Disciplina: Terapia nutricional em situações especificas II

Versão 1.1

Paciente Oncológico Crítico

Jerusa Márcia Toloi

Segundo dados do INCA (1), estima-se para o Brasil, no biênio de 2018-2019, a

ocorrência de 600 mil casos novos de câncer para cada ano. Estima-se para 2025 um aumento
de 50% na incidência desta doença em adultos e idosos.
Com o avanço das terapias antineoplásicas, das técnicas cirúrgicas cada vez mais
elaboradas e minimamente invasivas, da atenção multiprofissional e disciplinar, assim como o
cuidado nutricional em todas as fases do tratamento, o prognóstico e a expectativa de vida do
paciente oncológicos tem-se prolongado. Em contrapartida, os efeitos calamitosos do
tratamento oncológico muitas vezes podem levar a toxicidade de órgãos, aumento da
suscetibilidade às infecções, maior risco de desnutrição e perda de massa magra, por estarem
em constante estado inflamatório com consequente ativação do sistema imunológico,
resultando em um estado hipermetabólico. Como consequência disso, houve um aumento de
pacientes oncológicos admitidos nas unidades de terapia intensiva (UTI).
As UTIs fornecem cuidados especializados que podem ser de alto valor para aqueles com
câncer que experimentam risco de vida, devido as complicações da doença ou do seu
tratamento. O custo da prestação de cuidados intensivos é alto, portanto, a decisão de como
melhor alocar recursos para aqueles que provavelmente se beneficiará se faz importante.
Sabe-se que o diagnóstico de câncer torna o prognóstico sombrio para grande parte dos
médicos intensivistas, no entanto, nova pesquisas sugerem que, dada a seleção adequada dos
pacientes, os benefícios dos cuidados críticos podem ser semelhante para aqueles não
oncológicos(2). Portanto, uma melhor triagem, melhor compreensão e tratamento da doença
crítica, avanços no gerenciamento de emergências oncológicas e na terapia nutricional, se fazem
necessários (3).
Em um estudo realizado em UTIs na Escócia(4) num período de dois anos, descobriram
que aproximadamente 1 em 20 pacientes com diagnóstico de tumor sólido são admitidos na
UTI, e que esse risco aumenta com idade - os admitidos tinham uma idade média de 68 anos.
Outro estudo realizado nos Estados Unidos e no Reino Unido(4) relataram idades de 60 e 57
anos, respectivamente, para essa população. A constatação de que pacientes de UTI com câncer
tendem a ser mais idosos é consistente com o aumento da sobrevivência.

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© Ao aluno é permitido fazer uma cópia do material didático disponibilizado para uso próprio. De acordo com a Lei no. 9.610 de
19/02/1998, que trata de direitos autorais, todo aluno fica proibido de propagar, distribuir e vender o material de qualquer forma,
sob pena de responder civil e criminalmente por violação da propriedade material e intelectual.
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Atualmente, pelo menos 20% dos leitos de UTI são compostos por pacientes com câncer.
Estes pacientes apresentam alto risco de infecções, sepse, síndrome de lise tumoral, toxicidades
associadas a medicamentos entre outras comorbidades(5).
Em um estudo realizado no Brasil, a causa mais frequente de internação na UTI foi o
cuidado pós-operatório (57%), seguida de sepse e insuficiência respiratória, representando 15%
e 10%, respectivamente(6).
Pacientes oncológicos muitas vezes apresentam sinais clássicos de desnutrição: perda
de peso, massa magra e gorda e redução do apetite, o que se associa com a baixa tolerância ao
tratamento, piores desfechos, ocasionando maior morbidade e mortalidade.
O estado nutricional deverá ser monitorado em toda a fase do tratamento, a triagem do
risco nutricional consegue identificar quais pacientes estão em risco ou desnutridos, para que
estratégias nutricionais sejam traçadas afim de otimizar o estado nutricional. Apesar de
existirem vários instrumentos de triagem do risco nutricional (Tabela 1) validados na literatura,
a escolha depende da rotina de cada instituição, lembrando que no cenário de cuidados
intensivos, muitas destas variáveis podem ser obtidas a partir do prontuário médico se o
paciente for incapaz de fornecer o histórico(7).

Tabela 1. Triagem e avaliação do risco nutricional para pacientes críticos oncológicos.

Instrumento Doença População Parâmetros
Malnutrition Screening Tool Internação e ✓ Perda de peso
Oncológica
(MST) ambulatório ✓ Mudança no apetite
✓ Perda de peso
Malnutrition Screening Tool Internação e
Oncológica ✓ Performance status
for Cancer Patients (MSTC) ambulatório
✓ IMC
✓ Mudança na ingestão e
no tipo de alimentos
Avaliação Subjetiva Global
Internação e ✓ Sintomas relacionados
Produzida pelo Próprio Oncológica
ambulatório com a alimentação
Paciente (ASG-PPP)
✓ Funcionalidade e
atividade
✓ IMC
✓ Perda de peso não
Malnutrition Universal intencional >5% em 3-6
Oncológica Internação
Screening Tool (MUST) meses
✓ Diminuição da ingestão
oral > 5 dias
Nutrition Risk Score 2002 Não ✓ IMC <20,5
Internação
(NRS-2002) específica ✓ Perda de peso
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✓ Inapetência
✓ Gravidade da doença
✓ Idade
✓ Score de gravidade
(APACHE II e SOFA)
✓ Número de
Nutrition Risk in the
Críticos Internação comorbidades
Critically Ill (NUTRIC)
✓ Dias de internação
prévios à admissão na
UTI
✓ IL-6*
✓ IMC
Global Leadership Initiative Não Internação e
✓ % perda de peso
on Malnutrition (GLIM) específica ambulatório
✓ Massa muscular
*NUTRIC Modificado – é sem IL6.
APACHE II - Acute Physiology and Chronic Health Evaluation II; IMC – índice de massa corporal; UTI – Unidade de
cuidados intensivos; IL-6 – Interleucina 6; SOFA - Sequential Organ Failure Assessment.
Fonte: Lach K. et al., 2017; ESPEN, 2018.

Apesar da permanência cada vez maior desses pacientes na UTI, não existem estudos
exclusivos para essa população, que apresenta altos índices de desnutrição ou risco
nutricional(7). A triagem, assim como na população geral de UTI, é importante para direcionar
qual paciente se beneficia com o alcance das metas calóricas e proteicas de forma precoce. O
início da terapia nutricional deverá ser precoce, de preferência por via oral, seguido de enteral
e por fim parenteral, quando o aporte não for atingindo pelas outras vias.
Assim como o câncer, a doença critica está associada ao hipercatabolismo. A
calorimetria indireta (CI) é o padrão ouro para a determinação das necessidades energéticas, na
ausência desta, utiliza-se formulas preditivas, conforme recomendação da BRASPEN(8) para
doentes críticos (Tabela 2). O objetivo da terapia nutricional no paciente com câncer crítico é
minimizar os efeitos deletérios da resposta inflamatória aguda e da desnutrição, reduzindo a
ocorrência de interrupções da terapia antineoplásica e melhorando a qualidade de vida (15). Em
um estudo realizado na UTI de um hospital oncológico nos Estados Unidos, foi realizado CI em
36 pacientes obesos críticos, e a média encontrada foi e 28.7 Kcal/Kg de peso ideal(9). O que
demonstra a importância de estudos com a CI afim de se conhecer a real necessidade energética
para essa população tão específica.
Apesar da carência de estudos que quantifiquem a real necessidade proteica na
população critica oncológica, sabemos que a oferta deve ser agressiva (1,5 a 2,0 g/Kg/dia),
visando minimizar os efeitos deletérios da inflamação e da sarcopenia (15).
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Tabela 2. Necessidades calóricas e proteicas para pacientes críticos oncológicos - BRASPEN.

IMC Oferta Calórica Oferta Proteica

IMC < 30 Kg/m2
IMC > 30 a 50 Kg/m2
CI: Fase inicial: 50-70% do GER
1,5 a 2,0 g/Kg peso real/dia
1º ao 4º dia: 15 a 20 Kcal/Kg/dia
Após: 25 a 30 Kcal/Kg/dia
CI: 60-70% do GER
11 a 14 Kcal/Kg peso real/dia ou IMC < 40 = 2,0g/Kg peso ideal/dia

IMC > 50 Kg/m2 22 a 25 Kcal/Kg peso ideal/dia IMC > 40 = 2,5 g/Kg peso ideal/dia
Fonte: Castro M. et al., 2018.

A sarcopenia é definida a partir da presença de miopenia, fadiga, diminuição de força e

funcionalidade, acarretando limitações para o paciente com consequente diminuição da
qualidade de vida. Já a obesidade sarcopênica é a miopenia em indivíduos obesos (10).
A sarcopenia, ao contrário da caquexia, pode estar mascarada. Em um estudo realizado
em um hospital oncológico no Brasil(11), onde foram analisadas 99 imagens de tomografia
computadorizada (TC) para diagnostico de sarcopenia através do corte de L3, o diagnóstico de
sarcopenia por TC se correlacionou em 64,2% dos pacientes que apresentaram história previa
de perda de peso e apenas 19,4% com o IMC. Os pacientes considerados sarcopênicos pela TC
apresentaram maior mortalidade hospitalar e complicações na UTI quando comparados aos
não-sarcopênicos.
A tomografia computadorizada (TC) tornou-se muito útil para o diagnóstico de
sarcopenia, já que é um exame rotineiro no tratamento oncológico, útil nas UTIs por não
depender da colaboração do paciente, ao contrário da dinamometria, que pode sofrer alguns
vieses, como nível de consciência, sedação e contraindicação pós cirúrgica.
Outro método interessante é o ultrassom de quadríceps para acompanhamento de
forma seriada, pois até o momento não existem valores de referência. Na UTI, 60% a 70% dos
pacientes foram identificados como sendo sarcopênicos, essas altas taxas são preocupantes,
uma vez que a diminuição da massa magra tem sido associada com incapacidade física, efeitos
colaterais ao tratamento do câncer, complicações infecciosas e não infecciosas, tempo de
permanência hospitalar prolongado, maior tempo em ventilação mecânica, tempo de
permanência em UTI prolongada, e diminuição da sobrevida dos pacientes.

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A intervenção mais promissora para o tratamento da sarcopenia é o exercício físico.

Alguns nutrientes parecem aumentar a massa muscular, como a suplementação de proteína,
aminoácidos essenciais, β-hidroxi-β-metilbutirato (HMB), e creatina, porém esse efeito foi mais
significativo aliado ao exercício físico. Mais estudos são necessários, enquanto isso a otimização
da ingestão de proteínas deve ser uma prioridade dos cuidados nutricionais.
A caquexia é uma complicação fisiopatológica do câncer, sendo muito prevalente na
maioria dos pacientes oncológicos admitidos na UTI, que tem por definição ser uma síndrome
multifatorial caracterizada pela perda de massa muscular esquelética (com ou sem perda de
gordura) que não pode ser totalmente revertida pela nutrição convencional, levando ao
comprometimento funcional progressivo. É resultante da combinação do balanço energético
negativo secundário à diminuição da ingestão oral no contexto de hipermetabolismo, que é
provavelmente exacerbado pela resposta ao estresse associado a doença crítica.
Inicialmente, as células cancerígenas produzem fator de necrose tumoral α, interleucina
1, interleucina 6 e interferon γ, que levam à produção de proteínas de fase aguda, diminuição
da síntese proteica muscular, aumento da degradação proteica, aumento da lipólise e
gliconeogênese, e resistência insulínica. Essas alterações metabólicas levam à anorexia, perda
de peso (gordura e músculo), levando potencialmente a desfechos desfavoráveis, diminuição da
qualidade de vida, aumento da morbidade e mortalidade.
A caquexia do câncer pode ser dividida em três estágios primários: pré-caquexia,
caquexia e caquexia refratária.
A pré-caquexia é definida como perda de peso ≤ 5% com anorexia e uma mudança no
metabolismo, incluindo a intolerância à glicose, anorexia e hipermetabolismo. A intervenção
nutricional na fase de pré-caquexia é imperativa e deve ser orientada para evitar ainda mais a
perda de peso, o que, por sua vez, pode melhorar os resultados e a qualidade de vida.
Intervenções comuns visam aumento de calorias e ingestão de proteínas através de refeições,
lanches, suplementos ou nutrição enteral (NE), quando necessário, especialmente na população
gravemente doente, onde a nutrição oral pode não ser possível.
O segundo estágio, referido como caquexia, é definido como perda de peso > 5%, ou
IMC <20 kg/m2 e perda de peso > 2%, ou sarcopenia e perda de peso > 2%. Redução da ingestão
alimentar e inflamação também são vistas neste segundo estágio. Sintomas gastrointestinais
incluindo saciedade precoce, náusea, diarreia e constipação; bem como dor e fadiga contribuem
para a diminuição da ingestão oral, facilitando o processo de perda de peso(10). O manejo
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desses sintomas e as intervenções nutricionais ajudam a aliviar alguns dos fatores que
influenciam a progressão da caquexia.
Suplementos nutricionais hiperproteicos, contendo leucina, participam da síntese de
proteínas, o que parece ter um impacto positivo no estimulo da síntese proteica muscular em
pacientes com caquexia e câncer.
O estágio final, referido como caquexia refratária, é definido como catabólico e não
responsivo ao tratamento antineoplásico, e inclui aqueles com <3 meses de sobrevida esperada.
As intervenções nutricionais não são destinadas a prevenir o agravamento ou a reversão da
desnutrição, mas sim com foco no conforto do paciente e no manejo dos sintomas.
Os consensos de câncer da ESPEN (12), (16) sugerem a suplementação de ácidos graxos
ômega-3 para pacientes com câncer avançado em quimioterapia e em risco de perda de peso
ou desnutrição, visando estabilizar ou melhorar o apetite e a ingestão alimentar, massa corporal
magra e peso corporal. O ácido graxo ômega-3 (1 a 2 g/dia) diminui a resposta inflamatória em
pacientes com câncer, estudos evidenciaram uma diminuição nos marcadores (interleucina 6 e
proteína C-reativa), assim como no metabolismo basal.

Tratamento Nutricional nas Emergências Oncológicas (13)

Mucosite
A glutamina foi o suplemento nutricional mais estudado e apesar das evidências
sugerirem redução da mucosite gastrointestinal e diarreia induzida pela quimioterapia, a diretriz
do ESPEN não recomenda por não haver dados clínicos suficientes. Nos casos mais graves de
mucosite (grau 3 e 4), é priorizada o uso de nutrição parenteral, afim de evitar sangramento e
dor pela presença da sonda enteral.

Colite neutropênica
A enterocolite necrosante, conhecida também como tiflite, causa um dano na mucosa
intestinal (especialmente ceco), devido a drogas citotóxicas, pela translocação bacteriana, com
consequente necrose no paciente neutropênico, principalmente nas neoplasias
oncohematológicas. Pode ocorrer colite pseudomembranosa, e nos casos mais graves, sepse e

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abdome agudo perfurativo. Nestes casos, se faz necessário o repouso gastrointestinal, através
do uso de nutrição parenteral exclusiva.

Doença do Enxerto contra o Hospedeiro (DECH)

Ocorre em 30-50% dos pacientes que recebem transplante halogênico devido à ativação
de células T do doador e subsequente apoptose de células hospedeiras. Normalmente afeta os
olhos, pele, trato gastrointestinal, fígado e pulmões. A nutrição parenteral é uma opção nos
casos de comprometimento intestinal, e quando há alteração hepática, a oferta de ômega-3
parece ser interessante.

Síndrome de obstrução sinusoidal hepática

Apresenta-se como uma tríade de hepatomegalia dolorosa, icterícia e ascite dentro de
3 semanas após o transplante de células hematopoiéticas (TCTH), a síndrome de obstrução
sinusoidal hepática ocorre devido à oclusão de vênulas hepáticas terminais e sinusóides
hepáticos com consequente obstrução do fluxo venoso.
O curso clínico varia de uma enzima hepática ligeira e reversível desarranjo a uma
doença devastadora e rápida com falência múltipla de órgãos associada. A terapia nutricional
consiste em restrição de volume, sódio, e dieta hipolipídica.

REFERÊNCIAS

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4. Puxty K, McLoone P, Quasim T, Sloan B, Kinsella J, Morrison DS. Risk of Critical Illness
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15. BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32. BRASPEN J 2019; 34 (Supl 1):2-32

16. Muscaritoli M, Arends J, Bachmann P, Baracos V, Barthelemy N, Bertz H, Bozzetti F,

Hütterer E, Isenring E, Kaasa S, Krznaric Z, Laird B, Larsson M, Laviano A, Mühlebach S,
Oldervoll L, Ravasco P, Solheim TS, Strasser F, de van der Schueren M, Preiser JC, Bischoff
SC. ESPEN practical guideline: Clinical Nutrition in cancer. Clin Nutr. 2021

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