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Unidade II
5 FATORES DE RISCO CIRÚRGICO
• 1983: em 31 de janeiro desse ano o Ministério da Saúde (MS) criou um grupo de trabalho integrado
por seus representantes e por membros do Ministério da Educação e da Previdência Social. O objetivo
era a elaboração de um documento normativo, a Portaria nº 196/1983, que criou a comissão de
controle de infecção hospitalar e forneceu orientações práticas por meio de anexos.
• 1985: levantamento feito pelo Ministério da Saúde relacionando as primeiras comissões de controle
de infecção hospitalar em funcionamento, a criação de cursos macrorregionais para capacitar
multiplicadores e o credenciamento de 41 centros de treinamento e 8 mil profissionais de saúde.
• 1997: a Lei Federal nº 9.431, de 6 de outubro de 1997, estabelece a obrigatoriedade da existência de
comissões de controle de infecção hospitalar e de um programa de controle de infecção hospitalar (PCIH).
• 1998: a Portaria nº 2.616, de 12 de maio de 1998, determina o programa de controle de infecção
hospitalar como um conjunto de ações desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, com o
objetivo de reduzir ao mínimo possível a incidência e a gravidade das infecções nosocomiais.
• 2000: a RDC nº 48 da Agência Nacional de Vigilância Sanitária (Anvisa), de 2 de junho de 2000,
determina a padronização da inspeção dos programas de controle de infecção hospitalar de todos os
hospitais, utilizando, para isso, um roteiro sistematizado. Há também o reconhecimento do controle
de infecção hospitalar como componente tanto do controle de qualidade da assistência à saúde
como do programa de controle e prevenção de infecção hospitalar, por meio do monitoramento de
antimicrobianos, da existência de serviços de limpeza e de lavanderia, da promoção de debates com
a comunidade hospitalar, do registro de acidentes com perfurocortantes, de procedimentos como o
uso de coletor fechado de urina etc.
Os Centers for Disease Control and Prevention (CDC), que são uma importante agência do Departamento
de Saúde e Serviços Humanos dos Estados Unidos, classificam as medidas de prevenção de infecção em:
• categoria I: medidas eficazes comprovadas por estudos e pela opinião de especialistas;
• categoria II: medidas eficazes, altamente sugestivas, mas não efetivamente comprovadas;
• categoria III: medidas que requerem mais estudos.
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Segundo a Portaria nº 2.616 do MS, a infecção hospitalar pode ser definida como “qualquer infecção
adquirida após a internação do paciente e que se manifeste durante a internação ou mesmo após a
alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares” (BRASIL, 1998). O
MS também estabelece medidas para o controle das principais infecções hospitalares, a saber: infecções
urinárias, infecções respiratórias, infecções da corrente sanguínea, infecções do sítio cirúrgico e infecções
do sistema tegumentar.
São fatores que influenciam o desenvolvimento de infecção hospitalar: fonte de infecção, agente
microbiano, via de transmissão, susceptibilidade do hospedeiro, ambiente, aumento da demanda de pacientes
e tratamento ao cliente hospitalizado. Vejamos alguns detalhes relacionados a esses fatores.
No caso das infecções urinárias, deve‑se prestar atenção aos seguintes pontos:
• outros procedimentos.
• aspiração de secreções;
• exercícios respiratórios;
• outros procedimentos.
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Para evitar as infecções do sítio cirúrgico, deve‑se atentar aos seguintes procedimentos:
Há dois tipos de infecção do sítio cirúrgico: incisional ou de órgão/cavidade. A incisional pode ser
superficial (envolve a pele e o tecido subcutâneo) ou profunda (compreende os planos profundos, como
músculo e fáscia). Já a de órgão/cavidade acomete órgãos ou espaços manipulados durante o ato
cirúrgico (como meningite após craniotomia).
A infecção do sítio cirúrgico pode se desenvolver no intervalo de 30 dias a 12 meses (como no caso
de uma implantação de prótese). Seu diagnóstico se dá de maneira específica, segundo seu tipo:
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• ISC incisional superficial: presença de secreção purulenta da incisão, dor, hiperemia, edema, calor,
tumefação localizada, organismos isolados em cultura;
• ISC incisional profunda: presença de drenagem de secreção purulenta, febre, dor, rubor, hiperemia,
abscessos, deiscência e cultura positiva de fluido colhido da incisão;
• ISC de órgão/cavidade: cultura positiva dos fluidos, drenagem purulenta pelo dreno da cavidade,
abscesso ou outra evidência de infecção envolvendo órgão ou cavidade.
Algumas características e hábitos do paciente podem predispô‑lo à infecção hospitalar. São eles:
• idade;
• malformações congênitas;
• lesões cutâneas;
• desnutrição;
• diabetes;
• viroses respiratórias;
• insuficiência cardíaca;
• distúrbios imunológicos.
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A seguir, são relacionados alguns fatores inerentes à agressão diagnóstica e terapêutica que
aumentam a probabilidade de infecção hospitalar:
• administração de medicamentos;
• cirurgias.
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São aspectos inerentes à equipe cirúrgica e que, quando falhos, podem aumentar a probabilidade de
infecção hospitalar:
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• não remover os pelos, exceto ao redor da incisão e quando interferirem no ato cirúrgico;
• realizar imediatamente antes do ato cirúrgico, quando indicada, a tricotomia, dando‑se preferência
ao uso de tricotomizadores em detrimento do emprego de lâminas ou cremes depiladores;
• aplicar um agente antisséptico (álcool 70‑92%; clorexidina 2‑4% aquosa ou 0,5% alcoólica;
iodóforos 10%) em movimentos circulares centrífugos, a partir do local da incisão principal e das
secundárias (drenos).
Saiba mais
São ações a serem tomadas no preparo da equipe cirúrgica, segundo o guia CDC:
• manter as unhas curtas, isto é, com corte rente à pele; é proibido unhas esmaltadas e artificiais;
• realizar o preparo das mãos da equipe antes de tocar o campo, os instrumentais estéreis ou a própria
pele preparada do paciente. Esse procedimento deve seguir um conjunto de passos específico:
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— começar com a limpeza de cada leito subungueal; envolver das mãos até acima do cotovelo;
durar de três a cinco minutos, com o emprego de um antisséptico apropriado;
— depois disso, manter as mãos para cima, com os cotovelos flexionados, para que a água escoe
para o cotovelo; fazer a secagem com toalha estéril.
Na fase de intraoperatório, o guia CDC sugere que sejam seguidas as seguintes práticas:
• não usar tapetes na entrada da sala cirúrgica, com o objetivo de controlar infecções;
• manter as portas da sala de cirurgia fechadas, abrindo‑as apenas para a passagem de materiais
(quando necessário);
Lembrete
Chamamos unidade de eletrocirurgia (UEC) ao bisturi cujo princípio ativo é o calor (consistindo em
corrente elétrica, voltagem e resistência) e que, por isso, também é conhecido como bisturi elétrico.
Existem dois tipos de bisturi elétrico: o bisturi elétrico aterrado e o bisturi elétrico com sistema REM.
Suas principais funções são: cortar tecidos, coagular sangramentos, fulgurar e dissecar. Trata‑se de um
instrumento seguro, mas que, se mal utilizado, pode ocasionar acidentes, como queimaduras no paciente.
A frequência elétrica do bisturi é alta quando em torno de 500.000 Hz. Em frequências mais baixas
que a citada, ele pode fibrilar e estimular tecidos.
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• a placa deve ser colocada o mais próxima possível da incisão e em regiões de grande massa muscular;
• o fio da placa nunca deve ficar enrolado ou embolado, pois nessa situação pode não passar
corrente pela parte enrolada.
• não encharcar o paciente com soluções antissépticas alcoólicas (inflamáveis) durante a assepsia;
• afastar o máximo possível o bisturi do monitor cardíaco; isso porque a corrente de alta
frequência que o bisturi utiliza tem a capacidade de passar, por radiação, para o cabo de outros
equipamentos, como o monitor cardíaco, no qual a interferência dificulta a leitura correta dos
batimentos cardíacos.
• manter o eletrodo passivo o mais próximo possível do local da cirurgia, evitando áreas gordurosas,
ósseas, com excesso de pelos ou com cicatrizes.
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• checar todas as conexões e cabos antes de aumentar a potência, pois a necessidade de ajustes (de
potência) além do usual pode indicar a existência de algum problema;
• manter os eletrodos ativos limpos, evitando a formação de crosta tecidual, a qual aumenta a
resistência e reduz o desempenho do equipamento.
• desligar todos os cabos de alimentação puxando pelo plugue, nunca pelo cabo;
A permanência prolongada do paciente na mesma posição na mesa cirúrgica, sua reação a produtos
químicos que tiveram contato prolongado com sua pele ou alguma irritação no local da placa, em razão
da colocação do adesivo numa superfície de pele muito sensível, são situações não relacionadas ao uso
do bisturi que podem causar lesões no paciente.
Chama‑se agulha cirúrgica ao material utilizado na síntese cirúrgica para promover a aproximação
das bordas da ferida. As agulhas podem ser classificadas de acordo com suas características físicas:
• comprimento: as curvas variam de 0,37 cm (mononylon para oftalmo, neuro e cirurgia vascular) até 9,0
cm (categute cromado para cirurgia gastrintestinal) e as retas variam de 5 até 7,5 cm (marcapasso);
• forma de fixação do fio: há duas maneiras de prender ou inserir o fio na agulha de sutura:
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— atraumática: o fio e a agulha são encastoados ou montados pelo fabricante, formando uma peça única.
O fio de sutura (ou cirúrgico) é feito de material sintético, derivado de fibras vegetais ou de origem
animal, estruturalmente flexível, diametralmente circular, e é utilizado para suturas ou coaptação
cirúrgica de lesão tecidual orgânica, ligadura de vasos, contenção ou fixação de estruturas orgânicas
ou elementos usados em procedimentos cirúrgicos. Também é empregado para facilitar o processo de
cicatrização. O fio de sutura pode ser:
• absorvível: sofre a ação de fluidos orgânicos, que são naturalmente absorvidos por ele
após determinado período de tempo (como Vicryl, Monocryl, categute simples, categute
cromado e polidioxanona);
• não absorvível: mesmo sofrendo a ação de líquidos orgânicos, esse tipo de fio de sutura não
absorve os fluidos, permanecendo envolvido por tecido fibroso ou por processos de calcificação
(estruturas internas) e necessitando ser removido quando utilizado em sutura de pele (como
nylon, poliéster, polipropileno, seda, algodão, linho, aço inoxidável e metais).
Todas as equipes que atuam no centro cirúrgico, sejam elas médicas ou de enfermagem, devem estar atentas
ao cumprimento das regras básicas de assepsia, evitando, assim, a violação de procedimentos padronizados que
visam a prevenir danos ao paciente. A paramentação adequada impede a transmissão de infecções.
A paramentação cirúrgica está relacionada a essa importante questão da assepsia e nada mais é do
que um processo específico e padronizado englobando as técnicas de degermar as mãos, vestir o avental
esterilizado e calçar as luvas.
• Lavagem e assepsia das mãos e dos braços pela equipe cirúrgica: a escovação deve ser feita
cuidadosamente em mãos, dedos (inclusive leito ungueal e regiões interdigitais) e braços, com a
ajuda de uma substância degermante, imediatamente antes do ato cirúrgico.
A escovação de mãos e antebraços deve seguir uma ordem específica: unhas, dedos, palma das mãos
até o pulso, dorso das mãos, para depois, em movimentos circulares, escovar do pulso ao cotovelo pelos
lados anterior e posterior do antebraço. Por fim, cabe enxaguar as mãos separadamente, deixando a
água escorrer pelo cotovelo e, então, mantê‑las em posição vertical, acima da cintura, e enxugar em
campo estéril. A escovação das mãos pode ser padronizada pelo tempo (em minutos) ou pelo método
de contagem do número de movimentos, mas o essencial é a eficiência da lavagem.
Considerando que a escovação de mãos e antebraços é um procedimento que exige movimentos repetitivos
de vaivém sobre a pele, a qualidade das escovas é um aspecto importante a ser avaliado pelo enfermeiro,
sobretudo no momento de aquisição de material. A fricção leve é eficaz na remoção de detritos do epitélio; já
a escovação cirúrgica rigorosa com escova de cerdas duras tende a causar descamação e esfoliação da pele, o
que predispõe a dor e infecções. Por isso, deve‑se dar preferência às escovas de cerdas macias.
Após o término da escovação, a equipe deverá encaminhar‑se com os antebraços fletidos, elevados
e afastados do corpo para a sala de cirurgia, onde deve encontrar‑se, aberto, o pacote contendo
compressas, campos e aventais estéreis. Deve‑se, então, seguir, nesta ordem, os seguintes passos:
• segurar o avental pela parte superior, com os dedos indicador e polegar de cada mão;
No centro cirúrgico, as principais barreiras de proteção são campos e aventais estéreis, gorros,
máscaras e propés.
Os cabelos são fonte importante de desprendimento de partículas biológicas, como os próprios pelos,
material proveniente de descamação epitelial, caspas etc. Por isso, o gorro deve cobri‑los completamente.
Além disso, ele serve de proteção para o profissional que o usa contra um possível respingo de secreções
e soluções. Cabe ressaltar que seu uso é obrigatório.
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Quanto às máscaras, é importante que cubram a boca e o nariz do profissional. Recomenda‑se ainda
sua troca durante a mesma cirurgia, no caso de a duração ultrapassar quatro horas ou a máscara estar
úmida, e entre uma e outra cirurgia. A máscara também é utilizada como medida de prevenção de riscos
ocupacionais (contaminação de mucosa oral e nasal por patógenos veiculados pelo sangue), mas não
impede a contaminação por vírus e fungos.
Apesar de não existirem muitos estudos comprovando a eficiência do uso de proteção para calçados,
os propés, sua utilização é recomendável. Eles devem ser usados exclusivamente dentro do centro
cirúrgico, sendo trocados toda vez que sofrerem rasgos, quando estiverem molhados ou sujos, ou sempre
que, tendo saído dessa área do hospital, um membro das equipes retorne ao local. Pode‑se adotar
também o emprego de calçados exclusivos no centro cirúrgico, os chamados tamancos cirúrgicos, que
são laváveis, de fácil manuseio e uso e mais recomendáveis que os propés.
O avental estéril, cuja função é criar uma barreira entre áreas assépticas e sépticas e prevenir a
contaminação do campo operatório pelo contato direto do corpo do cirurgião com o do paciente,
permite manipular o material esterilizado sem o risco de contaminação. É preciso lembrar que ele
deve ser colocado imediatamente após a lavagem cirúrgica ou degermação e assepsia das mãos.
As luvas estéreis criam uma proteção entre as mãos e os materiais por elas tocados. Idealmente,
devem cobrir mãos e dedos, estendendo‑se por sobre os punhos dos aventais, onde ficam aderidas devido
à pressão elástica do punho da própria luva. As luvas esterilizadas permitem manusear instrumentais e
objetos dentro de um campo estéril e devem ser colocadas logo após o avental estéril.
O campo estéril é usado para criar um ambiente estéril. Ele é utilizado na mesa de instrumentais
e sobre o paciente (a cobertura do paciente tem como função manter sua temperatura e atuar como
barreira microbiológica para ele e a equipe).
Deve‑se atentar para que campos molhados sejam trocados, pois perdem a barreira microbiana, e para
que as pinças sejam dispensadas sobre um campo por meio de métodos que preservem sua esterilidade.
Observação
Após todo o material estar devidamente arrumado na mesa de instrumentais, o paciente deve ser
coberto com campos estéreis para criar um ambiente livre de microrganismos. Cabe ao instrumentador
entregar ao cirurgião, já devidamente paramentado, os campos estéreis (de tecido ou descartáveis) que
serão dispostos sobre o paciente, a fim de cobrir toda a área que não sofreu assepsia, deixando exposto
apenas o local a ser incisionado, que deve ter sido previamente degermado.
A equipe de enfermagem deve priorizar a segurança do paciente e de todo o pessoal, bem como a
assistência a ser prestada na realização dos diversos procedimentos no centro cirúrgico, desde a visita
pré‑operatória até a transferência do paciente para a unidade de internação. Ao preparar a sala cirúrgica,
alguns cuidados devem ser tomados. São eles:
• montar a sala levando um kit cirúrgico completo, com instrumental, medicamentos, roupas cirúrgicas,
materiais de consumo, soluções degermantes e fios cirúrgicos (específicos para a cirurgia em questão);
Lembrete
Observação
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Unidade II
Posicionar consiste em dispor o paciente, anestesiado ou não, na mesa cirúrgica a fim de ser
submetido a uma intervenção, proporcionando à equipe cirúrgica um acesso adequado e otimizado ao
campo operatório, sempre levando em consideração o tipo de intervenção cirúrgica (SILVA; RODRIGUES;
CEZARETI, 1997; SMELTZER; BARE, 2002).
Posicionar é uma arte, uma ciência, e também um ato seguro e eficiente. A indicação da posição
cirúrgica adequada depende do tipo de cirurgia a ser realizada e da técnica cirúrgica escolhida. O
posicionamento cirúrgico exige da equipe destreza, força, habilidade, movimentos precisos, sincronizados
e delicados.
São três as maneiras básicas para posicionar o paciente na mesa cirúrgica: posição dorsal, posição
ventral e posição lateral (ou de Sims). Todas as outras são variações dessas.
• Posição decúbito dorsal: permite abordar as grandes cavidades do corpo (craniana, torácica e
peritoneal), as quatro extremidades e o períneo; é a posição para a anestesia geral. Devem‑se
proteger a área occipital, a área escapular, o olecrânio, as vértebras torácicas, a região sacra, o
cóccix, a panturrilha e o calcâneo.
• Posição decúbito ventral: permite abordar toda a região posterior do corpo. Nela, devem‑se manter
os cotovelos levemente flexionados, as mãos para baixo e o pescoço alinhado com a coluna vertebral.
É necessário também cuidado com as proeminências da face e com as orelhas, com o processo
acromial, com as mamas, com a genitália masculina, com a patela e com os pododáctilos.
• Posição lateral (ou Sims): permite a realização de cirurgias nefrológicas e torácicas laterais. Nessa
posição, devem‑se proteger as orelhas, o processo acromial, as costelas, o ílio, o trocanter, o
côndilo maior, o maléolo medial e o lateral. O paciente precisa estar bem fixado na mesa, com
faixas largas de contenção, para garantir o equilíbrio corporal e proteger a pele. É necessário ainda
apoiar coxins entre as pernas do paciente para proteger as proeminências ósseas.
• Posição de Trendelenburg reversa: trata‑se da posição dorsal com elevação da cabeça e do tórax
do paciente e abaixamento de seus membros inferiores. As alças intestinais ficam posicionadas
na parte inferior do abdome, reduzindo a pressão sanguínea. Essa posição é utilizada por alguns
momentos durante procedimentos cirúrgicos que exigem posição dorsal.
• Posição litotômica ou ginecológica: derivada da dorsal, com elevação e abdução dos membros
inferiores (MMII) em perneiras e estribos. Pontos negativos: grande potencial para causar traumas;
a flexão das coxas compromete a função respiratória; a gravidade do fluxo de sangue nas pernas
elevadas causa represamento na região esplênica.
Outras posições podem ser utilizadas, como Fowler modificada, hiperextensão do pescoço (para
cirurgias de tireoide) ou variações das posições básicas.
• integridade da pele;
• peso e altura;
• limitações de mobilidade;
• problemas neurovasculares;
• queixas de desconforto;
• fatores de risco;
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• paciente sem queixas de tensão nos músculos ou ligamentos, sem amplitude de movimento
alterada, sem compressão ou traumas nos nervos no pós‑operatório;
Na avaliação pré‑operatória deve‑se avaliar a saúde geral do paciente para identificar anormalidades.
A avaliação do risco cirúrgico depende do tipo de paciente e de cirurgia a que será submetido.
Para compreender melhor os objetivos da avaliação pré‑operatória, é necessário saber que, quando
se fala em risco, faz‑se referência a vários elementos associados que podem produzir efeitos diversos no
paciente cirúrgico, como veremos a seguir. Sobre o risco cirúrgico, vale ainda destacar que ele é afetado
por fatores como idade, tipo de procedimento (emergência), tipo de anestesia, doenças de base e estado
funcional do paciente.
• reconhecer o risco;
• modificar o risco;
• melhorar a evolução;
Lembrete
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• fatores específicos que afetam o risco operatório: alterações significantes nos sistemas e tecidos
do hospedeiro comprometem a resposta normal ao trauma cirúrgico e infecções;
• bases da avaliação pré‑operatória: história médica completa, exame físico, exames laboratoriais,
ECG e raios X (quando apropriados) e formulação do risco e do planejamento necessário.
Por meio de avaliação física, anamnese, entrevista com paciente e/ou familiares e testes realizados,
o enfermeiro deve verificar os seguintes fatores:
• presença de obesidade;
• idade avançada;
• câncer;
• obesidade;
• disfunção miocárdica;
Por fim, deve‑se lembrar que exames laboratoriais, raios X e ECG devem ser solicitados de maneira
seletiva, levando‑se em consideração os seguintes critérios:
• classe II: paciente com doença sistêmica discreta (como hipertensão arterial bem controlada,
diabetes mellitus leve, acidose leve e anemia moderada);
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• classe III: paciente com doença sistêmica grave, com limitação de atividade, porém sem
incapacitação (como diabetes mellitus com complicações vasculares, obesidade mórbida,
combinação de doenças cardíaca e respiratória ou outras que agravam seriamente as
funções normais);
• classe IV: paciente com doença sistêmica incapacitante, que põe em risco sua vida (como
hepatopatas crônicos descompensados, coronariopatas graves e pessoas com insuficiência
renal grave);
• classe V: paciente moribundo, com pouca probabilidade de sobrevivência por mais de 24 horas
com ou sem cirurgia (como pessoas com aneurisma dissecante da aorta, com politraumatismo
grave ou portadoras de peritonite com choque séptico);
Dá‑se o nome de preparo cirúrgico às ações preparatórias envolvendo o paciente que irá se submeter
a um procedimento cirúrgico, as quais favorecem condições ideais para a realização da cirurgia.
• higienização corporal;
• rebaixamento de pelos;
• banho asséptico;
• medicações específicas.
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