ANAMNESE NUTRICIONAL

 IDENTIFICAÇÃO
Data:
Nome:
Endereço:
Idade: Sexo: ( )Masculino ( )Feminino

 HISTÓRIA FAMILIAR

• Profissão:
• Estado Civil: Composição Familiar:
Quem compra os alimentos:
• A compra é feita: ( ) diariamente ( ) semanalmente ( ) mensalmente
• Quem prepara as refeições:
• Com quem realiza as refeições:
• Histórico familiar:
• Faz uso de bebidas alcoólicas? Freqüência:
• Fuma ou já fumou? Nº cigarros dia:

Sim Não Observação Sim Não Observação

Vômito Insônia
Náusea Estresse
Mastigação Cansaço
rápida
Dificuldade Ansiedade
deglutição
Digestão Depressão
lenta
Pirose
Refluxo
Diarréia
Obstipação
 Dados Clínicos

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• Possui lesões ou problemas na pele, cabelo e unha?
• Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro


• Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Amolecidas ( ) Duras

• Diurese - Quantidade/Coloração:
• Possui alguma patologia? Qual? Desde quando?
• Houve perda de peso recente:
• Antecedentes familiares/Quem:
( ) DM
( )HAS
( )DISLIPIDEMIAS
( )CA
( )DEPRESSÃO

1.) Histórico Alimentar Nutricional

• Intolerância Alimentar ou Alergias:

• Alterações do Apetite: ( ) Sim ( ) Não. Desde quando:
• Quantas refeições faz por dia:
• Consumo de água:

• Medicações em uso:

Nome Dose Horário Inter. Droga x Nutr.

AVALIAÇÃO FÍSICA:
• Peso Atual: • CC:
• Peso Habitual: • CQ:
• IMC: • RCQ:
• %Perda de peso: • %CB:
• CB: • CMB:

 DIAGNÓSTICO:

 CONDUTA NUTRICIONAL:

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