4ª AULA – ATUALIZAÇÃO III

MÉTODOS DE IMAGEM EM MASTOLOGIA

Como o Brasil é um país extremamente heterogêneo, grande (e pobre), o rastreamento do CA de mama deve ser
realizada dos 50 aos 69 anos (a cada 2 anos), segundo orientações do MS/INCA. Porém, segundo recomendações das
Sociedades Brasileiras de Mastologia e Radiologia, o exame deve ser realizado a partir dos 40 anos (anualmente)

MAMOGRAFIA (2 tipos)
 RASTREAMENTO  Mulher dentro da faixa etária estabelecida e sem alterações no exame físico
o Rastrear = Submeter uma população assintomática a determinado exame c/ objetivo de diagnosticar
uma patologia específica em estágio inicial
 DIAGNÓSTICA  Mulher com alterações no exame físico independente da faixa etária

RISCO DE RADIAÇÃO MAMOGRÁFICO

Antigamente, dizia-se que a mulher NÃO poderia iniciar a MMG muito cedo, pois existia ↑ chance de
surgimento de CA radioinduzido. No entanto, existe discordância entre esta informação (utilizada com frequência
por representar do Governo) e evidências científicas utilizadas pela classe médica
 Iniciar a mamografia aos 35 anos tem menor chance de morte (por CA radioinduzido) que
o Respirar o ar de Boston ou NY por 2 dias (poluição do ar)
o Andar de bicicleta por 160 km (acidente)
o Dirigir um carro por 500 km (acidente)
o Voar 1.000 km em um jato (acidente)
o Comer 40 colheres de manteiga de amendoim (CA induzido por aflatoxina-B)
o Ser um homem de 60 anos pelos próximos 2 minutos
 Qual o grande problema? RASTREAR = GASTAR!

A MAMOGRAFIA É PREJUDICIAL?
 No início
o Sugeria-se que a pressão poderia causar a ruptura de um ducto
o Além disso, também era “sugerido” que a pressão do mamógrafo poderia arremessar células
neoplásicas p/ a corrente sanguínea, caso houvesse um CA de mama
 Estas suposições NÃO estão corretas. O única problema associado à MMG seria mastite 2ária
à pressão exagerada OU técnica inadequada

MAMOGRAFIA
 Método padrão para diagnóstico e rastreamento
 O rastreamento mamográfico ↓ em cerca de 30% a mortalidade em mulheres acima de 50 anos e em 19%
entre 40 e 49

ATUALMENTE
 40% das pacientes submetidas à mamografia de rastreamento necessitam de elucidação diagnóstica
o Elucidação diagnóstica = Exame complementar (Compressão mamográfica / USG / RNM etc)
 BIÓPSIA MAMÁRIA  PADRÃO OURO
o O diagnóstico de CA de mama NÃO pode ser realizado apenas através de exames de imagem
(necessária confirmação histológica)
 O que fazer? O que indicar? Devo encaminhar?
RECOMENDAÇÕES
 INCA (Ministério da Saúde)
o Lei 11.664, de 2008
o Ao estabelecer que todas as mulheres têm direito à mamografia a partir dos 40 anos, a Lei
11.664/2008 que entrou em vigor em 29 de abril de 2009 reafirma o que já é estabelecido pelos
princípios do SUS. Embora tenha suscitado interpretações divergentes, o texto NÃO altera as
recomendações de faixa etária para rastreamento de mulheres saudáveis: dos 50 aos 69 anos

 Recomendação brasileira para o rastreamento do CA de mama (INCA / MS)

Tabela 1 – População alvo e periodicidade de exames

POPULAÇÃO-ALVO PERIODICIDADE DOS EXAMES
Exame clínico das mamas anual (ECM) e, se alterado,
Mulheres de 40 a 49 anos
mamografia diagnóstica
Mulheres de 50 a 69 anos ECM e mamografia de rastreamento a cada 2 anos
Mulheres de 35 anos ou + com risco elevado* ECM e mamografia de rastreamento anual

*História familiar de pelo menos um parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) com CA de mama abaixo dos 50 anos
de idade; história familiar de pelo menos um parente de 1º grau (mãe, irmã ou filha) com CA de mama bilateral ou
CA de ovário em qualquer faixa etária; história familiar de CA de mama masculino; e diagnóstico histopatológico
de lesão mamária proliferativa com atipia ou neoplasia lobular in situ

Os mastologistas recomendam que, após os 69 anos, enquanto a paciente apresentar condições clínicas
favoráveis (paciente ativa, hígida), esta deve continuar realizando a MMG, a fim de detectar lesões precoces

BIRADS® Breast Imaging Reporting and Data System

BIRADS ORIENTAÇÃO RISCO DE CÂNCER
Necessita avaliação complementar
0 ?
(USG / Compressão mamográfica / Magnificação)
1 Mamografia negativa (sem alterações) 0%
2 Achados benignos 0%
3 Achados provavelmente benignos Até 2%
Achados provavelmente malignos
 4a – Baixa suspeita
4 2 a 90%
 4b – Moderada suspeita
 4c – Alta suspeita
5 Achados altamente sugestivos Acima de 90%
6 Malignidade já comprovada (BX anterior) 100%

O BIRADS 4 seria o maior “problema”, pois o risco de CA varia de 2 a 90% (variação absurda). Portanto, em 2005,
estabeleceu-se a subclassificação em BIRADS 4a, 4b e 4c; porém, essa mudança NÃO “pegou”, justamente pelo fato
de ser extremamente SUBJETIVA. Sendo assim, nos EUA, preconizou-se a necessidade de uma mesma MMG passar
pela avaliação de, no MÍNIMO, 2 radiologistas (↓ chance de erro). No Brasil, isto só ocorre em 10% das MMG
Frente a um BIRADS 3 deve-se realizar controle semestral por 2 anos. Caso NÃO haja alteração neste período,
NÃO há necessidade de solicitar BX p/ melhor avaliação

BI-RADS (American College of Radiology)

1992  1ª Edição americana  Mamografia
2003  4ª Edição americana Mamografia US RM – Categorias 4 (a/b/c) ; 6
Implementação do BIRADS em outros exames (USG e RNM), a fim de manter uma PADRONIZAÇÃO
2005  1ª Edição brasileira
MAMOGRAFIA
 Divisão
o Léxico
 O que foi colocado na classificação americana foi traduzido ipsis litteris p/ o português
 Ex: BIRADS 3  Nódulo provavelmente benigno (até 2%)  Tradução exata o INGLÊS
 Em alguns serviços, substitui-se essa terminologia por “achado de aspecto favorável”, devido
à ANGÚSTIA que a palavra “provavelmente” trazia p/ as pacientes c/ BIRADS3
o Relatórios
 O laudo do BIRADS deve ser PADRONIZADO
o Seguimento e monitoramento de resultados
 Preconiza-se que seja realizada uma AUDITORIA ANUAL do BIRADS. Ou seja, os laboratórios
que realizam MMG, devem publicar o nº de MMG laudadas como BIRADS 4 e compará-la
com a real incidência de CA de mama destas pacientes
 Ex: Se apenas 60% das mulheres c/ BIDADS 4 apresentaram CA de mama após BX,
sabe-se que os radiologistas estão “chutando alta demais”
 Porém, essa avaliação NÃO é realizada pela grande maioria dos serviços
o Orientação
 Ex: Nódulo de aspecto favorável  Sugiro controle 6/6 meses; BIRADS 4  Sugiro BX
 Esta “orientação” auxilia profissionais NÃO mastologistas (médicos de família, geriatras) a
estabelecerem uma CD adequada frente a cada caso
o Coleta de dados
 Realização de auditoria p/ avaliação dos resultados
o Apêndice

MAMOGRAFIA
Finalidade (MMG de RASTREAMENTO): Detecção de lesões NÃO palpáveis, ou seja, na FASE PRÉ-CLÍNICA
O mamógrafo aplica sobre a mama uma pressão equivalente a 18kg!

Obs: CA de INTERVALO (0,2-0,3% dos casos) A mamografia no Brasil é

Tipo RARO (foge à regra) e extremamente agressivo extremamente MAL FEITA (técnica
↑ Índice mitótico inadequada, material sucateado)
Apresenta rápida evolução / crescimento

A mamografia apresenta 2 incidências principais

 Crânio-caudal
 Médio-lateral

TÉCNICA MAMOGRÁFICA ADEQUADA (incidência MÉDIO-LATERAL – MLO)

 M. peitoral até linha mamilar (tração adequada – NÃO perde lesões na região profunda da mama)
 Visualização da prega infra-mamária
 Simetria mamária

A mamografia é um exame COMPARATIVO  O que existe numa mama deve existir na outra
Portanto, a nova Lei assinada pela presidente Dilma, estabelecendo que o SUS só irá arcar com os custos da
MMG da mama afetada, é absolutamente contra este princípio (exame COMPARATIVO)

TÉCNICA MAMOGRÁFICA ADEQUADA (incidência CRÂNIO-CAUDAL – CCD)

 Visualização da sombra do M. peitoral (tração adequada)
 Simetria mamária
INCIDÊNCIAS ADICIONAIS
 Crânio caudal exagerada
o Indicação: suspeita de lesões axilares
 Clivagem
o Indicação: lesões na periferia medial da mama
o Realizada nas metades mediais de cada mama ao mesmo tempo

No caso de BIRADS 0, devemos solicitar exames adicionais, pois o radiologista apresentou dificuldade de dar o
diagnóstico. Dentre estes exames, estão: COMPRESSÃO MAMOGRÁFICA e MAGNIFICAÇÃO

COMPRESSÃO MAMOGRÁFICA
 Uma das principais causas para a NÃO aderência ao rastreamento (a pressão ↑ de 18 p/ 25kg!)
 Separa as estruturas sobrepostas, facilitando da avaliação
 ↓ Borramento, pela imobilização da mama
 Utilizada em
o Nódulos
o Distorções arquiteturais
o Assimetrias

O parênquima mamário é extremamente heterogêneo e composto de várias substâncias (pele, gordura, líquido,
tecido fibroglandular), as quais apresentam diferentes densidade à MMG. Ao realizar a COMPRESSÃO, separamos c/
maior eficácia a lesão das estruturas sobrepostas, permitindo melhor avaliação

MAGNIFICAÇÃO
 Melhor avaliação da morfologia microcalcificações
o As microcalcificações são as grandes responsáveis pelas DISCORDÂNCIAS entre laudos mamográficos
o Microcalcificações = depósitos de oxalato de cálcio no tecido mamário (normal/e são milimétricas e,
portanto, NÃO podem ser avaliadas numa MMG normal, necessitando-se da MAGNIFICAÇÃO)
 NÃO existe laudo de MMG c/ microcalcificação s/ magnificação!
 Aproxima a lesão contra o book

Nódulos, lesões assimétricas (densidade assimétrica OU assimetria focal)  Solicitar COMPRESSÃO MAMOGRÁFICA
Microcalcificações  Solicitar MAGNIFICAÇÃO

MAMOGRAFIA – LÉXICO

TIPO MAMOGRÁFICO (WOLFE) TECIDO FIBROGLANDULAR (%)

I (mamas ADIPOSAS) < 25%
II (mamas predominante/e ADIPOSAS) 25 – 50 %
III (mamas predominante/e DENSAS) 51 – 75%
V (mamas DENSAS) > 75

As mamas DENSAS, devemos solicitar exames complementares (USG), devido ao ↑ de risco de NÃO
visualizarmos lesões à MMG (↑ tecido fibroglandular)
Com a idade, ocorre uma atrofia do tecido fibroglandular e subsequente lipossubstituição (mamas ADIPOSAS).
Este processo se inicia na região POSTERIOR da mama e caminha em direção à região AREOLAR
As mamas do tipo I (ADIPOSAS) são as + fáceis de serem avaliadas através da MMG
O QUE PROCURAR (MAMOGRAFIA)
 Neodensidade ou calcificações novas
o Parte-se da premissa que temos EXAMES ANTERIORES de no máximo 4 anos p/ comparação
 Tumor
 Calcificações: agrupadas (quanto + agrupadas,+ suspeitas são as CALCIFICAÇÕES)
 Assimetrias (o que ocorre em 1 mama, obrigatoriamente deve ocorrer na outra)
 Distorção da arquitetura
 Alterações cutâneas (mastites)
o A pele NÃO é visualidade na MMG em situações normais
o Caso seja, suspeitar de MASTITE ou CARCINOMA INFLAMATÓRIO
 Alterações trabeculares
 Alterações mamilares (retração)
 Anormalidades em linfonodos

NÓDULOS
1. Forma
2. Contorno
3. Limites
4. Densidade

FORMA DOS NÓDULOS

 Redonda
 Oval (ou ovoide)
 Lobulada
 Irregular

CONTORNO (ou MARGEM) DOS NÓDULOS

Transposição do tecido nodular p/ o tecido circunjacente
 Circunscritas (+ de 75% da margem é visível)
 Obscurecidas
 Microlobuladas (≈ “nuvens”)
 Mal definidas
 Espiculadas (NÃO existe outra possibilidade além de CÂNCER)

LIMITES DOS NÓDULOS

 Definido
 Parcialmente definido
 Pouco definido

DENSIDADE DOS NÓDULOS

 Hiperdenso (DNÓDULO > DTECIDO CIRCUNJACENTE)
 Isodenso (DNÓDULO = DTECIDO CIRCUNJACENTE)
 Radiotransparente (DNÓDULO < DTECIDO CIRCUNJACENTE)

MICROCALCIFICAÇÕES
 Depósito de Oxalato de cálcio associado a outros metais (dentro dos ductos mamários)
 Secreção ativa dos ductos e lóbulos
Portanto, qualquer
 Detritos celulares necróticos
estrutura dentro da mama
 Resposta à inflamação, trauma, radiação e corpo estranho
pode sofrer CALCIFICAÇÃO!
PRINCIPAIS TIPOS de CALCIFICAÇÃO
 LOBULARES
o Produzidas por ácinos dilatados – BENIGNAS
 DUCTAIS
o Obstrução a luz ductal (CÂNCER), falta de oxigenação e necrose (central)

Quanto MENORES, + IRREGULARES e AGRUPADAS, + suspeitas são as CALCIFICAÇÕES

MICROCALCIFICAÇÕES
1) Detritos calcificados nos ductos (arredondado, regular, homogêneo)
2) Calcificações densas com centro radioluscente – necrose gordurosa (homogêneo c/ centro
radiotransparente, semelhante a “anéis” – etiologia: trauma, inflamação)
3) Calcificações precipitadas em cistos pequenos – leite de cálcio (calcificação em “taça”, “meia lua” ou
vírgula)
4) Interior de pequenos lóbulos dilatados (calcificações menores, “puntiformes”, redondas e regulares)
5) Em paredes de cistos (calcificações “pontilhadas” – geral/e + velhas)
6) Fibroadenoma em involução (calcificação em “pipoca”)
7) Depósitos grandes em fibroadenomas em involução (calcificação em “pipoca”)
8) Calcificações vasculares (encaminhar p/ o Cardiologista, pois as calcificações vasculares mamárias predizem
doença vascular avançada em outros sítios – ex: aorta, carótidas, coronárias)
9) Calcificações cutâneas (nevos c/ calcificações internas)
10) Mastite plasmocitária (calcificações lineares, em “varetas”)
11) Calcificação carcinoma (irregular, heterogênea, vários tamanhos)
12) Calcificação carcinoma (calcificações intraductais)

CLASSIFICAÇÃO
 1 a 10  BENIGNAS
 11 e 12  MALIGNAS (CA)

GRANDES > 0,05 mm

 Tipo
 Formato
 Distribuição

As microcalcificações normal/e são < 0,05 mm. Portanto, p/ avaliação adequada, é necessário MAGNIFICAÇÃO
Do ano passado p/ este ano (última atualização do BIRADS), foi retirada a classificação BIRADS 3. Portanto,
pula-se da calcificação benigna (NÃO faz nada) p/ a calcificação suspeita (necessidade de CIRURGIA c/ BX)

FORMA DAS MICROCALCIFICAÇÕES

 Arredondadas
 Puntiformes
 Irregulares
 Lineares (ou vermiculares)
 Ramificadas

ALTA SUSPEITA DE MALIGNIDADE

 Pleomórficas finas
 Lineares ramificadas
DISTRIBUIÇÃO DAS CALCIFICAÇÕES
 Difusas
 Agrupadas
 Segmentares (acometem até 1 quadrante)
 Regionais (acometem 1 ou + quadrantes)

DISTORÇÃO ARQUITETURAL
 Cicatriz radiada, trauma ou cirurgia prévios, malignidade
o Ao presenciar uma distorção arquitetural, solicitar uma COMPRESSÃO MAMÁRIA
o As distorções de arquitetura são consideradas BIRADS 5 e devem ser BIOPSIADAS

ACHADOS ASSOCIADOS
 Retração da pele
 Espessamento trabecular
 Adenopatia axilar

Imagens RINIFORMES à MMG indicam linfonodos intramamários

 Estão presente em 20% das mulheres que fazem rastreamento
 Predileção pelo QSL (quadrante súpero-lateral)
 Achado BENIGNO (BIRADS 2 – CD: controle anual)

LINFONODOS HABITUAIS
 Até 2,0 cm
 Centro gorduroso
 Hipodenso
 Aspecto RINIFORME
o Obs: Linfonodos > 2,0 cm, hiperdensos e arredondados são altamente suspeitos (NÃO habituais)
 HD: processo inflamatório OU carcinoma inflamatório

MAMOGRAFIA – LAUDOS
Localização da lesão
 A mama é divida em compartimentos: Anterior / Médio / Posterior
 A localização das lesões segue analogia c/ ponteiros de um relógio (12h / 3h / 6h / 9h)

 Indicação do exame
o RASTREAMENTO vs DIAGNÓSTICO
 Composição da mama
o Lipossubstituída vs Fibroglandular
 Descrição das lesões
 Comparação com exames anteriores
 Categorização e recomendações
o Ex: BIRADS 4  Indico BX / BIRADS 3  Indico controle semestral

O Colégio Americano recomenda que fiquemos 7 minutos em frente a uma MMG antes de laudá-la!

MAMOGRAFIA e PRÓTESE
Mulheres c/ prótese mamária podem fazer MMG s/ nenhum problema (NÃO explode nem vai p/ a axila OU pescoço)

MANOBRA DE EKLUND (melhor eficácia – a DOR depende da habilidade do técnico e do tipo de aparelho)
 ULTRASSONOGRAFIA MAMÁRIA

USG – Indicações
 Diferenciação nódulos císticos ou sólidos
o Função PRIMORDIAL do USG!
o Ao identificarmos um NÓDULO na MMG, além de solicitar uma compressão mamográfica (objetivo:
avaliar forma, contorno, limites e densidade), também devemos solicitar um USG (objetivo:
identificar se o conteúdo do nódulo é CÍSTICO ou SÓLIDO)
 Avaliação de alteração palpatória sem tradução mamográfica
 Avaliação de pacientes jovens, gestantes ou amamentado
o Estas pacientes apresentam as mamas DENSAS, sendo difícil o diagnóstico através da MMG
 Orientação de procedimentos diagnósticos invasivos (BX guiada por USG)

Por que NÃO se faz rastreamento de CA de mama por USG?

R: Atualmente, 70% dos casos de CA de mama apresentam MICROCALCIFICAÇÕES, as quais NÃO são visualizadas
através do USG (apenas da MMG). Portanto, o USG NÃO deve ser utilizado p/ rastreamento (exame complementar)

ACHADOS BENIGNOS
 Margem bem definida
 Morfologia arredondada
 Morfologia elipsoide (ou paralela)
 Ecogenicidade mista (sugestivo de HAMARTOMA – mesma densidade do tecido mamário circunjacente)
 Pseudocápsula

MORFOLOGIA LOBULADA
 < 3 lobulações  Característica BENIGNA
 ≥ 4 lobulações  Característica MALIGNA (33%)

ACHADOS MALIGNOS
 Morfologia irregular (80,6%)
 Margem indistinta (indica infiltração do tecido neoplásico)
 Margem microlobulada
 Margem espiculada (92,9%)
 Hipoecogenicidade acentuada (70%)
 Sombra acústica parcial (40,6%)
 Sombra acústica total (76,7%)
 Distorção arquitetural associada
 Halo hiperecogênico (outro sinal de infiltração neoplásica)

ACHADOS ECOGRÁFICOS BENIGNOS (BIRADS 2)

 Cisto simples (nódulo elíptico, margens bem definidas, conteúdo anecoico, REFORÇO acústico)
o Reforço acústico (branco – BENIGNO) vs Sombra acústica (preto – MALIGNO)
 Linfonodo intramamário (imagem RINIFORME)
 Implante de silicone

ACHADOS ECOGRÁFICOS PROVAVELMENTE BENIGNO (BIRADS 3)

 Microcistos agrupados
 Cisto espesso
 Nódulo regular, sólido, elipsoide, margens definidas
ACHADOS ECOGRÁFICOS PROVAVELMENTE MALIGNOS (BIRADS 4)
 Hipoecogenicidade acentuada

Tanto a MMG quanto o USG podem ser classificados como BIRADS zero!
Ex: Paciente de 40 anos que, ao fazer um USG, localizou um nódulo, mas NÃO fez MMG. Neste caso, o USG é
considerado BIRADS zero , pois esta paciente necessita do exame primordial p/ esta faixa etária, que é a MMG

RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA DAS MAMAS

VANTAGENS
 S > 90% para detecção de carcinoma invasivo
 Melhor avaliação do tamanho tumoral
o Melhor exame p/ avaliar a EXTENSÃO (tamanho) do tumor
 Capacidade de avaliação de todo o volume mamário e parede torácica
 Diagnóstico de carcinoma oculto, multifocalidade tumor residual
o Carcinoma oculto = Nódulo c/ BX indicativa de malignidade, porém s/ imagem suspeita (MMG/ USG)
o Multifocalidade  Verificar se existem focos metastáticos ao diagnosticarmos um CA de mama

DESVANTAGENS
 ↑ Custo (R$ 1.500,00)
 NÃO existe protocolo de assistência (ausência de uniformidade)
 Necessidade de injeção de contraste (Gadolínio)
 Grande número de imagens (em 1 RNM de mama existem 600 imagens!)
 Falso positivo em várias imagens benignas
 Dificuldade para realização de biópsias (BX por RNM  R$ 6.000,00)
 ATUALMENTE NA MÍDIA
o Em Campinas, no ano passado, houve 2 casos de morte durante a RNM no hospital Vera Cruz
o Inicialmente, pensou-se em reação alérgica ao Gadolínio; porém, depois ficou comprovado que foi
devido à contaminação do material
o Após este incidente, o nº de RNM ↓ 70%!

INDICAÇÕES ATUAIS
 Detecção de tumor oculto, em pacientes com diagnóstico de linfadenomegalia axilar metastática
 Avaliação de multifocalidade ou bilateralidade
 Avaliação de carcinoma lobular (geral/e BILATERAL)
 Caracterização de lesões indeterminadas pelos exames convencionais
 Detecção de recidiva
 Monitorização de resposta à QT neoadjuvante

A RNM avalia 2 situações

 Morfologia do nódulo
 Cinética (absorção de contraste)

FUTURO – TOMOSSÍNTESE (mamografia 3D)

 Realização de múltiplas imagens
 Desvantagens
o ↑ Taxa de radiação
o ↑ Taxa de falsos-positivos