Um 33 anos de idade, a mulher apresenta ao ambulatrio para avaliao da dor

menos de mama massa que foi lentamente aumentando durante os ltimos 3 meses.
Sua histria mdica normal. Ela no tem nenhuma histria prvia de cncer de
mama reclamaes ou trauma. Os achados do exame fsico so normais, exceto para
o exame de mama. Uma massa dura, indolor de 3 cm observado no quadrante
superior externo da sua mama esquerda. A axila esquerda sem anormalidades.
Exame da mama direita no revela nenhuma massa dominante ou adenopatia axilar.
Qual o seu prximo passo?
Qual a probabilidade de terapia para este paciente se ela est preocupada com peito
de cosmticos aparncia e a preservao?

RESPOSTAS PARA O CASO 1:

O Cncer De Mama
Resumo: 33-year-old mulher tem 3 cm palpveis na mama esquerda de massa. Os
resultados de um exame de esquerda axila, e do seu seio direito est normal. Sua
apresentao altamente suspeito para carcinoma de mama.
Prximos passos: Obteno de tecido para o diagnstico, e se um cncer
confirmado, prosseguir com cncer de preparo, o qual deve incluir bilateral
mamografia e da ressonncia magntica (RM), pois tendo em conta a idade do
paciente, este poder fornecer informaes valiosas adicionais sobre o tamanho e
extenso do tumor, o ipsilateral peito, axilas e da mama contralateral. Dada a sua
tenra idade, ela deve tambm ser indicado um conselheiro gentico para o teste
gentico como o resultado do teste pode afetar o cirrgico planos.
Provvel terapia: Se a bipsia confirma o carcinoma de mama, a doena tende a ser
a fase clnica II (Tabela 1-1), que geralmente melhor gerido por (1) primeira cirurgia
e, em seguida, terapia adjuvante ou (2) inicialmente, a terapia sistmica
(quimioterapia) para reduzir o tumor, seguido por locoregional terapia cirrgica
(neoadjuvante).

Terapia neoadjuvante provavelmente a melhor escolha neste caso porque o paciente

tem preocupaes em relao a cosmticos aparncia e desejos de mama
conservao.
O resultado da ressonncia magntica de mama muito importante para ajudar a
avaliar o restante do lado esquerdo do peito se de mama conservao da terapia
contemplada. Antes da quimioterapia, o paciente deve ser encaminhado para um
especialista em fertilidade para considerar opes para preservar o futuro da
fertilidade, como a quimioterapia para o cancro da mama pode causar a cessao da
ovulao.
ANLISE
Objectivos
1. Aprender a inicial propedutica e processo de preparo de um paciente recmdiagnosticado, o cncer de mama.
2. Conhea as opes para locoregional e sistmica a terapia do cncer de mama e a
base para a seleco terapia neoadjuvante para determinados pacientes.

Consideraes
O hemograma inicial para este paciente necessita de confirmao de cncer de
mama, incluindo a core bipsia com agulha e bilateral mamografia. Se o carcinoma

confirmada, ela metasttico hemograma deve incluir um hemograma completo (CBC),

testes de funo heptica, e radiografia de trax (RXT) em Alternativa, o teste pode
ser realizado com a tomografia computadorizada (TC) de trax e abdmen, ou
traador de emisses de tomografia computadorizada TC (PET-CT). Se a bipsia
confirma o carcinoma de mama, provvel que seja o estgio IIa, porque a leso
entre 2 e 5 cm no tamanho (consulte a Tabela 1-1), o que melhor gerido por cirurgia
e terapia adjuvante ou por terapia sistmica (neoadjuvante) antes de locoregional
terapia. Mastectomia e de mama conservao terapia (BCT) so opes viveis
porque a extenso do local a cirurgia geralmente no tem impacto sobre a sobrevida
global. Porque esse paciente desejos de mama conservao terapia, terapia
neoadjuvante provavelmente a melhor escolha, pois os ensaios clnicos mostraram
maior sucesso com BCT seguintes terapia neoadjuvante. Ressonncia magntica de
mama deve ser obtido para ajudar a delinear a extenso local do cncer antes de
considerar mama conservao terapia.

ABORDAGEM:
Carcinoma De Mama
DEFINIES
DOMINANTE de MAMA MASSA: tridimensional da mama massa que persiste
durante todo o ciclo menstrual geralmente considerado um "dominante mama
massa".
MULTA-AGULHA de ASPIRAO (FNA): UM procedimento de diagnstico usando um
pequeno calibres de agulha e uma seringa, sob vcuo, para anlise citolgica, com ou
sem imagem de orientao. FNA pode identificar as clulas cancerosas, mas no
possvel diferenciar invasiva cncer de cnceres in situ.
NCLEO de BIPSIA por AGULHA: o Grande furo (geralmente de 10 a 14 de calibre)
bipsia por agulha que fornece um histolgica do diagnstico. Este procedimento pode
ser feito com orientao imagem via estereotaxia tcnicas (Figura 1-1).
A QUIMIOTERAPIA NEOADJUVANTE: a Quimioterapia dado antes da cirurgia para
encolher o tumor e proporcionar um melhor resultado esttico. Terapia adjuvante a
quimioterapia ou radioterapia aps a cirurgia.
MAMA de CONSERVAO TERAPIA: mastectomia Parcial com axilar de preparo por
bipsia de linfonodo sentinela (SLNB) ou disseco axilar. Geralmente, a terapia de
radiao (para a parede torcica) adicionado para diminuir a taxa de recorrncia
local.
NVEIS 1, 2 E 3 AXILAR NS: Nvel 1 ns esto lateral para o peitoral menor
msculos; nvel 2 ns so profundas para o peitoral menor msculos; e o nvel 3 de
ns so medial para o peitoral menor msculos.
TRIPLO RECEPTIVO-NEGATIVA de CNCER de MAMA: UM termo que descreve
cancro da mama, que so o estrognio, a progesterona, e os receptores HER2/neu
negativo e esto a ser cada vez mais identificados em mulheres na menopausa,
particularmente de afro-Americanos e Hispnicos descidas. Embora estes tumores so
geralmente quimio sensvel, seus cursos clnicos so biologicamente agressivos,
resultando em incio de recidivas e metstases. O prognstico dos pacientes com
estes tumores pobre neste momento, e esses tumores representam cerca de 10% a
15% de todos os cancros da mama. Uma srie de novos tratamentos esto atualmente

sob investigao por triplo-negativo tumores, e estes incluem um nmero de alvo

molecular terapias, tais como poliadenosina difosfato ribose polimerase (PARP)-1 e
inibidores de tirosina quinase inibidores.
Um recente ensaio de fase II envolvendo pacientes com metstases triplo-negativo
cnceres demonstrado maior sobrevivncia quando os pacientes receberam PARP-1,
inibidor + quimioterapia, em comparao com aqueles que receberam a quimioterapia
sozinha.
ABORDAGEM CLNICA
As etapas na gesto de cncer de mama incluem o diagnstico, locoregional
a terapia, e a terapia sistmica. A histria, exame clnico, de imagem e bipsia de
tecido so aplicados para o diagnstico na maioria dos casos. Padro de mama de
imagem inclui a mamografia e ultra-som, e para suportar os pacientes a IRM
aplicada. Um diagnstico do tecido pode ser obtido com FNA, a core bipsia por
agulha ou bipsia excisional. Uma vez que o tecido confirma o diagnstico de cncer,
a extenso da doena e a metstase deve ser definido, incluindo a avaliao do
ipsilateral e contralateral seios. Pacientes com suspeita de estgio I ou II do tumor
pode ser realizado com um HEMOGRAMA, testes de funo heptica, e RXT.
Indivduos com osso dor abdominal ou sintomas devem ser avaliados com uma
varredura do osso ou um CT abdominal para a regra de metstases. Estgio III da
doena deve ser avaliada com um HEMOGRAMA, testes de funo heptica, uma
radiografia do trax, cintilografia ssea, tomografia computadorizada abdominal, e o
crebro de tomografia computadorizada ou ressonncia magntica, se o paciente tem
dores de cabea ou queixas neurolgicas (Figura 1-2). Animal de ESTIMAO mais
sensvel do que o convencional de imagens na identificao de metstases
distncia, e em muitas instituies, o animal de ESTIMAO + MRI do crebro so as
modalidades comumente utilizados para o estadiamento da doena. O teste gentico
fortemente recomendado para pacientes jovens (trinta e os quarenta e poucos anos),
com novos diagnsticos de cncer da mama. Preservao da fertilidade deve ser
discutida com todos os pacientes na pr-menopausa, cncer de o tratamento pode
levar

perda
de
fertilidade.
As opes cirrgicas so individualizadas. Se o paciente desejos de conservao de
mama, a terapia de viabilidade baseado sobre o provvel resultado esttico, a
capacidade de obter margens negativas, com segurana e sem uma mastectomia
total, o paciente e o cumprimento de ps-operatrio de terapia de radiao e de
seguimento de cncer de mama de vigilncia. O tratamento de grandes leses que
requerem mastectomia parcial pode causar significativo de cosmticos distoro; em
tais casos, os pacientes comumente submetidos a quimioterapia neoadjuvante antes
da cirurgia para reduzir o tumor para obter melhores resultados cosmticos. Em
alternativa, com um mais favorvel tumor/mama proporo de tamanho, muitas vezes,
possvel realizar uma mastectomia parcial e obter um bom resultado esttico, sem o
uso de quimioterapia neoadjuvante.

GESTO
1. O primeiro passo a obteno de um tecido para o diagnstico e estadiamento do
cncer de mama.

2. Locoregional terapia: BCT e mastectomia equivalente a sobrevivncia benefcios

com a adequada seleo de pacientes e acompanhamento. Alm de resseco do
tumor primrio, a avaliao dos linfonodos regionais bacia importante para o controle
local, precisa de preparo, e a determinao da adequada teraputica adjuvante (como
a quimioterapia e/ou radioterapia) para ser realizada. Opes para nodal de teste
incluem os nveis 1 e 2 disseco de linfonodos axilares (ALND) versus bipsia de
linfonodo sentinela (SLNB). A justificativa para o n sentinela amostragem para
identificar o tumor de envolvimento no principal drenagem linftica da rea e realizar a
bipsia em apenas um destes ns. O sentinel lymph nodes esto localizadas seguinte
radiotracers e corante azul de injeo no local do tumor primrio. Uma pequena
inciso feita na axila sobre as reas de maior radioatividade, seguido pela remoo
de gnglios linfticos com altas contagens radioativas e/ou tingidos com tintura azul.
SLNB tem sido mostrado para proporcionar satisfatria preparo da axila e produzir
menos morbidade em comparao com ALND. Tradicionalmente, quando a SLN
positivo para metstase, uma completa dissecao dos nveis 1 e 2 da axila
realizada para reduzir axilar doena de recorrncias. Os resultados de uma ensaio
clnico randomizado, publicado recentemente tm sugerido que nem todas as
mulheres com axilar subsdio de doena a partir de ALND. Este ensaio foi o ACOSOG
Z0011 julgamento, que randomizados pacientes com T1 ou T2 e tumores clinicamente
negativo axila para SLNB sozinho versus SLNB seguido por ALND para aqueles com
positivo SLNB. Suas descobertas sugerem que as mulheres com T1 e T2 de cncer de
mama invasivo no derivar benefcios clnicos da ALND mesmo quando o SLNB
revelado a presena de cncer, porque as mulheres com positivo SLNB randomizados
para randomizados para ALND no tiveram menores taxas de axilares e sistmica de
recorrncias. Os investigadores do estudo especulado a baixa incidncia de
recorrncia axilar em pacientes com positivo SLNB e no ALND foi, talvez, devido aos
benefcios da terapia sistmica, e toda a mama-a terapia de radiao do que a maioria
dos
pacientes
recebeu.
3. Terapia sistmica: terapia Sistmica administrado a pacientes que esto em risco
de ou que tm conhecido metastticos da doena (estdios III e IV). As opes de
tratamento incluem a cirurgia seguida de quimioterapia ou pr-operatrio
(neoadjuvante) quimioterapia seguido por cirurgia. Pacientes com estdio II cncer de
mama podem ter um 33% para 44% o risco de recorrncia da doena em 20 anos,
com locoregional de controle. Por esta razo, a maioria dos pacientes com estdio II,
doena ou maior so oferecidos a quimioterapia sistmica, alm de locoregional de
controle, com a terapia de radiao para cncer de mama-cirurgia com conservao. A
quimioterapia prtica passou por muitas mudanas nos ltimos anos. O mais comum
esquemas quimioterpicos utilizados atualmente nos Estados Unidos incluem a 5fluorouracil/doxorrubicina (Durao)/ciclofosfamida (FAC) e Durao/ciclofosfamida
(AC). Dados recentes sugerem que a adio de docetaxel (Taxotere) para CA produz
adicionais sobrevivncia benefcios quando comparada FAC. Alm disso, a evidncia
clnica demonstra que a adio de um HER2/neuantagonista do receptor
(trastuzumab) pode produzir adicionais sobrevivncia benefcios em pacientes com
tumores que overexpress HER2/neu. Outro aspecto de quimioterapia que mostra
alguns promessa "dose-densa" terapia em que os intervalos entre os ciclos de CA
reduzida de 3 a 4 semanas para 1 a 2 semanas; ensaios clnicos envolvendo
dosedense terapia de ter produzido sobrevivncia benefcios de cncer relacionados
com a morte, mas esta abordagem est associada a um aumento na quimioterapiacomplicaes e toxicidades. Geralmente, antiestrogen terapia dada por 5 anos para
pacientes com estrognio e/ou progesterona receptorpositivo tumores. Antiestrogen
terapia pode ser administrado sozinho ou aps a concluso da quimioterapia

adjuvante. Com base na demonstrao da sobrevivncia vantagens e menos efeitos

colaterais associados com inibidores da aromatase (AIs) em mulheres psmenopusicas com ER-positivo tumores, AIs, tornaram-se a terapia hormonal de
escolha
nesses
pacientes.
O implcitas vantagens de quimioterapia neoadjuvante incluem in vivo a determinao
da sensibilidade do tumor terapia e melhor resposta do tumor. Apesar de esses
tericos benefcios, randomizado ensaio clnico controlado provas no demonstrou
uma sobrevida diferena entre pacientes tratados com neoadjuvante versus terapia
adjuvante. A vantagem comprovada de terapia neoadjuvante inclui melhorias no peito
de conservao de taxa e, portanto, susceptveis de melhoria de resultados estticos.

QUESTES DE COMPREENSO
1.1) 38 anos de idade da mulher notado no exame fsico de rotina para ter uma
indolor 1 cm mama direita massa. No h ondulaes da pele ou adenopatia. Uma
FNA realizada revelando clulas malignas. Qual das seguintes a melhor prximo
passo?
A. mastectomia Total
B. Parcial mastectomia e radioterapia

C. tomografia e ressonncia magntica do crebro

D. Core bipsia com agulha de massa
E. a mastectomia radical Modificada
1.2) 54 anos de idade da mulher observado um de 1,5 cm de peito de massa, que
em estereotaxia core bipsia por agulha diagnosticada como carcinoma invasivo. O
cirurgio est a planear um local resseco do tumor e de linfonodo sentinela
avaliao.
Qual dos seguintes descreve de forma mais precisa um linfonodo sentinela?
A. Um n de linfa que contm o cncer de metstases
B. O n de linfa que mais provvel para se tornar infectada no ps-operatrio
C. O primeiro n de linfa no linfonodo bacia de drenagem de um tumor
D. O nico linfonodo que contm metstase
E. As margens cirrgicas de uma disseco axilar
1.3) 60-year-old mulher sofre de mama-a conservao de cirurgia (mastectomia) para
0,3 cm do tumor. Os linfonodos axilares so negativos. Qual das seguintes
o prximo passo na terapia?
A. No mais a terapia de observao e de
B. Combinado de quimioterapia, tais como o transformador de regime
C. Uma mastectomia radical
D. Axilar radiao
E. terapia de Radiao para a mama afetada,
1.4) 62-year-old mulher queixa-se do doloroso alargamento do seu seio direito. Ela
no tem histria familiar de cncer de mama. A mama direita revela calor, vermelhido,
e direito axila nontender adenopatia. Qual das seguintes a melhor prximo passo?
A. antibitico Oral terapia
B. IV antibitico terapia
C. Bipsia
D. Observao
E. PET scan
1.5) Qual dos seguintes considerado adequado opo de tratamento para um, de 53
anos, a mulher que desenvolve duas metstases a dois anos seguintes esquerda
radical modificada mastectomia, da parede torcica, radiao, quimioterapia sistmica
(A+C), e terapia com tamoxifeno para ela T2N2, receptor de estrognio positivo, e
HER2/neu negativo invasivo carcinoma ductal?
A. inibidor da Aromatase
B. Trastuzumab
C. a terapia de Radiao para o fgado
D. resseco Heptica
E. Aumentar a dose de tamoxifeno
RESPOSTAS
1.1 D. apesar de FNA mostraram que as clulas de cncer, o diagnstico modalidade
envolve citologia (clulas soltas) e no permite a diferenciao de invasoras
versus in situ de cncer de mama. Um ncleo de agulha de bipsia deve ser realizada
para determinar a histologia do tumor e avaliar receptor de estado e biologia tumoral
do cncer. PET scan + MRI do crebro sistmica de preparo opo que pode ser

aplicada para um paciente com cncer invasivo, mas no necessrio se o tumor

acaba por ser in situ. Mastectomia e segmentar mastectomia so as opes de
tratamento que deve ser retido at que a natureza e o estgio do tumor
totalmente determinado. Uma mastectomia radical modificada, no est indicada no
momento dado que o diagnstico de cncer de mama invasivo ainda no foi
estabelecida, e axilar de preparo com disseco axilar pode produzir maior morbidade
do que os SLNB; portanto, ALND raramente aplicado como o passo inicial no
estadiamento axilar.
1.2 C. sentinela n(s) /so o primeiro linfonodo(s) em linfonodo bacia de drenagem
de um tumor. As vantagens so que o procedimento determina se os linfonodos
axilares, conter a metstase sem a cirurgia extensa de concluir a disseco de
linfonodos.
1.3 E. terapia de Radiao indicado para um paciente com estdio I-doena tratada
por BCT. A adio de terapia de radiao reduz a taxa de recorrncia local
30% para 9%, e parte integrante do programa de tratamento. A quimioterapia
pode ou no pode ser indicado em paciente ps-menopausa precoce do cncer de
mama. Mastectomia Radical raramente indicada para o tratamento do cncer de
mama. Axilar radioterapia no est indicada no paciente, devido a este tratamento
geralmente indicado somente em pacientes com risco aumentado de axilares
recorrncia da doena, tais como doentes com quatro ou mais linfonodos axilares
envolvidos com cncer.
1.4 D. Embora seja possvel para um ps-menopausa ou nonlactating mulher com
vermelho e/ou seios ter desenvolvido mastite ou abscesso de mama, sua idade e a
presena de nontender linfadenopatia axilar so altamente suspeita para cncer;
portanto, este paciente deve ser considerada para ter cncer de mama at que se
prove o contrrio. Um ncleo de bipsia por agulha ou de fi ne-agulha de bipsia do
tumor + puno-bipsia de inflamadas e edematosos pele indicado. Cncer de
mama inflamatrio caracterizada por edema, vermelhido e maciez causada por
tumor ocluso dos canais linfticos drmicos. Um PET scan no seria til para
diferenciar entre a infeco e a doena maligna, porque ambos os processos esto
associados com o aumento na captao de glicose e "positivo" descobertas.
1.5 A. inibidor da Aromatase uma adequada opo de tratamento para este paciente
com ER-receptor positivo tumor que se desenvolve a doena sistmica recada.
Trastuzumab fornece apenas a sobrevivncia vantagens para os pacientes cujo cncer
overexpress HER2/ neu. A terapia de radiao para o fgado no uma opo, porque
o fgado altamente suscetvel a leses por radiao. A resseco heptica no
uma opo neste momento, porque a probabilidade de outras metstases
microscpicas neste cenrio alta. No entanto, se o paciente metstases a manter-se
estvel aps o tratamento com inibidor de aromatase, ela poderia, eventualmente, ser
considerados para a resseco heptica de suas metstases. Outra possvel opo de
tratamento para este paciente que no
DICAS CLINICA
Terapia com tamoxifeno est associado com o desenvolvimento de cncer uterino.
- Inibidores da Aromatase so utilizados para mulheres ps-menopausa que tm ERpositivo tumores.

- O hemograma inicial para uma dominante de mama em massa, geralmente, envolve

a obteno de tecido para caracterizar o peito de massa e a mamografia, para avaliar
outros ocultistas anormalidades.
- Uma biopsia de gnglio sentinela pode eliminar a necessidade de disseco de
linfonodo axilar em pacientes selecionados.
- Pacientes com triplo negativo, tumores (ER negativo, PR negativos e HER2/neu
negativo) tm um prognstico ruim.
- A cirurgia e a radioterapia so locoregional modalidades de tratamento, e
quimioterapia, antiestrogen terapias sistmicas estratgias de tratamento.