Unidade II

Unidade II
3 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PRÉ‑NATAL DE BAIXO RISCO E NO PARTO

3.1 Diagnóstico de gravidez

O diagnóstico de gravidez baseia‑se na história, no exame físico e na realização de exames laboratoriais.

A mulher relata inicialmente ao enfermeiro da Unidade Básica de Saúde o atraso menstrual ou a

amenorreia, que pode vir acompanhada de náuseas e de aumento do volume abdominal. Esse profissional
deve solicitar o teste imunológico de gravidez, a fim de detectar o beta‑HCG.

Lembrete

O HCG que é liberado pelo embrião impede a degeneração do

corpo‑lúteo, que causa efeito semelhante ao do LH, e continua a produção
de estrogênio e progesterona, garantindo a manutenção do endométrio
e da nidação.

Se esse exame der positivo, deve‑se iniciar imediatamente o acompanhamento de pré‑natal,

agendando a primeira consulta do pré‑natal com o enfermeiro ou com o médico (BRASIL, 2013b).

3.2 Fatores de risco reprodutivo

Durante o pré‑natal, o enfermeiro deve ser cauteloso em relação ao risco a que cada mulher pode
estar exposta. Risco é um termo relacionado com probabilidade, ou seja, a probabilidade de existir um
fator de risco que pode desencadear um dano (BRASIL, 2013b).

É importante ressaltar que a identificação de uma situação ou de fatores de risco não implica
necessariamente a referência da gestante para o acompanhamento de pré‑natal de alto risco, no
entanto, o médico deverá avaliar a situação.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Avaliar:
Amenorreia, náuseas e aumento • ciclo menstrual
do volume abdominal. • data da última menstruação (DUM)
• atividade sexual

Amenorreia em mulheres
com atividade sexual

Solicitar teste imunológico

de gravidez

Resultado positivo Resultado negativo

Gravidez confirmada Repetir teste após 15 dias

Iniciar acompanhamento Resultado negativo

da gestante
Persistindo amenorreia

Avaliar causas ginecológicas

Figura 19 – Fluxograma para diagnóstico de gravidez

Segundo o Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b), existem quatro principais fatores de riscos que
podem acometer as gestantes: características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis,
história reprodutiva anterior, intercorrências clínicas crônicas e doença obstétrica na gravidez atual.

• Características individuais e condições sociodemográficas desfavoráveis:

— Idade menor que 15 e maior que 35 anos.

— Ocupação que exija esforço físico excessivo, carga horária extensa, rotatividade de horário,
exposição a agentes físicos, químicos e biológicos, e a estresse.

— Situação familiar insegura e não aceitação da gravidez, principalmente em se tratando

de adolescente.

— Situação conjugal insegura.

— Baixa escolaridade (menor do que cinco anos de estudo regular).

— Condições ambientais desfavoráveis.

— Altura menor que 1,45 m.

39
 Unidade II

— Peso menor que 45 kg ou maior que 75 kg.

— Dependência de drogas lícitas ou ilícitas.

• História reprodutiva anterior:

— Morte perinatal explicada ou inexplicada.

— Recém‑nascido com restrição de crescimento, pré‑termo ou malformado.

— Abortamento habitual.

— Esterilidade/infertilidade.

— Intervalo interpartal menor do que dois anos ou maior do que cinco anos.

— Nuliparidade e multiparidade.

— Síndromes hemorrágicas.

— Pré‑eclâmpsia/eclâmpsia.

— Cirurgia uterina anterior.

— Macrossomia fetal.

• Intercorrências clínicas crônicas:

— Cardiopatias.

— Pneumopatias.

— Nefropatias.

— Endocrinopatias (especialmente diabetes melito).

— Hemopatias.

— Hipertensão arterial moderada ou grave e/ou fazendo uso de anti‑hipertensivo.

— Epilepsia.

— Infecção urinária.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

— Portadoras de doenças infecciosas (hepatites, toxoplasmose, HIV, sífilis e outras DSTs).

— Doenças autoimunes (lúpus eritematoso sistêmico, outras colagenoses).

— Ginecopatias (malformação uterina, miomatose, tumores anexiais, entre outras).

• Doença obstétrica na gravidez atual:

— Desvio quanto ao crescimento uterino, número de fetos e volume de líquido amniótico.

— Trabalho de parto prematuro ou gravidez prolongada.

— Ganho ponderal inadequado.

— Pré‑eclâmpsia/eclâmpsia.

— Amniorrexe prematura.

— Hemorragias da gestação.

— Isoimunização.

— Óbito fetal.

Os casos não previstos para tratamento na Unidade Básica de Saúde deverão ser encaminhados pelo
médico ou enfermeiro à atenção especializada que, após avaliação, deverá devolver a gestante à Atenção
Básica com as recomendações para o seguimento da gravidez ou deverá manter o acompanhamento
pré‑natal nos serviços de referência para gestação de alto risco. Nesse caso, a equipe da Atenção Básica
deverá manter o acompanhamento da gestante, observando a realização das orientações prescritas pelo
serviço de referência (BRASIL, 2013b).

41
 Unidade II

Gravidez confirmada Sinais de alerta

Enfermeiro(a)/médico(a) • sangramento vaginal
• cefaleia
• escotomas visuais
• Acolher a mulher. • epigastralgia
Não • edema excessivo
• Avaliar risco de Gravidez desejada • contrações regulares
abortamento inseguro. • perda de líquido
Sim • diminuição da
movimentação fetal
• Acolher a mulher e abordar os seus medos, ideias e expectativas. • febre
• Explicar a rotina do acompanhamento pré‑natal. • dor no “baixo ventre”
• dispneia e cansaço
• Iniciar o pré‑natal o mais precocemente possível com a realização da 1ª consulta.
• Cadastrar a gestante no sistema de informação.
• Preencher o cartão da gestante.
• Realizar os testes rápidos para HIV e sífilis.
Equipe multiprofissional

Realizar anamnese, avaliação nutricional, exame físico geral e específico, solicitar exames,
prescrever suplementação de ferro e ácido fólico e realizar a avaliação do risco gestacional.
Enfermeiro(a)/médico(a)

Não Presença de risco gestacional

Enfermeiro(a)/médico(a) Sim
Acompanhamento com Avaliação do risco gestacional
equipe de Atenção Básica Médico(a)
Equipe multiprofissional

• Mínimo de 6 consultas médicas e de Não Encaminhar ao pré‑natal de alto risco

enfermagem intercaladas Enfermeiro(a)/médico(a)
• Mensais até a 28ª semana
• Quinzenais da 28ª até a 36ª semana
• Semanais da 36ª até a 41ª semana
Encaminhar ao pré‑natal de alto risco
Enfermeiro(a)/médico(a) Enfermeiro(a)/médico(a)

Manter acompanhamento na Atenção

• Havendo sinal de trabalho de parto e/ou Básica por meio de consultas médicas e
41 semanas, encaminhar à maternidade de enfermagem, visita domiciliar, busca
• Lembrar que não existe alta do pré‑natal ativa, ações educativas e outras, de forma
individualizada, de acordo com o grau de
Enfermeiro(a)/médico(a) risco e as necessidades da gestante
Equipe multiprofissional

Figura 20 – Fluxograma do pré‑natal na Atenção Básica

42
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

3.3 A primeira consulta do pré‑natal

Após o diagnóstico de gravidez, as consultas de enfermagem ou médicas são iniciadas. Geralmente,

a primeira consulta é realizada pelo enfermeiro e ocorre o cadastramento da gestante no SisPreNatal.

O cartão da gestante será preenchido, serão anotados o número do SisPreNatal, os dados da Unidade
Básica de Saúde e do hospital de referência e o dados da gestante. É importante relembrar que os dados
anotados no cartão da gestante também devem ser anotados em seu prontuário.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 2013b) recomenda que a primeira consulta ocorra no primeiro trimestre.

Na primeira consulta o enfermeiro deve realizar a anamnese, o exame físico geral e o específico,
solicitar os exames complementares, realizar a avaliação nutricional e prescrever ferro e ácido fólico,
orientar a imunização e avaliar o risco gestacional, conforme recomendado pelo Ministério de Saúde
(BRASIL, 2006b; BRASIL, 2013b; BRASIL, 2016).

Anamnese

• Identificação:

— nome;

— número do SisPreNatal;

— idade;

— cor;

— naturalidade;

— procedência;

— endereço atual;

— unidade de referência.

• Dados socioeconômicos.

• Grau de instrução.

• Profissão/ocupação.

• Estado civil/união.

43
 Unidade II

• Renda familiar.

• Pessoas da família com renda.

• Condições de moradia (tipo, número de cômodos).

• Condições de saneamento (água, esgoto, coleta de lixo).

• Distância da residência até a unidade de saúde.

• Antecedentes familiares:

— hipertensão arterial;

— diabetes melito;

— doenças congênitas;

— gemelaridade;

— câncer de mama e/ou do colo uterino;

— hanseníase;

— tuberculose e outros contatos domiciliares (anotar a doença e o grau de parentesco);

— doença de Chagas;

— parceiro sexual portador de infecção pelo HIV.

• Antecedentes pessoais:

— hipertensão arterial crônica;

— cardiopatias, inclusive doença de Chagas;

— diabetes melito;

— doenças renais crônicas;

— anemias e deficiências de nutrientes específicos;

— desvios nutricionais (baixo peso, desnutrição, sobrepeso, obesidade);

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

— epilepsia;

— doenças da tireoide e outras endocrinopatias;

— malária;

— viroses (rubéola, hepatite);

— alergias;

— hanseníase, tuberculose ou outras doenças infecciosas;

— portadora de infecção pelo HIV (se usa retrovirais e quais);

— infecção do trato urinário;

— doenças neurológicas e psiquiátricas;

— cirurgia (tipo e data);

— transfusões de sangue.

• Antecedentes ginecológicos:

— ciclos menstruais (duração, intervalo e regularidade);

— uso de métodos anticoncepcionais prévios (quais, por quanto tempo e motivo do abandono);

— infertilidade e esterilidade (tratamento);

— DSTs (tratamentos realizados, inclusive pelo parceiro);

— doença inflamatória pélvica;

— cirurgias ginecológicas (idade e motivo);

— mamas (alteração e tratamento);

— última colpocitologia oncótica (Papanicolau ou preventivo, data e resultado).

• Sexualidade:

— início da atividade sexual (idade da primeira relação);

45
 Unidade II

— dispareunia (dor ou desconforto durante o ato sexual);

— prática sexual nessa gestação ou em gestações anteriores;

— número de parceiros da gestante e de seu parceiro, em época recente ou pregressa;

— uso de preservativos masculino ou feminino (verificar se o uso é correto e habitual).

• Antecedentes obstétricos:

— número de gestações (incluindo abortamentos, gravidez ectópica, mola hidatiforme);

— número de partos (domiciliares, hospitalares, vaginais espontâneos, fórceps, cesáreas);

— número de abortamentos (espontâneos, provocados, causados por DSTs, complicados por

infecções, curetagem pós‑abortamento);

— número de filhos vivos;

— idade na primeira gestação;

— intervalo entre as gestações (em meses);

— isoimunização Rh;

— número de recém‑nascidos: pré‑termo (antes da 37ª semana de gestação), pós‑termo (igual ou

mais de 42 semanas de gestação);

— número de recém‑nascidos de baixo peso (menos de 2.500 g) e com mais de 4.000 g;

— mortes neonatais precoces: até sete dias de vida (número e motivo dos óbitos);

— mortes neonatais tardias: entre sete e 28 dias de vida (número e motivo dos óbitos);

— natimortos (morte fetal intrauterina e idade gestacional em que ocorreu);

— recém‑nascidos com icterícia, transfusão, hipoglicemia;

— intercorrências ou complicações em gestações anteriores (especificar);

— complicações nos puerpérios (descrever);

— história de aleitamentos anteriores (duração e motivo do desmame).

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Gestação atual:

— data do primeiro dia/mês/ano da última menstruação (anotar certeza ou dúvida);

— cálculo e anotação da idade gestacional;

— cálculo e anotação da data provável do parto;

— peso prévio e altura;

— sinais e sintomas na gestação em curso;

— hábitos alimentares;

— medicamentos usados na gestação;

— internação durante essa gestação;

— hábitos: fumo (número de cigarros/dia), álcool e drogas ilícitas;

— ocupação habitual (esforço físico intenso, exposição a agentes químicos e físicos potencialmente
nocivos, estresse);

— aceitação ou não da gravidez pela mulher, pelo parceiro e pela família, principalmente se for
adolescente;

— identificar gestantes com fraca rede de suporte social.

Exame físico

• No exame físico geral são realizados os seguintes procedimentos:

— determinação do peso e da altura;

— medida da pressão arterial;

— inspeção da pele e das mucosas;

— palpação da tireoide e de todo o pescoço, região cervical e axilar (pesquisa de nódulos ou

outras anormalidades);

— ausculta cardiopulmonar;

— exame do abdômen;
47
 Unidade II

— exame dos membros inferiores;

— pesquisa de edema (face, tronco, membros).

• No exame físico específico ou gineco‑obstétrico:

— exame clínico das mamas;

— palpação obstétrica e, principalmente no terceiro trimestre, identificação da situação e

apresentação fetal;

— medida da altura uterina;

— ausculta dos batimentos cardíacos fetais (com sonar, entre 9 e 12 semanas e com estetoscópio
de Pinard, após 24 semanas);

— inspeção dos genitais externos;

— exame especular e toque vaginal de acordo com a necessidade, orientados pela história e
queixas da paciente, e quando for realizada coleta de material para exame colpocitológico.

Exames complementares

• Na primeira consulta, solicitar:

— dosagem de hemoglobina e hematócrito (Hb/Ht);

— grupo sanguíneo e fator Rh;

— sorologia para sífilis (VDRL): repetir próximo da 30ª semana;

— glicemia em jejum: repetir próximo à 30ª semana;

— exame sumário de urina (Tipo I): repetir próximo da 30ª semana;

— sorologia anti‑HIV, com consentimento da mulher após o “aconselhamento pré‑teste”. Repetir

próximo da 30ª semana, sempre que possível;

— sorologia para hepatite B (HBsAg), de preferência próximo da 30ª semana de gestação, quando
houver disponibilidade para realização;

— sorologia para toxoplasmose, quando houver disponibilidade.

48
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Outros exames podem ser acrescidos a essa rotina mínima:

— protoparasitológico: solicitado na primeira consulta;

— colpocitologia oncótica: muitas mulheres frequentam os serviços de saúde apenas para o pré‑natal.
Assim, é imprescindível que, nessa oportunidade, seja realizado esse exame, que pode ser feito em
qualquer trimestre, embora sem a coleta endocervical, seguindo as recomendações vigentes;

— bacterioscopia da secreção vaginal: em torno da 30ª semana de gestação, particularmente nas

mulheres com antecedente de prematuridade;

— sorologia para rubéola: quando houver sintomas sugestivos;

— urocultura para o diagnóstico de bacteriúria assintomática;

— eletroforese de hemoglobina: quando houver suspeita clínica de anemia falciforme;

— ultrassonografia obstétrica: quando houver disponibilidade.

Geralmente, cabe ao enfermeiro solicitar os exames laboratoriais de rotina e a colpocitologia

oncótica, conforme protocolo da Atenção Básica. Outros exames, como a ultrassonografia obstétrica
são solicitados pelo médico.

Avaliação nutricional da gestante

No momento da consulta, o enfermeiro deve investigar os hábitos nutricionais da gestante e verificar

peso, altura e calcular o índice de massa corpórea (IMC).

Deve‑se recomendar uma alimentação saudável, considerando que a gestante deve fazer, pelo
menos, seis refeições diárias, ou seja, café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde,
jantar e ceia.

Durante as refeições, deve dar preferência a alimentos considerados saudáveis como frutas, verduras
e legumes. Ingerir pelo menos 2 l de água por dia, evitar o excesso de sal e alimentos fritos ou gordurosos
nas refeições.

Também, em caso de queixas da gestante relacionadas aos hábitos alimentares, deve‑se orientar quais
alimentos ela deve ingerir a fim de minimizar essas queixas que podem ser, por exemplo, azia, enjoos e
mal‑estar.

Prescrição do ferro e ácido fólico

A prescrição do ácido fólico é realizada pelo médico ou pode ser realizada pelo enfermeiro, caso
tenha‑se um protocolo institucional orientando para este aspecto.
49
 Unidade II

A prescrição deve ser da seguinte maneira:

• Ácido fólico 5 mg, por via oral, 1 comprimido por dia, assim que diagnosticada a gravidez.

Geralmente, o acido fólico é prescrito até a 14ª semana a fim de contribuir na formação
do tubo neural do feto. Caso a gestante esteja tentando engravidar e tenha história de
malformação do tubo neural em outras gestações ou esteja utilizando anticoncepcional
combinado hormonal oral ou algum anticonvulsivante, o ácido fólico deve ser prescrito três
meses antes da gestação.

O ferro é recomendado logo que se descobre a gestação até o terceiro mês após o parto. A prescrição
do ferro por via oral diariamente tem a finalidade de reduzir o risco de baixo peso no nascimento, a
anemia materna e a deficiência de ferro. Geralmente, é prescrito pelo médico, mas o enfermeiro também
pode prescrevê‑lo caso haja protocolo institucional orientando isso.

A dose oral de ferro para gestantes com hemoglobina (Hb) normal é de 30 mg/dia, durante, pelo
menos, três meses e até seis semanas após o parto, para reabastecer os estoques de ferro. No pós‑parto,
recomenda‑se prescrever 65 mg/dia de ferro para a puérpera e, após 8 semanas, repetir a dosagem de
Hb e soro teste de ferritina.

Imunização

A prevenção do tétano neonatal se dá por meio da atenção pré‑natal de qualidade, com vacinação
das gestantes e atendimento higiênico ao parto. O uso de material estéril para o corte, para o
clampeamento do cordão umbilical e para o curativo do coto umbilical, utilizando solução de álcool
70%, é fundamental.

A vacina contra a hepatite B (vacina recombinante), para não vacinadas anteriormente, é recomendada
e a vacina com vírus vivo atenuado tríplice viral (contra sarampo, caxumba e rubéola) deve ser realizada
de preferência em até 30 dias antes da gestação.

Caso a gestante não complete seu esquema vacinal durante a gravidez, ele deverá ser concluído no
puerpério ou em qualquer outra oportunidade.

A vacinação da gestante pode ocorrer da seguinte maneira, conforme o quadro a seguir:

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Quadro 1 – Esquemas básicos de vacinação para a gestante

Observar história de imunização

antitetânica comprovada pelo cartão de
vacina
Sem nenhuma dose registrada
Menos de três doses
Três doses ou mais, sendo a última dose há
menos de 5 anos
Três doses ou mais, sendo a última dose há
mais de 5 anos
Conduta
Iniciar o esquema vacinal o mais precocemente possível,
independentemente da idade gestacional, com três doses,
com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, de 30 dias.
Preferencialmente em até 20 dias antes da data provável
do parto. A terceira dose poderá ser aplicada depois do
nascimento, 6 meses após a segunda dose.
Completar as três doses o mais precocemente possível,
com intervalo de 60 dias ou, no mínimo, de 30 dias.
Preferencialmente até em 20 dias antes da data provável do
parto.
Não é necessário vacinar.
Uma dose de reforço.

Adaptado de: Brasil (2006b).

3.4 As consultas subsequentes

Nas consultas de pré‑natal subsequentes, o enfermeiro ou o médico deve realizar a revisão da

ficha de pré‑natal, fazer uma anamnese sucinta e verificar o calendário de vacinação. Além disso, deve
verificar os controles maternos e fetais.

• Controles maternos:

— cálculo e anotação da idade gestacional;

— cálculo e anotação da data provável do parto;

— determinação do peso para avaliação do IMC;

— aferição da pressão arterial;

— palpação obstétrica e medida da altura uterina;

— pesquisa de edema;

— avaliação dos resultados de exames laboratoriais e instituição de condutas específicas;

— verificação do resultado do teste para HIV e, em casos negativos, repetição do teste

próximo da 30ª semana de gestação, sempre que possível. Em casos positivos, encaminhar
para unidade de referência.

51
 Unidade II

• Controles fetais:

— ausculta dos batimentos cardíacos, sendo que com 9 a 12 semanas é utilizado o sonar doppler
e após 24 semanas, o Pinard;

— avaliação dos movimentos percebidos pela mulher e/ou detectados no exame obstétrico.

• Condutas:

— interpretação dos dados de anamnese, do exame obstétrico e dos exames laboratoriais com
solicitação de outros, se necessário;

— tratamento de alterações encontradas ou encaminhamento, se necessário;

— prescrição de suplementação de sulfato ferroso e ácido fólico para profilaxia da anemia;

— orientação alimentar;

— acompanhamento das condutas adotadas em serviços especializados, pois a mulher deverá

continuar a ser acompanhada pela equipe da Atenção Básica;

— realização de ações e práticas educativas individuais e em grupos;

— agendamento de consultas subsequentes.

3.5 Calendário de consultas

O número mínimo de consultas de pré‑natal deve ser seis, preferencialmente, da seguinte maneira:

• Uma consulta no primeiro trimestre.

• Duas no segundo trimestre.

• Três no último trimestre.

O acompanhamento da mulher no ciclo grávido‑puerperal deve ser iniciado o mais precocemente

possível e só se encerra após o 42º dia de puerpério, período em que deverá ter sido realizada a consulta
de puerpério (BRASIL, 2006b).

Geralmente, do 1º ao 7º mês, as consultas são realizadas uma vez por mês, no 8º mês, são quinzenais
e, no 9º mês, são semanais. Caso necessário, essas consultas podem ser antecipadas.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

3.6 Ações educativas e a amamentação

Desde a graduação o enfermeiro se torna apto para realizar atividades educativas com os pacientes
e a população. Durante o pré‑natal, ele também tem a função de educador, a fim de promover a saúde
da gestante e do bebê focando aspectos importantes que vão do pré‑natal ao parto e puerpério.

Durante as consultas de pré‑natal, esse papel de educador deve ser exercitado, focando o
ensino‑aprendizagem, de modo que o enfermeiro e a gestante compartilhem dúvidas e conhecimentos.

Também é recomendada a constituição do grupo de gestantes, a fim de proporcionar a troca de

experiências entre as gestantes, o enfermeiro e a equipe de saúde. O Ministério da Saúde orienta que
os grupos de gestantes devem realizar encontros que visem o compartilhamento de informações
relevantes para a assistência à mãe e ao bebê e que grupos de mães adolescentes devem ser reunidos
separadamente, pois têm características específicas (BRASIL, 2006b).

Dentre os aspectos educativos que devem ser abordados pelos enfermeiros, seguem descritos
os principais:

• Apresentar a importância do pré‑natal e do comparecimento às consultas.

• Esclarecer dúvidas em relação ao desenvolvimento da gestação.

• Explicar as modificações corporais e emocionais durante a gestação.

• Apresentar os sintomas comuns na gravidez e as orientações para as queixas mais frequentes.

• Orientar que a atividade sexual pode ser realizada durante o período gestacional e incluir a
orientação sobre a prevenção das doenças sexualmente transmissíveis (DSTs) e da síndrome de
imunodeficiência adquirida (Aids).

• Relatar os sinais de alerta e o que fazer nessas situações (sangramento vaginal, dor de cabeça,
transtornos visuais, dor abdominal, febre, perdas vaginais, dificuldade respiratória e cansaço).

• Apresentar os sinais e sintomas do início do trabalho de parto.

• Incentivar o protagonismo da mulher nesse momento.

• Orientar e incentivar o parto normal, levando em consideração que se trata de um processo

fisiológico.

• Orientar sobre a lei do direito ao acompanhante (Lei nº 11.108 de 7 de abril 2005).

• Relatar a importância da participação do pai durante a gestação e o parto, para o desenvolvimento

do vínculo entre pai e filho.
53
 Unidade II

• Orientar sobre o impacto e os agravos das condições de trabalho sobre a gestação, o parto e
o puerpério.

• Orientar e incentivar o aleitamento materno.

• Explicar a importância do planejamento familiar.

• Orientar sobre os cuidados após o parto com a mulher e o recém‑nascido, estimulando o retorno
ao serviço de saúde e às consultas de puerpério.

• Explicar a importância da realização da triagem neonatal (teste do pezinho) para detecção de

algumas doenças na primeira semana de vida do recém‑nascido, das consultas de puericultura a
fim de avaliar o crescimento e desenvolvimento da criança e a vacinação.

Vale ressaltar que é de suma importância explicar os benefícios do leite materno e da amamentação para
a mãe e para o bebê, visto que aumenta o vínculo entre mãe e filho e reduz a possibilidade da ocorrência
de doenças na criança já que possui substâncias nutritivas e de defesa. Além disso, reduz o sangramento
uterino após o parto e serve como um método contraceptivo, além de ser econômico e prático.

Também cabe ao enfermeiro orientar a contraindicação do aleitamento materno no caso de uma

gestante portadora do vírus da Aids.

3.7 Procedimentos específicos realizados no pré‑natal

Durante as consultas de pré‑natal, é necessário realizar procedimentos específicos voltados para a

avaliação da gestante e do feto. Esses procedimentos serão apresentados a seguir.

Cálculo da data provável do parto (DPP)

A data exata do parto não pode ser mensurada precisamente, pois não se sabe realmente quando o
óvulo foi fecundado, mas por meio da DUM essa data pode ser presumida.

Dessa forma, a data provável do parto pode ser calculada pela fórmula de Naegele, da seguinte
maneira:

• DUM que ocorreu de abril a janeiro: somam‑se 7 dias ao dia da DUM, subtraem‑se 3 do mês dessa
data, e soma‑se 1 ao ano. Veja o exemplo a seguir:

Exemplo 1

DUM = 05/05/2016

DPP = 12/02/2017 (05+07=12 / 05–03=02 / 2016+1= 2017)

54
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• DUM que ocorreu de janeiro a março: somam‑se 7 dias ao dia da DUM, e somam‑se 9 ao mês
dessa data. Veja o exemplo a seguir:

Exemplo 2

DUM = 10/02/2016

DPP = 17/11/2017 (10+7=17 / 02+9=11)

Cálculo da idade gestacional (IG)

Para calcular a IG, devem ser consideradas três situações:

• DUM conhecida.

• DUM desconhecida, mas sabe‑se o período do mês em que ocorreu a menstruação.

• DUM desconhecida.

Quando a DUM é conhecida, podem ser utilizados dois instrumentos: o calendário ou o

gestograma. Utilizando o calendário, basta somar os dias no intervalo entre a DUM e a data do
dia da consulta e dividir o resultado por sete. Teremos o resultado por semanas e o resto dessa
divisão será o número de dias. Se utilizar o gestograma, basta colocar a seta entre o dia e o mês
correspondentes ao primeiro dia e mês da última menstruação e observar o número de semanas
indicados no dia e mês da consulta.

Quando a DUM é desconhecida, mas a mulher sabe o período do mês em que ocorreu a menstruação,
deve ser considerado o seguinte:

• No início do mês, a DUM será dia 05 do respectivo mês.

• No meio do mês, a DUM será dia 15 do respectivo mês.

• No fim do mês, a DUM será dia 25 do respectivo mês.

Depois, deve‑se proceder ao cálculo de forma semelhante à explicação anterior, quando a DUM
é conhecida.

Se a DUM é desconhecida, a idade gestacional (IG) deve ser avaliada por meio da medida da altura
do fundo do útero e do toque vaginal. Também pode ser avaliada pela data do início dos movimentos
fetais que ocorrem de 18 a 20 semanas de gestação. Recomenda‑se que a ultrassonografia obstétrica
seja realizada o mais precocemente possível, para que auxilie nesses cálculos.

55
 Unidade II

Mensuração da altura uterina

A medida da altura uterina é realizada pelo enfermeiro utilizando a fita métrica, a partir da 12a
semana de gestação.

A mensuração deve ser realizada considerando‑se a distância da borda superior da sínfise púbica até
o fundo uterino. Essa técnica é realizada com a gestante em decúbito dorsal, sendo que o enfermeiro
fica à direita, e por meio da palpação, fixa a extremidade inicial (0 cm) da fita métrica na borda superior
da sínfise púbica, passando a fita entre os dedos indicador e médio, procede à leitura quando a borda
cubital da mão atingir o fundo uterino.

Isso possibilita identificar o crescimento normal do feto e suas alterações, além de determinar a
idade gestacional.

Quando for verificada a altura uterina, a fim de determinar a idade gestacional, espera‑se que a
gestante apresente o fundo uterino nas seguintes posições:

• 12ª a 14ª semana: fundo do útero acima da sínfise púbica.

• 16ª semana: fundo do útero entre a sínfise púbica e o umbigo.

• 20ª semana: fundo do útero coincide com a cicatriz umbilical.

• 28ª semana: fundo do útero entre o umbigo e processo xifoide.

• 36ª semana: fundo do útero no nível do processo xifoide.

• 40ª semana: para as primíparas, volta para a posição da 32ª ou 34ª semana e, para a multíparas
pode continuar no mesmo nível.

Observação

O número em cm da altura uterina equivale às semanas gestacionais.

Por exemplo: 28 cm = 28 semanas gestacionais.

Para identificar se o crescimento do feto está dentro da normalidade, é utilizada como padrão de
referência a curva desenhada pelo Centro Latino‑Americano de Perinatologia (Clap) que utiliza como
referência o valor da altura uterina em relação à idade gestacional.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Figura 21 – Altura do fundo uterino de acordo com as semanas gestacionais

Figura 22 – Mensuração da altura uterina

Palpação obstétrica: identificação da situação e da apresentação fetal

A palpação obstétrica tem como finalidade reconhecer a situação e a apresentação fetal. O

conhecimento da relação entre a posição do feto e a pelve da mãe é importante na condução do
trabalho de parto.

57
 Unidade II

A situação fetal é o conhecimento da relação existente entre o grande eixo do feto e o grande eixo
da mãe. Ela pode ser longitudinal, transversal e oblíqua.

Na situação longitudinal o grande eixo do feto está paralelo ao grande eixo da mãe. Na situação
transversa o grande eixo do feto está perpendicular ao grande eixo da mãe. Na situação oblíqua os eixos
estão cruzados, mas no parto torna‑se longitudinal ou transversal.

Figura 23 – Situações longitudinal e transversal

A apresentação fetal é definida como a parte do corpo do feto que está mais próxima do canal do
parto e que se palpa quando o toque vaginal é realizado.

Os tipos de apresentação fetal são:

• Apresentação cefálica: a parte apresentada é a cabeça fetal. Pode ser:

— vértice: a parte apresentada é a fontanela posterior;

— occipito posterior (bregmática): a parte apresentada é a fontanela anterior;

58
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

— fronte: a parte apresentada é a fronte, pode‑se tocar as arcadas orbitárias;

— face: a face está mais anterior no canal de parto. Toca‑se o nariz e a boca.

• Apresentação pélvica: a parte apresentada é a pélvis fetal.

• Apresentação de espádua: quando se toca o ombro, o cotovelo ou o membro superior no canal

vaginal. Ocorre nas situações transversas.

Figura 24 – Apresentação cefálica e pélvica

As posições transversa e pélvica no final da gestação podem significar risco de parto. Dessa forma,
recomenda‑se o parto hospitalar em vez do domiciliar.

O diagnóstico da situação e da apresentação fetal é realizado por meio dessa palpação. Essa avaliação
deve ser realizada de forma sistemática, por meio das manobras de Leopold.

A palpação obstétrica deve ser realizada da seguinte maneira:

• Exploração do fundo uterino: palpar o fundo uterino para determinar a posição fetal e a extensão
do útero.

• Exploração dos flancos: palpar as laterais do útero para determinar o dorso do feto.

• Exploração da mobilidade cefálica: o polegar é afastado dos outros dedos, colocado acima da
sínfise pubiana e é aplicada leve pressão para confirmar a posição do feto e o grau de descida fetal
(flutuante ou encaixado).

• Exploração da escava: com ambas as mãos, palpar a parte inferior do abdômen materno para
determinar a flexão da cabeça do feto.

59
 Unidade II

A B

C D

Figura 25 – Tipos de palpação obstétrica

Pesquisa de edema

O edema é caracterizado quando o enfermeiro realiza uma pressão sobre um determinado local e,
após a retirada dos dedos, ocorre a presença de uma depressão.

Em gestantes, é recomendado que o edema seja investigado pelo enfermeiro nas seguintes regiões:
nos membros inferiores, na região sacral, na face e nos membros superiores.

Nos membros inferiores, a gestante deve ser posicionada em decúbito dorsal ou sentada, a perna
deve ser pressionada na região perimaleolar e no terço médio da perna na face anterior. É válido lembrar
que o edema em membros inferiores é considerado fisiológico para as gestantes.

Para minimizar esse edema, o enfermeiro pode recomendar repouso e também que a gestante erga
os membros inferiores,.

Na região sacral, o enfermeiro deve pressionar o local com o dedo polegar a fim de identificar o edema.

Na face e nos membros superiores, o edema deve ser investigado por meio da inspeção. Os edemas
nessas regiões podem ocorrer como um sinal da pré‑eclâmpsia ou eclâmpsia.
60
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Ausculta dos batimentos cardiofetais

A ausculta do BCF visa avaliar a vitalidade fetal e constatar a presença, o ritmo, a frequência e a
normalidade dos batimentos cardíacos fetais. É considerada normal a frequência cardíaca fetal de 120
a 160 batimentos por minuto (bpm).

Para a ausculta do BCF, o enfermeiro necessita de dois instrumentos:

• Estetoscópio de Pinard: a ausculta com esse instrumento é possível após a 24ª semana de gestação.

• Sonar doppler: a ausculta pode ser realizada entre a 9ª e 12ª semanas de gestação.

Para a realização da ausculta com o Pinard, o enfermeiro deve executar a técnica da seguinte maneira:

• Colocar a gestante em decúbito dorsal, com o abdômen descoberto.

• Perguntar à gestante qual o lado que há mais movimentação do feto, pois no lado oposto estará
o dorso fetal.

• Colocar a parte mais ampla do Pinard sobre o dorso e colocar a orelha na parte oposta do Pinard.

• Procurar o local no qual os sons dos BCF são mais nítidos e descartar a possibilidade desses sons
serem da gestante.

• Contar os BCF por um minuto e anotar no cartão da gestante.

Toque vaginal

O toque vaginal é realizado por meio da palpação, visando palpar as paredes vaginais, o colo uterino
e as estruturas que o circundam, sendo realizado com dois dedos de uma das mãos.

É uma técnica utilizada tanto na ginecologia quanto na obstetrícia. Na obstetrícia, visa avaliar o
trabalho de parto a fim de identificar a evolução da dilatação, ou seja, o quanto o enfermeiro consegue
abrir os dedos dentro desse colo, corresponde o quanto tem de dilatação.

Somente o enfermeiro obstetra pode realizar esta técnica de toque vaginal em gestantes, a fim de
avaliar o trabalho de parto.

Coleta de material para pesquisa de estreptococo do grupo B

O objetivo da coleta de material biológico para pesquisa de estreptococos do grupo B visa orientar a
antibioticoprofilaxia de infecção neonatal adquirida durante o trabalho de parto. Geralmente, é colhido
entre a 35ª e 37ª semanas de gestação e deve‑se proceder da seguinte maneira:

61
 Unidade II

• Paciente em posição ginecológica.

• Realizar coleta de amostras com o mesmo swab, primeiramente do terço externo da vagina e
depois retal, introduzindo o swab até ultrapassar o esfíncter, colocado em meio de transporte.

• Não é recomendado banho ou higiene íntima prévia à coleta.

• Colher o material preferencialmente antes de toques vaginais.

• Não colher material cervical e não usar espéculo.

• Encaminhar o swab o mais rápido possível para o laboratório de análises clínicas, onde será
semeado em meio específico.

4 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NO PARTO, CUIDADOS COM O

RECÉM‑NASCIDO E PUERPÉRIO

4.1 Tipos de parto

Existem vários tipos de parto, como o parto normal, o fórceps, o parto de cócoras, o parto na água,
o parto humanizado e a cesárea.

A Organização Mundial de Saúde (OMS) define parto normal como “aquele cujo início é espontâneo e
sem risco identificado no início do trabalho, assim permanecendo até o nascimento” (BRASIL, 1998, p. 13).

A partir da 37ª a 42ª semanas, o bebê em posição cefálica, nasce espontaneamente, sem a interferência
de instrumentos, medicamento ou equipamento.

O parto fórceps também é um parto por via baixa, semelhante ao parto normal, mas o fórceps é
utilizado para extrair a cabeça do feto em certas condições.

É indicado quando o processo de trabalho de parto é interrompido e pode representar risco de vida
para a mãe e o bebê.

Isso ocorre quando o feto tem sinais de sofrimento, manifestando‑se por mudanças no padrão ou
no ritmo dos BCF. Também quando ocorre baixo progresso da cabeça fetal pelo canal de parto devido a
contrações ineficazes da musculatura uterina e abdominal ou pela resistência dos músculos perineais
ou, até mesmo, por falha na rotação da cabeça do feto. Com relação à mãe, há sinais de toxemia, doença
cardíaca, doença pulmonar e exaustão na hora de expulsão do feto.

O parto de cócoras é semelhante ao parto normal, ocorre por via baixa e a gestante permanece na
posição de cócoras, facilitando a descida natural e normal do feto para fora da cavidade uterina.

O parto na água é o parto normal realizado com a gestante submersa na água. Muitas vezes é
realizado em domicilio e com suporte de um profissional de saúde capacitado.
62
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

O parto humanizado não é um novo tipo, mas um parto que pode ser realizado no centro cirúrgico,
no centro obstétrico ou no domicílio desde que seja respeitada a fisiologia do parto e a forma como a
mulher deseja tê‑lo, no qual ela se torna protagonista desse momento único em sua vida.

Saiba mais

Para mais informações sobre os tipos de parto, assista:

O RENASCIMENTO do parto. Dir. Eduardo Chauvet. Brasil: 2013. 91 minutos.

Alguns procedimentos são realizados de forma rotineira nos partos, mas devem ser evitados como a
tricotomia, a episiotomia, o enema ou lavagem intestinal, o soro com ocitocina para acelerar o trabalho
de parto, a posição da mulher de barriga para cima durante o parto, a proibição de ingerir líquidos ou
alimentos leves durante o trabalho de parto e a manobra de Kristeller, ou seja, um empurrão dado na
barriga da mulher com o objetivo de levar o bebê para o canal de parto.

Além disso, o enfermeiro e sua equipe podem utilizar estratégias que diminuem a dor e facilitam o
trabalho de parto como:

• Hidroterapia: banho de imersão ou aspersão, pois ajuda a liberar a tensão muscular e fornece
sensação de bem‑estar.

• Deambulação e mudança de posição: mudando de posição a cada 30 minutos para ajudar a aliviar
a dor.

• Exercícios de relaxamento: distraem a paciente, minimizam a dor e facilitam o sono e o repouso.

• Técnicas de respiração: ajudam a minimizar a dor no parto.

• Bola de parto: também conhecida como bola suíça ou bola de Bobath, permite a mudança
de posição, diminuindo a sensação dolorosa da contração uterina e possibilita movimentos
espontâneos para frente e para trás, ajuda na rotação e descida fetal.

No Brasil, a taxa de partos normais é menor do que a de cesáreas. Sabe‑se que quando a cesárea não
for indicada de forma correta, os riscos para a mulher e o bebê aumentam.

No parto cesárea, a liberação do feto ocorre por via cirúrgica por meio de uma incisão abdominal
baixa, próxima ao útero, podendo ser eletiva ou de urgência. As principais indicações de partos cesáreas
são em casos de:

63
 Unidade II

• Desproporção cefalopélvica.

• Anormalidades de apresentação.

• Disfunção uterina.

• Parada de progressão do trabalho de parto (partograma – linha de ação).

• Cirurgia uterina prévia (menos de 2 anos).

• Hemorragias.

• Pré‑eclâmpsia.

• Sofrimento fetal agudo.

• Prolapso de cordão umbilical.

• Mau passado obstétrico.

4.2 Períodos clínicos e mecânicos do trabalho de parto

O trabalho de parto compreende o conjunto de fenômenos fisiológicos que conduz à dilatação do

colo uterino e à progressão do feto por meio do canal de parto, até sua expulsão para o exterior.

Os primeiros sintomas do trabalho de parto são:

• Aclaramento: ocorre devido ao movimento do útero para baixo e para diante, quando a parte do
feto que se apresenta passa para dentro da pelve.

• Dores do falso trabalho de parto: surgem contrações irregulares que não afetam a dilatação do
colo. São chamadas de contrações de Braxton Hicks e geralmente são irregulares, indolores em
que a gestante sente a barriga endurecer. Pode estar presente em toda a gestação e iniciar com
maior amplitude 3 ou 4 semanas antes do parto.

• Alteração da cérvix: a cérvix torna‑se progressivamente mais delgada e o orifício aumenta de

tamanho de 1 a 2 cm, o que indica o início do trabalho de parto.

• Vestígios de sangue: o tampão mucoso forma‑se devido à secreção de muco pelas glândulas
cervicais. É acumulado durante a gravidez a fim de fechar a abertura que leva à cavidade
uterina. Quando o trabalho de parto está prestes a começar, ocorre a expulsão do tampão
mucoso. A mulher identifica um corrimento vaginal mucoide e viscoso, de cor rósea ou com
raias de sangue. O trabalho de parto, geralmente, inicia‑se de 24 a 48 h após a perda do tampão
mucoso pela gestante.
64
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

O trabalho de parto divide‑se em quatro períodos clínicos:

• Dilatação.

• Expulsão.

• Dequitação.

• De Greenberg.

Primeiro período: dilatação

Esse período divide‑se em duas fases:

• Fase latente: é a fase inicial e mais lenta da dilatação do colo de até 3 cm.

• Fase ativa: inicia‑se com 4 cm de dilatação do colo e vai até a dilatação completa, geralmente,
com 10 cm já é possível a passagem do feto. Nesse período ocorrem de 2 a 3 contrações uterinas
em 10 minutos, cada uma com duração entre 30 a 90 segundos, de intensidade moderada a forte,
e o colo dilata aproximadamente 1 a 1,5 cm por hora.

Esse período pode durar até 12 h nas nulíparas e 9 h nas multíparas, é nesse período que se rompem
as membranas.

Nas nulíparas, o apagamento acontece antes da dilatação e a fase de dilatação é mais prolongada.
Nas multíparas, o apagamento e a dilatação ocorrem juntos e a fase de dilatação é mais rápida.

Observação

O decúbito lateral esquerdo nessa fase é favorável para a progressão da

dilatação e o bem‑estar fetal.

Segundo período: expulsivo

Inicia‑se com a dilatação completa do colo e termina com a expulsão total do feto. Dura em média
60 minutos na primeira gestação e de 15 a 30 minutos nas gestações seguintes.

A descida do feto para a pelve provoca o desejo de evacuar e é nessa fase que ocorre o rompimento
da bolsa das águas, caso isso ainda não tenha ocorrido.

As contrações ocorrem a cada 2 ou 3 minutos, sendo que duram em torno de 50 a 90 segundos. A

cada contração o períneo se torna mais distendido, aumentando a abertura vaginal, é quando acontece
o coroamento, ou seja, quando o maior diâmetro da cabeça do feto atinge a abertura vaginal.
65
 Unidade II

Nesse período, ocorrem os mecanismos do trabalho de parto, que constituem um conjunto de

movimentos de adaptação do feto às diferentes formas do trajeto, ou seja, a passagem do feto pela
bacia ou trajeto duro e a passagem pelo canal de parto.

O mecanismo de parto divide‑se em seis tempos: insinuação, descida ou progressão, rotação interna
da cabeça, extensão ou desprendimento cefálico, rotação externa da cabeça, expulsão ou desprendimento
dos ombros e tronco.

• Acomodação ou insinuação (queda do ventre): passagem da maior circunferência da apresentação

fetal por meio do estreito superior da bacia. Nas primigestas, ocorre 15 dias antes do trabalho de
parto e nas multíparas, ocorre durante o trabalho de parto.

• Descida ou progressão: é a passagem da cabeça fetal do estreito superior da bacia para o estreito
inferior. Esse tempo se dá simultaneamente com a rotação interna da cabeça. Clinicamente, para
avaliar o grau de descida fetal, usa‑se o plano de De Lee.

–3
–2
–1
0
+1
+2
+3

Figura 26 – Descida da apresentação cefálica na pelve e o plano de Lee

Conforme apresentado na figura anterior, o plano zero (ponto de partida) refere‑se à descida da
cabeça fetal, no nível das espinhas isquiáticas. Acima do plano zero, a descida da cabeça é representada
por ‑1, ‑2, ‑3, no plano de De Lee, quando a cabeça se encontra no plano De Lee ‑3, se pode considerar
uma apresentação alta. Abaixo do plano zero, a cabeça está em +1, +2, +3, e a partir de +3, inicia‑se a
exteriorização da cabeça pela vulva.

• Rotação interna da cabeça: começa no nível das espinhas isquiáticas (plano zero de De Lee),
completando‑se quando a cabeça fetal atinge a pelve inferior.

• Extensão da cabeça: a cabeça fetal atinge o assoalho pélvico, posicionando o occipício fetal na
arcada púbica e realizando um movimento de deflexão para finalmente exteriorizar‑se na vulva.
66
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Rotação externa da cabeça: movimento que a cabeça exteriorizada faz para voltar à posição
anterior à rotação interna da cabeça.

• Expulsão: desprendimento do restante do corpo fetal (tronco e membros).

Fontanela posterior

D
A
Fontanela posterior
Fontanela posterior

E
B

Fontanela posterior Fontanela posterior

F
C

Figura 27 – Tempos mecânicos do parto

Terceiro período: dequitação

Inicia‑se imediatamente após a expulsão do feto e termina com a expulsão da placenta. Após o
parto, as contrações cessam, mas durante esse período, que dura em torno de 30 minutos, ocorrem duas
ou três contrações para expelir a placenta.

O deslocamento da placenta ocorre devido à contração uterina, a descida ocorre pela ação da
gravidade causada pelo seu próprio peso. A expulsão da placenta e das membranas pode ser espontânea,
o que leva um tempo maior, ou pode ser provocada por meio de medicamento (ocitocina ou misoprostol)
para reduzir o tempo e o sangramento. É esperada uma perda sanguínea de 300 a 500 ml.

Ocorrem dois mecanismos de descolamento da placenta:

• Central (Baudelocque‑Schulze): ocorre em 85% dos casos, primeiramente, desce a placenta e

depois o sangue ou coágulo.

• Lateral (Duncan‑Varnekes): ocorrem em 15% dos casos, o sangue sai primeiro e depois, a placenta.
67
 Unidade II

Quarto período: de Greenberg

Inicia‑se após a dequitação da placenta e dura uma hora. Durante esse tempo a equipe de saúde
monitora a mulher, pois o útero continua a se contrair e é importante atentar para a possível ocorrência
de sangramento ou hemorragia.

4.3 Assistência de enfermagem no trabalho de parto

A assistência de enfermagem inicia‑se com a admissão da gestante na instituição. Os seguintes

procedimentos devem ser realizados durante o primeiro período, ou seja, na dilatação:

• Colher a história e realizar o exame físico.

• Orientar a gestante quanto ao ambiente hospitalar.

• Monitorar os sinais vitais maternos de 4 em 4 horas.

• Observar quaisquer anormalidades no estado geral materno.

• Auscultar os BCF a cada 15 minutos.

• Avaliar a dinâmica uterina se a intensidade das contrações é fraca, moderada ou forte; a frequência,
ou seja, o número de contrações em 10 minutos; e a duração das contrações.

• Avaliar o estado do líquido amniótico se a bolsa estiver rota, pois a liberação do mecônio tinge de
verde esse líquido que deve estar claro e com presença de grumos.

• Observar e incentivar micções.

• Monitorar a administração de ocitocina se houver necessidade, pois estimula as contrações

uterinas.

• Incentivar a deambulação.

• Recomendar dieta leve ou jejum.

• Orientar a gestante a ficar em decúbito lateral esquerdo se ela quiser permanecer deitada.

• Providenciar medidas de conforto para relaxamento e para alívio da dor, além de banho e
higiene íntima.

• Oferecer apoio emocional.

• Realizar o menor número de toques vaginais.

68
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

É importante que o enfermeiro avalie o apagamento e o quanto de dilatação a gestante apresenta,

se a bolsa amniótica está íntegra ou rota, e que identifique a apresentação fetal.

A rotura da bolsa das águas pode ser: prematura, quando ocorre antes da gestante entrar em
trabalho de parto; precoce, ocorre no início do trabalho de parto; oportuna, ocorre entre 6 a 8 cm de
dilatação; tardia, após 8 cm de dilatação. O feto pode nascer com a bolsa amniótica, quando isso ocorre,
denomina‑se de empelicado.

Na fase ativa do trabalho de parto, o enfermeiro realiza a abertura do partograma. O partograma

é um documento gráfico no qual o profissional de saúde registra o desenvolvimento do trabalho de
parto, incluindo a justificativa da necessidade de cesariana, que e é parte integrante do processo para
pagamento do parto.

No segundo período, denominado de expulsão, o enfermeiro deve realizar os seguintes procedimentos:

• Auxiliar na transferência para a sala de parto.

• Avaliar a ansiedade e o medo.

• Verificar os sinais vitais.

• Organizar o material para o parto usando técnica asséptica.

• Posicionar a parturiente para o parto.

• Higienizar a área da vulva e do períneo.

• Dar apoio à gestante.

• Encorajar o esforço e apontar os progressos.

• Fornecer medidas de conforto e facilitar o repouso entre as contrações.

• Observar e comunicar qualquer alteração no estado de saúde materno.

• Orientar sobre como realizar a força para expulsão do feto.

• Avaliar BCF depois de cada contração.

• Avaliar a dinâmica uterina.

• Auxiliar na anestesia (local ou bloqueio de pudendo).

• Fazer a episiotomia, caso necessário.

69
 Unidade II

• Auxiliar na liberação da cabeça e dos ombros.

• Pinçar e cortar o cordão umbilical, depois de 1 a 3 minutos, quando parar de pulsar.

• Observar a presença de duas artérias e uma veia no cordão umbilical.

• Atender imediatamente ao recém‑nascido.

• Realizar o teste de Apgar no primeiro, quinto e décimo minutos de vida.

No terceiro período, ou seja, durante a dequitação, deve‑se:

• Avaliar a altura uterina e sua consistência, observando sinais de hemorragia.

• Avaliar sinais vitais maternos.

• Auxiliar na episiorrafia se necessário.

• Colher amostra sanguínea caso haja necessidade.

• Administrar medicamento uterotônico se houver necessidade.

• Remover lentamente as pernas da mulher dos estribos ou perneiras.

• Levar a mãe à sala de recuperação ou observação.

No quarto período ou período de Greenberg, os seguintes cuidados são realizados:

• Avaliar a localização do fundo uterino (altura).

• Avaliar a consistência do fundo uterino e massagear se não estiver firme.

• Avaliar sinais vitais da mulher a cada 15 minutos.

• Avaliar períneo em relação à episiorrafia, ao edema e ao hematoma.

• Avaliar o estado de hidratação.

• Observar se há distensão da bexiga.

• Proporcionar repouso.

• Deixar criança próxima à mãe e estimular o aleitamento materno.

70
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

4.4 Cuidados de enfermagem ao recém‑nascido imediatamente após o parto

A fim de garantir a qualidade da assistência ao binômio mãe e filho, cabe ao enfermeiro

conhecer o histórico materno e disponibilizar o material necessário para recepcionar o
recém‑nascido. A equipe deve ser treinada em reanimação neonatal caso haja necessidade de
realizar esse tipo de procedimento.

Todo o material necessário para a reanimação deve ser preparado, testado e estar disponível, em
local de fácil acesso, antes do nascimento. Esse material é destinado à manutenção da temperatura, à
aspiração de vias aéreas, à ventilação e à administração de medicamentos.

Os materiais e os equipamentos necessários para a assistência ao recém‑nascido deverão estar

disponíveis e ser testados, segundo Barros (2006), são necessários:

• berço aquecido com fonte de calor radiante;

• vácuo;

• oxigênio;

• campos pré‑aquecidos;

• máscara facial;

• ambu;

• estetoscópio infantil;

• sondas de aspiração;

• laringoscópio infantil;

• tubos endotraqueais;

• material para cateterismo umbilical;

• seringas;

• agulhas;

• medicamentos (adrenalina, bicarbonato de sódio, soro fisiológico ou ringer‑lactato, gluconato de

cálcio, água destilada).

A sala de parto deve ser mantida numa temperatura de 26 ºC e o recém‑nascido deverá ser mantido
em ambiente aquecido até a estabilização da temperatura.

71
 Unidade II

Cabe ao enfermeiro, juntamente com a equipe médica, avaliar a vitalidade fetal ao nascer. Para isso,
o enfermeiro deve fazer as seguintes perguntas em relação ao recém‑nascido:

• Gestação a termo?

• Ausência de mecônio?

• Respirando ou chorando?

• Tônus muscular bom?

Se a resposta for sim a todas as perguntas, considera‑se que o recém‑nascido esta com boa vitalidade
e não necessita de manobras de reanimação.

A determinação da necessidade de reanimação e a avaliação de sua eficácia dependem da avaliação

simultânea de dois sinais:

• Respiração.

• Frequência cardíaca.

A avaliação da coloração da pele e das mucosas do recém‑nascido não é mais utilizada

para decidir procedimentos na sala de parto. A avaliação da cor das extremidades, do tronco
e das mucosas é subjetiva e não tem relação com a saturação de oxigênio ao nascimento. O
recém‑nascido com esforço respiratório e frequência cardíaca adequados pode demorar em
torno de 5 minutos para ficar rosado.

O boletim de Apgar é uma ferramenta utilizada que auxilia na identificação da vitalidade fetal e
avalia a adaptação do recém‑nascido à vida extrauterina. É aplicado no primeiro e quinto minuto de
vida, geralmente.

Quadro 2

Parâmetros do Boletim de Apgar

Parâmetros Valor O Valor 1 Valor 2
Frequência cardíaca Ausente <100 >100
Esforço respiratório Ausente Irregular Choro forte
Tônus muscular Flacidez Alguma flexão Flexão/movimentos ativos
Hiperatividade/choro/ tosse/
Irritabilidade reflexa Ausente Algum movimento/careta espirro
Cor Cianose/palidez Cianose de extremidades Róseo

Adaptado de: Barros (2006).

72
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

O boletim de Apgar não deve ser utilizado para determinar o início da reanimação nem as manobras
a serem instituídas no decorrer do procedimento.

Se o escore de Apgar for inferior a 7 no quinto minuto de vida do recém‑nascido, recomenda‑se sua
aplicação a cada cinco minutos, até 20 minutos de vida.

Após o nascimento, os seguintes cuidados imediatos ao recém‑nascido estável são realizados:

• Secá‑lo e posicioná‑lo sobre o abdômen da mãe ou ao nível da placenta por, no mínimo,

um minuto, até o cordão umbilical parar de pulsar, aproximadamente 3 minutos após o
nascimento, para só então realizar‑se o clampeamento, se o recém‑nascido for a termo e
tiver boa vitalidade.

• Clampear o cordão umbilical fixando o clampe à distância de 2 a 3 cm do anel umbilical,

envolvendo o coto com gaze embebida em álcool etílico 70% ou clorexidina alcoólica 0,5%. Em
recém‑nascido de extremo baixo peso, utiliza‑se soro fisiológico.

• Verificar a presença de duas artérias e de uma veia umbilical, pois a existência de artéria umbilical
única pode estar associada a anomalias congênitas.

• Detectar a incompatibilidade sanguínea materno‑fetal coletando sangue da mãe e do cordão

umbilical para determinar os antígenos dos sistemas ABO e Rh.

• Aspirar o excesso de secreções da boca e do nariz com sonda de aspiração traqueal, se houver
mecônio ou necessidade de reanimação neonatal.

• Manter a criança aquecida.

• Administrar 1 mg de vitamina K1 por via intramuscular ou subcutânea ao nascimento, para

prevenção de sangramento.

• Prevenir a oftalmia gonocócica pelo método de Credé se autorizado: retirar o vérnix da região
ocular com gaze seca ou umedecida com água, afastar as pálpebras e instilar uma gota de nitrato
de prata a 1% no fundo do saco lacrimal inferior de cada olho. Massagear suavemente as pálpebras
deslizando‑as sobre o globo ocular para fazer com que o nitrato de prata banhe toda a conjuntiva.

• Colocar pulseiras de identificação na mãe e no recém‑nascido, contendo o nome da mãe, o registro

hospitalar, a data e a hora do nascimento e o sexo do recém‑nascido.

• Identificar o recém‑nascido mediante o registro de sua impressão plantar e digital e da impressão

digital da mãe, tal prática é regulamentada pelo Estatuto da Criança e do Adolescente. Essa
identificação é feita no prontuário e nas três vias da Declaração de Nascido Vivo.

73
 Unidade II

• Realizar o contato pele a pele imediatamente após o nascimento, em temperatura ambiente de

26 ºC, pois reduz o risco de hipotermia em recém‑nascido a termo com respiração espontânea e
que não necessite de ventilação, desde que cobertos com campos pré‑aquecidos.

• Colocar o recém‑nascido para ser amamentado na primeira hora de vida, conforme recomendado
pela OMS, essa prática está associada a menor mortalidade neonatal, pois quanto maior o período
de amamentação, melhor interação mãe‑bebê e menor o risco de hemorragia materna.

• Manter os recém‑nascidos estáveis com suas mães e transportá‑los juntos ao alojamento conjunto.
Caso haja a necessidade de transporte do recém‑nascido para outra unidade neonatal, antes do
transporte, ele sempre deve ser mostrado à mãe novamente.

O exame físico deve ser realizado por meio de uma avaliação geral do recém‑nascido. Deve‑se
realizar a inspeção a fim de avaliar a respiração e verificar a frequência respiratória, a circulação, as
condições de vitalidade, as malformações grosseiras e a maturidade presumível.

Observa‑se a simetria facial, a implantação das orelhas e a integridade do palato, inspeciona‑se o

tronco buscando anormalidades e as costas verificando a continuidade da coluna vertebral.

Verifica‑se a existência de anormalidades nas extremidades e o número de dedos nos pés e nas mãos,
examina‑se a genitália feminina ou masculina e o ânus buscando identificar permeabilidade.

Na palpação, avaliam‑se as fontanelas e suturas. A palpação do abdômen deve ser realizada após a
ausculta, buscando identificar anormalidades.

Realiza‑se a ausculta pulmonar nos espaços intercostais, a ausculta cardíaca nos focos aórtico,
pulmonar, tricúspide e mitral e verifica‑se a frequência cardíaca no foco mitral com o estetoscópio
pediátrico. Recomenda‑se a verificação da frequência respiratória e da cardíaca quando a criança estiver
em repouso, pois o choro pode alterar os resultados.

Os valores referentes à frequência cardíaca e frequência respiratória do recém‑nascido considerados

normais são:

Quadro 3 – Valores referentes à frequência cardíaca e

frequência respiratória do recém‑nascido em repouso

Recém‑nascido de 0 a 28 dias Valores referentes à criança em repouso

Frequência cardíaca 120 – 160 batimentos/minuto.
Frequência respiratória 30 – 60 respirações/minuto.

A ausculta do abdômen é realizada após a palpação e percussão a fim de evitar alterações nos
ruídos hidroaéreos.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

A temperatura axilar deve ser verificada por pelo menos 3 minutos, sendo considerada normotermia
a temperatura do recém‑nascido de 36 a 37 oC. A hipotermia (temperatura inferior a 36 oC) deve ser
identificada e a criança deve receber cuidados para evitá‑la logo após o nascimento.

A pressão arterial também é verificada, e a média esperada para recém‑nascidos de 1 a 3 dias é de

50 mmHg. A OMS recomenda que os valores da pressão arterial sejam verificados e que sejam utilizadas
as tabelas de percentis para verificar se os valores se encontram no padrão de normalidade.

Os dados da antropometria como peso, estatura, perímetro cefálico, perímetro torácico e abdominal
também são verificados pelo enfermeiro e anotados na caderneta de saúde, pois servirão de referência
para acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da criança, posteriormente.

Lembrete

Cabe ao enfermeiro conhecer o histórico materno a fim de contribuir

com a avaliação e com o exame físico do recém‑nascido a fim de garantir
a qualidade da assistência ao binômio mãe e filho.

4.5 Assistência de enfermagem no período puerperal

A atenção à mulher e ao recém‑nascido no pós‑parto imediato e nas primeiras semanas após o parto
é fundamental para a saúde materna e neonatal. O retorno da mulher e do recém‑nascido ao serviço de
saúde, depois do parto, deve ser incentivado desde o pré‑natal e na maternidade.

Os objetivos dessa assistência são:

• Avaliar o estado de saúde da mulher.

• Avaliar o retorno às condições pré‑gravídicas.

• Avaliar e apoiar o aleitamento materno.

• Orientar o planejamento familiar.

• Identificar situações de risco ou intercorrências.

• Avaliar a interação da mãe com o recém‑nascido.

• Complementar ou realizar ações não executadas no pré‑natal.

O puerpério ou período pós‑parto corresponde ao intervalo entre o parto e a volta do corpo da

mulher ao estado anterior à gestação.

75
 Unidade II

Inicia‑se imediatamente após a expulsão da placenta e suas membranas e termina de oito meses a
um ano após o parto.

Segundo Rezende e Montenegro (2003), o puerpério é classificado em:

• Puerpério imediato: tem início após a dequitação e vai até o 10° dia após o parto.

• Puerpério tardio: vai do 11° dia ao 45° dia após o parto;

• Puerpério remoto: vai do 46° dia até a completa recuperação das alterações no organismo da
mulher provenientes da gestação.

O Ministério da Saúde (BRASIL, 1998) recomenda que a puérpera passe em consulta pelo menos uma
vez após o parto.

Cabe ao enfermeiro identificar alterações físicas e psicológicas que podem alterar a vida da mulher,
que, naquele momento, estará se adaptando ao novo membro da família. Para isso, o profissional de
enfermagem deve coletar dados de como a puérpera está se sentindo e realizar o exame físico a fim de
identificar alterações.

Anamnese ou coleta de dados

Cabe ao enfermeiro perguntar como a puérpera se sente e indagar sobre:

• Condições da gestação.

• Condições do atendimento ao parto e ao recém‑nascido.

• Dados do parto (data; tipo de parto; se cesárea, qual a indicação).

• Se houve alguma intercorrência na gestação, no parto ou no pós‑parto (febre, hemorragia,

hipertensão, diabetes, convulsões, sensibilização Rh).

• Se recebeu aconselhamento e realizou testagem para sífilis ou HIV durante a gestação e/ou parto.

• Uso de medicamentos (ferro, ácido fólico, vitamina A, outros).

• Aleitamento (frequência das mamadas – dia e noite –, dificuldades na amamentação, satisfação

do recém‑nascido com as mamadas, condições das mamas).

• Alimentação, sono, atividades.

• Dor, fluxo vaginal, sangramento, queixas urinárias, febre.

• Planejamento familiar (desejo de ter mais filhos, desejo de usar método contraceptivo, métodos
já utilizados, método de preferência).

76
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Condições psicoemocionais (estado de humor, preocupações, desânimo, fadiga).

• Condições sociais (apoio de familiares e amigos, enxoval do bebê, condições para o atendimento
de necessidades básicas).

A avaliação específica da puérpera deve ser realizada da seguinte maneira:

• Avaliação do estado geral:

— Avaliar o comportamento: se está calma e tranquila.

— Identificar se há exaustão física que pode interferir no sono.

— Avaliar pele e mucosas: atentar para mucosas hipocoradas e desidratadas.

— Avaliar o nível de consciência: identificar se está alerta e orientada.

Verificar os sinais vitais e identificar alterações em relação à temperatura corporal, frequência

cardíaca, frequência respiratória e pressão arterial, conforme descrito a seguir:

• Temperatura corporal:

— Nas primeiras 24 horas após o parto, a elevação da temperatura pode ocorrer devido ao esforço
físico, à desidratação e à invasão de agentes infecciosos.

— Dois episódios de hipertermia (acima de 38 °C) nos primeiros 10 dias após o parto é indicativo
de infecção puerperal.

— Calafrios e sudorese podem ser atribuídos à hipotermia, a temperaturas subfebris e à alteração

nervosa, em até 24 horas após o parto. Após 24 horas, indicam infecção.

• Frequência cardíaca (verificação do pulso radial):

— Queda da frequência cardíaca de 50 a 60 bpm do 6° ao 8° dia após o parto indica aumento

brusco do retorno venoso com sobrecarga do lado direito do coração e predomínio vagal.

— Taquicardia: pode indicar hipovolemia, infecção, dor, ansiedade ou problemas cardíacos.

• Frequência respiratória:

— Há queda da frequência respiratória e o padrão respiratório muda de costal para abdominal, o

que pode indicar falência respiratória.

77
 Unidade II

• Pressão arterial:

— Verificar e avaliar se a pressão arterial mantém‑se estável após o parto. A hipotensão pode
estar relacionada à perda volêmica durante o trabalho de parto, e a hipertensão arterial, à
hipertensão gravídica.

Mamas

Realizar a inspeção estática e dinâmica da mama a fim de identificar alterações como fissuras e
ingurgitamento mamário que ocorrem devido à estase láctea, levando a aumento do volume, dor,
hipertermia e hiperemia, entre outras intercorrências mamárias possíveis durante a amamentação. O
ingurgitamento mamário pode levar à mastite, ou seja, à inflamação da mama, nesse caso, é necessário
o acompanhamento médico.

Na palpação identificar a presença de dor. É considerada normal a mama sem pontos dolorosos. A
mama ingurgitada, como mencionado, apresenta pontos dolorosos.

O enfermeiro deve realizar a expressão dos mamilos observando a presença do conteúdo lácteo.
A apojadura, ou seja, a descida do leite, deve ser observada pelo enfermeiro, da mesma forma que a
transição do colostro para o leite materno, nos primeiros dias do puerpério.

Abdômen

Realizar a inspeção, ausculta, palpação e percussão do abdômen.

Na inspeção deve‑se observar abaulamento do abdômen, se a incisão cirúrgica relacionada ao parto

cesárea apresenta ou não sinais flogísticos, e o processo de cicatrização.

Na ausculta, deve‑se identificar a presença dos ruídos hidroaéreos que podem estar diminuídos,
após o trabalho de parto ou cirurgia. Geralmente, após três ou quatro dias do parto, a mulher recupera
seus hábitos intestinais.

Na palpação, é preciso avaliar a consistência da parede abdominal, a sensibilidade dolorosa, o volume

da bexiga e a involução uterina. O fundo uterino, nos primeiros dias do puerpério, tangencia a cicatriz
umbilical e deve apresentar consistência firme com forma achatada, pode ocorrer dextrorrotação
fisiológica, que é o desvio do corpo uterino para direita. A involução uterina reduz diariamente 1 cm até
o terceiro dia pós‑parto e até o décimo segundo dia reduz 0,5 cm.

Com a percussão, é possível identificar sons timpânicos ou submaciços.

Além disso, o enfermeiro deve realizar a inspeção do aparelho reprodutor feminino. A vulva pode
apresentar edema e coloração violácea, deve ser identificada a presença de algum tipo de lesão. Se o
orifício da vagina apresentar dilatação, pode ser um sinal de aumento na pressão intra‑abdominal.

78
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

A perda vaginal pós‑parto é produto da descamação do útero e sangue. A coloração dessa perda é
denominada de lóquios:

• Lóquios vermelhos ou sanguíneos: são eliminados do 1° ao 4° dia após o parto.

• Lóquios escuros ou serossanguíneos: são eliminados do 4º ao 10° dia após o parto.

• Lóquios amarelos: são eliminados após o 10° dia.

Os lóquios possuem odor característico de menstruação, logo, o odor fétido indica infecção.
Geralmente, a mulher elimina 225 a 500 ml de lóquios após o parto e, posteriormente, esse volume
diminui até cessar.

Se o períneo apresenta musculatura distendida e fraca, pode estar edemaciado e violáceo. É

preciso observar algum trauma como laceração ou episiotomia, identificar sinais flogísticos, edemas ou
hematomas.

Podem surgir varicosidades do plexo venoso hemorroidário ou ocorrer o agravamento de hemorroidas

preexistentes.

Até o 5° dia, após o parto, espera‑se a eliminação de 2 a 3 litros de líquidos acumulados durante
a gestação. A retenção urinária pode ocorrer devido à edema, aos traumatismos e à anestesia. Cabe
ao enfermeiro avaliar sinais de infecção de urina como dor lombar discreta, retenção urinária, disúria,
polaciúria e febre.

Os membros inferiores devem ser inspecionados e palpados. Pode haver a presença de edema e
varizes. Recomenda‑se a deambulação precoce, após o parto, a fim de evitar tromboembolismo.

Adaptação psicológica

Frequente alteração de humor devido à alteração hormonal, conflitos sobre o papel materno,
insegurança, desconforto e cansaço podem ocorrer no puerpério.

O enfermeiro deve atentar à ocorrência de depressão puerperal. Também pode ocorrer a psicose
puerperal, que é uma forma confuso‑delirante que ocorre entre o 2° e 15° dia pós‑parto, levando a
mulher a um estado confusional seguido de delírio alucinatório auditivo ou visual com crises agudas
frequentes na fase vespertina. As crises são, em geral, precedidas de manifestações depressivas e apáticas.

Identificando‑se a depressão ou a psicose puerperal, a mulher deve ser encaminhada para

acompanhamento médico.

79
 Unidade II

4.6 Intervenções na manutenção da lactação e intercorrências mamárias

A amamentação deve ser recomendada logo após o parto e em livre demanda, ou seja, a criança
deve mamar sempre que desejar, sem horários estabelecidos, seja durante o dia ou durante a noite.

Em cada mamada, ambas as mamas poderão ser oferecidas, dependendo da necessidade da criança.
Deve‑se deixar que a criança sugue o peito durante o tempo que desejar e que o solte espontaneamente
para depois oferecer a outra mama. Na mamada seguinte, deve‑se começar pela mama que o bebê
mamou por último. Há, entretanto, alguns bebês que não aceitam o segundo peito. Daí a importância de
ensinar à mulher as técnicas de ordenha, desde o pré‑natal, no pós‑parto e nas consultas de seguimento,
para evitar o ingurgitamento.

O enfermeiro é um facilitador do processo de amamentar e deve estar apto a manejar as técnicas de

amamentação, que têm como base o posicionamento, a pega e a sucção efetiva.

Posicionamento

A mãe pode estar sentada, deitada ou em pé. O bebê pode permanecer sentado, deitado ou até
em posição invertida (entre o braço e o lado do corpo da mãe). O fundamental é que ambos estejam
confortáveis e relaxados. Existem quatro sinais indicativos da posição correta da criança:

• O corpo e a cabeça devem estar alinhados, de modo que a criança não necessite virar a cabeça
para pegar a mama.

• O corpo do bebê deve estar encostado ao da mãe (abdômen da criança em frente ao abdômen da mãe).

• Seu queixo deve estar tocando o peito da mãe.

• A criança deve ser apoiada pelo braço da mãe, que envolve a cabeça, o pescoço e a parte superior
do seu tronco. Em casos de crianças muito pequenas, a mãe deve apoiar também suas nádegas
com a mão.

Pega

Para que haja uma sucção efetiva, a criança deve abocanhar não só o mamilo, mas, principalmente,
toda ou a maior parte da aréola.

Essa pega correta proporciona a formação de um grande e longo bico que toca o palato e, assim,
inicia‑se o processo de sucção.

Os ductos lactíferos terminais, situados embaixo da aréola, são pressionados pela língua contra o
palato, iniciando‑se a saída do leite, ajudada pelo reflexo de ejeção mediado pela ocitocina. Caso a pega
seja só no mamilo, pode haver erosão e/ou fissura mamilar por fricção continuada. A criança pode ficar
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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

inquieta, largar o peito, chorar ou se recusar a mamar, pois sem a pressão dos ductos lactíferos contra o
palato, não há saída adequada de leite, levando a mulher a acreditar que tem pouco leite, ocasionando
dor, o que pode desencadear o processo de desmame precoce.

Sucção efetiva

Para que a sucção seja efetiva, devem‑se observar cinco pontos:

• A boca do bebê deve estar bem aberta para abocanhar toda ou quase toda a aréola.

• O lábio inferior deve estar voltado para fora e cobrir quase toda a porção inferior da aréola,
enquanto a parte superior da aréola pode ser visualizada.

• A língua deve permanecer acoplada em torno do peito.

• As bochechas devem ter aparência arredondada.

• A criança deve parecer tranquila com sucção lenta, profunda e ritmada e com períodos de
atividade e pausa.

Antes de iniciar a pega, a mulher deverá ser orientada a palpar a aréola, caso ela esteja túrgida,
deve‑se ordenhar um pouco de leite para facilitar a pega. Se a mulher tiver mamas muito volumosas,
ela pode pressioná‑la contra a parede torácica, segurando‑a e erguendo‑a com a mão oposta (mama
direita com a mão esquerda), colocando os quatro dedos juntos por baixo da mama e o polegar acima
da aréola – pega da mama em C.

Não há necessidade de afastar a mama do nariz do bebê, ele mesmo o fará se precisar, pendendo a
cabeça levemente para trás. Por essa razão, a mulher deve ser orientada, quando necessário, a segurar
a mama longe da aréola.

O enfermeiro deve orientar os seguintes cuidados para auxiliar na amamentação efetiva e diminuir
intercorrências mamárias:

• O uso de sutiãs é necessário para manter a mama sempre elevada, prevenindo possíveis
acotovelamentos de ductos e sua troca deve ser diária.

• Banho de sol nos mamilos continua recomendado pela manhã, entre 8 e 10 horas, ou à tarde, após
às 16 horas, por 5 a 15 minutos, com o objetivo de aumentar a resistência da região mamilo‑areolar.

• Deve ser feita a hidratação da região mamilo‑areolar apenas com o leite materno.

• Após a apojadura, por meio da palpação, a mãe deve encontrar pontos dolorosos e retirar o
excesso de leite por ordenha manual.

81
 Unidade II

A higiene dos mamilos com água, sabão e qualquer outra substância antes ou após as mamadas
não é recomendada, assim como o uso de bombas tira‑leite, a aplicação de calor seco ou úmido ou a
utilização de bolsa de gelo.

É no pré‑natal que o aprendizado da ordenha manual deve ser garantido.

Para que haja retirada satisfatória de leite do peito, é preciso começar com massagens circulares
com as polpas dos dedos indicador e médio, na região mamilo‑areolar, progredindo até as áreas mais
afastadas e intensificando nos pontos mais dolorosos.

Para a retirada do leite, é importante garantir o posicionamento dos dedos indicador e polegar, no
limite da região areolar, seguido por leve compressão do peito em direção ao tórax ao mesmo tempo em
que a compressão da região areolar deve ser feita com a polpa dos dedos.

Intercorrências mamárias

As intercorrências mamárias ocorrem geralmente devido à pega inadequada e são as principais

causas para o desmame precoce.

Trauma mamilar

A lesão mamilar é um termo que engloba ferimento ou mudança patológica da pele do mamilo, nem
sempre é relacionada à amamentação e pode ser classificada da seguinte maneira:

• Mamilo sensível ou doloroso: quando a puérpera sente ardor após e no intervalo das mamadas.
• Fissuras: quando o mamilo apresenta na sua estrutura anatômica uma úlcera do tipo linear ou
fenda, com comprometimento da epiderme ou da derme.
• Escoriação: os mamilos semiprotusos apresentam‑se esfolados ou com a epiderme levantada,
deixando a derme descoberta. Pode apresentar sangramento e dor durante a mamada.
• Erosão: desgaste do relevo ou remoção de toda a epiderme ou derme que ocorre nos mamilos
invertidos ou pseudoinvertidos, ocasionando dor durante a mamada.

Manter as mamas secas, não usar sabonetes, cremes ou pomadas também ajudam na prevenção
desses tipos de traumas mamilares.

Recomenda‑se tratar as lesões com leite materno do fim das mamadas, banho de sol e correção da
posição e da pega. Pode ser utilizado emoliente de lanolina a fim de auxiliar no processo de cicatrização.

Ingurgitamento mamário

É o processo em que a produção de leite é maior que a demanda, ocorrendo estase láctea e/ou
congestão veno‑linfática. A estase láctea nos alvéolos leva à distensão alveolar, com consequente
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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

compressão de ductos, obstrução do fluxo do leite, piora da distensão alveolar e aumento da obstrução.
Secundariamente, aparecerá edema devido à estase vascular e linfática.

O ingurgitamento mamário acontece, habitualmente, nas mulheres, do terceiro ao quinto dia após o
parto. As mamas ingurgitadas são dolorosas, edemaciadas (a pele fica brilhante), às vezes, avermelhadas
e a mulher pode ter febre.

Para evitar ingurgitamento, a pega e a posição para a amamentação devem estar adequadas e,
quando houver produção de leite superior à demanda, as mamas devem ser ordenhadas manualmente.

Sempre que a mama estiver ingurgitada, a expressão manual ou ordenha manual do leite deve ser
realizada para facilitar a pega e evitar traumas.

O ingurgitamento mamário é transitório e desaparece, geralmente, após 24 a 48 horas.

Mastite

É um processo inflamatório ou infeccioso que pode ocorrer na mama lactante, habitualmente, a partir
da segunda semana após o parto. Geralmente, é unilateral e pode ser consequente a um ingurgitamento
indevidamente tratado.

Essa situação exige avaliação médica para o estabelecimento do tratamento medicamentoso

apropriado. A amamentação na mama afetada deve ser mantida, sempre que possível, e, quando
necessário, a pega e a posição devem ser corrigidas.

4.7 Planejamento familiar

É o conjunto de ações que permitem às mulheres e aos homens escolherem quando ter um filho,
quantos filhos querem ter e o intervalo entre o nascimento dos filhos, caracterizando a maternidade ou
paternidade responsável.

O objetivo da ação educativa do planejamento familiar é oferecer às pessoas informações atualizadas

sobre todos os métodos anticoncepcionais, de maneira que elas possam tomar uma decisão apropriada
e informada sobre o método que irão escolher.

Essas ações visam promover a dupla proteção, ou seja, evitar simultaneamente, a gravidez indesejada
e as doenças sexualmente transmissíveis.

Os métodos anticoncepcionais podem ser classificados em reversíveis, aqueles que quando deixarem
de ser utilizados pela mulher ou pelo parceiro permitirão uma gravidez, e em irreversíveis, aqueles que
são praticamente irreversíveis e envolvem uma intervenção cirúrgica.

Os métodos reversíveis são classificados em naturais ou não naturais. Os métodos naturais baseiam‑se
no conhecimento do período fértil da mulher e na abstenção de relação sexual nesse período. São menos
83
 Unidade II

eficazes em relação aos outros métodos. Alguns exemplos desses métodos são: o método do calendário ou
Ogino, o método da temperatura basal, o método de Billings ou do muco cervical e o coito interrompido.

O método do calendário ou Ogino tenta determinar o período fértil da mulher por meio do
conhecimento da data da próxima menstruação. Se a mulher tiver o ciclo menstrual regular, ele pode
ser eficaz, se a mulher não tiver o ciclo regular, ele é ineficaz.

Deve ser aplicado seguindo o seguinte exemplo:

Considerando que a mulher tenha um ciclo menstrual regular de 28 dias e que a sua próxima
menstruação será dia 31 de agosto, deve‑se encontrar o dia da ovulação subtraindo‑se 14 dias do
primeiro dia da menstruação, ou seja, 31‑14. Dessa forma, a mulher terá a ovulação no dia 16.

Para encontrar o período fértil, devem ser considerados cinco dias antes da ovulação e dois dias
depois, dessa forma, considerando o exemplo dado, o período fértil seria do dia 11 ao dia 18 de agosto.

O método da temperatura basal baseia‑se na medição da temperatura retal que deve ser avaliada
antes de se levantar e em jejum, por pelo menos seis meses, verificando que a temperatura sobe em
torno de 0,5 graus no período fértil. Não é um método muito eficaz, pois a oscilação da temperatura
pode ocorrer não apenas pela ovulação.

O método de Billings ou do muco cervical envolve observar regularmente o muco cervical que
durante a ovulação torna‑se mais abundante, mais líquido e transparente, parecendo a clara do ovo.
Deve‑se evitar a relação nesse período até o muco se tornar mais espesso e de cor amarelada.

O coito interrompido consiste em retirar o pênis da vagina antes da ejaculação. Esse método é ineficaz,
pois o homem libera o líquido pré‑ejaculatório antes da ejaculação e ele contém espermatozoides.

Os métodos não naturais são classificados em químicos ou mecânicos. Os métodos químicos envolvem a
administração de substâncias que irão evitar uma gravidez, os mecânicos envolvem a utilização de dispositivos
que podem ou não liberar substâncias que evitam a gravidez, impedindo a fecundação ou a nidação.

Dentre os métodos químicos, têm‑se:

• Pílula: são medicamentos na forma de comprimidos produzidos por meio de hormônios sintéticos
que imitam a ação dos estrogênios e da progesterona impedindo a ovulação e consequentemente a
gravidez. É um método eficaz, desde que a mulher não se esqueça de tomar. A ocorrência de vômito
ou diarreia, assim como a interação com outros medicamentos podem diminuir sua eficácia.

• Pílula do dia seguinte ou contracepção de emergência: é uma pílula com alta concentração de hormônios
que deve ser utilizada em situação de emergência, até 72 horas após o ato sexual, a fim de evitar uma
gravidez. É eficaz, mas seu uso como rotina deve ser evitado devido à alta concentração hormonal.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

• Injeções hormonais: são medicamentos administrados por via intramuscular à base de hormônios
sintéticos que podem ser ministrados mensalmente ou a cada três meses.

• Implante: é uma pequena vareta constituída por hormônios, inserida sob a pele, no lado interno
do braço, a fim de evitar que o esperma alcance o útero. Tem eficácia, geralmente, por três anos.

• Adesivos: trata‑se de um adesivo fino e bege que pode ser utilizado em quatro regiões do corpo da
mulher, nas nádegas, no tórax anterior ou posterior e na parte externa dos membros superiores.
O adesivo deve ser colocado a cada 7 dias, em partes do corpo diferentes, e libera hormônios que
evitarão a ovulação. Devem ser utilizados por três semanas, depois se realiza uma pausa, a fim de
que ocorra a menstruação.

• Espermicidas: são produtos químicos que podem ser apresentados na forma de espuma, creme
ou óvulos. Destroem ou imobilizam os espermatozoides, inibindo sua passagem para o útero e,
dessa forma, devem ser introduzidos antes da relação sexual na vagina. Tem baixa eficácia, mas se
utilizados juntos com o preservativo, são mais eficazes.

Dentre os métodos mecânicos, têm‑se:

• Dispositivo intrauterino (DIU): é um dispositivo de metal ou plástico que é inserido no útero

pelo ginecologista durante a consulta médica. Ficará no útero até o seu período de validade,
que é em torno de cinco anos, e só pode ser retirado pelo médico. Interfere no muco inibindo os
espermatozoides ou impedem a nidação. Tem eficácia na prevenção de gravidez.

• Diafragma: é uma cúpula de borracha com anel de metal flexível, recoberto de borracha, que é
introduzido na vagina pela mulher, no colo do útero, antes da relação sexual, impedindo que o
espermatozoide que está no útero chegue até as trompas de falópio.

• Preservativo feminino: é um invólucro de borracha que se coloca no interior da vagina, antes da

relação sexual, e impede com que o espermatozoide chegue até as trompas de falópio.

• Preservativo masculino: saco de borracha, fino, de látex, que é colocado no pênis ereto e impede o
espermatozoide de chegar às trompas de falópio. É o único método que evita gravidez e também
as doenças sexualmente transmissíveis.

Os métodos irreversíveis são a laqueadura e a vasectomia. A laqueadura é uma operação cirúrgica, na

qual a mulher recebe a anestesia geral e é realizado um pequeno corte nas trompas de Falópio impedindo
o encontro do espermatozoide com o oócito II. A vasectomia é uma operação cirúrgica em que é feito
um corte nos canais deferentes do homem, evitando que o esperma contenha os espermatozoides no
momento da ejaculação.

85
 Unidade II

Planejamento familiar durante a amamentação

A associação da amenorreia à lactação exclusiva com livre demanda tem alta eficácia como método
contraceptivo nos primeiros seis meses após o parto, ou até que apareça a primeira menstruação
pós‑parto.

A mulher que passa da amamentação exclusiva para a parcial deve iniciar o uso de outro método
se o parto tiver ocorrido há mais de 45 dias, pois, nessa circunstância, aumenta‑se o risco de gravidez.

Logo, a mulher que está amamentando e necessita ou deseja proteção adicional para prevenir a
gravidez deve, primeiramente, considerar os métodos sem hormônios (DIU e preservativos).

O DIU pode ser uma boa opção para a mulher na fase de amamentação. Ele pode ser inserido
imediatamente após o parto ou a partir de quatro semanas após este. É contraindicado em casos de
infecção puerperal, até três meses após a cura.

O anticoncepcional hormonal oral apenas de progesterona (minipílula) é boa opção para a mulher
que está amamentando e pode oferecer proteção extra, se a mulher assim o desejar. O seu uso deve ser
iniciado após seis semanas do parto. Geralmente, esse é o método mais recomendado por médicos.

O anticoncepcional hormonal oral combinado não deve ser utilizado em lactantes, pois interfere na
qualidade e na quantidade do leite materno, e pode afetar adversamente a saúde do bebê.

O método do hormônio injetável trimestral, com progesterona isolada (acetato de medroxiprogesterona

150 mg) pode ser indicado para as lactantes, a partir de seis semanas após o parto.

Os métodos comportamentais (tabelinha, método billings etc.) só poderão ser usados após a
regularização do ciclo menstrual.

A laqueadura tubária, por ser um método definitivo, deve respeitar os preceitos legais e, se indicada,
a sua realização deverá ser postergada para após o período de aleitamento e, nessa situação, deve ser
introduzido o método contraceptivo transitório.

4.8 Principais intercorrências clínicas durante o ciclo gravídico‑puerperal

A gestante classificada como de baixo risco está sujeita a intercorrências que podem afetar o curso
da gestação, são elas:

Hiperêmese

Caracteriza‑se por vômitos contínuos e intensos que impedem a alimentação da gestante,

ocasionando desde a desidratação e oligúria até perda de peso e transtornos metabólicos, com alcalose
(pela perda maior de cloro – hipocloremia, perda de potássio e alterações no metabolismo das gorduras
e dos carboidratos), além de hiperbilirrubinemia.
86
PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Apoio psicológico, ações educativas desde o início da gravidez e reorientação alimentar são as
melhores maneiras de evitar os casos mais complicados e nas situações de êmese persistente, devem ser
prescritos antieméticos.

Síndromes hemorrágicas

As situações hemorrágicas mais importantes durante a gravidez são:

• Primeira metade: abortamento, gravidez ectópica, neoplasia trofoblástica gestacional.

• Segunda metade: placenta prévia (PP), descolamento prematuro da placenta (DPP).

O abortamento é a morte ou a expulsão ovular ocorrida antes de 22 semanas, ou quando o concepto

pesa menos de 500 g. É dito precoce quando ocorre até a 13ª semana e tardio quando ocorre entre a
13ª e 22ª semanas.

• Gravidez ectópica corresponde à nidação do ovo fora da cavidade uterina.

• Mola hidatiforme, cientificamente conhecida como doença trofoblástica gestacional, é um

tumor normalmente benigno que surge durante a gestação, apresentando potencialidade para
evoluir para malignidade. Esse tumor desenvolve‑se a partir de células que restam após um
aborto espontâneo ou uma gestação completa. O diagnóstico clínico pode ser feito pela presença
de sangramento vaginal intermitente, geralmente de pequena intensidade, indolor e, por vezes,
acompanhado da eliminação de vesículas (sinal patognomônico).

• Placenta prévia, também chamada de placenta de inserção baixa, corresponde a um processo

patológico da segunda metade da gravidez, em que a implantação da placenta, inteira ou
parcialmente, ocorre no segmento inferior do útero. Na anamnese, é relatada perda sanguínea
por via vaginal, súbita, de cor vermelho‑vivo, de quantidade variável, não acompanhada de dor.

• Descolamento prematuro da placenta é a separação abrupta da placenta antes do nascimento

do feto. Ocorre em cerca de 0,5 a 1% de todas as gestações, sendo responsável por altos
índices de mortalidade perinatal e materna. O diagnóstico é, preferencialmente, clínico, feito
pelo aparecimento de dor abdominal súbita, com intensidade variável, perda sanguínea de cor
vermelho‑escura e, às vezes, em quantidade pequena, que pode ser incompatível com quadro
materno de hipotensão ou de choque. Em 20% dos casos, o sangramento é oculto.

Anemia

É considerada anemia quando os valores de hemoglobina são iguais ou menores que 11 g/dl. Mesmo
as mulheres saudáveis apresentam redução das concentrações de hemoglobina durante a gravidez não
complicada. Essa redução manifesta‑se em torno da 8ª semana, progride lentamente até a 34ª semana
e, então, permanece estabilizada até o parto.

87
 Unidade II

Diabetes gestacional

É a hiperglicemia diagnosticada na gravidez, de intensidade variada, que geralmente desaparece no

período pós‑parto, mas pode retornar anos depois.

Os sintomas clássicos de diabetes são: poliúria, polidipsia, polifagia e perda involuntária de peso
(os “4 Ps”). Outros sintomas que levantam a suspeita clínica são: fadiga, fraqueza, letargia, prurido
cutâneo e vulvar e infecções de repetição.

O embrião/feto pode apresentar, devido ao diabetes, problemas como abortamento, polidrâmnio,

macrossomia, anomalias congênitas, restrição do crescimento fetal e óbito. Já o recém‑nascido de mãe
diabética pode apresentar hipoglicemia, policitemia, hipocalcemia, hiperbilirrubinemia, prematuridade
espontânea, síndrome do desconforto respiratório e mortalidade perinatal.

Os testes laboratoriais mais comumente utilizados para suspeita de diabetes ou regulação glicêmica
alterada são:

• Glicemia de jejum (GJ) – nível de glicose sanguínea após jejum de 8 a 12 horas.

• Teste oral de tolerância à glicose (TOTG 75 g) – a paciente recebe uma carga de 75 g de glicose
anidra em 250‑300 ml de água, após um período de jejum entre 8 e 14 horas; a glicemia é medida
antes, com 60 minutos e 120 minutos após a ingestão.

Considera‑se diabetes quando duas glicemias de jejum apresentarem valor maior ou igual a 126 mg/
dL, ou dois valores estiverem alterados no TOTG 75 g (2 horas).

Quadro 4 – Critérios laboratoriais para diagnóstico do diabetes

Duas glicemias de jejum > 126 mg/dL ou

Dois valores alterados no teste de tolerância oral à glicose
Valores‑limites para o teste de tolerância à glicose 75 g
Jejum → 95 mg/dL 1 hora → 180 mg/dL 2 horas → 155 mg/dL

É fundamental manter controle metabólico adequado, o que pode ser obtido com terapia nutricional
(baseada nos mesmos princípios de uma alimentação saudável), aumento da atividade física, suspensão
do fumo, associados ou não à insulinoterapia.

A insulina deve ser mantida para todas as pacientes que já faziam uso dela, assim como deve ser
iniciada para diabéticas tipo 2 que faziam uso prévio de hipoglicemiantes, ou para diabéticas gestacionais
que não obtiveram controle satisfatório com dieta e exercícios físicos.

Essas orientações nutricionais iniciais podem ser dadas pelo profissional de saúde da unidade básica,
enquanto se providencia a transferência da gestante para uma unidade de alto risco. Os hipoglicemiantes
orais são contraindicados na gestação, devido ao risco aumentado de anomalias fetais.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

Hipertensão arterial na gestação

Complicações hipertensivas na gravidez são a maior causa de morbidade e mortalidade materna e fetal no
Brasil. É fundamental classificar a síndrome hipertensiva, diferenciando da pré‑eclâmpsia, que é uma síndrome
de vasoconstrição aumentada com redução da perfusão, de uma hipertensão primária ou crônica pré‑existente.

Os critérios de classificação da hipertensão arterial em gestantes são diversos. Entre as

recomendações adotadas pela International Society for the Study of Hypertension in Pregnancy
(2014), aquela que indica maior especificidade diagnóstica é a do National High Blood Pressure
Education Program, que caracteriza:

• Pré‑eclâmpsia: estado hipertensivo acima da 20ª semana de gravidez, acompanhado de proteinúria em

24 horas com valor maior ou igual a 300 mg. Pode surgir mais cedo quando ocorrer concomitantemente
à mola hidatiforme e à hidropsia fetal. O quadro hipertensivo desaparece até a 12ª semana pós‑parto.

• Hipertensão gestacional: hipertensão detectada apenas após a 20ª semana de gravidez, sem
proteinúria significativa. É denominada “transitória” quando o estado hipertensivo desaparece
após a 12ª semana pós‑parto.

• Hipertensão arterial crônica (HAC): quadro hipertensivo diagnosticado antes da gravidez ou da

20º semana gestacional e que não desaparece após o parto, sem limitação de tempo.

• Pré‑eclâmpsia sobreposta a HAC: diagnóstico de proteinúria significativa, podendo acometer até 30% das
grávidas com HAC. Deve‑se suspeitar dessa complicação quando ocorrer piora súbita dos níveis tensionais e
dos valores de proteinúria, surgimento de plaquetopenia e/ou anormalidades dos valores das transaminases.

O incremento de 30 mmHg na pressão arterial sistólica (PAS) e 15 mmHg na pressão arterial

diastólica (PAD) não é reconhecido como critério diagnóstico, mas deve servir de alerta para o
surgimento de pré‑eclâmpsia, assim como o ganho de peso superior a 2 kg por semana, atribuível a
edema, particularmente com instalação súbita, generalizado e sem melhora após repouso.

Será considerado estado hipertensivo o valor de PAS ≥ 140 mmHg ou PAD ≥ 90 mmHg, repetido em
duas medidas da pressão arterial separadas por um intervalo mínimo de 4 horas entre elas.

É importante também que a equipe multiprofissional saiba reconhecer os elementos que caracterizam
a pré‑eclâmpsia grave:

• PAS ≥ 160 mmHg e/ou PAD ≥ 110 mmHg.

• Proteinúria de 24 horas ≥ 2,0 gramas.

• Epigastralgia/dor no hipocôndrio direito.

• Oligúria.
89
 Unidade II

• Creatinina sérica > 1,2 mg/dL.

• Aumento de transaminase glutâmico oxalacética (TGO) e transaminase glutâmico pirúvica (TGP).

• Acometimento do sistema nervoso central – cefaleia, tontura, perda da consciência, diplopia,

visão turva, escotomas cintilantes.

• Plaquetopenia (<100.000).

• Insuficiência cardíaca, edema pulmonar.

• Hemólise microangiopática: hiperbilirrubinemia (direta), aumento de desidrogenase láctica (DHL),

hemácias fragmentadas no sangue periférico.

• Crescimento fetal restrito.

• Oligodramnia.

Em pacientes com pré‑eclâmpsia que apresentam convulsões e/ou coma, é diagnosticada eclâmpsia.
A gestante deverá ser removida imediatamente para o hospital de referência após contato prévio,
implementando‑se os cuidados:

• Não se ater à convulsão instalada; é necessário atuar de maneira sistematizada e rápida, evitando
intervenções como venóclise durante a crise.

• Solicitar ajuda adicional, se necessário.

• Manter vias aéreas pérvias (evitar risco de aspiração; se necessário, aspirar secreções).

• Instalar oxigênio, sob cateter nasal ou máscara (5 litros/minuto).

• Realizar venóclise em veia calibrosa.

• Evitar quedas e traumatismos, incluindo o bucal.

• Providenciar decúbito lateral para a paciente.

• Administrar anticonvulsivante.

• Administrar anti‑hipertensivos adequados.

• Evitar politerapia.

• Realizar sondagem vesical de demora.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

O sulfato de magnésio é a droga anticonvulsivante de escolha, devido à sua eficácia se comparada

aos outros anticonvulsivantes. Sugere‑se que o magnésio possa ainda exercer um importante papel
na regulação da pressão sanguínea por modulação da reatividade do tono vascular e da resistência
periférica total.

A administração dessa droga deve ser seguida por monitorização da frequência respiratória e do
reflexo patelar para propiciar o diagnóstico precoce de eventuais sinais de intoxicação, como apneia
e parada respiratória. Esses parâmetros clínicos devem ser controlados juntamente com a diurese, que
expressa o ritmo de excreção renal desse fármaco, até a transferência da gestante para o serviço hospitalar,
onde deverá continuar a vigilância. A unidade deve dispor de gluconato de cálcio a 10%, antídoto do
sulfato de magnésio, que deve ser aplicado por via intravenosa em bolus, se houver necessidade de
tratamento agudo de efeitos colaterais.

Saiba mais

Para aprofundar seus conhecimentos sobre o tema, consulte:

BARROS, S. M. O. Enfermagem no ciclo gravídico‑puerperal. Barueri:

Manole, 2006.

BRASIL. Ministério da Saúde. Assistência pré‑natal: normas e manuais

técnicos. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 1998. Disponível em:
https://bit.ly/3ccn2m5. Acesso em: 4 jul. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde.

Departamento de Ações Programáticas Estratégicas. Área Técnica de Saúde
da Mulher. Pré‑natal e Puerpério: atenção qualificada e humanizada –
manual técnico. 3. ed. Brasília: Ministério da Saúde, 2006b. Disponível em:
https://bit.ly/3o7Bi2g. Acesso em: 4 jul. 2017.

BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento

de Atenção Básica. Atenção ao pré‑natal de baixo risco. 1. ed. Brasília:
Ministério da Saúde, 2013b. Disponível em: https://bit.ly/3PtSvOR. Acesso em:
4 jul. 2017.

SÃO PAULO (Estado). Secretaria da Saúde. Atenção à gestante e à

puérpera no SUS‑SP: manual técnico do pré‑natal e puerpério. São
Paulo: Secretaria do Estado de Saúde de São Paulo, 2010. Disponível em:
https://bit.ly/3RxTShD. Acesso em: 4 jul. 2017

91
 Unidade II

Resumo

Essa unidade apresentou os principais aspectos da assistência ao

pré‑natal de baixo risco, ao parto e ao puerpério. O diagnóstico de gravidez
baseia‑se na história, na qual a mulher relata a amenorreia, no exame físico
e na realização de exames laboratoriais. Se o teste imunológico de gravidez
der positivo, inicia‑se imediatamente o pré‑natal.

Após o diagnóstico de gravidez, dão‑se início às consultas de

enfermagem ou médicas. Geralmente, a primeira consulta é realizada pelo
enfermeiro e ocorre o cadastramento da gestante no SisPreNatal.

Na primeira consulta o enfermeiro deve realizar a anamnese, o exame

físico geral e específico, solicitar os exames complementares, realizar a
avaliação nutricional e prescrever ferro e ácido fólico, orientar a imunização
e avaliar o risco gestacional.

O enfermeiro deve ser cauteloso em relação ao risco a que cada mulher

pode estar exposta, tais riscos podem ser: características individuais e
condições sociodemográficas desfavoráveis, história reprodutiva anterior,
intercorrências clínicas crônicas e doença obstétrica na gravidez atual.

Durante as consultas de pré‑natal, é necessário realizar procedimentos

específicos voltados para a avaliação da gestante e do feto, como: o cálculo
da data provável do parto e da idade gestacional, a mensuração da altura
uterina, a palpação obstétrica, a pesquisa de edema, a ausculta do BCF, o
toque vaginal, a coleta da colpocitologia oncótica se necessária e a coleta
de material para pesquisa de estreptococo do grupo B.

O trabalho de parto compreende o conjunto de fenômenos fisiológicos

que conduz a dilatação do colo uterino à progressão do feto por meio do
canal de parto, até sua expulsão para o exterior e divide‑se em quatro
períodos clínicos: dilatação, expulsão, dequitação e de Greenberg.

Além de cuidados com a mãe, cabe ao enfermeiro assistir ao

recém‑nascido na sala de parto, para tanto, cuidados imediatos são
realizados, como: garantir material e equipamentos necessários para
a assistência, conhecer e entender o teste de Apgar, clampear o cordão
umbilical, detectar a incompatibilidade sanguínea materno‑fetal, aquecer
a criança, prevenir sangramento e oftalmia gonocócica pelo método de
Créde, identificar a criança, estimular a amamentação e o contato pele a
pele com a mãe.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

No período puerperal, o enfermeiro deve avaliar o estado de saúde

da mulher, o retorno às condições pré‑gravídicas, apoiar o aleitamento
materno, orientar o planejamento familiar, identificar situações de risco
ou intercorrências, avaliar a interação da mãe com o recém‑nascido e
complementar ou realizar ações não executadas no pré‑natal.

Exercícios

Questão 1. (FUNDEP 2015, adaptada) O diagnóstico de gravidez baseia‑se na história, no exame físico
e nos testes laboratoriais. Assinale a alternativa que apresenta os sinais de probabilidade de gravidez.

A) Amenorreia, náusea, vômito e alterações das mamas.

B) Amenorreia, audição dos batimentos cardíacos fetais e visualização do feto.

C) Sinal de Hegar, sinal de Chadwick e teste de gravidez positivo.

D) Teste de gravidez positivo, fadiga e audição de batimentos cardíacos fetais.

E) Aumento de peso repentino e endurecimento das mamas.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: as manifestações clínicas são atraso menstrual, náuseas, vômitos, tonturas, salivação
excessiva, mudança de apetite, aumento da frequência urinária e sonolência.

B) Alternativa incorreta.

Justificativa: a presença dos batimentos cardíacos fetais são detectados pelo sonar a partir de 12
semanas de gestação e pelo Pinard a partir de 20 semanas. Com o ultrassom, o saco gestacional pode
ser observado a partir de 4 a 5 semanas de gestação. Esses fatos demonstram a ocorrência de gravidez,
e não a sua probabilidade.

C) Alternativa correta.

Justificativa: o Sinal de Hegar é o amolecimento do istmo uterino. O Sinal de Chadwick provém do

aumento da vascularização, tornando as paredes vaginais aumentadas e a mucosa vestibular arroxeada.
A constatação desses fatores, acrescidos da positividade da fração beta do HCG no soro materno, indicam
probabilidade de gravidez.
93
 Unidade II

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: a audição de batimentos cardíacos do embrião ocorre a partir da sexta semana de

gestação. Esse fato demonstra a gravidez, e não a sua probabilidade.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: o aumento de peso é proporcional às mudanças fisiológicas da gestação, e não

repentino. As mamas endurecem porque produzirão leite em período próximo ao parto. Nessa fase a
gravidez já terá sido constatada.

Questão 2. (INSTITUTO AOCP 2014) É contraindicado o parto vaginal/trabalho de parto às candidatas

que tiveram no parto cesáreo anterior:

A) Pós‑datismo.

B) Macrossomia fetal suspeita (peso fetal estimado entre 4.000 e 4.500 g).

C) Placenta prévia ou apresentação fetal anômala.

D) Gestação gemelar.

E) Parturiente com diabetes melito.

Resposta correta: alternativa C.

Análise das alternativas

A) Alternativa incorreta.

Justificativa: pós-datismo é a gestação que se prolonga para mais de 42 semanas.

B) Alternativa incorreta.

Justificativa: macrossomia fetal suspeita deve levar ao parto cesariana na atual gestação, porém não
é contraindicado o parto normal em outras gestações da mesma parturiente.

C) Alternativa correta.

Justificativa: a placenta prévia cobre a abertura do colo do útero da mãe e essa condição não permite
um segundo parto que não seja cesárea. Alguns fatores de risco da placenta prévia são parto prematuro,
idade acima dos 35 anos e histórico de cirurgias anteriores, como cesárea e remoção de fibroide uterino.

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PROPEDÊUTICA E PROCESSO DE CUIDAR NA SAÚDE DA MULHER

D) Alternativa incorreta.

Justificativa: a gestação gemelar é de gêmeos e não impede a mãe de numa próxima gestação fazer
um parto normal.

E) Alternativa incorreta.

Justificativa: a parturiente com diabetes mellitus, se mantiver as taxas de açúcar no sangue

devidamente controladas, pode ter um parto normal.

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