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Diagnóstico Clínico e Manejo do Câncer de Mama
Elizabeth S. McDonald1, Amy S. Clark2, Julia Tchou3, Paul Zhang4 e Gary M. Freedman5
1Breast Imaging Division, Departamento de Radiologia, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania, Filadélfia,
Pensilvânia; 2Divisão de Hematologia/Oncologia, Departamento de Medicina, Perelman School of Medicine, University of
Pensilvânia, Filadélfia, Pensilvânia; 3Departamento de Cirurgia, Perelman School of Medicine, University of Pennsylvania,
Filadélfia, Pensilvânia; 4Departamento de Patologia, Escola de Medicina Perelman, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia,
Pensilvânia; e 5Departamento de Oncologia de Radiação, Escola de Medicina Perelman, Universidade da Pensilvânia, Filadélfia,
Pensilvânia
O diagnóstico e o tratamento do câncer de mama estão passando por uma mudança
de paradigma de uma abordagem de tamanho único para uma era de medicina
personalizada. Diagnósticos sofisticados, incluindo imagens moleculares e perfis de
expressão genômica, permitem uma melhor caracterização do tumor. Esses
diagnósticos, combinados com técnicas cirúrgicas e terapias de radiação mais
recentes, resultam em uma abordagem multidisciplinar colaborativa para minimizar a
recorrência e reduzir a morbidade associada ao tratamento.
Este artigo revisa o diagnóstico e o tratamento do câncer de mama, incluindo triagem,
estadiamento e tratamento multidisciplinar.
Palavras-chave: diagnóstico de câncer de mama; manejo do câncer de mama;
imagem de câncer de mama; terapia direcionada; radiação; patologia; medicina de
precisão
J Nucl Med 2016; 57:9S–16S DOI:
10.2967/jnumed.115.157834
Em Neste artigo, abordamos as abordagens atuais para o
diagnóstico e tratamento do câncer de mama. Essas abordagens
incluem recomendações de triagem; diagnóstico por imagem e
avaliação patológica para determinar a extensão da doença; cirurgia
e radioterapia; e uma variedade de opções sistêmicas, como
quimioterapia, terapia endócrina e agentes direcionados (Fig. 1).
Também consideramos a contribuição potencial da imagem funcional
para uma nova era de tratamento personalizado e específico do tumor.
DIAGNÓSTICO DE CÂNCER DE MAMA
Rastreamento O câncer de mama geralmente é diagnosticado por
meio de rastreamento ou de um sintoma (por exemplo, dor ou massa
palpável) que induz a um exame diagnóstico. O rastreamento de
mulheres saudáveis está associado à detecção de tumores menores,
com menor chance de metástase, mais passíveis de cirurgia axilar
conservadora e limitada e com menor probabilidade de exigir
quimioterapia (1). Esse cenário se traduz em redução da morbidade
relacionada ao tratamento e melhora da sobrevida.
Recebido em 25 de agosto de 2015; revisão aceita em 21 de outubro de 2015.
Para correspondência ou reimpressões, contate: Elizabeth S. McDonald, Divisão de Imagem da
Mama, Departamento de Radiologia, Universidade da Pensilvânia, Hospital da Universidade da
Pensilvânia, 3400 Spruce St./1 Silverstein, Filadélfia, PA 19104-4283.
E-mail: elizabeth.mcdonald@uphs.upenn.edu COPYRIGHT
© 2016 da Society of Nuclear Medicine and Molecular Imaging, Inc.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA • McDonald et al. 9S
A única modalidade de rastreamento comprovadamente capaz de
reduzir a mortalidade específica do câncer de mama é a mamografia (2).
A mamografia de rastreamento leva a uma redução geral de 19% na
mortalidade por câncer de mama (3), com menos benefício para mulheres
na faixa dos 40 anos (15%) e mais benefício para mulheres na faixa dos
60 anos (32%). Como resultado, a mamografia de rastreamento é
recomendada pela American Cancer Society a partir dos 45 anos ou
antes, dependendo da preferência individual. Os potenciais aspectos
negativos da mamografia de rastreamento são exames falso-positivos,
exposição à radiação, dor, ansiedade e outros efeitos psicológicos
negativos. A mamografia tem 61% de chance de um resultado falso-
positivo em um período de 10 anos para mulheres que iniciam a triagem
entre as idades de 40 e 50 anos. O risco de um exame falso positivo
diminui com a idade (3). A Força-Tarefa Preventiva dos EUA citou uma
redução de 15% na mortalidade relacionada ao câncer de mama para
mulheres de 39 a 49 anos e um benefício relacionado à mortalidade do
rastreamento entre as idades de 39 e 69 anos. No entanto, a força-tarefa
divulgou um relatório controverso recomendando apenas mamografia
de triagem bienal para mulheres de 50 a 74 anos, excluindo em grande
parte as mulheres mais jovens devido à alta taxa de resultados falso-
positivos (4). A mamografia para mulheres na faixa etária de 39 a 49
anos foi recomendada se indicada após o uso de um modelo baseado
em risco de rastreamento do câncer de mama, como os modelos
desenvolvidos pelo Population-Based Research Optimizing Screen ing
Through Personalized Regimens rede (5), ou se solicitado por um paciente.
A adição da tomossíntese digital da mama a um exame convencional
de mamografia digital de campo completo reduz os resultados falso-
positivos e aumenta a detecção do câncer (6). Uma preocupação sobre a
adição da tomossíntese digital da mama ao rastreamento é a duplicação
aproximada da dose de radiação em relação à mamografia digital de
campo total convencional sozinha (7). Para resolver esse problema,
algumas instituições, como a nossa, reconstroem imagens bidimensionais
sintéticas a partir de imagens tridimensionais de tomossíntese; esse
processo reduz a dose de radiação em aproximadamente 45% (7). A
experiência clínica inicial com imagens bidimensionais sintéticas não
demonstrou aumento nos exames de memória, de modo que o benefício
mais significativo da tomossíntese é mantido (8). Ainda assim, a redução
de exames falso-positivos após a implementação da tomossíntese foi
modesta (16/1.000) (6) e mudanças na prática, como uma taxa de
recuperação máxima aceitável mais baixa de 9% a 10% (atualmente é de
12%) e uma o aumento no limiar da biópsia de 2% de chance de
malignidade para 4% de chance de malignidade (9) poderia ter um impacto maior na reduç
A complementação da mamografia com outras modalidades de imagem para
pacientes de alto risco leva à detecção adicional de cânceres ocultos
graficamente na mamografia. Uma metanálise de 14 estudos de mulheres de
alto risco descobriu que a ressonância magnética tinha maior sensibilidade para malignidade
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FIGURA 1. Visão geral do tratamento multidisciplinar do câncer de mama.
(84,6%) do que mamografia (38,6%) ou ultrassonografia (39,6%) (10).
Além disso, o uso da ressonância magnética como adjuvante da mamografia
apresentou maior sensibilidade para malignidade (92,7%) do que o uso do ultrassom
como adjuvante da mamografia (52%) (11). Como resultado, para as mulheres que
têm um risco vitalício de câncer de mama superior a 20%, a ressonância magnética
da mama como adjuvante à mamografia é recomendada pela American Cancer
Society. Este grupo inclui mulheres com mutações genéticas que indicam um risco
aumentado de câncer de mama e aquelas com
história de radioterapia para linfoma de Hodgkin que incluiu o tecido mamário. A
ultrassonografia é uma opção viável para a triagem de mulheres de alto risco que não
podem realizar RM de mama ou mulheres com risco intermediário, como aquelas
com mamas densas. As principais limitações do ultrassom de triagem são uma alta
taxa de resultados falso-positivos e a dependência da experiência do operador (12).
A alta taxa de resultados falso-positivos (e o baixo valor preditivo positivo) do
ultrassom ainda não atingiu o padrão mínimo recomendado pela Ultrasound Agency
for Health Care Policy and Research (13). Com relação a outras modalidades de
triagem, algumas das quais são discutidas em outras partes deste suplemento, os
atuais critérios de adequação do American College of Radiology declaram: “Não há
evidências suficientes para apoiar o uso de modalidades de imagem [triagem
adicional], como termografia, mama específica imagem gama, mamografia por
emissão de pósitrons e imagem óptica” (14).
Avaliação Patológica
Processamento e Avaliação de Amostras. Na prática clínica, o tecido doente
geralmente é obtido por aspiração com agulha fina, biópsia central ou excisão
cirúrgica. Um desafio diagnóstico para os patologistas é a distinção de doenças
intimamente relacionadas, como hiperplasia ductal atípica e doença in situ, doença in
situ e microinvasão, ou câncer ductal e câncer lobular. Imuno-histoquímica auxiliar
10S A REVISTA DE MEDICINA NUCLEAR • Vol. 57 • Nº 2 (Supl. 1) • Fevereiro de 2016
e testes moleculares podem ser usados para auxiliar
na caracterização de morfologia ambígua em muitos,
mas não em todos os casos. Recursos como manuseio
de tecidos, tempo de isquemia, cauterização, uso de
cortes congelados, fixação, descalcificação e
processamento são críticos para a qualidade dos cortes
histológicos usados para avaliação microscópica e
testes auxiliares, como imuno-histoquímica (IHC), in
situ hibridização e testes moleculares baseados em
transcrição reversa-reação em cadeia da polimerase.
O tamanho do tumor é determinado por cuidadosa
correlação clínica e patológica.
Quando um câncer de mama forma uma massa distinta
para fora de um ponto de origem, o tamanho pode ser
facilmente avaliado por imagem e exame patológico
macroscópico. Quando um tumor surge em um campo
mal definido de instabilidade genética e há tecido
normal intratumoral, o dimensionamento preciso pode
ser um desafio. Além disso, encontrar e medir com
precisão pequenos cânceres detectados por imagens
avançadas pode ser difícil quando eles não são visíveis
na inspeção macroscópica do espécime, especialmente
porque o espécime cirúrgico apresentado ao laboratório
de patologia pode se desviar muito da forma in vivo
observada pelo cirurgião e radiologista devido à
elasticidade do tecido mamário.
Espécimes cirúrgicos são tipicamente marcados com tinta em 6 dimensões de acordo
com a orientação dada por um cirurgião. No entanto, a avaliação da margem após a
ressecção cirúrgica é complicada pela falta de marcação
FIGURA 2. Câncer de mama invasivo com heterogeneidade de coloração de marcador
preditivo. (Canto superior esquerdo) IHC mostra coloração intensa de HER2 em
algumas seções do tumor. (Canto superior direito) Na seção adjacente, IHC mostra
coloração ER-negativa de células HER2-positivas e coloração ER-positiva de células
HER2-negativas. (Inferior esquerdo) Visão ampliada da coloração HER2. (Canto inferior direito)
A hibridação fluorescente in situ para HER2 na interface de células HER-positivas e
HER-negativas também demonstra heterogeneidade de sinal. Este paciente foi tratado
com quimioterapia e trastuzumabe. A histologia pós-terapia demonstrou tumor viável
robusto que era exclusivamente HER2-negativo (não mostrado).
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padronização e possíveis artefatos de cauterização ou manuseio de espécimes.
Marcadores Preditivos de Tumores. As decisões críticas de tratamento são
tomadas com base em ensaios de expressão de proteínas que são independentes
das características morfológicas do tumor. A análise de IHC de seções de parafina é
realizada rotineiramente para a avaliação do status do receptor de estrogênio (ER),
receptor de progesterona (PR) e Her-2/neu (HER2). Embora amplamente utilizados
para prever respostas a agentes-alvo, os marcadores tumorais histológicos são
limitados pela variação intratumoral significativa, mesmo em uma única amostra de
biópsia (Fig. 2). O RNA e o DNA também podem ser testados em amostras de tecido
embebidas em parafina de rotina, e a hibridização in situ pode detectar a amplificação
de HER2 como um teste confirmatório para IHC ou como um ensaio independente
(Fig. 2, canto inferior direito). Há um grande interesse em outros alvos acionáveis em
genomas de câncer para terapia de precisão usando sequenciamento de genes de
próxima geração (15).
Microarrays de DNA e transcrição reversa de alto rendimento – ensaios de reação
em cadeia da polimerase para múltiplos genes (p. (16). Os ensaios genéticos são
usados para prever o risco de recorrência distante no câncer de mama em estágio
inicial e para influenciar as decisões sobre a terapia sistêmica. Esses testes
dependem fortemente da avaliação de ER e genes relacionados à proliferação, como
o Ki-67, e substituíram amplamente o uso de outros marcadores únicos de risco na
prática clínica. Ainda assim, como mencionado anteriormente, a expressão de ER e
PR pode ser heterogênea e o estado proliferativo celular também pode ser variável
dentro de um único tumor (Fig. 3). Como qualquer amostra de biópsia está sujeita a
erros de amostragem e o corte de todo o tumor para a análise de biomarcadores
preditivos e prognósticos não é prático, a imagem para biomarcadores de câncer de
mama pode desempenhar um papel fundamental no fornecimento de uma visão
global da expressão gênica. Além dos marcadores já mencionados, outros
biomarcadores de câncer e anormalidades genéticas moleculares oncogênicas foram
relatados (17); no entanto, estes ainda não são amplamente aceitos como o padrão
de tratamento devido à padronização contínua de análises, protocolos de ensaio e
metodologias analíticas (18).
FIGURA 3. Câncer de mama invasivo triplo negativo demonstrando variações
no estado proliferativo. (A e B) Duas visualizações de baixa potência da
coloração Ki-67 IHC em seção única de biópsia de tumor triplo negativo. (C
e D) Vistas de maior potência (20·) com cálculo de pontuações representativas
de Ki-67 (11% e 70%). Os escores de Ki-67 foram altamente variáveis,
embora essas imagens tenham sido obtidas da mesma lâmina.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA • McDonald et al. 11S
Imagem e Estadiamento
O exame físico, a mamografia ou a ultrassonografia para a investigação
diagnóstica de uma paciente com câncer de mama recém-diagnosticado geralmente
são suficientes para o estadiamento local-regional. Às vezes, a ressonância
magnética é recomendada, especialmente quando a paciente é mais jovem, há
suspeita de uma mutação genética ou doença multifocal ou uma mamografia ou
ultrassonografia produz achados indeterminados. Embora a ressonância magnética
da mama detecte doença adicional na mama contralateral em aproximadamente 3%
das vezes (19), metanálises de ressonância magnética pré-operatória da mama
mostraram um aumento nas taxas de mastectomia (20) e nenhum aumento no
controle local após a cirurgia conservadora da mama ( BCS) e tratamento com
radiação (21). Estudos de ressonância magnética de mama também mostraram um risco de superestima
(22). Além disso, é possível que pequenos cânceres adicionais detectados por
ressonância magnética nunca sejam clinicamente significativos ou responsáveis por
uma recorrência local devido a tratamentos adjuvantes sistêmicos ou de radiação em
toda a mama. A ressonância magnética pode desempenhar um papel importante na
avaliação da extensão da doença quando a radiação mais limitada ao leito do tumor
ou apenas a irradiação do linfonodo regional é considerada (23). Além disso, a RM
da mama pode ser obtida em pacientes recebendo quimioterapia neoadjuvante para
avaliar as respostas e auxiliar no planejamento cirúrgico.
Uma radiografia de tórax e exames de sangue laboratoriais de rotina são
suficientes para o estadiamento em uma paciente com câncer de mama em estágio
clínico I ou II e sem sintomas específicos de doença metastática. Para suspeita de
doença avançada (estágio IIIB/C ou IV), as diretrizes da National Comprehensive
Cancer Network (versão 1.2015) recomendam TC de tórax, abdome e pelve ou TC
de tórax com RM de abdome e pelve, bem como cintilografia óssea ou fluoreto de
sódio PET/ TC. 18F-FDG PET/CT é listado como opcional para avaliar a doença em
estágio IIIB/C ou IV, mas não é indicado para o estadiamento da doença em estágio
I ou II.
Apoiando o uso de PET para avaliar câncer de mama avançado, uma metanálise de
5 estudos (547 pacientes) demonstrou uma sensibilidade para câncer de mama de
0,97 (intervalo de confiança de 95%, 0,93–0,99) e uma especificidade de 0,95
(intervalo de confiança de 95%, 0,90 –0,97) (24).
TRATAMENTO DE CÂNCER DE MAMA
Cirurgia O
principal meio de tratamento local e regional do câncer de mama continua sendo
a intervenção cirúrgica. Durante a primeira metade do século 20, as mulheres
diagnosticadas com câncer de mama eram comumente tratadas por mastectomia
radical, conforme descrito pela primeira vez por William Stewart Halsted em 1894. A
cirurgia de conservação da mama (BCS) foi pioneira por Fischer et al. (25) e Veronesi
et al. (26), que relataram que a sobrevida com lumpectomia e radioterapia foi
equivalente àquela com mastectomia no tratamento do câncer de mama inicial. O
rastreamento aprimorado do câncer de mama resultou em diagnósticos de cânceres
não palpáveis, exigindo o desenvolvimento de uma abordagem de localização para o
tratamento cirúrgico.
Abordagens de Conservação da Mama. A localização por fio de um tumor de
mama é um dos pilares da BCS. Este procedimento é realizado rotineiramente por
um radiologista de imagem da mama no dia da cirurgia. A colocação da incisão
cirúrgica na mama é guiada por considerações estéticas e localização do tumor.
Uma localização circumareolar é ideal para um
tumor a 1–2 cm da margem areolar, mas quando um tumor está a mais de 2 cm da
aréola, uma incisão diretamente sobre a área de interesse pode ser vantajosa para
que o local da lumpectomia possa ser facilmente identificado se uma reexcisão da
margem for necessária . Depois que a incisão inicial é feita, o comprimento da
agulha de localização é anotado e a dissecção pode ocorrer diretamente ao longo
do trajeto da agulha.
A localização da semente radioativa reduz o tempo que o paciente fica no hospital
no dia da cirurgia e permite que o cirurgião coloque a incisão no local com as
contagens mais altas sem precisar
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explicar o local de entrada da agulha, que pode estar em um quadrante
diferente do tumor. Estudos comparando localização de semente radioativa e
localização de fio não demonstraram diferença significativa nos tempos
operatórios e uma possível menor taxa de reexcisão com a técnica de
localização de semente (27).
Em mulheres com mamas maiores, a excisão ampla pode ser realizada
com um procedimento oncoplástico, que geralmente envolve a redução da
mama. Este procedimento foi iniciado por Silverstein et al. para o tratamento
cirúrgico do câncer de mama in situ com o objetivo de obter margens cirúrgicas
superiores a 1 cm e evitar a irradiação de toda a mama (28). Uma ressalva
para esta técnica é que, se houver margens positivas, a reexcisão pode ser
difícil devido ao rearranjo dos planos de tecido no momento da cirurgia.
Portanto, os pacientes devem ser informados antes de escolher esta opção
que a mastectomia completa pode ser necessária se margens patológicas
limpas (sem câncer de mama invasivo na tinta ou CDIS a mais de 2 mm da
tinta) não forem obtidas.
Abordagens não conservadoras da mama. Para a maioria das mulheres
com câncer de mama em estágio inicial e detectado pelo rastreamento, a
mastectomia é uma escolha. No entanto, a mastectomia pode ser necessária
para mulheres que receberam radiação no lado afetado (para câncer de mama
anterior ou linfoma de Hodgkin) ou para mulheres com mama relativamente
pequena no cenário de um grande câncer de mama primário, calcificações
extensas ou doença multicêntrica. Para mulheres com um grande câncer de
mama primário sem extensas calcificações malignas associadas, a
quimioterapia neoadjuvante pode atenuar o câncer primário e possibilitar a
conservação da mama.
A maioria das mulheres que optam pela mastectomia são candidatas à
reconstrução imediata (29). A abordagem cirúrgica difere para mulheres que
não optam pela reconstrução; uma elipse de pele maior é removida. Para
mulheres submetidas à reconstrução imediata, a mastectomia poupadora de
pele com ou sem preservação do mamilo pode ser realizada.
A mastectomia com preservação do mamilo é geralmente oncologicamente
segura para cânceres invasivos in situ ou estágio I e II (30,31). Alguns fatores
que predizem o envolvimento do mamilo são o tamanho do tumor maior que 5
cm, uma distância do tumor ao mamilo menor que 2,5 cm, status ER e PR
negativos e status HER2 positivo (32). Pacientes com calcificações malignas
que se estendem até 2 cm do mamilo ou câncer de mama inflamatório
geralmente são desaconselhadas a esse procedimento.
Procedimento de Estadiamento da Axila. Um dos maiores avanços técnicos
na cirurgia de mama foi a introdução da biópsia do linfonodo sentinela (SLNB)
em substituição à dissecção axilar convencional descrita por Giuliano et al.
em 1994 (33). O SLNB está associado a um risco significativamente menor de
linfedema (2% a 3%) do que a dissecção completa do linfonodo axilar (15% a
20%) (34). O procedimento tem mais de 98% de precisão quando os resultados
são negativos e não é necessária mais dissecação. Quando os resultados de
SLNB são positivos, a dissecção axilar completa não é útil para melhorar o
controle local-regional ou sobrevida em mulheres que não apresentam
adenopatia palpável, 1 ou 2 linfonodos sentinela positivos e nenhuma extensão
extranodal macroscópica, conforme demonstrado por um grande estudo
clínico randomizado controlado (estudo do American College of Surgeons
Oncology Group Z0011) (35).
Radiologistas de mama geralmente realizam aspiração com agulha fina
de linfonodos axilares não palpáveis com morfologia de imagem suspeita.
Dados os resultados do estudo Z0011, essa abordagem representa um dilema
cirúrgico no manejo da axila porque a maioria dos pacientes envolvidos seria
elegível para SLNB. Esses pacientes devem ter dissecção axilar completa se
os resultados da aspiração com agulha fina forem positivos, ou eles ainda
devem ter SLNB se os resultados da axila forem clinicamente negativos?
Estas questões justificam uma investigação mais aprofundada.
12S REVISTA DE MEDICINA NUCLEAR • Vol. 57 • Nº 2 (Supl. 1) • Fevereiro de 2016
O SLNB pode ser usado no paciente com nódulo clinicamente positivo
após uma boa resposta à quimioterapia neoadjuvante, com algumas ressalvas.
O estudo ACOSOG Z1071 demonstrou que o SLNB é
viável após quimioterapia neoadjuvante, com uma taxa geral de resultados
falso-negativos de 12,6% (36). As taxas de resultados falso-negativos
diminuíram para 10,8% quando o radiotraçador e o corante azul foram usados
e para 9,1% quando havia pelo menos 3 linfonodos sentinela
(36). No estudo SENTINA (37), um braço continha pacientes que converteram
de resultados clinicamente positivos para negativos para a axila após
quimioterapia neoadjuvante (braço C) e foram submetidos a SLNB e depois à
dissecção completa do linfonodo axilar. A taxa geral de resultados falso-
negativos de SLNB foi de 14,2% quando o mapeamento linfático foi realizado
por radiocolóide ou injeção de corante azul.
No entanto, análises de subgrupos revelaram que a taxa de resultados falso-
negativos foi significativamente menor quando foram usados radiocolóide e
corante azul (8,6%) e quando pelo menos 3 linfonodos sentinela foram
removidos (7,3%).
Oncologia médica
Estão disponíveis várias classes amplas de medicamentos para o
tratamento do câncer de mama; as características do tumor e a extensão da
doença determinam a recomendação de quimioterapia sistêmica, terapia
endócrina ou terapia dirigida por HER2. Para câncer de mama em estágio
inicial, essas características são status ER, PR e HER2; envolvimento de
linfonodos; e tamanho do tumor. Para a doença em estágio IV, o status do
receptor e a localização dos locais metastáticos são os principais fatores.
Quimioterapia. A quimioterapia adjuvante após a cirurgia definitiva é
geralmente recomendada para pacientes com doença com alto risco de
recorrência. As seguintes características clínico-patológicas podem ser
indicações para quimioterapia: ER-, PR- e HER2-negativo; HER2- positivo;
tamanho tumoral maior; e linfonodos positivos. Para pacientes com resultados
negativos para linfonodos e tumores ER-positivos, o teste genômico baseado
em RNA pode ser usado para estimar melhor o risco de uma recorrência
distante, bem como para identificar os pacientes que se beneficiarão mais
com a quimioterapia (38). Testes genômicos também podem ser considerados
para pacientes que têm um número limitado de linfonodos positivos após SNL
ou dissecção axilar para determinar se a quimioterapia é indicada (39). Para
pacientes com doença de alto risco, a terapia citotóxica deve incluir uma
antraciclina e um taxano. Para doenças de baixo risco, as antraciclinas são
mais comumente omitidas. A decisão de usar a quimioterapia deve ser
baseada em um equilíbrio entre o potencial benefício de sobrevida com as
comorbidades do paciente e o risco de complicações.
Terapia dirigida por HER2. Para câncer de mama HER2-positivo, o
trastuzumabe, um anticorpo monoclonal específico para HER2, melhora a
sobrevida de pacientes com câncer de mama em estágio inicial e deve ser
administrado em adição à quimioterapia (40). Devido ao risco aumentado de
insuficiência cardíaca com regimes contendo antraciclina e trastuzumabe,
regimes contendo taxano e não antraciclina podem ser usados (41,42).
Nenhum estudo comparou os vários regimes de HER2; portanto, para
pacientes com maior risco, um esquema padrão contém uma antraciclina
seguida de um taxano com trastuzumabe. Qualquer que seja a quimioterapia
utilizada, o trastuzumabe deve ser continuado por 1 ano(43), com
monitoramento cardíaco a cada 3 meses. Os médicos também podem
considerar a adição de pertuzumab, um anticorpo monoclonal dirigido contra
uma área diferente no receptor HER2 do que o trastuzumab. Os resultados
do NCT01358877, um estudo de fase III, duplo-cego, controlado por placebo,
no qual pacientes com HER2 positivo e linfonodos foram randomizados para
receber pertuzumabe adjuvante ou placebo juntamente com quimioterapia
adjuvante padrão e trastuzu mab, estão pendentes.
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Terapia Endócrina. Pacientes com câncer de mama ER ou PR-positivo
devem receber terapia endócrina, como um inibidor de aromatase. Se houver
preocupação sobre um risco aumentado de
osteoporose ou intolerância aos inibidores da aromatase, o tamoxifeno pode ser
prescrito. Até recentemente, o tamoxifeno era recomendado para todas as
pacientes na pré-menopausa. No entanto, os resultados do estudo randomizado
SOFT de 3 braços sugeriram que a supressão ovariana mais exemestano foi
superior ao tamoxifeno, mas apenas em pacientes que receberam quimioterapia
(44). Como a quimioterapia foi administrada a critério do médico assistente, o
benefício da supressão ovariana e do exemestano foi observado em pacientes
com maior risco de recidiva (linfonodos positivos, grandes tumores primários ou
doença HER2-positiva). Para pacientes em pausa pré-menstrual que não
recebem quimioterapia, o tamoxifeno sozinho permanece aceitável. Não
surpreendentemente, o tamoxifeno isolado é melhor tolerado do que a supressão
ovariana associada ao exemestano, embora apenas nos primeiros 2 anos. A
terapia endócrina é recomendada por pelo menos 5 anos; no entanto, os
resultados do estudo randomizado ATLAS indicaram uma melhora adicional de
3% na mortalidade por câncer de mama com 10 anos de tamoxifeno em vez de
5 (45).
Terapia Neoadjuvante. Existem várias indicações para a terapia neoadjuvante:
um tumor maior que 5 cm em uma paciente que deseja conservar a mama, um
tumor fixado à parede torácica, doença localmente avançada e câncer de mama
inflamatório.
Os regimes de quimioterapia dependem do subtipo do receptor; a maioria
conterá uma antraciclina e um taxano. Para doença HER2-positiva, trastuzumab
e pertuzumab devem ser administrados concomitantemente com o taxano
(46,47). Para pacientes com doença localmente avançada nas quais a
quimioterapia será muito tóxica, mas que ainda têm câncer de mama curável, a
terapia endócrina neoadjuvante também pode ser considerada (48).
Terapia para Doença Metastática. Como a doença metastática não é
considerada curável, o objetivo da terapia no cenário da doença metastática é
prolongar a vida, minimizando os sintomas ou efeitos colaterais.
Pacientes com câncer de mama ER- ou PR-positivo e HER2-negativo geralmente
recebem terapia endócrina várias vezes antes de serem colocadas em
quimioterapia de agente único. Dados recentes também suportam a adição de
palbociclibe, um inibidor oral de quinases dependentes de ciclina 4 e 6, ao
letrozol de primeira linha (49) e fulvestrant de segunda linha (50) em pacientes
com doença metastática ER-positiva. Pacientes com câncer de mama metastático características podem ter taxas de recorrência local aceitavelmente baixas,
HER2-positivo devem receber um taxano juntamente com trastu zumab e
pertuzumab como terapia de primeira linha (51). Terapias posteriores podem
incluir trastuzumabe-emantina (52), lapatinibe ou trastuzumabe com outros
quimioterápicos de agente único. A única classe de agentes disponíveis para
pacientes com câncer de mama ER-, PR- e HER2-negativo é a quimioterapia.
Independentemente da decisão de tratamento, a resposta à terapia em
pacientes com doença metastática deve ser avaliada em intervalos de tempo
predefinidos por estudos clínicos e de imagem, incluindo TC, cintilografia óssea
ou PET/CT.
Radiação
Ensaios prospectivos randomizados confirmaram que a mortalidade a longo
prazo por câncer de mama e a sobrevida geral do paciente são comparáveis
para BCS mais tratamento com radiação e para mastectomia (53). BCS mais
tratamento com radiação também está associado a taxas de controle local muito
altas (90%–95%) na mama preservada dentro de 10 anos do tratamento; essas
taxas são comparáveis às obtidas com a mastectomia, com a maioria das
mulheres tendo um resultado cosmético bom ou excelente (54,55). As baixas
taxas de recidiva local na era moderna devem-se aos avanços no tratamento
multidisciplinar do câncer de mama:
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA • McDonald et al. 13S
tratamento da doença em um estágio anterior devido à detecção por triagem;
imagem aprimorada, permitindo a seleção apropriada de pacientes para
conservação da mama; técnicas cirúrgicas aprimoradas e avaliação de patologia
de margem; e técnicas de radiação aprimoradas, que podem reduzir o erro
marginal e o escalonamento da dose de radiação, com aumento do leito tumoral,
quando indicado. Além disso, quimioterapia ou terapias sistêmicas endócrinas,
quando indicadas, são amplamente utilizadas, conforme discutido acima. A
radiação também tem um papel comprovado no tratamento do câncer de mama
estágio 0 (carcinoma ductal in situ); 90%–95% do controle local a longo prazo
foi alcançado com a seleção aprimorada de pacientes e técnicas cirúrgicas e
de radiação (56,57).
A última década assistiu a avanços consideráveis na entrega de radiação pós-
operatória que visam otimizar o tratamento para a anatomia de cada pessoa e
reduzir a toxicidade aguda ou a longo prazo. O planejamento tridimensional
com um simulador de TC e radioterapia conformada tridimensional campo-em-
campo (planejamento direto) ou radioterapia de intensidade modulada
(planejamento inverso) substituiu as simples tangentes mamárias bidimensionais
planejadas. Ao reduzir a não homogeneidade da dose, esses avanços nas
técnicas estão associados a menores taxas de complicações, como descamação
aguda da pele, edema, fibrose tardia ou efeitos cosméticos negativos na mama
(58,59). Além disso, as técnicas que envolvem a posição prona e a retenção da
respiração com inspiração profunda são agora usadas para câncer de mama do
lado esquerdo ou tamanho maior da mama para reduzir a toxicidade
(particularmente a economia de dose cardíaca) (60,61).
Radiação após BCS. Ensaios randomizados confirmaram que as taxas de
recorrência com BCS isoladamente são maiores do que aquelas com BCS mais
tratamento com radiação, mesmo em pacientes selecionados por características
clínicas e patológicas favoráveis (62-64). Além disso, há uma pequena vantagem
de sobrevida da radiação em pacientes com câncer de mama invasivo. No
entanto, BCS sem radiação pode ser uma opção para mulheres cuidadosamente
selecionadas. No câncer de mama invasivo em estágio inicial, a combinação
de idade avançada, tamanho pequeno do tumor, resultados negativos para
linfonodos e sensibilidade hormonal foi associada a um baixo risco de recorrência
local após BCS sem radiação (65). No carcinoma ductal in situ, o BCS sozinho
pode ser uma opção para tumores com tamanho pequeno, margens amplas e
grau baixo a intermediário (66).
Com uma seleção cuidadosa de pacientes, subgrupos de pacientes com essas
mesmo sem radiação (sem probabilidade de afetar significativamente as chances
de sobrevivência) e uma alta probabilidade de terapia de resgate de recorrências
locais. Os ensaios não exigiram consistentemente o estadiamento por
ressonância magnética, o que poderia melhorar a detecção de focos adicionais
localizados longe do leito do tumor primário e que poderia levar a recorrências
precoces em pacientes que não receberam radiação.
Radiação do nó regional. A radioterapia tem um papel no controle regional
da doença nodal em muitos pacientes com alto risco ou estágio II de linfonodo
positivo e na maioria dos pacientes com câncer de mama em estágio III. A
principal área de risco para recorrência regional em pacientes com linfonodos
positivos é a região supraclavicular e axilar alta. A radiação é atualmente
direcionada a essas áreas com base nas indicações da patologia, como o
número de linfonodos axilares com resultados positivos, a proporção de
linfonodos axilares com resultados positivos para aqueles com resultados
negativos, a extensão da dissecção axilar e extensa invasão linfovascular.
Embora PET/CT tenha uma sensibilidade relativamente baixa para doença axilar
(60%), a especificidade é muito alta (97%) (67).
O papel da radiação eletiva da cadeia mamária interna permanece controverso
após 50 anos de estudo. Estudos de radiação nodal eletiva produziram achados
negativos ou resultaram em apenas um
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FIGURA 4. Aumento do nódulo mamário interno detectado por RM de mama em 2 pacientes (A e B).
A imagem detectou linfonodos mamários internos anormais (setas) com base no tamanho e realce.
benefício marginal de sobrevida livre de doença (67-69). A seleção de
pacientes para irradiação do linfonodo mamário interno é frequentemente
recomendada para subgrupos de maior risco devido à localização do tumor no
quadrante interno com linfonodos axilares positivos, extensa invasão
linfovascular ou tumores com receptores hormonais negativos. Os achados
negativos nesses ensaios de radiação eletiva podem ter sido parcialmente
devidos à randomização de um grande número de pacientes sem envolvimento
real da doença. A imagem pode ser usada para selecionar pacientes com
envolvimento nodal antes da intervenção (Fig.4), mas essa abordagem não foi
usada em estudos prospectivos. A PET/CT identifica metástases linfonodais
ocultas na cadeia mamária interna em aproximadamente 10% a 15% dos
pacientes, levando à seleção alterada do campo de radiação em 10% a 16%
dos pacientes (71,72).
Radiação pós-mastectomia. Em mulheres tratadas por mastectomia, a
radiação é recomendada como tratamento adjuvante quando há fatores
clínicos ou patológicos que predizem um risco intermediário a alto (US$ 10%)
de recorrência local-regional (73). Ensaios prospectivos randomizados
confirmaram uma redução na recorrência local-regional e uma melhora na
sobrevida com radiação pós-mastectomia neste subgrupo de mulheres (74).
Em contraste, as mulheres com baixo risco de recorrência local-regional após
a mastectomia não requerem radiação. Os pacientes geralmente tratados
com radiação pós-mastectomia incluem aqueles que têm 4 ou mais linfonodos
axilares positivos, tamanho do tumor T3, margens de ressecção positivas e
câncer de mama localmente avançado ou inflamatório. A radiação também é
recomendada para pacientes com 1 a 3 linfonodos positivos e outros fatores
de risco para recorrência local-regional, como invasão linfovascular, idade
jovem, tumores de alto grau ou câncer de mama negativo para receptores
hormonais (75).
Encurtando o comprimento da radiação. A última década assistiu a avanços
nas técnicas de administração de radiação pós-operatória que visam preservar
altas taxas de controle local, mas encurtar o tempo total de tratamento, reduzir
custos e melhorar a conveniência do atendimento. O hipofracionamento é o
uso de tratamentos de radiação com doses menores e maiores do que os
tamanhos convencionais de fração de radiação de 1,8–2 Gy/d.
A irradiação hipofracionada de toda a mama (WBI) foi firmemente
estabelecida como um padrão de tratamento para radiação pós-tumorectomia
para câncer de mama em estágio inicial, em grande parte devido aos
resultados favoráveis de 10 anos de 4 estudos randomizados prospectivos do
Canadá e do Reino Unido ( 75,76). Esses ensaios mostraram controle local
igual em 10 anos, bem como resultados cosméticos comparáveis ou melhores
e toxicidades tardias com hipofracionamento. Um dos problemas em relação
à aceitação mais ampla do WBI tem sido o acréscimo relativamente baixo nos
4 principais estudos de certos subgrupos de pacientes, como aqueles com
menos de 50 anos e que requerem um reforço ou quimioterapia sistêmica.
Atualmente, aproximadamente 20% das mulheres são tratadas com WBI (77).
O Radiation Therapy Oncology Group concluiu um estudo randomizado de
fase III (RTOG
14S REVISTA DE MEDICINA NUCLEAR • Vol. 57 • Nº 2 (Supl. 1) • Fevereiro de 2016
1005) de WBI hipofracionado com um reforço
simultâneo que tinha o objetivo de expandir o uso
de hipofracionamento, registrando uma população
de pacientes mais ampla do que a inscrita nos
estudos WBI hipofracionados existentes e
reduzindo ainda mais o tempo de tratamento para
apenas 3 semanas.
A irradiação parcial acelerada da mama (APBI)
representa um afastamento da irradiação da mama
inteira porque apenas a área ao redor do tumor
primário, incluindo uma pequena margem, é alvo
de radiação.
As principais técnicas usadas para APBI podem
ser divididas em radioterapia de feixe externo e entrega de radiação através
de fontes colocadas dentro de cateteres internos temporários (braquiterapia)
(78,79). Devido ao volume de tratamento muito menor, a dose de radiação é
aumentada e o tempo de tratamento é reduzido, geralmente duas vezes ao
dia por 10 frações em 1 semana. Nem todos os pacientes com câncer de
mama em estágio inicial são adequados para APBI; em estudos anteriores
com resultados promissores de 5 anos, a inscrição foi geralmente limitada a
pacientes com tamanhos de tumor pequenos e características histológicas
favoráveis. O grau em que a idade jovem ou as características patológicas
adversas influenciarão o controle local com APBI é desconhecido. O National
Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project e o Radiation Therapy Oncology
Group concluíram um estudo randomizado de fase III (NSABP B-39/RTOG
0413) - um dos muitos em todo o mundo que aguardam acompanhamento e
publicação dos resultados - testando APBI contra todo - radioterapia de mama,
com desfechos de controle local, sobrevida, resultado cosmético e qualidade
de vida.
FIGURA 5. A medicina de precisão é o futuro da terapia do câncer.
Informações estruturais e funcionais de imagens são combinadas com
informações imuno-histoquímicas e genômicas para tomar decisões de
tratamento personalizadas. (A) O câncer de mama (seta) é amplamente
obscurecido na mamografia. (B) Captação variável de agente de contraste
gadolínio na RM de mama (seta) indica heterogeneidade do fluxo sanguíneo intratumoral.
(C) Captação variável do radiofármaco 18F-FDG PET (seta) indica
heterogeneidade do metabolismo da glicose no câncer de mama primário.
Doença nodal extraaxilar também é demonstrada (*). (D) Esta informação é
combinada com a de ensaios imuno-histoquímicos e expressão de mRNA (E)
para determinar um perfil tumoral completo para planejamento de tratamento.
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CONCLUSÃO
A evolução contínua do diagnóstico e tratamento do câncer de mama
resultou em uma mudança de paradigma de regimes de tratamento
padronizados para “medicina de precisão” visando as composições
genéticas únicas de pacientes e tumores. O tratamento de pacientes com
câncer de mama pode ser personalizado integrando a análise de
marcadores imuno-histoquímicos padrão e expressão gênica com
informações de imagem anatômica, bem como estudos de imagem
funcional direcionados para adequar o planejamento do tratamento e a
avaliação da resposta (Fig. 5).
DIVULGAÇÃO
Este trabalho foi apoiado pelo National Center for Research Resources
e pelo National Center for Advancing Translational Sciences, National
Institutes of Health, por meio da concessão UL1TR000003.
O conteúdo é de responsabilidade exclusiva dos autores e não representa
necessariamente as opiniões oficiais do NIH. Este trabalho também foi
financiado pela concessão AC140060 da Komen Leadership e pela
concessão de treinamento DE-SE0012476 do Departamento de Energia.
Nenhum outro potencial conflito de interesse relevante para este artigo foi relatado.
REFERÊNCIAS
1. Fuller MS, Lee CI, Elmore JG. Rastreamento do câncer de mama: um estudo baseado em evidências
atualizar. Med Clin North Am. 2015;99:451–468.
2. Berry DA, Cronin KA, Plevritis SK, et al. Efeito do rastreamento e terapia adjuvante na mortalidade
por câncer de mama. N Engl J Med. 2005;353:1784-1792.
3. Ritmo LE, Keating NL. Uma avaliação sistemática dos benefícios e riscos para orientar
decisões de rastreamento do câncer de mama. JAMA. 2014;311:1327–1335.
4. Força-Tarefa de Serviços Preventivos dos EUA. Câncer de Mama: Rastreamento. http://www.
uspreventiveservicestaskforce.org/Page/Topic/recommendation-summary/ Breast-cancer-screening.
Publicado em novembro de 2009. Acessado em 13 de novembro de 2015.
5. Onega T, Beaber EF, Sprague BL, et al. Rastreamento do câncer de mama em uma era de regimes
personalizados: um modelo conceitual e uma iniciativa do National Cancer Institute para abordagens
baseadas em risco e baseadas em preferências em nível populacional. Can cer. 2014;120:2955–
2964.
6. Friedewald SM, Rafferty EA, Rose SL, et al. Rastreamento do câncer de mama usando tomo síntese
em combinação com mamografia digital. JAMA. 2014;311:2499–2507.
7. Svahn TM, Houssami N, Sechopoulos I, Mattsson S. Revisão das estimativas de dose de radiação
em tomossíntese digital de mama em relação àquelas em mamografia digital de campo total de
duas visualizações. Seios. 2015;24:93–99.
8. Zuckerman SP, Conant EF, Weinstein S, Synnestvedt M, Korhonen K, McDonald ES. Impacto nas
taxas de reconvocação após a implementação da mamografia 2D sintetizada na triagem de
tomossíntese digital da mama. In: Anais do Encontro da Sociedade Radiológica da América do Norte
de 2015; 29 de novembro a 4 de dezembro de 2015; Chicago, IL.
9. Hall FM. Diretrizes de mamografia de rastreamento: uma abordagem proativa alternativa.
Radiologia. 2014;273:646–651.
10. CD Lehman. Indicações clínicas: qual é a evidência? Eur J Radiol. 2012;81
(supl 1):S82–S84.
11. Berg WA. Triagem suplementar personalizada para câncer de mama: o que agora e o que
próximo? AR. 2009;192:390–399.
12. Berg WA, Blume JD, Cormack JB, et al. Triagem combinada com ultrassom e mamografia versus
mamografia isolada em mulheres com risco elevado de câncer de mama. JAMA. 2008;299:2151–
2163.
13. Brem RF, Lenihan MJ, Lieberman J, Torrente J. Rastreamento de ultrassom de mama: passado,
presente e futuro. AJR. 2015;204:234–240.
14. Mainiero MB, Lourenço A, Mahoney MC, et al. Critérios de Adequação do ACR
Rastreamento do Câncer de Mama. J Am Coll Radiol. 2013;10:11–14.
15. Bennett NC, Farah CS. Sequenciamento de próxima geração em oncologia clínica: próximos passos
para a validação clínica. Cânceres (Basileia). 2014;6:2296–2312.
16. Perou CM, Sorlie T, Eisen MB, et al. Retratos moleculares de tumores de mama humanos. Natureza.
2000;406:747–752.
17. Ross JS, Linette GP, Stec J, et al. Biomarcadores de câncer de mama e medicina molecular.
Especialista Rev Mol Diagn. 2003;3:573–585.
18. Allred DC, Harvey JM, Berardo M, Clark GM. Fatores prognósticos e preditivos no câncer de mama
por análise imuno-histoquímica. Mod Pathol. 1998;11:155–168.
DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO CÂNCER DE MAMA • McDonald et al. 15S
19. Lehman CD, Gatsonis C, Kuhl CK, et al. Avaliação por RM da mama contralateral em mulheres com
diagnóstico recente de câncer de mama. N Engl J Med. 2007;356: 1295–1303.
20. Houssami N, Turner R, Morrow M. Ressonância magnética pré-operatória no câncer de mama: meta-
análise dos resultados cirúrgicos. Ana Cirurg. 2013;257:249–255.
21. Houssami N, Turner R, Macaskill P, et al. Uma meta-análise de dados de uma pessoa individual de
ressonância magnética pré-operatória e recorrência do câncer de mama.
J Clin Oncol. 2014;32:392–401.
22. Berg WA, Gutierrez L, NessAiver MS, et al. Precisão diagnóstica da mamografia, exame clínico, US
e ressonância magnética na avaliação pré-operatória do câncer de mama. Radiologia. 2004;233:830–
849.
23. Dorn PL, Al-Hallaq HA, Haq F, et al. Um estudo prospectivo da utilidade da ressonância magnética na
determinação da candidatura à irradiação parcial da mama. Int J Radiat Oncol Biol Phys.
2013;85:615–622.
24. Xu G, Zhao L, He Z. Desempenho de PET/CT de corpo inteiro para a detecção de malignidades
distantes em vários tipos de câncer: uma revisão sistemática e metanálise.
J Nucl Med. 2012;53:1847–1854.
25. Fischer JP, Wes AM, Tuggle CT, et al. A mastectomia com ou sem reconstrução imediata com
implante tem resultados perioperatórios semelhantes em 30 dias. J Plast Re constr Aesthet Surg.
2014;67:1515–1522.
26. Veronesi U, Saccozzi R, Del Vecchio M, et al. Comparando mastectomia radical com quadrantectomia,
dissecção axilar e radioterapia em pacientes com pequenos cânceres de mama. N Engl J Med.
1981;305:6–11.
27. Gray RJ, Pockaj BA, Karstaedt PJ, Roarke MC. A localização de sementes radioativas de lesões
mamárias não palpáveis é melhor do que a localização com fio. Am J Surg. 2004;188: 377–380.
28. Silverstein MJ, Mai T, Savalia N, Vaince F, Guerra L. Cirurgia oncoplástica de conservação da mama:
o novo paradigma. J Surg Oncol. 2014;110:82–89.
29. Cordeiro PG. Reconstrução mamária após cirurgia de câncer de mama. N Engl J Med. 2008;359:1590–
1601.
30. De La Cruz L, Moody AM, Tappy EE, Blankenship SA, Hecht EM. Sobrevida global, sobrevida livre de
doença, recorrência local e recorrência mamilo-areolar no cenário de mastectomia poupadora de
mamilo: uma meta-análise e revisão sistemática.
Ann Surg Oncol. 2015;22:3241–3249.
31. Peled AW, Wang F, Foster RD, et al. Ampliando as indicações para mastectomia total com
preservação da pele: é seguro para pacientes com doença localmente avançada? Ann Surg Oncol.
14 de julho de 2015 [Epub antes da impressão].
32. Zhang H, Li Y, Moran MS, Haffty BG, Yang Q. Fatores preditivos do envolvimento do mamilo no
câncer de mama: uma revisão sistemática e meta-análise. Tratamento de câncer de mama Res.
2015;151:239–249.
33. Giuliano AE, Kirgan DM, Guenther JM, Morton DL. Mapeamento linfático e linfadenectomia sentinela
no câncer de mama. Ana Cirurg. 1994;220:391–398.
34. Lucci A, McCall LM, Beitsch PD, et al. Complicações cirúrgicas associadas à dissecção do linfonodo
sentinela (SLND) mais dissecção do linfonodo axilar em comparação com SLND isoladamente no
American College of Surgeons Oncology Group Trial Z0011. J Clin Oncol. 2007;25:3657–3663.
35. Giuliano AE, Hunt KK, Ballman KV, et al. Dissecção axilar vs não axilar
dissecção em mulheres com câncer de mama invasivo e metástase de linfonodo sentinela: uma
ensaio clínico randomizado. JAMA. 2011;305:569–575.
36. Boughey JC, Suman VJ, Mittendorf EA, et al. Cirurgia do linfonodo sentinela após quimioterapia
neoadjuvante em pacientes com câncer de mama linfonodo positivo: ensaio clínico ACOSOG Z1071
(Alliance). JAMA. 2013;310:1455–1461.
37. Kuehn T, Bauerfeind I, Fehm T, et al. Biópsia de linfonodo sentinela em pacientes com câncer de
mama antes e depois da quimioterapia neoadjuvante (SENTINA): um estudo de coorte multicêntrico
prospectivo. Lancet Oncol. 2013;14:609–618.
38. Paik S, Shak S, Tang G, et al. Um ensaio multigênico para prever a recorrência de câncer de mama
com nódulo negativo tratado com tamoxifeno. N Engl J Med. 2004;351:2817–2826.
39. Albain KS, Barlow WE, Shak S, et al. Valor prognóstico e preditivo do ensaio de pontuação de
recorrência de 21 genes em mulheres na pós-menopausa com câncer de mama positivo para
receptor de estrogênio em quimioterapia: uma análise retrospectiva de um estudo randomizado.
Lancet Oncol. 2010;11:55–65.
40. Perez EA, Romond EH, Suman VJ, et al. Trastuzumabe mais quimioterapia adjuvante para câncer
de mama positivo para receptor 2 do fator de crescimento epidérmico humano: análise conjunta
planejada da sobrevida global de NSABP B-31 e NCCTG N9831. J Clin Oncol. 2014;32:3744–3752.
41. Slamon D, Eiermann W, Robert N, et al. Trastuzumabe adjuvante no câncer de mama HER2-positivo.
N Engl J Med. 2011;365:1273–1283.
42. Tolaney SM, Barry WT, Dang CT, et al. Paclitaxel e trastuzumabe adjuvantes para câncer de mama
HER2-positivo e linfonodo negativo. N Engl J Med. 2015;372:134–141.
43. Mavroudis D, Saloustros E, Malamos N, et al. Seis versus 12 meses de trastuzumabe adjuvante em
combinação com quimioterapia de dose densa para mulheres com câncer de mama HER2-positivo:
um estudo multicêntrico randomizado pelo Hellenic Oncology Research Group (HORG). Ana Oncol.
2015;26:1333–1340.
Machine Translated by Google
44. Pagani O, Regan MM, Walley BA, et al. Exemestano adjuvante com supressão ovariana no
câncer de mama na pré-menopausa. N Engl J Med. 2014;371:107–118.
45. Davies C, Pan H, Godwin J, et al. Efeitos a longo prazo da continuação do tamox ifen adjuvante
até 10 anos versus interrupção 5 anos após o diagnóstico de câncer de mama positivo para
receptor de estrogênio: ATLAS, um estudo randomizado. Lanceta. 2013;381:805–816.
46. Gianni L, Pienkowski T, Im YH, et al. Eficácia e segurança de pertuzumabe e trastuzumabe
neoadjuvantes em mulheres com câncer de mama localmente avançado, inflamatório ou HER2-
positivo inicial (NeoSphere): um estudo multicêntrico randomizado, aberto, de fase 2. Lancet
Oncol. 2012;13:25–32.
47. Schneeweiss A, Chia S, Hickish T, et al. Pertuzumab mais trastuzumab em combinação com
regimes de quimioterapia padrão neoadjuvante contendo antraciclina e sem antraciclina em
pacientes com câncer de mama inicial HER2-positivo: um estudo randomizado de segurança
cardíaca de fase II (TRYPHAENA). Ana Oncol. 2013;24: 2278–2284.
48. Leal F, Liutti VT, Antunes Dos Santos VC, et al. Terapia endócrina neoadjuvante para câncer de
mama ressecável: uma revisão sistemática e meta-análise. Seios. 2015; 24:406–412.
49. Finn RS, Crown JP, Lang I, et al. O inibidor de quinase 4/6 dependente de ciclina palbociclibe em
combinação com letrozol versus letrozol sozinho como tratamento de primeira linha de câncer
de mama avançado positivo para receptor de estrogênio, negativo para HER2 (PALOMA-1/
TRIO-18): uma fase 2 randomizada estudar. Lancet Oncol. 2015;16: 25–35.
50. Turner NC, Ro J, André F, et al. Palbociclibe em anúncio de receptor de hormônio positivo
câncer de mama avançado. N Engl J Med. 2015;373:209–219.
51. Swain SM, Baselga J, Kim SB, et al. Pertuzumab, trastuzumab e docetaxel em câncer de mama
metastático HER2-positivo. N Engl J Med. 2015;372:724–734.
52. Krop IE, Kim SB, González-Martin A, et al. Trastuzumabe entansina versus tratamento de escolha
do médico para câncer de mama avançado HER2-positivo pré-tratado (TH3RESA): um estudo
randomizado, aberto, de fase 3. Lancet Oncol. 2014;15: 689–699.
53. Jatoi I, Proschan MA. Ensaios clínicos randomizados de terapia de conservação de mama versus
mastectomia para câncer de mama primário: uma análise combinada de resultados atualizados.
Am J Clin Oncol. 2005;28:289–294.
54. Anderson SJ, Wapnir I, Dignam JJ, et al. Prognóstico após recorrência de tumor de mama
ipsilateral e recorrências loco-regionais em pacientes tratados por terapia conservadora de
mama em cinco protocolos do National Surgical Adjuvant Mama and Bowel Project de câncer de
mama com nódulo negativo. J Clin Oncol. 2009;27:2466–2473.
55. Haviland JS, A'Hern R, Bentzen SM, Whelan T, Bliss JM. Radioterapia para câncer de mama, o
estudo TARGIT-A. Lanceta. 2014;383:1716–1717.
56. Turaka A, Freedman GM, Li T, et al. A idade jovem não está associada ao aumento da recorrência
local de CDIS tratado por cirurgia conservadora e radioterapia. J Surg Oncol. 2009;100:25–31.
57. Whaley JT, Lester-Coll NH, Morrissey SM, Milby AB, Hwang WT, Prosnitz RG.
Uso de mamografia pré-irradiação pós-excisão em pacientes com carcinoma ductal in situ da
mama tratados com terapia de conservação da mama. Pract Radiat Oncol. 2013;3:e107–e112.
58. Freedman GM, Li T, Nicolaou N, Anderson P. A terapia de radiação modulada de intensidade
mamária reduz o tempo gasto com dermatite aguda para mulheres de todos os tamanhos de
mama durante a radiação. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2009;74:689–694.
59. Keller LM, Sopka DM, Li T, et al. Resultados de cinco anos de terapia de radiação modulada de
intensidade de mama inteira para o tratamento de câncer de mama em estágio inicial: a
experiência do Fox Chase Cancer Center. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2012;84: 881–887.
60. Formenti SC, DeWyngaert JK, Jozsef G, Goldberg JD. Posicionamento prono vs supino para
radioterapia de câncer de mama. JAMA. 2012;308:861–863.
16S REVISTA DE MEDICINA NUCLEAR • Vol. 57 • Nº 2 (Supl. 1) • Fevereiro de 2016
61. Eldredge-Hindy H, Lockamy V, Crawford A, et al. O Active Breathing Coordinator reduz a dose
de radiação no coração e preserva o controle local em pacientes com câncer de mama esquerda:
relato de um estudo prospectivo. Pract Radiat Oncol. 2015; 5:4–10.
62. Correa C, McGale P, Taylor C, et al. Visão geral dos estudos randomizados de radioterapia no
carcinoma ductal in situ da mama. J Natl Cancer Inst Monogr. 2010;2010:162–177.
63. McCormick B, Winter K, Hudis C, et al. RTOG 9804: um estudo prospectivo randomizado para
carcinoma ductal de bom risco in situ comparando radioterapia com observação. J Clin Oncol.
2015;33:709–715.
64. Darby S, McGale P, Correa C, et al. Efeito da radioterapia após cirurgia conservadora da mama
na recorrência de 10 anos e morte por câncer de mama em 15 anos: meta-análise de dados
individuais de pacientes para 10.801 mulheres em 17 estudos randomizados. Lanceta. 2011;378:
1707–1716.
65. Hughes KS, Schnaper LA, Bellon JR, et al. Lumpectomia mais tamoxifeno com ou sem irradiação
em mulheres com 70 anos ou mais com câncer de mama inicial: acompanhamento de longo
prazo de CALGB 9343. J Clin Oncol. 2013;31:2382–2387.
66. Hughes LL, Wang M, Page DL, et al. Excisão local isolada sem irradiação para carcinoma ductal
in situ da mama: um estudo do Eastern Cooperative Onc ogy Group. J Clin Oncol. 2009;27:5319–
5324.
67. Robertson IJ, Mão F, Kell MR. FDG-PET/CT no estadiamento de doenças locais/regionais
metástases em câncer de mama. Seios. 2011;20:491–494.
68. Hennequin C, Bossard N, Servagi-Vernat S, et al. Resultados de sobrevivência de dez anos de
um estudo randomizado de irradiação de nódulos mamários internos após mastectomia. Int J
Radiat Oncol Biol Phys. 2013;86:860–866.
69. Poortmans PM, Collette S, Kirkove C, et al. Irradiação mamária interna e supraclavicular medial
no câncer de mama. N Engl J Med. 2015;373:317–327.
[ PubMed ] 70. Whelan TJ, Olivotto IA, Parulekar WR, et al. Irradiação nodal regional precoce
câncer de mama em estágio. N Engl J Med. 2015;373:307–316.
71. Koolen BB, Valdes Olmos RA, Elkhuizen PH, et al. Envolvimento linfonodal locorregional em 18F-
FDG PET/CT em pacientes com câncer de mama agendadas para quimioterapia neoadjuvante.
Tratamento de câncer de mama Res. 2012;135:231–240.
72. Ng SP, David S, Alamgeer M, Ganju V. Impacto do pré-tratamento combinado 18F
fluorodeoxyglucose emissão de pósitrons tomografia/tomografia computadorizada estadiamento
em decisões de tratamento de radioterapia em câncer de mama localmente avançado.
Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2015;93:111–117.
73. Gradishar WJ, Anderson BO, Blair SL, et al. Câncer de mama versão 3.2014. J Natl Compr Canc
Netw. 2014;12:542–590.
74. McGale P, Taylor C, Correa C, et al. Efeito da radioterapia após mastectomia e cirurgia axilar na
recorrência de 10 anos e na mortalidade por câncer de mama em 20 anos: meta-análise de
dados de pacientes individuais para 8.135 mulheres em 22 estudos randomizados.
Lanceta. 2014;383:2127–2135.
75. Haviland JS, Owen JR, Dewar JA, et al. Estudos de padronização de radioterapia de mama
(START) do Reino Unido sobre hipofracionamento de radioterapia para tratamento de câncer de
mama inicial: resultados de acompanhamento de 10 anos de dois estudos controlados
randomizados. Lancet Oncol. 2013;14:1086–1094.
76. Whelan TJ, Pignol JP, Levine MN, et al. Resultados a longo prazo da radioterapia hipofracionada
para câncer de mama. N Engl J Med. 2010;362:513–520.
77. Bekelman JE, Sylwestrzak G, Barron J, et al. Absorção e custos de hipofracionamento versus
irradiação convencional de mama inteira após cirurgia conservadora de mama nos Estados
Unidos, 2008–2013. JAMA. 2014;312:2542–2550.
78. Arthur DW, Vicini FA. Irradiação parcial acelerada da mama como parte da mama
terapia de conservação. J Clin Oncol. 2005;23:1726–1735.
79. Beitsch PD, Shaitelman SF, Vicini FA. Irradiação parcial acelerada da mama. J Surg Oncol.
2011;103:362–368.