Anamnese

Profa Fernanda Galante

https://forms.gle/j8PzZCDTdoaURqF1A
 IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE
DATA: ____/____/____

Nome:

Data Idade
nascimento:
Estado civil:
Dados pessoais
Email:
do paciente Telefone:

Profissão:

Indicação:
Motivo da consulta:

Tabagismo: Há quanto tempo:

Tipo Sanguíneo:

Qualidade do sono: Horas de sono por

noite:
Peso ao nascer:

Tipo de parto

Foi Até que mês?

amamentada(o)?

Intercorrências?
DESORDENS ORGÂNICAS
Infância
Adulta
Cirurgias realizadas
SISTEMA REPRODUTOR
Idade da menarca
Ciclo menstrual Regular? Sim Não Dias
Cólicas Sim Não
TPM Sim Não

Menopausa Sim Não Idade

Uso de anticoncepcionais Sim Não
Sintomas

Gestante?
No de gestações
Intercorrências:
Tipo de parto
Amamentação Sim Não
 E os meninos?

Quanto começou a aparecer os pêlos?

Quanto foi seu estirão?

Tinha muitas espinhas ?

Medicamentos e suplementos
Nome/fabricante Dose e frequência Há quanto tempo Motivo
ANTECEDENTES FAMILIARES
Pai
Mãe
Irmãos
DOENÇAS NA FAMÍLIA Grau de Parentesco
DM
DCV
HAS
Doenças renais

Doenças Hepáticas
Câncer
Obesidade
INQUÉRITO ALIMENTAR
Quem cozinha?
Quem faz compras?
Local das refeições (durante sem)
Local das refeições (final sem)
Já seguiu alguma dieta?
Líquido com refeições? O quê?
Consome água diariamente? Quanto?
Hora do dia em que sente mais fome?
Preferência de sabor?
Preferências alimentares

Aversões alimentares

Compulsão alimentar

Bebida alcoólica? Quanto?

MARQUE A COR DA URINA (NÃO VALE A PRIMIERA DO DIA)
PROBLEMAS ORAIS

Língua

Gengivite

Retração gengival

Aftas

Bruxismo

Restaurações

Amálgamas
DIGESTÃO E HÁBITO INTESTINAL
Mastigação: lenta ou rápida
Tempo das refeições
Dificuldade de digestão
Algum alimento específico?

Azia Gastrite
Úlcera Eructação
Vômito Enjôo
Gases Diarréias
Outros?
Evacuação diária?
No evacuações/dia
Horário definido?
Sente dificuldade?
Usa laxante?
Flutuam? Possui pedaços de alimentos?
Tipo de fezes pela
Escala de Bristol
ATIVIDADE FÍSICA DURAÇÃO FREQÜÊNCIA SEMANAL
Recordatório 24 horas
REFEIÇÃO QUANTIDADE LOCAL DE SENTIMENTO
(HORÁRIO) ALIMENTAÇÃO
 Antropometria

7 dobras de Pollock
Escala de Tanner