Unidade

de Saúde - Departamento de Pediatria - Saúde da Criança

Caso Novo - Ambulatório
Identificação Matricula: Sala:
Nome: Cartão S.U.S:
Acompanhante(s): Data Consulta:
Parentesco: Data nascimento:
Morador Comunidade: ☐ Sim ☐ Não Sexo: ☐ Feminino ☐ Masculino
Etnia: ☐ Branca ☐ Afro-descend. ☐ Amarela ☐ Indigena ☐Outra

Profissional: ☐ Médico assistente ☐ Médico residente ☐ Aluno

Pré-consulta:

Queixa e duração

História da moléstia atual

Interrogatorio sobre os diversos aparelhos (ISDA)

Antecedentes pessoais
Pré natal
Gravidez desejada: ☐ Sim ☐ Não Patologias maternas no pré natal
Inicio: Número consultas Gestação multipla ☐ Retardo Cresc. Int. Uter. ☐
1º trimestre ☐ Hipertensão arterial ☐ Distrofia materna/Anemia☐
2º trimestre ☐ > 5 ☐ Pré-eclâmpsia /Eclâmpsia ☐ Desprop. cefalo-pélvica ☐
3º trimestre ☐ 3-5 ☐ Cardiopatia ☐ Hemorragia 1º trimestre ☐
Não fez ☐ 0 -2 ☐ Diabetes ☐ Hemorragia 2º trimestre ☐
Medicamentos/ Drogas na gestação: Infecções maternas ☐ Hemorragia 3º trimestre ☐
☐ Não ☐ Sim Toxoplasmose ☐ Rotura premat. membr. ☐
Quais e quando: CMV ☐ Outras: ☐
Fumo na gestação ☐ Não ☐ Sim AIDS ☐ Qual(is):
Quanto: Lues ☐ Sem patologias ☐
Ganho de peso na gestação: < 8Kg ☐ Risco parto prematuro ☐
8-12 Kg ☐ > 12 Kg ☐
Orientações sobre o aleitamento materno recebidas no pré-natal: ☐ Sim ☐ Não
Qual (is):
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Gestação Idade Gestacional Apresentação Parto Membranas
Gesta
Para Dubowitz Cefálica ☐ Espontâneo ☐ Integras ☐
Aborto Capurro Pelvica ☐ Induzido ☐ Rotas ☐
Transversa ☐ Cesárea ☐
Abortos < 37 sem. ☐ Forceps ☐ Indicação Parto
Provocado ( ) > 41 sem. ☐ operatório:
Não Provocado ( )
Recém-Nascido
Comprimento Seio
Peso Nascimento RN Apgar Materno Patologia neonatal
Nascimento
na sala
AIG ☐ 1º de parto Membrana hialina ☐
< 2500g ☐ Perimetro cefálico PIG ☐ 5º Sim ☐ Sind. Aspirativa ☐
> 4000g ☐ GIG ☐ 10º Não ☐ Sind. Desc. Respirat. ☐
5º < 6 ☐ Apneia ☐
Hiperbilirrubinemia ☐
Exame Físico Reanimação Defeito congênito ☐
Tipagem sanguinea
nascimento respiratória Hemorragias ☐
Normal ☐ Não ☐ Mãe RN Doença Metabólca ☐
Anormal ☐ Mascara ☐ ABO Doença nutricional ☐
Alta Bercário ☐ Tubo ☐ Rh Deficiência G6PD ☐
UTI ☐ Coombs Risco Infeccioso ☐
Eluato Outras:
Nenhuma:
VDRL Orelhinha - EOA PKU TSH Pesquisa Hb
Normal ☐ Normal ☐ Normal ☐ Normal ☐ Normal ☐
Alterado ☐ Alterado ☐ Alterado ☐ Alterado ☐ Alterado ☐
Ñ realizado ☐ Ñ realizado ☐ Ñ realizado ☐ Ñ realizado ☐ Ñ realizado ☐
Ñ chegou ☐ Ñ chegou ☐ Ñ chegou ☐ Ñ chegou ☐ Ñ chegou ☐
Encaminhamento
Alta RN Data: ____/____/____ pela maternidade Exames pendentes Alta materna
Normal ☐ Alimentação alta: Não ☐ Não ☐ Data: ___/___/___
Patologia ☐ Seio materno ☐ Sim ☐ Sim ☐ Anticoncepção
Qual(is): Misto ☐ Qual: Qual: Nenhuma ☐
Artificial ☐ Onde: Oral ☐ Cond ☐
Peso da alta Data: ___/___/___ DIU ☐ Vasct.☐
Tabela ☐
Laqueadura ☐
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Familiograma: Idade, nomes e tempo de vínculos (3 gerações)

Antecedentes sócio-econômico-culturais (em relação ao familiograma)

Atividade
Nome ParentescoIdade EscolaridadeProfissão Emprego Renda Renda per capita
social

Antecedentes familiares
Atopia Obesidade HA DM DLP TBC Drogadição D. Mental Outros
Mãe
Pai
Avós
Irmãos
Outros
Outros
Outros
Como se sentiu na gestação desta criança e como ficou a sua vida com a chegada do bebê?
(transcrever a escuta)

Alimentação
Aleitamento materno (se criança menor de 2 anos) NSA ☐
Como está sendo o aleitamento materno do seu filho? (transcrever a escuta)

Tipo de aleitamento atual: 1. ☐ Aleitamento materno exclusivo, 2. ☐ Aleitamento materno

predominante, 3. ☐ Aleitamento misto, 4 ☐ Aleitamento complementado SEM outros leite, 5.
☐ Aleitamento complementado COM outros leites, 6 ☐ Criança desmamada, 7. ☐ Não se aplica
(maiores de 2 anos, desmamados)
Tempo de aleitamento exclusivo:_____ meses Aleitamento total: _____ meses
Nº vezes / 24 horas: ______
Quando houver aleitamento materno, a criança fica satisfeita com o seio: ☐ sim, ☐ não
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Mama à noite: ☐ Sim, ☐ Não
Dificuldades para dar o seio ou com a aceitação da criança: ☐ sim, ☐ Não
Qual(is):
Se for o caso, o motivo do desmame:
Alimentos suplementares:
Outros Alimentos
Outros leites: Início:_____ meses. Qual leite dá atualmente: ______________.
Volume 24h: _______ml. Diluição: _________. Como dá? Copo ☐, Colher ☐, Mamadeira☐
Enriquece? não ☐ sim ☐. Com o que?_______________________________________________
Posição: sentada ☐, deitada ☐, colo ☐;
Mama à noite: não ☐, sim ☐; Nº vezes/noite:____ Quem dá:______________________
Por que dá à noite:
Sucos/Frutas: Inicio____ meses. Criança gosta? Sim ☐ Não ☐;Aceita bem? Sim ☐, Não ☐
Refeição de sal: Início_____ meses. Nº vezes/24h_____ Quem faz:________, Quem dá:________
Criança escolhe o alimento: Sim ☐, Não ☐. Toca o alimento? Sim ☐, Não ☐
Aceita bem: Sim ☐, Não ☐; Prefere alguem para dar? Não ☐, Sim ☐, Quem:_______
Come com a familia? Sim ☐, Não ☐. É tranquilo? Sim ☐, Não ☐;
A criança prefere refeição de: sal ☐, leite ☐, frutas ☐, guloseimas☐
Comentários:
Criança ≥ 6 meses, nº ult. 24h:____; nº sal:____; nº láctea:___; nº suco/fruta:___; nº gulos.:___.
nº de refeições Carnes/Ovos:_____ vezes; Leite/derivados:___; Verduras/Legumes:_____
nas ultimas 24h Frutas____ ; Fibras:_____; Grãos:____, Cereais, pães, tubérculos:____, Doces
e guloseimas:_____. Quais guloseimas:______________________________
Quem dá?
A criança gosta de comer? Sim ☐, Não ☐. Enumerar as preferências:

Intolerâncias: não ☐, sim ☐. A que?:_____________________________________________

Subterfúgios: não ☐, sim ☐; Quais?:
Suplementações Vit D dose: Ui/dia; Ferro dose: mg/kg/d
Vitamina D: sim ☐, não ☐. Administração: adequada ☐, inadequada ☐, NSA ☐.
Ferro: sim ☐, não ☐. Administração adequada ☐, inadequada ☐, NSA ☐
Cotidiano infantil
Cuidador(es): Quem, idade, parentesco, tempo com a criança em horas/ dia?

Hábitos, higiene e Toma sol: sim ☐, não ☐. Quantas horas por dia de exposição
cuidados solar ______ hs/dia
Higiene oral: sim ☐,não ☐.Escovação dentes: sim ☐,não ☐ nsa ☐
Chupeta: não ☐, sim ☐, Por que? ______________________________
Quando?:
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Hábitos, higiene e Controle esfincteres: sim ☐, não ☐, nsa ☐
cuidados Dificuldades com comportamento: não ☐, sim ☐. Quais?:

Sono Horários: .Local: . Problemas/ dificuldade:

Brincar Brinca? sim ☐, não ☐. Quantas horas por dia?
Com quem? Preferências:
Ouvir/ ler histórias Gosta? Sim ☐, Não ☐. Quem conta? __________________
Frequencia: vezes/semana; Preferencias:
Gosta de ficar com outras pessoas? sim ☐, não ☐.
Com quem?_________________. Prefere brincar com adultos ☐, crianças ☐.
Sociabilidade
Agressividade: não ☐, sim ☐. Como se manifesta?:

Frequenta? não ☐, sim ☐. Qual?________________________________

Gosta de ir? sim ☐, não ☐,Por que?______________________________
Escola / Creche
Idade ingresso:_______. Se não frequenta, por que?:

Se é escolar, em que série está:_________. Alfabetizado: sim ☐, não ☐, nsa ☐

Gosta de estudar? sim ☐,não ☐.Estuda em casa? sim ☐,não ☐,nsa ☐
Escolaridade
Dificuldade escolar? não ☐, sim ☐. Qual?

Dúvidas e/ou dificuldades: não ☐, sim ☐. Quais?:___________________

Limites
Agressão: não ☐, sim ☐. Quais?:
O desenvolvimento está bem? sim ☐, não ☐. Descrever o DNPM nos
maiores de 5 anos:
DNPM

Vacinas (assinalar com ✓ as vacinas recebidas)

BCG-1☐ HBV 1☐ HBV 2☐ HBV 3☐ Sabin1☐ Sabin2☐ Sabin3☐ Sabin4☐ Sabin5☐
Penta1☐ Penta2☐ Penta3☐ Penta4☐ DTP15m☐ DTP 4-6a ☐ SRC1☐ SRC2☐
Varicela ☐ Pneu 1☐ Pneu2☐ Pneu3☐ Pneu4☐ Meng1☐ Meng2☐ Meng3☐ FA ☐
HAV1☐ HAV2☐ Flu1☐ Flu2☐ Rota1☐ Rota2☐ Rota3☐ Pneu23 ☐
Outras vacinas:
Efeitos adversos: ☐sim, ☐não, quais?:

Antecedentes mórbidos:
Idade Doença / Patologia / Problema Medicações Pronto atendimento Internação
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Condições ambientais
Como é a casa da criança?
Favela: sim ☐, não ☐. Cortiço: não ☐, sim ☐; Nº de cômodos:_____,
Nº de dormitórios:_____. Nº pessoas/dormitório:______. Tipo: alvenaria ☐, madeira ☐
outros ☐. Dormitório criança: janela: sim ☐, não ☐.
Insolação: sim ☐, não ☐. Umidade: sim ☐, não ☐.
Agua Filtro: sim ☐, não☐, outras ☐, Quais?:____________
Limpeza caixa d'agua no ultimo ano: sim ☐, não ☐
Esgoto Tratado ☐. Sai para o rio: ☐.
Exame físico
Peso: Estatura PC: Bregma:
FR FC T: PA:
Semiologia da amamentação (quando for o caso):
Criança está bem próxima ao corpo materno: sim ☐, não ☐. Posição barriga-barriga: sim☐, não☐.
Cabeça alinhada com o tronco: sim ☐, não ☐. Boca bem aberta: sim ☐, não ☐. Abocanha mamilo e
aréola: sim☐, não☐. Mais aréola acima: sim☐, não☐. Narinas liberadas: sim☐, não☐. Queixo no
seio: sim☐, não☐. Lábio inferior evertido: sim ☐,não☐. Mamada pausada e profunda sim☐, não☐.
Troca de olhar entre bebê e mãe: sim☐, não☐.Você acha que a mãe está bem? sim☐, não☐,
segura: sim ☐,não ☐, satisfeita: sim☐, não☐. Diagnóstico do aleitamento observado: NSA ☐, Não
observado ☐, Adequado ☐, Inadequado ☐.
Semiologia das mamas: normais ☐, dolorosas ☐, ingurgitadas ☐, com fissuras ☐,
mastite ☐, NSA ☐
Impressão geral

Impressão nutricional:
Pele e anexos:

Gânglios:
Cabeça e pescoço: Olhos Nariz:
Boca: Dentes: Orelhas:
Tórax:
Coração Pulmão
Abdômen:

Membros:
Genito-urinário:
Desenvolvimento puberal:
Sistema nervoso:
Afetividade, humor, agressividade da criança e do acompanhante durante a consulta:

Outros dados relevantes:

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Diagnósticos, condutas, tratamentos e encaminhamentos
1. Nutricional: ☐Eutrofia, ☐ Distrofia. Z - score___________________
Qual: ☐ Anemia, ☐Sobrepeso, ☐Obesidade, ☐ DPC, ☐ Outros
IMC:
2. Crescimento: ☐ Adequado, ☐ Inadequado. Z - score:_______________
3. Desenvolvimento (DNPM): ☐ Adequado, ☐ Inadequado
Inadequação:
4. Vacinação: ☐ Adequada, ☐ Atrasada
Inadequação:
5. Familiograma (comentários sobre presenças e ausências, autoridades, figuras importantes para
a criança, e cuidadores diretos:

6. Ambiente emocional: ☐ adequado, ☐ inadequado

Inadequação:
7. Cotidiano infantil: ☐ adequado, ☐ inadequado
Inadequação:
8. Alimentação: ☐ adequada, ☐ inadequada
Inadequação:
9. Condições sócio.econômico-culturais: ☐ adequadas, ☐ inadequadas
Inadequação:
10. Condições ambientais: ☐ adequadas, ☐ inadequadas
Inadequação:
Doenças atuais:
11)
12)
13)
14)
15)
16)
Doenças anteriores/ crônicas
17)
18)
19)
Resultados de exames e de encaminhamentos:

Programação:

Exames solicitados:

Retorno: Tipo de consulta: ☐ Agendada, ☐FD, ☐ Reavaliação, ☐ Data oportuna

Data da consulta: / / às : horas, na sala .
Responsáveis pelas informações médicas: ☐ Assistente, ☐ Residente, ☐ Acadêmico
Residente/Acadêmico: Assistente: