Roteiro para a primeira consulta neonatal na APS – RN a termo e não baixo peso – Prof. Dr.

Ed Wilson
Enfermagem UFMG 1

Identificação
Data do atendimento: Prontuário: ePSF/eAB: ACS:
Nome da criança: DN: Idade atual:
Anos de estudos
Nome da mãe: Idade materna:
completos da mãe:
Acompanhantes na consulta:
Endereço Tel.:

Anamnese: condições de pré-natal, nascimento e primeiros dias (verificar relatório de alta e caderneta da gestante)
Data: Local:
IG: Condições do parto
Peso ao nascer: Cesárea Pélvico Único Outras inf.

Apgar 1º: Normal Cefálico Gemelar. Nº: ____

Apgar 5º: Fórcipe

Laceração: ( ) Não ( ) Sim Episiotomia: ( ) Não ( ) Sim Interação mãe/filho 1ª hora: ( ) Não ( ) Sim
Alojamento conj.: ( ) Não ( ) Sim G___P___A___
Planejamento da gravidez:
Intercorrências durante o pré-natal:
Sorologias pré-natal:
Histórico vacinal materno:
Intercorrências no parto:
Intercorr. no período neonatal:
Relato experiência do parto:
Como foi a chegada da criança em casa:

Histórico de saúde/doença familiar

Número de irmãos [ ]; Condição e antecedentes de saúde dos irmãos:

Condição e antecedentes de saúde da mãe:

Condição e antecedentes de saúde do pai:

Condição e antecedentes de saúde de familiares incluindo mortes em crianças ou em idades precoces:

Histórico de socioeconômico familiar

Escolaridade dos pais, tipo de relacionamento entre os pais, nº de pessoas na casa, ocupação dos pais, renda familiar, condições de moradia, etc.
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Avaliação materna
Queixas:

PA: FC: FR: Tax ºc:

Mamas ( ) Normais ( ) Ingurgitadas ( ) Mastite Bico das mamas: ( ) Normais ( ) Invertidos ( ) Planos ( ) Fissuras

Involução uterina: Edema: ( ) Não ( ) Sim

Higiene pessoal: ( ) Adequada ( ) Inadequada

Lóquios Vermelho (até 3º/4º dia) Marrom claro (até 8º ao 10º dia) Amarelo/límpido (após 10º dia)

Hemorragia Não Sim Infecç. FO Não Sim

Sono Satisf. Insati. Insôn.

Alterações emocionais [ ] Não [ ] Sim. Descreva.

Vacina rubéola Não Sim Vacina tétano Não Sim

╬ Se detectada alguma alteração, solicitar a avaliação necessária imediatamente.

╬ Educar e orientar (cheque cada orientação executada)

Estimular a amamentação com esvaziamento completo da mama, antes de trocar de mama
Orientar sobre extração manual de leite, se necessário
Uso de sutiã com sustentação adequada
Higiene nos mamilos
Banho de sol nos mamilos
Alimentação saudável
Agendar consulta de puerpério 30 dias após o parto
Agendar atendimento para planejamento familiar
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Avaliação da criança (completo)

Alguma queixa? Carocinhos no couro cabeludo. O umbigo está estranho.
Existe dúvidas quanto ao cuidado?
Como está sendo a alimentação?
Hidratação?
Eliminações?
Sono?
Vestuário?
Higiene corporal (banho e fraldas)?
Higiene oral?
Cuidados com o coto umbilical?
Banho de sol?
Cuidados com o ambiente?

EXAME FÍSICO
Antropometria
Peso [ ] Comprimento [ ] PC [ ] PT [ ]
Estado geral
Choro e sorriso reflexo *
Postura *
Padrão respiratório *
Estado de vigília/padrão de sono *
Sinais de desidratação? [ ] não [ ] sim* *
Sinais de hipoglicemia? [ ] não [ ] sim* *
Temperatura anormal? [ ] não [ ] sim* *Tºc

Face
Alguma assimetria? [ ] não [ ] sim* *
Malformação? [ ] não [ ] sim* *
Deformidade? [ ] não [ ] sim* *
Aparência sindrômica? [ ] não [ ] sim* *
Nariz: avalie forma, permeabilidade e secreção* *

Boca
Alterações morfológicas? Observe úvula, tamanho da língua (macroglossia), palato, freio lingual, gengivas e lábios.
[ ] não [ ] sim* *

Olhos
Reflexo fotomotor? [ ] não [ ] sim* *
Sinais de conjuntivite? [ ] não [ ] sim* *
Estrabismo? [ ] não [ ] sim* *
Nistagmo lateral? [ ] não [ ] sim* *

Crânio e couro cabeludo

Integridade preservada? [ ] Sim [ ] Não *
Fontanela bregmática: [ ] normotensa [ ] Túrgida [ ] Abaulada [ ] Deprimida
Tamanho [ ]cm Formato [ ]
Fontanela lambdoide: [ ] normotensa [ ] Túrgida [ ] Abaulada [ ] Deprimida
Tamanho [ ]cm Formato [ ]
Bossa serossanguinolenta? [ ] não [ ] sim* *
Céfaloematomas? [ ] não [ ] sim* *
Outras alterações? [ ] não [ ] sim* *
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Orelhas
Alterações? Considere a realização/resultado do teste da orelhinha e avalie a implantação, tamanho, simetria, conduto
auditivo, etc.
[ ] não [ ] sim* *

Pescoço
Alterações? Avalie a assimetria com a face, posição viciosa, turgescência jugular, etc.
[ ] não [ ] sim* *

Pele
Edema? [ ] não [ ] sim* *
Palidez? [ ] não [ ] sim* *
Cianose? [ ] não [ ] sim* *
Icterícia? [ ] não [ ] sim* *
Assaduras? [ ] não [ ] sim* *
Pústulas? [ ] não [ ] sim* *
Bolhas? [ ] não [ ] sim* *
Eritem. tóx.? [ ] não [ ] sim* *
Feridas? [ ] não [ ] sim* *

Tórax
Freq. Card. [ ] bpm Freq. Resp. [ ] irpm
Simetria? [ ] não [ ] sim* *
Formato anatômico? [ ] não [ ] sim* *
Clavículas íntegras? [ ] não [ ] sim* *
Alt. nas mamas/mamilos? [ ] não [ ] sim* *
Sofrimento respiratório? [ ] não [ ] sim* *
Pulsos perif. normais? [ ] não [ ] sim* *
Ausculta cardíaca:* *
Ausculta respiratória:* *

Abdome
Resp. abdominal predominante
Formato [ ] Plano [ ] Globoso [ ] Dilatado* [ ] Escavado* *
Hérnias inguinal/umbilical? [ ] não [ ] sim* *
Diástese dos retos abdominais? [ ] não [ ] sim* *
Umbigo Coto umbilical?* *
Granuloma umbilical?* *
Onfalite?* *

Genitália, ânus e reto

Testíc. na bolsa escrotal? [ ] não [ ] sim* *
Hidrocele? [ ] não [ ] sim* *
Hipospádia/epispádia? [ ] não [ ] sim* *

Genitália feminina anatômica? [ ] não* [ ] sim *

Os pequenos lábios e o clitóris poderão estar mais proeminentes
Secreção? [ ] não* [ ] sim

Permeabilidade anal? [ ] não* [ ] sim *

Posiç. Anato. do orif. Anal? [ ] não* [ ] sim *
Fissura anal? [ ] não [ ] sim* *
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Sistema osteoarticular
Examine os MMSS e MMII, para avaliar resistência à extensão, a flexão, flacidez excessiva e paralisia:
*
Pé torto? [ ] não [ ] sim* *
Examine toda a coluna vertebral percorrendo a linha média
*

Avaliação neurológica
Sucção [ ] não [ ] sim* Tônico-cervical [ ] não [ ] sim*
Preensão palmar [ ] não [ ] sim* Babinsk-bilateral [ ] não [ ] sim*
Preensão plantar [ ] não [ ] sim* Gallant [ ] não [ ] sim*
Moro [ ] não [ ] sim* Marcha [ ] não [ ] sim*
Reflexo dos pontos cardeais [ ] não [ ] sim*

Analise seus registros para a presença de situações de risco e vulnerabilidade à saúde do recém-nascido
[ ] Não [ ] Sim Residente em área de risco
[ ] Não [ ] Sim Baixo peso ao nascer (< 2500 g)
[ ] Não [ ] Sim Prematuro (< 37 semanas)
[ ] Não [ ] Sim Asfixia grave (Ápgar < 7 no 5º minuto de vida)
[ ] Não [ ] Sim Mãe adolescente (< 18 anos)
[ ] Não [ ] Sim Mãe com baixa escolaridade (< 8 anos de estudo)
[ ] Não [ ] Sim Criança internada ou com intercorrências na unidade de assistência
[ ] Não [ ] Sim Criança com orientação especial à alta da maternidade (i.e.: prescrição de antibiótico, observação de icterícia, etc.)
[ ] Não [ ] Sim História de morte de criança < 5 anos na família
[ ] Não [ ] Sim Aleitamento materno ausente ou não exclusivo
[ ] Não [ ] Sim Gestação gemelar
[ ] Não [ ] Sim Malformação congênita
[ ] Não [ ] Sim Ausência de pré-natal
[ ] Não [ ] Sim Problemas familiares e socioeconômicos
[ ] Não [ ] Sim Não realização de vacina
[ ] Não [ ] Sim Problemas específicos da criança que interfiram na saúde
[ ] Não [ ] Sim Atraso no desenvolvimento
[ ] Não [ ] Sim Suspeita ou evidência de violência
[ ] Não [ ] Sim Presença de ruptura ou conflitos do casal
[ ] Não [ ] Sim Mãe em situação de sofrimento agudo ou diagnóstico de saúde mental
[ ] Não [ ] Sim Parto difícil ou traumático
[ ] Não [ ] Sim Pais com dificuldade para assumir a parentalidade
[ ] Não [ ] Sim Problemas múltiplos na família (drogadição, alcoolismo, pobreza, condições crônicas)

╬ Se criança de risco habitual, agendar consulta de acompanhamento do crescimento e desenvolvimento (puericultura) em 15 dias (MS,
2012).
╬ Se criança de alto risco agendar consulta com especialista.
╬ Prematuros com 32 semanas ou menos de 1500g devem ser avaliados com dilatação pupilar por oftalmologista na 6ª semana de vida (MS,
2012).
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ORIENTAR/CHECAR/INCENTIVAR
[ ] Checar e orientar sobre Registro de Nascimento
[ ] Cuidados gerais com o RN
- Lavagem de mãos
- Fumo dentro de casa ou antes de pegar a cça no colo
- Banho
- Coto umbilical
- Troca de fraldas
- Hábitos de sono
- Posição para dormir
- Coleito
- Uso de chupetas
[ ] Oriente sobre o teste do pezinho
[ ] Triagem auditiva neonatal universal (TANU) ou “teste da orelhinha”
[ ] Promova e apóie o aleitamento materno exclusivo
[ ] Auxilie a formação ou o fortalecimento do vínculo entre pais e o bebê
[ ] Oriente sobre os sinais de perigo na criança com menos de 2 meses
- Temperatura do banho a 37º
- Não deixar a criança sozinha na banheira, mesmo com pouca água
- Usar cobertores leves e travesseiros firmes
- Se for o caso, não aquecer líquidos para o bebê em fornos de micro-ondas
- Transporte do bebê em automóveis
[ ] Oriente para o calendário de imunizações e cheque HB e BCG
[ ] Combine o calendário de acompanhamento e ressalte sua importância
[ ] Oriente sobre outras dúvidas

Referências
Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da criança: crescimento e desenvolvimento. Brasília: Ministério da Saúde, 2012.
Leão, E. et al. Pediatria ambulatorial. Belo Horizonte: Coopmed, 2013. 1448 p.
Prefeitura Municipal de Belo Horizonte. Secretaria Municipal de Saúde. BH VIVA CRIANÇA: compromisso com a assistência integral à saúde
da criança e adolescente. 2008.