INTECORRÊNCIAS NAS GESTAÇÕES

MONO/DI

PAULO R. NASSAR de CARVALHO

Pós-Doutor em Medicina Fetal
University of Southern California

Mestre e Doutor em Saúde da Mulher e da Criança

IFF/FIOCRUZ
Coordenador de Obstetrícia
Clínica Perinatal Barra – RJ
De Wikkellkinderen (As crianças enfaixadas,
1617 -autor desconhecido) Vice-Presidente da Comissão de Perinatologia
FEBRASGO

Diretor IETECS – Escola de Ultrassonografia

Escola de
Ultrassonografia - RJ
 Tipos de Gestação Gemelar

Gemelidade

Dizigótica Monozigótica

Dicoriônica Dicoriônica Monocoriônica

Diamniótica Diamniótica

Diamniótica Monoamniótica

72% 08%
<1%
Figura 61.1c

20%
 Avaliação de Corionicidade

M
O
N
O
Z
I
G
O
T
I
C
O

DI - DI MO - DI MO - MO FUNDIDOS

0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
13 DIAS
"Não existe gestação gemelar.

Existe, sim, gestação gemelar monocoriônica e gestação

gemelar dicoriônica"

Gerard Visser
Professor of Obstetrics, UMC, Utrecht
 GESTAÇÕES
MONOCORIÔNICAS

GESTAÇÕES
DICORIÔNICAS
 GESTAÇÕES
MONOCORIÔNICAS

GESTAÇÕES
DICORIÔNICAS

6 EXAMES 12 EXAMES
 GESTAÇÃO GEMELAR - Roteiro

Situações especiais em MONO/DI

- STFF
- TAPS
- Sequência TRAP
- CIUR-S
- Malformação discordante
 GESTAÇÃO GEMELAR - Roteiro

Situações especiais em MONO/DI

- STFF
- TAPS
- Sequência TRAP
- CIUR-S
- Malformação discordante
Síndrome de Transfusão Feto-fetal
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

Fisiopatologia

• Desequilíbrio do direcionamento de fluxo entre dois fetos, através de

comunicações vasculares (anastomoses AV)

• Sequência Oligodramnia / Polidramnia

• Desarranjo no Doppler arterial e venoso

• Alteração na Ecocardiografia fetal

• Peso fetal

• Sistema renina-angiotensina NORMAL STFF

Sequência Oligodramnia-Polidramnia em Gemelares:

Oligodramnio- doador / Polidramnio – receptor
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

Diagnóstico

1. Gestação Gemelar Monocoriônica Diamniótica

2. MBV de líquido amniótico ≤ 2,0 cm de um lado da membrana

intergemelar

3. MBV de líquido amniótico ≥ 8,0 cm do outro lado da membrana

intergemelar
 SÍNDROME DE TRANFUSÃO FETO-FETAL

Estadiamento de Quintero

Estágio I. Encontra critério para STFF sem outros achados

Estágio II. Bexiga do doador não visível. Doppler normal.

Estágio III. Doppler arterial ou venoso criticamente alterado.

(fluxo reverso ou ausente na artéria umbilical e
DV) ou pulsação de veia umbilical

Estágio IV. Hidropisia de um ou ambos os fetos

Estágio V. Morte de um ou ambos os fetos

 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

Estadiamento de Quintero

Estágio I. Encontra critério para STFF sem outros achados

Estágio II. Bexiga do doador não visível. Doppler normal.

Estágio III. Doppler arterial ou venoso criticamente alterado.

(fluxo reverso ou ausente na artéria umbilical e
DV) ou pulsação de veia umbilical

Estágio IV. Hidropisia de um ou ambos os fetos

Estágio V. Morte de um ou ambos os fetos

Mortalidade de não tratados 80 - 90%

 TRATAMENTO DA STFF

• Conduta expectante

• Septostomia ?

• Amnioredução seriada

• Fotocoagulação a laser das anastomoses placentárias

• Feticídio seletivo
 TRATAMENTO DA STFF

• Conduta expectante

• Septostomia ?

• Amnioredução seriada

• Fotocoagulação a laser das anastomoses placentárias

• Feticídio seletivo
 TRATAMENTO DA STFF

Amnioredução
 TRATAMENTO DA STFF

LASER
 TRATAMENTO DA STFF

Gestação MCDA com MBV < 2cm em um saco

e MBV > 8cm no outro saco: Diagnóstico = STFF

Fazer o estagiamento :
Checar a bexiga fetal e Doppler da AU

Estágio I Estágio II, III , IV Estágio V

Considerar conduta Aconselhamento. Aconselhamento sobre o

expectante, com checagem
de bexiga fetal, Doppler de
AU e sinais sonográficos
de hidropisia pelo menos
1x/sem
Considerar referencia
para Centro Fetal para
laserterapia caso entre 16-
25 sem e 6 dias; caso não
possível ou fora do criterio
de elegibilidade,
considerar amnioredução
risco de óbito de 10% e de
10-30% de complicações
neurológicas do outro
gemelar. Considerar
conduta expectante.

-MCDA – Gravidez monocoriônica-siamniótica; MBV - maior bolsão vertical; STFF-

síndrome de transfusão feto fetal; AU – artéria umbilical; sem- semanas
 TRATAMENTO DA STFF

LASER
 TRATAMENTO DA STFF

Tipos de técnicas mais empregadas - laser

• Seletivo

• Dicorionização equatorial (Técnica de Salomão)

TRATAMENTO DA STFF
TRATAMENTO DA STFF
 TRATAMENTO DA STFF

• Sequência Anemia Policitemia em

Gêmeos (TAPS) - 3% vs 16%

• Recorrência da STFF - 1% vs 7%

• Sem aumento na morbimortalidade

perinatal

• Sem aumento das complicações

operatórias (duração da cirurgia, tempo de
laser e potência máxima de laser em watts)
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

Resultados pós-tratamento
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

Controle pós-tratamento: coloração placenta

 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

COMPLICAÇÕES

Policitemia (Receptor)
+
Transfusão de angiotensina II (do doador)
Prof Greg – Toronto University
SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

COMPLICAÇÕES DO LASER

• Líquido amniótico na cavidade materna - 7%

• Sangramento vaginal – 4%
• DPP – 2%
• Corioamnionite – 2%
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

LASER - complicações
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

LASER - complicações

RPMO
taxa 7% - 1 semana

taxa 17% - 3 semanas

 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

FOLLOW-UP e Programação do Parto

• USG + Doppler 1x/semana 3 semanas

(MBV, Art Umbilical, ACM, DV)

• USG + Doppler 1x/ 2sem 3 semanas

(MBV, Art Umbilical, ACM, DV)

LA normal 15 dias após procedimento

4% danos SNC pré-parto
8% estenose pulmonar aos 10 anos
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

FOLLOW-UP e Programação do Parto

• USG + Doppler 1x/semana 3 semanas

(MBV, Art Umbilical, ACM, DV)

• USG + Doppler 1x/ 2sem 3 semanas

(MBV, Art Umbilical, ACM, DV)

LA normal 15 dias após procedimento

4% danos SNC pré-parto
8% estenose pulmonar aos 10 anos

RNM ≅ 30 semanas ??
 SÍNDROME DE TRANSFUSÃO FETO-FETAL

FOLLOW-UP e Programação do Parto

• USG + Doppler 1x/semana 3 semanas

(MBV, Art Umbilical, ACM, DV)

• USG + Doppler 1x/ 2sem 3 semanas

(MBV, Art Umbilical, ACM, DV)

LA normal 15 dias após procedimento

RNM ≅ 30 semanas ??

PARTO – 34 / 37 semanas por cesariana ???

 Centro de Diagnóstico
Clínica Perinatal Barra
Av. Emb. Abelardo Bueno, 201,
Barra da Tijuca - RJ
Tel: (21) 3722-2021

Setor de Medicina Fetal

Departamento de Obstetrícia
Instituto Fernandes Figueira - Fiocruz
Av. Rui Barbosa, 716, Flamengo - RJ
Tel: (21) 2554-1893

Av. Emb. Abelardo Bueno 01,

bloco A, salas 103 e 104
Barra da Tijuca - RJ
Tel: (21) 99713-8554
www.ietecs.com.br

Escola de Ultrassonografia