ANAMNESE NUTRICIONAL

IDENTIFICAÇÃO
NOME:

DATA DE NASCIMENTO: IDADE:

CONDIÇÕES SOCIOECONOMICAS
TRABALHO: JORNADA:

RENDA FAMILIAR (EM SALARIOS MINIMOS):

ESTILO DE VIDA
SONO (HORA/NOITE): QUALIDADE DO SONO:

ETILISMO: SIM NÃO TIPO/QUANTIDADE:

TABAGISMO: SIM NÃO TIPO/QUANTIDADE:

EXERCICIOS FISICOS: SIM NÃO TIPO/QUANTIDADE:

MOTIVO DA CONSULTA:

ANTECEDENTES PATOLÓGICOS OU ATUAL E FAMILIARES:

MEDICAMENTOS/ SUPLEMENTOS ALIMENTARES EM USO:

INVESTIGACÃO DIETETICA:
ALERGIA ALIMENTAR: SIM NÃO

INTOLERÂNCIA ALIMENTAR: SIM NÃO

AVERSÃO ALIMENTAR: SIM NÃO

CARACTERISTICAS DO TRATO GASTROINTESTINAL:

DISFAGIA DISPESIA EPIGASTRALGIA:

ODINOFGIA: PIROSE REGURGITACÕES

NAUSEAS VOMITOS DOR ABDOMINAL

RITMO INTESTINAL: COR: DOR:

ASPECTOS DAS FEZES: SANGUE:
ANTROPOMETRIA
PESO USUAL: PESO ATUAL: PESO IDEAL:
ALTURA: IMC:
CB: CA: CC:
CQ: RCQ: DCB:
DCT: DCSE: DCSI:
£4 DOBRAS: CMB: AMBc:

RESULTADOS DOS EXAMES LABORATORIAIS:

EXAME FISICO:
 RECORDATÓRIO ALIMENTAR DE 24 HORAS:
REFEIÇÕES ALIMENTOS QUANTIDADES OBSERVAÇÕES

DESJEJUM

HORA:

LOCAL:

COLAÇÃO

HORA:

LOCAL:

ALMOÇO

HORA:

LOCAL:

LANCHE DA TARDE

HORA:

LOCAL:

JANTAR

HORA:

LOCAL:

CEIA

HORA:

LOCAL:

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL:
EVOLUÇÃO NUTRICIONAL: