolação para ser humano?
Médico do Trabalho Médico do Trabalho
ALGUMAS SUBSTÂNCIAS COM METABOLIZAÇÃO AUMENTADA... OUTRAS REDUZIDAS????
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TOXICOLOGIA E GESTAÇÃO
(GASES, VAPORES, POEIRAS, FUMOS, FUMAÇAS, NÉVOAS, NEBLINAS, SUBSTÂNCIAS COMPOSTAS E PRODUTOS QUÍMICOS EM GERAL )

INGESTÃO FEZES

FÍGADO/BILE TGI
AR AMBIENTE

ALVÉOLOS

URINA
RINS
SANGUE

PLACENTA
PELE/MUCOSA
DEPÓSITOS
AÇÃO TÓXICA

SUOR, LEITE, SALIVA, LÁGRIMA CONTATO

AUMENTO DE VASCULARIZAÇÃO TECIDOS – FACILITA ABSORÇÃO E DISTRIBUIÇÃO
AUMENTO DE DÉBITO CARDÍACO – FACILITA DISTRIBUIÇÃO
POSSÍVEL REDUÇÃO METABOLIZAÇÃO HEPÁTICA – PODERIA AUMENTAR [ ] COMPOSTOS TÓXICOS
FLUXO PLACENTÁRIO DE ALTO DÉBITO – FACILITA EXPOSIÇÃO FETAL
ALEITAMENTO – VIA DE EXCREÇÃO E EXPOSIÇÃO DO RN
MODIFICAÇÕES FISIOLOGIA PULMONAR AUMENTA POSSIBILIDADE DE ABSORÇÃO
LENTIFICAÇÃO DE TRÂNSITO DE “TGI” AUMENTA CHANCE DE ABSORÇÃO SUBSTÂNCIA TÓXICAS INGERIDAS

adaptado de TOXICOLOGIA OCUPACIONAL, BUSCHINELLI, FUNDACENTRO 2020

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RISCOS OCUPACIONAIS
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Médico do Trabalho deve identificar perigos/riscos das trabalhadoras gestantes e gerenciá-los

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RISCOS OCUPACIONAIS e OBSTETRÍCIA

O QUE HÁ DE EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE IMPORTÂNCIA PARA O MÉDIDO DO TRABALHO???

Panorâmica sobre evidências em cada perfil de risco na gestação
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PIRÂMIDE DE HIERARQUIA DAS EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS

Guyatt et al 1992
McAlister et al 1999
Pereira e Veiga 2014

LIMITAÇÕES ÉTICAS EM PESQUISAS COM GESTANTES

Evidências na gestação em sua maioria sem estudo experimentais
Maioria estudos observacionais (coorte prospectivo, coorte retrospectivo, caso-controle, estudos transversais)
Estudos experimentais somente em modelos animais com extrapolação para ser humano
Uso de ODDS RATIO e HR (Hazard Ratio)
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RUÍDO

Estudo inglês demostrando transmissão acústica do ruído para feto in vivo em modelo animal (ovelha ~ humano)
Avaliado 6 ovelhas com aferição ruído em microfones intra aminiótico(cabeça/corpo fetal), corpo/cabeça ovelha mãe
Ruído é transmitido para feto com atenuações da parede abdominal e cavidade amniótica
Transmissão do ruído no feto é pela via óssea e não pela movimentação de tímpano e cadeia ossicular de orelha média

MICROFONE CORPO FETAL MICROFONE CABEÇA FETAL

MICROFONE CORPO OVELHA

MICROFONE CABEÇA OVELHA

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RUÍDO

Estudo finlandês caso-controle com 1.190 gestantes exposição ruído acima 80 DB(A)
Maior incidência de hipertensão gestacional e baixo peso RN
Produção de cortisol e adrenalina aumentada pela reação de stress à exposição ruído

Coorte sueco com mais de 857.000 gestações únicas

Níveis elevados de cortisol conduziriam a restrição de crescimento intraútero (RCIU)
Exposição a ruído ≥ 85 DB(A) - ativação eixo H-H-adrenal (materno e fetal) com produção de cortisol
Exposição 75 a 84 DB(A) risco pequeno RCIU, mas significativo
Trabalho em meio período ou afastamentos recorrentes aparentemente reduzem risco
Ausência de relação com trabalho de parto prematuro e abortamentos não foram avaliados

Parede abdominal e útero

Atenuação parcial ruído
> Atenuação alta frequências
< Atenuação baixas frequências
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RUÍDO

Cóclea fetal em maturação é mais sensível a ruído

Cóclea já está aparência anatômica adulta com 20 semanas de gestação

Ruído transmitido através parede abdominal, tecido moles, útero

Há atenuação de ruídos de alta frequência, mas baixa frequência são até amplificados

Coorte com seguimento de mais 1.400.000 de gestações únicas (1996 a 2008)

Analisado gestantes expostas 3 faixas de ruído <75 DB(A), 75-84 DB(A) e ≥85 DB(A)

Recuperação de informação crianças com diagnóstico de disfunção auditiva (DA) entre 2003 a 2008

DA crianças mães expostas a ruídos ≥ 85 DB(A) em trabalho tempo integral e <20 dias afastamento

HR=1,82 (IC 95% 1,08-3,08)

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RUÍDO

Coorte sueco base populacional com avaliação de 1.109.516 gestações de 1994 a 2014 (99% cobertura nascimentos do período)
Estratificação de exposição ruído de gestantes : <70, 71-74, 75-80, 81-85 e >85 DBA
Exposições a ruído 81-85 DBA este associado a síndrome hipertensiva na gestação (RR:1,12 IC 95%: 1,05 a 1,18)
Exposições a ruído >85 DBA esteve associado a diabetes gestacional (RR: 1,57 IC 95%: 1,10 a 2,24)
Eventos mais associado com gestantes primíparas e com trabalho em tempo integral
Variáveis confundidoras controladas (tabagismo, trabalho extenuante, vibração, risco químico, IMC, stress, frio, etc)
Mecanismo não está claro, mas descarga adrenérgica, reposta inflamatória, dano vascular e metabólico envolvidos

UMIDADE

Coorte chinês com avaliação de 205.771 mulheres 2010 a 2018 – avaliação TPPT e associação com temperatura e umidade
Alta umidade e temperatura foram considerados fatores de risco para TPPT, principalmente fase final da gestação
 54/91
VIBRAÇÃO

EFEITOS CONHECIDOS: Perda massa óssea, inflamação, degeneração e alterações de vascularização de discos
degeneração de inervação, agravamento de PAIR, distúrbios gastrointestinais, efeitos cardiovascular e reprodutivos
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VIBRAÇÃO

Vibração mãos e braços com aumento de risco de STC

Gestação, obesidade, hipotireoidismo, diabetes, artrite reumatoide, movimentos estereotipados aumentam incidência

2 artigos com dados de coorte sueco com acompanhamento de 646.490 gestações únicas de 1994 a 2004
Trabalho em tempo integral em gestantes expostas a VCI ≥ 0,5m/s2
Parto Prematuro - ODDS RATIO 1,38 (IC 95%: 1,05 a 1,83) Hipertensão gestacional - ODDS RATIO 1,55 (IC 95%: 1,26 a 1,91)
Pré-eclâmpsia - ODDS RATIO 1,76 (IC 95%: 1,41 a 2,20) DMG - ODDS RATIO 1,62 (IC 95%: 1,07 a 2,46)
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RADIAÇÃO NÃO IONIZANTE

Primeira revisão sobre efeitos de radiação não ionizante (UV) na gestação

8 estudos apenas preenchendo critérios para revisão sistemática
Parece haver benefícios para redução de PA??? e redução baixo peso fetal???
Baixo nº estudos e risco de viés limitaram conclusões

Estudo de revisão efeitos da radiação não ionizante (UV) na gestação também com limitações técnicas
Parece exposição UV predispõe a liberação de oxido nítrico na pele que preveniria hipertensão
Também efeitos positivos no crescimento do feto

Parece haver relação com

exposição solar e crescimento fetal
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RADIAÇÃO IONIZANTE

Teratogenicidade relacionada a exposição radiação ionizante

Radiação com feitos determinísticos e estocásticos
Possibilidade de mutações que podem sem passadas a gerações e indução de cânceres

Risco físico radiação ionizante: óbito embrionário, mal formações, mutagênese, carcinogênese na infância,
RCIU, microcefalia, retardo mental - efeitos dose dependente

TC abdômen= 8 mGy
Raio x abdômen=0,06 mGy

https://www.sogesp.com.br/media/1361/sogesp_137_gravida-e-o-trabalho_digital_v2.pdf

PRESSÕES ANORMAIS

Revisão literatura com demonstração de aumento de chance de pré-eclâmpsia e redução de crescimento fetal
Redução crônica de pO2 relacionada a malformações congênitas e desenvolvimento placentário anormal

Revisão de literatura com contraindicação mergulho na gestação

Mergulho inadvertido no início da gravidez não seria motivo para interrupção da gestação
Efeitos fetais adversos como exposição O2 hiperbárico e “Doença Descompressiva Fetal”
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POR QUE O FETO É MAIS SUSCEPTÍVEL AS COMPLICAÇÕES DA DOENÇA DESCOMPRESSIVA?

LEI DE HENRY (solubilidade de gases)

DESCIDA COM AUMENTO DE PRESSÃO DISSOLVE N2 E NA SUBIDA RÁPIDA HÁ PERDA DE SOLUBILIDADE DO N2 COM QUEDA DE PRESSÃO COM FORMAÇÃO BOLHAS

Bolhas de nitrogênio formadas em doença descompressiva podem ganhar circulação sistêmica

FORAME OVAL e DUCTO ARTERIOSO permitem que circulação sistêmica fetal seja alcançada
Perda fisiológica do leito vascular pulmonar como “filtro protetor” contra bolhas de nitrogênio
 CALOR E FRIO 59/91

Estudo prospectivo Chinês com avaliação de 237.585 gestantes de 2001 a 2010

Oscilações de temperatura interferem duração gestação e peso fetal
Frio – baixo peso por espasmo vascular
Calor – induz produção de proteínas de choque térmico com inflação e produção de ocitocina
Altas temperaturas relacionadas com baixo peso

Estudo coorte retrospectivo israelense com análise mais de 624.000 RNs de gestações únicas de 2010 a 2014
Extremos de temperatura (frio e calor) associados a RNs com baixo peso, principalmente calor
Calor - danos celulares placentários e vasculares e desidratação com redução de fluxo placentário
Frio – vasoespasmo arterial e venoso com redução de fluxo placentário

Estudo coorte retrospectivo americano com análise ~30 milhões de RNs nascidos gestações únicas de 1989 a 2002
Associação de baixo peso com exposição a temperaturas ambientais mais elevadas (calor)
Frio relacionado a baixo peso em gestações nascidas a termo

Artigo de revisão com avaliação de literatura sobre efeitos do calor na gestação

Relação desidratação, redução φ placentário, indução proteínas choque térmico (libera ocitocina), indução inflamação (PGFα)
Associado a TPPT e RCIU
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SUBSTÂNCIAS COMPOSTAS - PRODUTOS QUÍMICOS EM GERAL

Coorte francês com avaliação de mais de 700 gestações

Demonstração de modificações comportamentais de RNs de mães expostas a solventes durante gestação

Exposição solventes orgânicos associação com aumento de síndrome hipertensiva na gestação

Estudo japonês com 104.065 fetos - Japan Environment and Children's Study (JECS)
923 (0,91%) foram abortos espontâneos e 379 (0,37%) natimortos
Associação com exposição ocupacional a tintura de cabelo em cabeleireiras

POEIRAS

Risco químico poeiras (concreto, pedra, gesso) : associado TPPT, baixo peso ao nascimento
42/66 Coorte de mais de 900.000 nascimento entre 1994 e 2012
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GASES ANESTÉSICOS

Ausência de estudos experimentais em gestantes por razões óbvias...

Estudo antigo com ratas gestantes expostas cronicamente a halotano com aumento de
incidência de óbito, retardo de crescimento e malformações

Aparente ausência de efeitos fetais em doses subanestésicas

Estudo com pesquisa de gestações de 5700 médicas (expostas a gases e especialidade sem exposição)
Maior incidência de malformação, alterações de crescimento de prole
Abortos sem aparente diferença
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Metanálise francesa de estudos epidemiológicos sobre abortamento e exposição gases anestésicos 1984 a 1992
Avaliados 24 estudos em língua inglesa e francesa
Demonstrado relação de abortamento e exposição gases anestésicos
Média de Risco Relativo foi de 1,48 (IC 95%: 1,4 a 1,58) para abortamento

Risco químico gases anestésicos: maior risco malformações exposição em ambientes fechados e sem renovação ar

Risco de abortamento não aumenta quando há dispositivos de renovação de ar ambiente, EXCETO exposição halotano

Medidas controle https://www.osha.gov/waste-anesthetic-gases/workplace-exposures-guidelines

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SUBSTÂNCIAS COMPOSTAS - PRODUTOS QUÍMICOS EM GERAL

Metanálise de estudos epidemiológicos chinês (28 estudos de caso controle + 1 coorte)

Avaliação de 16.695 casos de leucemia e 1.472.786 controles
Exposição ocupacional a benzeno durante gestação aumentando risco de leucemia linfoblástica aguda

Estudo retrospectivo com avaliação de DTN e Fendas orofaciais de 1997 a 2002

Associação maior com espinha bífida ODDS RATIO 2,26 (IC 95% : 1,44-3,53)

Estudo francês prospectivo com avaliação de mais 3000 gestações com exposição ocupacional a solventes
Funções com exposição: cabeleireiras, auxiliares de enfermagem, enfermeiras , químicas e biólogas
Demonstração aumento malformações - fissuras orais, malformações urinárias e malformações genitais masculinas

Coorte francês com avaliação de mais de 13.026 gestações e exposição a solventes orgânicos
Analisado Peso fetal, CIUR e PC e relação com solventes
RNs PIG com exposição a solventes de petróleo ODDS RATIO 1,26 (IC 95% : 1,01 a 1,57)
Em exposições até o 3º trimestre: 1-PIG e menor PC - solventes oxigenados
2-Peso ao nascer menor - solventes de petróleo
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FUMOS METÁLICOS

Stress oxidativo: Cd, Cr, Pb, As Dano DNA: As, Cr, Cd

Dano neurológico: Pb, Hg Metabolismo de glicose: As
Metabolismo de elementos essenciais: Cd, Hg Metabolismo de cálcio: Cd, Pb

Coorte canadense publicado em 2022 com avaliação de158 gestante soldadoras com 234 gestações
Acompanhamento realizado por pelo menos 5 anos
Avaliação de alumínio, cromo, manganês, níquel ou partículas totais
Analise multivariada junto com variáveis confundidoras (esforço físico, vibração, posição ortostática, ruído)
Não foi encontrado relação fumos metálicos e adversidade na gestação
Resultados adversos encontrados relacionados condições ergonômicas inadequadas / Limitações pelo “n” pequeno???

Estudo caso controle holandês avaliação “exposição ocupacional x defeitos congênitos cardíacos” – 1.174 casos
Associação exposição a poeiras e vapores metálicos (fumos) e defeitos septais ODDS RATIO ajustado 3,23 (IC95% :1,14 a 9,11)
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SUBSTÂNCIAS COMPOSTAS - PRODUTOS QUÍMICOS EM GERAL

Associação da exposição a pesticidas com fendas palatinas e orofaciais

Exposição ocupacional a pesticidas associação com anormalidades congênitas e morte fetal

Estudo de caso-controle com clara relação de pesticidas a perdas fetais/embrionárias

Exposições entre 3ª e 8ª semana gestação (organogênese)

Estudo transversal com 392 mulheres menopausadas para avaliação exposição glifosato e metilação DNA
Glifosato urinário e metabólito AMPA (ácido aminometilfosfônico) urinário associado maior índice metilação DNA
Maior risco de doenças, em especial os cânceres
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METAIS

Passagem leite materno: Al, Cd, Cu, Zn, As, Mn, Cr, Pb, Hg, Ni e compostos orgânicos (pesticidas)
A depender da atividade laboral da lactante
Mecanismos de transporte ainda não estão claros... (Como já citado previamente)
Exposição a metais mais comum por via placentária do que pelo leite
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NANOMATERIAIS

Fetotoxicidade teórica de nanomateriais: apoptose, autofagia, stress oxidativo, inflamação, dano em moléculas DNA
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NANOMATERIAIS

Exposição nanopoliestireno via respiratória passagem transplacentária para feto modelo animal (rato - Sprague Dawley)
Quebra de barreira alveolar e placentária
Associação com baixo peso fetal, redução de massa placentária e aumento de reabsorção fetal

Mecanismos de transporte placentários ainda desconhecidos

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NANOMATERIAIS

Exposição a nanopoliestireno por via oral em ratos - Sprague Dawley

Quebra de barreira intestinal e placentária
Mecanismo de transporte desconhecido

Placenta Órgãos fetais

Mecanismos de transporte placentários ainda desconhecidos

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SUBSTÂNCIAS COMPOSTAS - PRODUTOS QUÍMICOS EM GERAL

Sensibilidade maior em células em divisão ativa

Exposição quimioterápicos pode ocorrer por inalação, absorção em pele e até ingestão
Nunca se pode garantir exposição segura
Ações: genotóxicas, carcinogênicas, teratogênicas e mutagênicas
Ações distintas em fases embriogênese, organogênese ou fase de crescimento fetal
Pode ocorrer óbito embrionário, malformações/abortamentos, distúrbios de crescimento
Contra indicação a exposição gestantes e lactantes
Pode passar pelo leite materno e induzir efeitos nos RNs
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SUBSTÂNCIAS COMPOSTAS - PRODUTOS QUÍMICOS EM GERAL

Coorte americano (Nurses' Health Study II) 7.482 gestações elegíveis receberam questionário exposição ocupacional
Foram 6.707 nascimentos e 775 abortamentos
Exposição a drogas anti-neoplásicas, esterelizantes e radiação ionizante - aumentaram risco de abortamento

ODDS RATIO ~2

ODDS RATIO ~1,5

ODDS RATIO ~1,3

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Riscos infecções TORCHS, hepatite B/C, parvovírus B19, HIV, varicela, coxsackie B, estafilococos aureus, enterococos
Relação com defeitos congênitos, abortamentos, retardo mental, antecipação de parto, óbito fetal
Medidas precaução, isolamento, vacinas, lavagem mãos, medidas de engenharia e EPIs reduzem chance de infecção

Revisão sobre infeções virais (hepatite B/C, HIV, Parvovírus B19, TORCH, Influenza, enterovírus) na gestação
Evidências de infecções virais em profissionais de saúde menor por medidas de precaução utilizadas
Vacinação, controle de infecção, medidas de precaução e redistribuição de posto impactam redução risco

Metanálise com revisão de 42 estudos perfazendo 438.548 gestantes com COVID-19 avaliadas
COVID-19 na gestação relaciona com TPPT, Óbito neonatal, pré-eclâmpsia, baixo peso ao nascer, admissão UTI
Quanto mais grave formas COVID-19, maiores as complicações

Estudo revisão com sugestão de que exposição micotoxinas de fungos como Aspergillus sp e Fusarium sp (limitações “n” pequeno)
Causam complicações na gestação - hipertensão e defeitos tubo neural (Fusarium); icterícia neonatal e CIUR (Aspergillus)
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TRABALHO NOTURNO E TURNOS

Revisão sistemática de 62 estudos com mais de 196.000 gestantes

Chance maior de complicações na gravidez no trabalho em turnos
Turnos rotativos - TPPT, hipertensão, RNs pequenos para idade gestacional
Turnos noturnos fixos - TPPT, abortamentos
Turnos prolongados - odds ratio 10% maior para trabalho de parto

Trabalho noturno causa distúrbios ciclo menstrual (imprecisos)

Piora de sintomas nas endometrióticas (?)
Dados apontam para aumento chance abortamento em trabalho noturno (fixo e rotativo)

Coorte dinamarquês 1998 a 2001 com 32.465 mulheres acompanhadas

Trabalho noturno fixo aumento chance de baixo peso ano nascer e nascimento pós data

Estudo canadense com 4.390 gestantes em trabalho em turnos

Trabalho em ortostatismo prolongado relacionado nascimento de RNs pequenos para idade gestacional
Trabalho noturno fator de risco para parto prematuro
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TRABALHO NOTURNO E TURNOS

Coorte Irlandês com 1.124 gestantes recrutadas em consulta inicial entre 14 e 16 semanas
Avaliado trabalho 40h/semana ou mais, trabalho em turnos, trabalho temporário, demanda física
Exposição a pelo menos 2 desses fatores leva aumento risco
Parto prematuro Peso <3000g Peso <2500g
ODDS RATIO= 5,18 (IC 95% 1-27) ODDS RATIO= 2,44 (IC 95% 1,17-5,08) ODDS RATIO= 4,65 (IC 95% 1,08-20,07)

OUTRAS SITUAÇÕES CAUSADORAS STRESS PSÍQUICO

Estudo Dinarmaquês com 910 gestantes com relação entre fatores de risco psicossocial e incidência de afastamentos
Avaliação realizada com aplicação de questionários padronizados nas IG 12 sem e 27 sem
Maior afastamentos por depressão, burnout, stress e auto avaliação ruim

Revisão sistemática e metanálise de 35 estudos de 1991 a 2009 com 31.323 mulheres avaliadas
Associação stress psicossocial e desfecho perinatal adversos estatisticamente significativos, mas valores pequenos
Estresse psicossocial explica quantidade insignificante ou muito pequena da variabilidade nos resultados perinatais
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OUTRAS SITUAÇÕES CAUSADORAS STRESS PSÍQUICO

Braço do coorte prospectivo coreano multicêntrico - Mothers and Children's Environmental Health
Selecionadas 332 gestações únicas em atividade laboral durante todo período gestacional
Aplicação questionários demanda-controle(Karasek), JCQ(Job Content Questionnaire) e ERI(Effort-Reward Imbalance)
Stress ocupacional relacionado a menor IG no parto e menor peso ao nascimento

Coorte longitudinal alemão (Estudo DREAM) com acompanhamento de 587 gestantes

Avaliação gestação e pós parto – questionários (Edinburgh Postnatal Depression Scale, COPSOQ, ERI, EPRESS)
Stress ocupacional e condições precárias de trabalho relacionam-se adoecimento - Espectro Depressão Pós Parto

Estudo prospectivo romeno de 2019 a 2021 – 215 gestantes acompanhadas – maior chance de depressão e ansiedade
Gestação e puerpério é momento com maior vunerabilidade para transtornos mentais comuns (ansiedade e depressão)

Labilidade emocional – “gestação é um complexo fenômeno biopsicossocial”

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LEVANTAMENTO E TRANSPORTE MANUAL DE PESO

Carregamento pesos relação com abortamento, baixo peso ao nascimento, pré-eclâmpsia

Dores articulares por maior demanda muscular por frouxidão ligamentar
TPPT e abortamento 3x mais frequente com atividades com flexão de abdômen

1 libra (lbs) = 0,5 kg

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ESFORÇO FÍSICO INTENSO
Desmistificando que gestantes hígidas não podem fazer nenhum exercício...

Risco de prematuridade Risco de baixo peso ao nascimento

Taxa de pequeno para idade gestacional Ganho de peso materno

Metanálise de 10 estudos de coorte e 5 ensaio clínicos randomizados (n=32.700 gestantes) mostrando

que esforço físico intenso no ultimo trimestre parece ser seguro em gestações saudáveis
Exercício físico se bem indicado e da forma correta pode trazer benefícios a gestante
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MONOTONIA E REPETITIVIDADE

Estudo retrospectivo 1987 a 1992 – 10.873 gestantes avaliadas

Diagnóstico nos três trimestres, mais comum 3º trimestre
Sintomas acroparestesia bilateral e dor - sintomas mais frequentes
Maioria tratamento conservador (imobilização e corticóide)
Cirurgia foi exceção, maioria regressão no puerpério

Dos distúrbios neuromusculares na gestação, STC neuropatia focal mais comum

Embebição gravídica - edema tendões flexores

Continente rígido (ossos carpo e retináculo)
Conteúdo comprimido (tendões e n. mediano)
Nervo mais sensível a compressão (neuropraxia)
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Gestação apresenta maior frouxidão ligamentar (“embebição gravídica”)

2.847 mulheres ocupadas, 26,6% (757) caíram na gravidez e 6,3% (179) caíram no trabalho.
Piso escorregadio, correr ou carregar algum objeto ocorreu em 66,3% das quedas no trabalho

50 a 80% das gestantes apresentaram dorsalgias ao longo da gestação

Principalmente regiões lombar e sacro-ilíaca
Chance de dorsalgia na gravidez é 14 vezes maior
Mudanças posturais fisiológicas da gestação

Revisão sistemática e Metanálise - 32 estudos com avaliação de 52.297 gestantes

Gestantes fisicamente ativas tem menor gravidade de dor lombar e pélvica
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Mudanças posturais gestação predispõe dor lombar, quedas e eventos acidentários

Trauma complica 1 em cada 12 gestações

Comuns são por acidente automobilístico, quedas e agressões
Trauma leve também se associa com óbito fetais
Importante observação pós traumas após 20 sem (risco DPP)

Na assistência a trauma lembrar compressão aorto-cava

RCP com inclinação de 30º ou deslocamento útero à esquerda

Eletrocussão materna com taxas de mortalidade fetal de 73%

Traumas penetrantes com mortalidade fetal elevada
Queimaduras acima de 50% área corpórea recomendado resolução gestação
Fraturas de pelve contraindicando parto vaginal
Iminência de óbito ou 4 min de PCR sem resposta adequada – cesariana post mortem
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Acidentes automobilísticos causa principal mortes fetais traumáticas

Risco de descolamento de placenta

Recomendado monitoramento cardiotocográfico por 4 horas pós trauma

Revisão sistemática e Metanálise de 19 estudos (6 países) – mais de 3 milhões e 200 mil mulheres avaliadas
Gestantes envolvidas em acidentes automobilísticos tem maior chance de óbito
Além disso tem maior chance de complicações, em especial descolamento de placenta

ÁREA DE FRAGILIDADE ÁREA DE FRAGILIDADE ÁREA DE FRAGILIDADE

DECIDUA BASAL ESPONJOSA DECIDUA BASAL ESPONJOSA DECIDUA BASAL ESPONJOSA

ÚTERO “ELÁSTICO” E PLACENTA “INELÁSTICA”

DEFORMAÇÃO POR TRAUMA DIRETO OU ATÉ DESACELERAÇÃO
PREDISPÕE A DESCOLAMENTOS EM REGIÃO FRAGILIDADE
Médico do Trabalho Médico do Trabalho
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Detalhando região de fragilidade – decídua basal esponjosa

Netter images

80% CASOS

20% CASOS

Zona de descolamento

LEMBRAR CLÍNICA DO “DESCOLAMENTO DE PLACENTA”

DPPNI (Descolamento de Placenta Normalmente Inserida) – dor intensa + contração sustentada + sangramento TV (80% casos)
Médico do Trabalho
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CASO REAL DE PLANTÃO HC-UFTM/UBERABA

GESTAÇÃO 3º TRIMESTRE VÍTIMA ACIDENTE AUTOMOBÍLISTICO (CHOQUE VEÍCULOS) SEM LESÕES ABDOMINAIS VISÍVEIS - AVALIAÇÃO VITALIDADE FETAL E OBSERVAÇÃO EM PS

EVOLUI COM DOR ABDOMINAL, CONTRAÇÃO MANTIDA (útero “pétreo”), SANGRAMENTO TRANSVAGINAL E SEM DESACELERAÇÕES DE FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL

CESARIANA DE URGÊNCIA (DPPNI*)

MÃE E FETO SALVOS

*DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA NORMALMENTE INSERIDA
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Cinto recomendado 3 pontas, faixa transversa abaixo abdome

Faixa diagonal cruzar meio ombros, entre as mamas e lateralmente abdome

USO CORRETO DE CINTO DE SEGURANÇA NA GESTAÇÃO

Faixa diagonal passando meio ombro

Faixa diagonal posicionada entre mamas
E passando lateralmente protuberância abdominal
Faixa transversa abaixo protuberância abdominal
https://amb.org.br/files/_BibliotecaAntiga/uso-do-cinto-de-seguranca-durante-a-gravidez.pdf

https://portal.cfm.org.br/images/stories/pdf/cartilha_medicina_aeroespacialfinal2.pdf
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MODELO DE ABORDAGEM EM GESTANTES E LACTANTES NO AMBIENTE DE TRABALHO

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DIANTE DE TODA ESSA COMPLEXIDADE...
O QUE NORMAS REGULAMENTADORAS VERSAM SOBRE GESTAÇÃO, PARTO E PUERPÉRIO???

NRs E CITAÇÃO TERMOS “GRAVIDEZ” ou “GESTAÇÃO” ou “ALEITAMENTO” ou “NUTRIZ”

(“CONTROL + F” NAS 37 NORMAS REGULAMENTADORAS)

NR 7 NR 31

NR 32

NR 15
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“Gestação é momento único na vida da mulher e como tal deve ser tratado...

... no ambiente de trabalho esse cuidado especial...

...sempre deve ser lembrado pelo Médico do Trabalho!“

Foto: Paula Carpi

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UBERABA-MG

http://www.uftm.edu.br/institucional/conheca-a-uftm
 90/91

Obrigado
Email:
guijmd@gmail.com

Linkedin:
linkedin.com/in/guilhermo-mundim-8bb0a5117

Telefone:
(34) 99172-2466
 EXTRA
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LEGISLAÇÃO TRABALHISTA E GESTAÇÃO/PUERPÉRIO

ABORTAMENTO – JUS A AFASTAMENTO DE 15 DIAS (<500G E/OU <20-22 SEMANAS)
CLT - ARTIGO 395

ÓBITO FETAL/NATIMORTO – JUS A LICENÇA MATERNIDADE (>500G E/OU 20-22 SEMANAS)

CLT - ARTIGO 392

LICENÇA MANTERNIDADE – JUS A 120 DIAS DE AFASTAMENTO A PARTIR DE 28 DIAS ANTES DO PARTO
CLT - ARTIGO 392

LICENÇA MANTERNIDADE EMPRESA CIDADÃ – JUS A 180 DIAS DE AFASTAMENTO A PARTIR DE 28 DIAS ANTES DO PARTO
Lei 11.770/2008

PROIBIDO TRABALHO EM AMBIENTE INSALUBRE PARA GESTANTES E LACTANTES

CLT - ARTIGO 394-A

ESTABILIDADE GESTAÇÃO E PUERPÉRIO ATÉ 120 DIAS PÓS PARTO

CLT - ARTIGO 391-A E SÚMULA TST 244/2012
RESTRIÇÕES A ACESSO EMPREGO OU MANUTENÇÃO DO MESMO
CLT - ARTIGO 373-A E LEI 9029/1995
LICENÇA AMAMENTAÇÃO
CLT - ARTIGO 396
AFASTAMENTO GESTANTES E LACTANTES TRABALHO PRESENCIAL – “ESPIN”
LEI 14.155/2021
RETORNO GESTANTES E LACTANTES TRABALHO PRESENCIAL SE ESQUEMA VACINAL COMPLETO RECOMENDADO PELO MS
LEI 14.311/2021
AFASTAMENTO ATÉ 6 DIAS DURANTE GESTAÇÃO PARA EXAMES E CONSULTAS
CLT - ARTIGO 392 § 4º