UNIVERSIDADE FEDERAL DE LAVRAS

DEPARTAMENTO DE NUTRIÇÃO/FCS
DISCIPLINA: DIETOTERAPIA III

TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NO

PACIENTE HOSPITALIZADO

LÍVIA GARCIA FERREIRA

 ALTERAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL
Estresse
Doenças
Doenças Infecções
Fatores econômicos Febre Paciente hospitalizado??????
Comportamentos
Absorção

Ingestão de
nutrientes
Necessidades
nutricionais
TRIAGEM E AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

TRIAGEM NUTRICIONAL AVALIAÇÃO NUTRICIONAL NUTRICIONAL

Determina o risco nutricional Determina o estado nutricional
Não fornece diagnóstico nutricional – identifica Fornece diagnóstico nutricional - graus de desnutrição e
pacientes em risco de desnutrição o risco de complicações relacionadas à mesma
Estabelece os níveis de assistência de nutrição Definição da terapia nutricional e acompanhamento
Exemplos: Exemplos:
NRS-2002 (hospitalizados) Avaliação Global Subjetiva
Combinação de
MUST (comunidade) MAN
parâmetros
MAN-R (idosos) GLIM
NUTRIC (críticos) Métodos antropométricos, dietéticos, laboratoriais,
exame físico, composição corporal, força muscular
J Acad Nutr Diet, Consensus statement of the Academy of Nutrition and Dietetics/American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and
documentation of adult malnutrition (undernutrition) - 2012
A triagem é o primeiro passo para implantação
da terapia nutricional!
 TRIAGEM NUTRICIONAL
 Simples e Prática
 Acessível a toda a equipe na admissão do paciente
 Capaz de detectar o risco de desnutrição
 Deve ser realizada precocemente (24 a 48h*)
 no caso de pacientes em UTIs, esse tempo deve ser de no máximo 24 horas
 Seleciona os pacientes que necessitam de uma avaliação nutricional mais detalhada
 Permite traçar uma conduta nutricional mais rápida
TRIAGEM NUTRICIONAL

Ministério da Saúde tornou obrigatória a implantação de

protocolos de rastreamento e avaliação nutricional nos
hospitais beneficiados pelo Sistema Único de Saúde (SUS)
para remuneração da terapia nutricional (Portaria SAS Nº
131 de 08 de março de 2005)

Sem risco Retriagem semanal

Risco
Avaliação Nutricional Completa – Diagnóstico Nutricional
RISCO NUTRICIONAL

 Nas últimas décadas, várias ferramentas de triagem foram introduzidas e avaliadas.

 A maioria combina quase as mesmas variáveis:
 percentual de perda de peso durante um período de tempo definido
 índice de massa corporal (IMC)
 redução do consumo de alimentos
 presença de doença e gravidade
INSTRUMENTOS DE TRIAGEM NUTRICIONAL

 Nutritional Risk Screening (NRS 2002) – ESPEN e ASPEN /ESPEN/SCCM

 Nutrition Risk in the Critically Ill (NUTRIC Score) – ESPEN/SCCM – paciente crítico

 Miniavaliação Nutricional (MAN) – Triagem e AN – idosos BRASPEN

 Avaliação Global Subjetiva (AGS) – AN - Diferentes condições clínicas/cirúrgicas

 Malnutrition Screening Tool (MST) – Instrumento de Triagem de Desnutrição - Pacientes de enfermaria

 Malnutrition Universal Screening Tool (MUST) ESPEN e ASPEN

 Strongkids – traduzida e adaptada para as crianças brasileiras – BRASPEN, 2019

NUTRIC SCORE

 NUTrition Risk in the Critically lll

 Objetivo: identificar doentes graves de Cuidados Intensivos que mais poderão
beneficiar de uma terapêutica nutricional mais agressiva

 O modelo conceitual da ferramenta liga marcadores preditores de desnutrição

aguda e crônica, inflamação aguda e crônica e resultados
 Índices
prognósticos de
pacientes
críticos
NUTRITIONAL RISK SCREENING – NRS 2002
NRS – Classifica o paciente segundo deterioração do estado nutricional e gravidade da doença, ajustado à idade
(> 70 anos)
 Engloba pacientes clínicos e cirúrgicos no âmbito hospitalar – abrange muitas condições patológicas e não
exclui grupos específicos

Fonte: (KONDRUP et al., 2003).

Se SIM, continue e preencha a parte 2.
Se NÃO, reavalie o paciente semanalmente.
Caso seja indicada operação de grande porte, continue e preencha a parte 2
(triagem final). MS, 2016; Kondrup, 2003
 Triagem fina que classifica as respostas da
triagem inicial, considerando:
• % de perda peso e o tempo
• IMC
• aceitação da dieta
• grau da severidade da doença

 Por avaliar a perda ponderal referente aos

três meses anteriores, acaba por apontar
mudanças no estado nutricional agudas ou
mais recentes

 Relação significativa entre resultados da

NRS 2002 e tempo de hospitalização,
morbidade e mortalidade

Sorensen et al, 2008; Kondrup, 2003

MUST (MALNUTRITION UVIVERSAL SCREENING
TOOL)

 Pacientes na comunidade (recomendado pela ESPEN) - ADULTOS

 são consideradas três diferentes variáveis:
 IMC (índice de massa corporal)
 percentual de perda de peso
 padrão alimentar nos últimos 5 dias
TRIAGEM NUTRICIONAL

 MAN – Mini avaliação nutricional reduzida

 Método de referência em idosos

TRIAGEM NUTRICIONAL

 MAN - reduzida
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Avaliação do estado nutricional é um instrumento diagnóstico que deve incluir

levantamento, análise e interpretação de dados clínicos, bioquímicos, dietéticos e
antropométricos a partir do estudo do prontuário, anamnese e exame físico e é pré-
requisito para elaboração do plano de cuidado nutricional e prescrição dietética

RCFN N.° 304, de 26 de Fevereiro de 2003.

 AVALIAÇÃO NUTRICIONAL
• Avaliação Global Subjetiva
Métodos Subjetivos • Exame físico/clínico
Considerar > no de parâmetros possíveis!
 Alterações na composição corporal (hídrica)
 Medidas podem ser afetadas pela doença ou pelo trauma

• Estudo dietético
• Antropometria
Métodos Objetivos • Composição Corporal
• Dados laboratoriais

ASBRAN, 2011
AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA - AGS

 Avalia o estado nutricional baseado em características da história clínica e exame físico do

paciente.

 Técnica eficiente, rápida, prática, de baixo custo, não invasiva e que não demanda o uso de
aparelhos, além de ter sensibilidade e especificidade apropriadas – método prognóstico e
diagnóstico

 Limitação para monitorar a evolução dos pacientes - baseada exclusivamente em critérios

qualitativos, pequenas alterações do estado nutricional não seriam detectadas em curto prazo.

 Inicialmente desenvolvida para pacientes cirúrgicos adultos e idosos.

Barbosa-Silva e Barros, 2002; Detsky, 1987

Detsky, 1987
AVALIAÇÃO GLOBAL SUBJETIVA - AGS
 Bom instrumento de avaliação nutricional e indicador prognóstico em diversas situações clínicas.

• Correlação entre o diagnóstico de desnutrição pela AGS, métodos objetivos (bioquímicos – transferrina), e de
composição corporal
Nefropatas

• AGS-PPP – forma modificada da AGS para pacientes oncológicos (Ottery, 1996)

• Pacientes oncológicos considerados desnutridos pela AGS-PPP, tiveram níveis significativamente menores de
Neoplasias albumina e pré-albumina sérica, assim como menor sobrevida

• Adaptações na AGS original (Hasse et al, 1993) - mais adequada a hepatopatas candidatos a transplante
hepático.
• informações sobre condições mórbidas pré-existentes (presença de encefalopatia, infecções crônicas ou
Hepatopatas recorrentes, disfunção renal e varizes)

• Útil principalmente em pacientes ambulatoriais

• Pacientes considerados desnutridos graves pela AGS, apresentaram valores significativamente menores de
HIV albumina sérica e contagem de LTCD4 e alterações na composição corporal
positivos

Barbosa-Silva e Barros, 2002

 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO EN

Indicadores

Clínicos
Queixas Familiares - Genética Apetite/Ingestão/Peso
HDA e HDP

Estresse
Saúde oral/ Dados Medicamentos
pessoal/
demográficos e atuais
função/sintomas condição
prescritos ou
gastrintestinais socioeconômicos psicológica e
não
psiquiátrica
ASBRAN, 2014
 EXAME FÍSICO
Avaliação dos sinais clínicos do EN – importante na etapa de triagem

Tecidos de rápida • Cabelo, unha, pele mucosas,

regeneração olhos, lábios e língua

Sistemas corporais • Cardiovascular, nervoso e

Cabeça aos pés respiratório
• Gordura – face, tríceps, bíceps,
Massa gorda linha lateral média axilar e
coxas
• Têmporas , deltoide,
Massa muscular quadríceps

Condição Hídrica • Membros inferiores,

Corporal ascite e anasarca

Evidências das deficiências nutricionais ou piora funcional

ASBRAN, 2014
 Semiologia nutricional - sistêmica e progressiva

EXAME FÍSICO
Os achados mais comuns:

 Deficiência de Vit. C, Zn e ferro – baixa cicatrização, úlcera

de decúbito

 Deficiência de complexo B, PTN e/ou ferro – papila lingual

atrófica

 Deficiências de PTN e Zn - alopecia, queilose e unhas

quebradiças

 Deficiência de Vit.C e/ou Vit.K – Púrpura

SBNPE, 2011; Martins, 2008

EDEMA

Membros inferiores

ASCITE Sinal de Cacifo ou

Godet
EXAME FÍSICO - MASSA GORDA E MUSCULAR

Bola de Bichart – redução prolongada de reserva calórica

1. Primeiramente o paciente atrofia a

musculatura temporal

2. Consumo da BGB - fase mais tardia.

3. Sinal “asa quebrada” - perda de BGB e

musculatura temporal

Duarte e Castellani, 2002

AVALIAÇÃO CLÍNICA DO EN
EXAME FÍSICO - MASSA GORDA E MUSCULAR

Deltoide

Quadríceps

Martins, 2008
 AVALIAÇÃO OBJETIVA: MÉTODOS DIETÉTICOS

Recordatórios - • O grande desafio da nutrição hospitalar é encontrar maneiras

Rec24h (Objetivo) objetivas de mensurar a ingestão calórica dos pacientes.

Diário alimentar Inquéritos História alimentar/

(Prospectivo 1-
7d) Dietéticos anamnese

Questionários de
Frequência Alimentar
(Específicos)
BRASPEN, 2018; ASBRAN, 2014
 AVALIAÇÃO CLÍNICA DO EN - HISTÓRIA DIETÉTICA

Calcular pelo calorias e proteínas ingeridas ou infundidas

BRASPEN, 2018
 AVALIAÇÃO OBJETIVA DA MASSA MUSCULAR

 Medidas objetivas para avaliação de massa muscular são limitadas.

Os principais métodos disponíveis no ambiente hospitalar para avaliar massa

muscular são:
 Espessura do músculo adutor do polegar (EMAP) - adipômetro
 Circunferência da panturrilha (CP)
 Bioimpedância elétrica

BRASPEN, 2018; Russell, 2015

AVALIAÇÃO OBJETIVA DA MASSA MUSCULAR

BRASPEN, 2018
E

(Espen - GILM; 2022)

AVALIAÇÃO DA CAPACIDADE FUNCIONAL – FORÇA MUSCULAR

Dinamometria ou Força do aperto de mão (FAM)

 Indicador de alteração do estado nutricional em curto prazo - um dos mais sensíveis testes funcionais

 Indicadores de depleção proteica e usada como um indicador funcional de desnutrição.

 Permite avaliação da função muscular à beira do leito

Os valores de corte para mulheres e homens são:

 27 kg e 16kg
 7 kg e 11kg UTI

Dinamômetro
Russell, 2015; Jeejeebhoy, 2015; Ali et al, 2008
 MÉTODOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - EXAMES
BIOQUÍMICOS

ASBRAN, 2014; SBNPE, 2011 ASBRAN, 2014

 MÉTODOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL - EXAMES
BIOQUÍMICOS
Alterada por hidratação, inflamação, trauma,
cirurgias, hepatopatias, radiação
Reflete mais a gravidade da doença –
prognóstico
Meia vida longa – 19 a 21d

Alterada na DRC e DHC Reduz com o avanço da idade, na presença

N ureico urinário é uma medida insensível
para o cálculo do BN em pacientes
cirúrgicos
Restrito para função renal normal
de aids, radioterapia e outras situações
Medicamentos imunossupressores e agentes
quimioterápicos

ASBRAN, 2014; SBNPE, 2011 ASBRAN, 2014

 MÉTODOS OBJETIVOS DE AVALIAÇÃO NUTRICIONAL

Antropometria - Medida do tamanho e proporções corporais

Peso Altura/AJ IMC

Monitoramento auxilia na identificação das reservas

Método relativamente insensível na detecção

Dobras de alterações agudas
CB/CP/CA
Cutâneas Limitações em UTI, fraturas, ascite, anasarca

MS, 2016; ASBRAN, 2014

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – PESO CORPORAL
 ESPEN – registro de peso corporal registrado na admissão hospitalar

Peso estimado Peso usual

Peso atual
Referência nas mudanças recentes de
Limitações – pacientes acamados, peso ou quando não há possibilidade
Obtido através de balança
cadeirantes, edema, amputados de se medir o peso atual.

Peso ideal
IMC desejado ou ideal x estatura Peso ajustado
IMC ideal – FAO, 1985 (m2)
Homens: 22kg/m2
Paciente restrito ao leito e Peso ideal corrigido – determinação P ajust = (PA - PI) X 0,25
Mulheres: 21kg/m2 impossibilidade de realizar estimativa de necessidades nutricionais quando + PI
Idosos: 24,5kg/m2 Paciente apresenta peso muito abaixo adequação do peso <95% ou > 115%
ou acima do ideal

Rosa et al, 2012

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – PESO CORPORAL
Etnia Fórmula (Peso em Kg)
Feminino
PESO ESTIMADO Branco 19 – 59 anos: (AJ x 1,01) + (CB x 2,81) –
Pacientes acamados - na ausência de cama balança 66,04
pode-se realizar a estimativa do peso corporal do 60 – 80 anos: (AJ x 1,09) + (CB x 2,68) –
indivíduo por meio da fórmula de Chumlea (1988) 65,51
– considera CP, AJ e PCSE Negro 19 – 59 anos: (AJ x 1,24) + (CB x 2,97) –
82,48

60 – 80 anos: (AJ x 1,50) + (CB x 2,58) –

84,22
Masculino
Branco 19 – 59 anos: (AJ x 1,19) + (CB x 3,14) –
86,82

60 – 80 anos: (AJ x 1,10) + (CB x 3,07) –

75,81
Negro 19 – 59 anos: (AJ x 1,09) + (CB x 3,14) –
83,72
SBNPE, 2011; Rosa et al, 2012
60 – 80 anos: (AJ x 0,44) + (CB x 2,86) –
ALTURA DO JOELHO
PESO ESTIMADO - FÓRMULAS

Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2014, 16(4):475-484

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – PESO CORPORAL
PESO ESTIMADO

Estimativa de peso com edema: Estimativa de peso para pacientes amputados:

Fonte:Duarte e Castellani,2002.
Fonte: Niemane Lee,1995.

Desconsiderar a parte amputada para cálculo de peso corporal

corrigido e do IMC corrigido
Rosa et al, 2012
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – PESO CORPORAL

Perda involuntária de peso é um parâmetro importante – perdas ponderais graves têm relação com aumento
de mortalidade
% da PP = (Peso habitual - Peso atual) x 100
Peso habitual

MS, 2016
AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – ESTATURA
 Usada em associação ao peso na AN (IMC)
 Reflete inadequações nutricionais de caráter crônico
 Limitações – pacientes acamados, cadeirantes e amputados

Estatura aferida
• altura aferida no dia ou em até 24 horas do atendimento

Estatura estimada
• Estimada por equações
• Estatura recumbente
• Extensão dos braços (envergadura)

Rosa et al, 2012

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – ESTATURA
Envergadura Semi - Envergadura
Idosos, anormalidades na coluna, jovens e indivíduos
de meia idade em cadeira de rodas

Multiplicar valor por 2 Estatura Recumbente

Jovens confinados ao leito

AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – ESTATURA
Altura do joelho

Rev Bras Cineantropom Desempenho Hum 2014, 16(4):475-484

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – IMC
 Estima tecido adiposo – não distingue massa magra ou gorda
 Apesar da influência da doença possa mascarar peso o IMC continua sendo um dos marcadores mais
importantes para diagnóstico nutricional

Idosos com IMC < 21 kg/m2, é recomendada intervenção nutricional precoce

Rosa et al, 2012

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – COMPOSIÇÃO CORPORAL

 Isoladas ou em combinação, podem fornecer estimativa das reservas corporais

Menos influenciada por edema

Dobras
Circunferências cutâneas
DCT – mais
 Necessidade de retirada de
CB – reserva de gordura roupas;
representativa
e massa muscular
de GS  Dificuldade para realizar a
medida em obesos, situações de
CA - indicador de CMB e AMB DCSE – anasarca em idosos;
fórmulas  Acurácia e disponibilidade de
adiposidade visceral
estimativa
dados de referência
CP - avalia a depleção de
tecido muscular em fase
aguda

ASBRAN, 2014; Rosa et al, 2012

 AVALIAÇÃO ANTROPOMÉTRICA – COMPOSIÇÃO CORPORAL

Circunferência Muscular do Braço (CMB): fornece uma

estimativa das reservas proteicas do organismo, porém não
utiliza a correção da área óssea.

Área Muscular do Braço (AMB): Avalia tecido muscular

corrigindo a área óssea

H-

M-

Rosa et al, 2012

 AVALIAÇÃO DA COMPOSIÇÃO CORPORAL

 Alterações nos compartimentos corporais (massa gorda, massa magra, tecido ósseo e água) - pode auxiliar no
conhecimento de como certas doenças afetam o metabolismo energético e as reservas

US TC e RM DEXA BIA ÂNGULO DE FASE

Composição Composição DMO, gordura e Estima compartimentos Dado cru da BIA
corporal – corporal tecido magro corporais – adultos
grandes obesos Diagnóstico de desnutrição
Distribuição do saudáveis sem distúrbios Marcador prognóstico em
tecido adiposo de hidratação
diversas condições clínicas

ASBRAN, 2014
ÂNGULO DE FASE

[Arco tangente (Xc / R)] x (180 / π).

 Não necessita de equações ou modelo de análises – descarta-se o pressuposto de hidratação constante (fato
improvável em muitas condições clínicas)
 AF pode variar de 0 (só líquidos) a 90 graus (só membranas) – variação de 4 a 10 graus em indivíduos saudáveis
 Resultado expressa mudanças quali/quantitativas na massa celular

Predizer a quantidade de massa celular corpórea intacta, estando essa associada ao estado clínico do paciente
Martins, 2008
 ESPEN, 2012
DIAGNÓSTICO

 1º passo: Identificar o risco nutricional

 2º passo: Identificar a desnutrição
 IMC <18,5 kg / m2
OU
 Perda de peso> 10% (tempo indefinido) /> 5% últimos 3 meses combinado com qualquer
 IMC <20 (se <70 anos) / <22 (se> 70 anos) ou
 FFMI <15 e 17 kg/m2 em mulheres e homens, respectivamente
 MÉTODO AND/ASPEN

MÉTODO AND/ASPEN Para definição da gravidade para cada parâmetro é

MÉTODO Ingestão alimentar insuficiente realizada uma análise subjetiva e classificação:
AND- Perda de peso
2 ou mais
ASPEN  “sem alteração”
critérios Perda de gordura subcutânea  “alteração leve a moderada”
 “alteração importante”.
Perda de tecido muscular

Presença e gravidade do edema

Desnutrição Diagnóstico nutricional em:
Diminuição da capacidade funcional - Força do aperto de mão
1. não desnutrido
2. desnutrido não grave
Abordagem para o diagnóstico de desnutrição no adulto em 3. desnutrido grave
contextos clínicos 4. alto risco para desenvolver a desnutrição

Malone and Hamilton, 2013

 GLIM

 Proposta de unificação para o diagnóstico nutricional em consenso de várias sociedades, representada pelo grupo
GLIM
 ESPEN, ASPEN, Ásia (PENSA) e América Latina (FELANPE) – discussão sobre diagnóstico padronizado

Cederholm e Jensen, 2017

DIAGNÓSTICO NUTRICIONAL

•P •E •I
• problema • etiologia • indicador

Diagnóstico Causa Escrever quais critérios

ou protocolos foram
utilizados
CONSIDERAÇÕES FINAIS

 Diante da importância do diagnóstico nutricional de pacientes hospitalizados para

uma prescrição dietética correta é necessário a avaliação do maior número de
parâmetros nutricionais possíveis, a fim de caracterizar de forma fidedigna o
estado nutricional nesta população
 REFERÊNCIAS
 Waitzberg DL, Caiaffa WT, Correia MI. Hospital malnutrition: the Brazilian national survey (IBRANUTRI): a study of 4000 patients.
Nutrition. 2001;17(7-8):573-80
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hospital stay and readmission. Am J Clin Nutr. 2015;101(5):956-65.
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Dietetics and American Society for Parenteral and Enteral Nutrition: characteristics recommended for the identification and
documentation of adult malnutrition (undernutrition). JPEN J 2012 May; 36 (3):275-83.
 Brazilian Society of Parenteral and Enteral Nutrition (BRASPEN). Toledo, DO et al, Campanha “Diga não à desnutrição”: 11 passos
importantes para combater a desnutrição hospitalar. BRASPEN J 2018; 33 (1): 86-100
REFERÊNCIAS

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 Rosa, G. et al. Avaliação Nutricional do pacientes hospitalizado: uma abordagem teórico-prática. Guanabara Koogan, 2012.
 Ministério da Saúde. Portaria nº343/7 de março de 2005.
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Enteral Nutrition, 2016.
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estado nutricional. São Paulo: AMB; CFM (Projeto Diretrizes), 2011.
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 Martins, C. Avaliação do estado nutricional e diagnóstico. Nutroclínica editora Ltda, 2008.
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10.1177/0884533613508435. Epub 2013 Oct 31.
 Ministério da Saúde. Manual de terapia nutricional na atenção especializada hospitalar. No âmbito do sistema único de saúde –
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