Rastreio do risco nutricional

Processo Nutricional
1. Rastreio do risco nutricional
2. Avaliação do estado nutricional
•Análise e enumeração dos problemas existentes
• Planeamento do cuidado nutricional com base nas necessidades e objetivos
• Implementação
Desnutrição e outros problemas nutricionais (SAI NO TESTE)

Malnutrição
Desnutrição

deficiência de calorias ou de nutrientes Resulta da diminuição da ingestão (desnutrição) ou do

essenciais, que pode comprometer o consumo excessivo (hipernutrição) de nutrientes ou
funcionamento normal do corpo energia, havendo um desequilíbrio entre as necessidades
corporais e o que é consumido. Isto causa efeitos adversos
ex: anorexia mensuráveis na composição tecidular / corporal e na
funcionalidade e prognóstico clínico

Um bom estado nutricional é o objetivo prioritário nos cuidados de saúde

Desnutrição:

• Muitos doentes hospitalizados apresentam desnutrição

• É um problema urgente de saúde pública
• Compromete a qualidade de vida dos doentes
• Associa-se a um aumento da morbilidade e mortalidade
A desnutrição pode reduzir a função imune de pacientes com tumores e aumentar o risco de infeção, a incidência
de complicações pós-operatórias e mortalidade. Com a avaliação nutricional correta, pode-se detetar a
desnutrição ou o risco de desnutrição. O processo de recuperação dos pacientes pode se beneficiar da triagem
nutricional oportuna e do suporte nutricional.
Como diminuir o risco de desnutrição?

• Sensibilização e educação da população

• Desenvolvimento de guidelines e a sua implementação
• O rastreio do risco nutricional é mandatório a todos os níveis de assistência, permitindo a deteção precoce da
desnutrição.
• Ensino e treino dos profissionais de saúde
Rastreio do Risco Nutricional
• Avaliação simples e rápida da situação nutricional, permitindo determinar a probabilidade dos pacientes serem
malnutridos ou estarem em risco de malnutrição
Quem pode executar: enfermeiros, médicos ou técnicos de nutrição ou dietética

O que se avalia:

• Questões relativas a alterações recentes do peso e da ingestão alimentar

• Índice de massa muscular (IMC) atual
• gravidade da doença
Objetivos

• Melhorar ou prevenir a deterioração das funções físicas e mentais

• Reduzir o nº e gravidade das complicações da doença
• Acelerar a recuperação
• Reduzir o consumo de recursos (ex. dias de internamento e prescrições, o que diminui o custo)

1
Ferramentas de rastreio Risco NUTRICIONAL
Onde se usa Nome
Comunidade (pode ser tmb usado em hospital) MUST (Malnutrition Universal ScreeningTool ) Cond. IMC
Hospital NRS-2002 (Nutrition Risk Screening) Despist. inicial final e

Geriatria MNA (Mini Nutritional Assessment)Quest. rastreio (6) avalia. (12)

e

Pediatria STAMP, Strong G kids

Avaliação da população adulta em ambulatório - MUST

Vantagens:
• Rápido e de fácil aplicação
•Não requer pessoal treinado Nenhum destes métodos de rastreio é
Desvantagem: Muito condicionado pelo IMC gold standard, sendo por isso útil
associar métodos de modo a assegurar
Processo: resultados mais precisos

1. Calcula pontuação e faz o somatório

2. Classifica em baixo, medio ou alto risco
3. Não se executa só uma vez, deve ser repetido para analisar se há alteração do estado do paciente

Avaliação do doente adulto hospitalizado - NRS 2002

Vantagens
•Rápido e de fácil aplicação
•Não requer pessoal treinado
•Permite determinar se o paciente precisa de apoio nutricional
2 Questionários:

• 1º - despistagem inicial
• 2º - despistagem final, avalia a deterioração do estado nutricional e a gravidade da doença.
•Baseia-se no IMC
Avaliação da população geriátrica - MNA
• questionário de rastreio (curto): 6 primeiras questões
• questionário de avaliação (longo): com 12 questões
•sensível e adequado para pessoas mais velhas

Avaliação nutricional
Avaliação nutricional
•Feita consoante os resultados do rastreio
• Processo de diagnóstico do grau de malnutrição (por excesso ou défice) e risco de complicações relacionadas.
Objetivo: Avaliar a eficácia do suporte nutricional instituído

Quem pode fazer: Mais complexo que o rastreio, deve ser levado a cabo por técnicos diferenciados

O que avalia:

1. História e exame físico

S
Epidemiologia limitações
2. Antropometria
Os estudos epidemiológicos só são validados se tiverem
3. Balanço hídrico uma amostra grande, para isso muitas vezes usa-se o IMC
4. Balanço energético ou outros dados reportados (questionários)
5. Avaliação laboratorial/dados bioquímicos
6. Avaliação da ingestão alimentar Problema: As pessoas têm tendência em mentir ou
alterar hábitos durante período de tempo avaliado
7. Avaliação funcional
Vantagem: menos dispendioso em tempo e dinheiro,
maior amostragem

2
Ferramentas da avaliação nutricional
Onde se usa Nome
Hospital SGA (Avaliação Global Subjectiva)
Oncologia Auto SGA ou PG-SGA (auto-avaliação global subjetiva)

Avaliação do doente adulto hospitalizado - SGA

Publicado: Detsky e colaboradores

Vantagens: Mais simples, validado para utilização clínica

Avaliação:

• faz-se de acordo com a predominância de sintomas como a perda de peso, alterações da ingestão habitual, perda
de massa muscular.
• Baseado na história e exame físico (anteriormente em medidas antropométricas e testes laboratoriais);
Classificação: bem nutrido (A); moderadamente malnutrido (B) e severamente malnutrido (C);

PG-SGA
•O NRS-2002, por vezes pode subestimar o grau de desnutrição de pacientes oncológicos, desta forma os valores PG-
SGA mostraram-se precisos para distinguir pacientes bem nutridos de pacientes desnutridos.
• Ferramenta mais completo e especifica por ser de avaliação e não de rastreio
Sintomas avaliados:

•anorexia, náuseas, vómitos, diarreia significativo quando diariamente por > 2 semanas
• Stress metabólico
• Perda de gordura subcutânea e de massa muscular
• Edema: tornozelos, sacro e ascite
Todos as ferramentas de avaliação nutricional individuais enfatizam aspetos específicos e, portanto, não
devem ser utilizados isoladamente para avaliação nutricional.

. Peso

Avaliação antropométrica .
Estatura

Antropometria
·

Pregas cutâneas

·
Perimetros
• Medição das dimensões, proporções e composição corporal
• Instrumento precioso da avaliação nutricional
• Engloba uma grande variedade de medidas
• Através das medidas obtidas são criados vários índices
• Utilizado tanto na área clínica como em estudos epidemiológicos

Estatura/ comprimento
Medição direta

• Estadiómetro
• Craveira (< 2 anos)
• Manter as pernas direitas e ombros relaxados com os braços ao longo do
corpo
• A cabeça, omoplatas, nádegas e calcanhares devem tocar na craveira

métodos indiretos deficientes

• Altura do joelho (KH)

• Estatura do individuo sentado
• Extensão dos braço
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 htt
Peso
Estimar peso e altura
• Balança calibrada numa superfície plana
• Se possível sempre à mesma hora, com a mesma roupa Sexo: F
(menos possível), após dejeção e micção Idade= 79 anos
• Sujeito coloca-se no centro da balança e deve permanecer Circunferência do braço: 22 cm
imóvel Altura do joelho: 47 cm
• Parâmetro mais utilizado
• Fácil e pouco dispendioso a) Altura = 1,91 x 47 – 0,17 x 79 + 75 = 151,3
• Útil no cálculo da TMB e dosagem de fármacos (evitar cm
toxicidade e subdosagem) b) Peso = (47 x 1,09) + (22 x 2,68) – 65,51 =
• Não permite avaliar alterações em termos de composição 44,68 Kg
corporal

↳Fazermedir
e

Tipos de Peso
es

• Peso atual
• Peso habitual

-
• Peso ideal/ peso referência
• Peso estimado
⑱
Avaliar a percentagem de perda de peso/variação: Peso atual comparado com o
peso habitual
Peso ideal/ referência: No sexo feminino retirar 5% do peso encontrado
Peso estimado

Em pessoas amputadas deve-se retirar uma % ao peso estimado, porque a pessoa tem
menos uma parte do corpo

#DAt
mentões
Masculino e com 80 anos
Sexo feminino e com 36 anos Amputação da perna esquerda
89 Kg e 1,60 m Altura: 1,72
Perímetro da cintura: 91 cm Peso habitual antes : 58 Kg
Perímetro da anca: 108 cm a) Peso estimado (58 x 16): 100= 9,28
58 – 9,28 = 48,72 Kg
a) IMC = 34,77 Kg/m2 ⇢ Obesidade grau I
b) Peso de referência = 57 Kg (fazer a médias das
fórmulas e se for mulher retirar 5%) Sexo: Feminino e com 76 anos
c) relação Perímetro da cintura/ anca = 91/ 108 = No último mês perdeu cerca de 6 Kg
Peso habitual: 51 Kg
0,84 ⇢ moderado
a) Perda de peso= 11,7% ⇢ Perda de peso
severa

IMC (saber formula e classificar)

3
Desvantagens/limitações do IMC

• Não distingue peso associado a massa muscular,

gordura corporal, ou água corporal
• Não distingue diferentes distribuições de gordura
corporal

Peso (Kg) / Altura2(m)

a
IMC =

4
Perímetros
• Fita métrica não elástica
• Com pouco roupa para assegurar que a fita métrica está bem posicionada
• Posicionamento do corpo vertical com o peso distribuído igualmente pelos dois pés, o abdómen relaxado, braços
relaxados ao longo do corpo, e os pés juntos
• Fita deve tocar na pele mas não pressionar demasiado

Perímetro na cintura (PC)

• Ponto médio entre a última costela e a crista ilíaca na linha média axilar
• Zona mais estreita do tronco
• 1 cm acima do umbigo

Obesidade andoride
Perímetro da anca
O corpo apresenta forma de uma maça, uma vez que se
• Circunferência máxima das nádegas acumula gordura na parte abdominal

+ problemas de saude
Perímetro da cintura/ Perímetro da anca
BARRIGAANCA
• Distinguir entre obesidade androide e ginóide Obesidade ginoide
• PC isolado poderá ser melhor indicador de risco do que
O corpo apresenta forma de uma pera, uma vez que se
a relação entre cintura e anca acumula gordura na anca

Perímetro do meio braço

• Ponto médio entre o acrómio (ombro) e o olecrânio (cotovelo)

⑭)
Circunferência muscular do braço (CMB)

DDDDDDD
• Reflete as reservas proteicas existentes
• Avalia a massa muscular
Área muscular do braço (AMB)
• Compara-se o valor medio (percentil 50) com
o valor de referência, dando-nos ideia se
estamos dentro do indicado para a idade
Perímetro cefálico
• Avaliar desenvolvimento cerebral e craniano
entre os 0 a 36 meses
Curvas percentil: indica se o desenvolvimento
deste perímetro está dentro do normal, isto
porque, é normalmente que nestas idades a
medida que a criança cresce tmb cresça a
cabeça gradualmente
Diâmetros
• Instrumentos usados: Antropómetro e
Paquímetro
• Indicadores indiretos de estrutura óssea
Sexo: Masculino e 43 anos
Altura: 1,68 m
Peso à 1 mês: 72 Kg
Circunferência do braço/MAC: 29 cm
Altura do joelho: 52 cm
Prega cutânea tricipital: 12mm
Prega cutânea bicipital: 8mm
Prega cutânea subescapular: 14mm
Prega cutânea supra-ilíaca: 22mm
a) estimar Peso = 68,15 Kg
b) IMC = 24,15 Kg/m2 ⇢ Peso normal
c) Perda de peso x= 5,3% ⇢ Perda de peso severa
d) % MG
Densidade = 1,162 – 0,070 x (log 56) = 1,04
Equação de Brozek = 25,22 %
Equação de Siri = 25,96 % ⇢ sobrepeso
e)Área muscular do braço
AMB cm2=[PB cm -(π×DCT(cm))]24π – 10
AMB = (29 – (3,14x 1,2))2 / (4 x 3,14) = 636,7 / 12,56 =
50,7 cm2 – 10 = 40,7 cm2
CMB=290-(3,14*12) = 252 mm⇢ abaixo da média

5
Pregas cutâneas
• Mede a espessura de uma dupla prega de pele e
tecido adiposo subcutâneo, para estimar o depósito
de gordura subcutânea
• Mede-se as necessárias para a objetivo

Vantagens:

• Não requer grande espaço físico

• Não implica material muito dispendioso

Desvantagens

• Pouca exatidão e precisão

• É necessário haver muita pratica e ser feito por um
profissional mt treinado Anterior Posterior

A)>À⑩
Instrumento: Lipocalibradores

Como medir ?

• Lado direito do corpo Sexo: F e 49 anos

• Marcar na pele os locais de medição Altura= 1,61 m; Peso = 69 Kg
• Agarrar e levantar uma prega de pele e tecido adiposo PCT= 15mm; PCB=9mm; PCSE=20mm; PCSI=30mm
subcutâneo entre o dedo indicador e o polegar
• Os dedos devem estar a cerca de 1 cm do lipocalibrador a) %MG ou %G
Densidade = 1,1333 – 0,0612 x (log 74) =
• Lipocalibrador a 90º e perpendicular à prega
1,0189
•
ateno
Fazer a medição 3x
ano.
Equação de Brozek = 34,3 %
Equação de Siri = 35,8 % ⇢ sobrepeso
Pregas cutâneas tricipital (PCT)

• Braço relaxado ao longo do corpo b) IMC = 26,62 Kg/m2 (Excesso de peso)

• Ponto médio do braço Peso de referência:
(Butheau) = 66,8 (Metropolitan) = 58,25
• Parte posterior do braço Média aritmética – 5% = 59,4 Kg
• Paralela ao eixo longitudinal do membro

Pregas cutâneas bicipital (PCB)

• Igual a anterior so muda que é na parte anterior do braço

Prega cutânea sub-escapular (PCSE)

• Braços relaxados ao longo do corpo (posição anatómica)

• Por baixo do ângulo inferior da omoplata
• Ângulo de 45º na direção da borda medial da omoplata

Prega cutânea supra-íliaca (PCSI)

• Braços relaxados ao longo do corpo

• Linha média axilar acima da crista ilíaca
• Diagonal

Prega cutânea da coxa

• Ponto médio entre a linha inguinal e o bordo proximal da rótula

• Meio da parte anterior da coxa
• Sentado com o tronco direito
• Vertical

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Prega cutânea da barriga da perna

• Linha média da barriga da perna

• Braços relaxados ao longo do corpo
• Joelho a 90º
• Vertical

Prega cutânea abdominal

- (mais imp)

• Braços relaxados ao longo do corpo

• 5cm à direita da cicatriz umbilical (este valor ajusta-se a altura do paciente)
• Vertical
• Permite o Cálculo densidade corporal e depois a % gordura corporal

Técnicas antropométricas – vantagens (mt impp)

• Simples
• Fácil utilização e padronização
• Barato
• Não invasivo e indolor

Técnicas antropométricas – limitações (mt impp)

• Os valores podem ser afetados por outros fatores (certas patologias e variações diurnas ou de caracter genético)
• Pouco valor prognostico quando utilizado isoladamente
• Podem ocorrer erros de medição

Técnicas antropométricas – erros

• Erros de medição (o resultado depende de quem mede)
• Inexperiência do examinador
• Erros instrumentais (má calibração ou má manutenção)

Ficha antropométrica
• Recolhe-se dados antropométricos e regista-se nesta ficha

Balanço energético

Balanço Energético
• O balanço energético é a relação existente
entre a energia consumida e a energia gasta

O que inclui o Gasto energético

TMB(taxa metabólica em repouso):

• energia necessária para as funções básicas (respiração, função cardíaca, função GI, termogénese, manutenção do
gradiente das membranas)
• 60-75% do gasto energético diário (2/3)
• Influenciada pela idade, sexo, composição corporal (massa magra), estado hormonal, estado de saúde

Ação Dinâmica Específica ou efeito térmico da alimentação

• 6 - 10% do gasto energético diário

• Influenciado pelo teor calórico e composição da refeição( conteúdo em HC, gorduras e proteinas), dieta e idade

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Atividade física

• Componente mais variável

• Influenciada pela idade, sexo e peso corporal (+ pesado, gasta mais/minuto)

Necessidades adicionais

• Ocorrem em situações especificas, como em caso de Doença, febre, inflamação...

Métodos de medição do Dispêndio Energético

Calorimetria indireta

• Método de referência para a estimação do gasto enérgico

• Pouco acessível, à exceção de algumas unidades de cuidados intensivos
• Pouco utilizado por rotina, útil em investigação
• As necessidades energéticas são calculadas através da medição do consumo de O2 e produção de CO2
associada
• A quantidade de calorias geradas durante o consumo de 1 litro de 02 é conhecida e constante

Calorimetria direta

• Realizada numa câmara fechada altamente sofisticada, que permite medir o calor sensível libertado pelo
organismo, o vapor de água libertado pela respiração e pela pele.

Equações predictivas
• Não têm em conta a composição corporal
Equação de Harris – Benedict

• Estima as necessidades energéticas basais de indivíduos saudáveis

• Tem em conta o sexo, a idade, o peso e a altura

Balanço energético positivo

• Consome mais energia do que gasta

• Ocorre Síntese de glicogénio (fígado e músculo), armazenamento de gordura no tecido adiposo e de proteínas no
músculo esquelético.
• A longo prazo: leva a ganho de tecido adiposo, excesso de peso e obesidade

Balanço energético negativo

• Quebra e oxidação das reservas de glicogénio (em 24hs máximo)

• Lipólise, libertação e oxidação de ácidos gordos
• Quebra e oxidação proteica: dependente do processo inflamatório associado

Avaliação Laboratorial
Avaliação do estado nutricional-metodologia na prática clínica
1ª Fase de avaliação

• Ingestão alimentar vs necessidades estimadas

• Avalia a Antropometria

2ª fase de avaliação: Avaliação laboratorial-bioquímica e hematologia

3ª fase de avaliação (protocolos de investigação)

• Composição corporal (distribuição de gordura, massa magra, água e minerais)

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• Testes funcionais. Função neurológica e testes de desenvolvimento

Avaliação Laboratorial
A valorização dos parâmetros laboratoriais pode variar de acordo com:

• Diferentes grupos populacionais/idade: crianças, adultos, idosos

• As alterações de parâmetros podem dever-se a situações nutricionais ou não nutricionais, como patologias

Grupo populacional idosos: devido ao aumento da longevidade surgiu necessidade de se criar um grupo específico
para pessoas com mais de 65 anos
Marcadores do estado nutricional

• Proteínas viscerais (ex: albumina, transferrina, pré-albumina,RBP)

• Proteínas somáticas (índice creatinina/altura)
• Balanço azotado
• Função renal (ureia e creatinina)
• Função hepática
• Minerais e vitaminas
• Na, K, Cl, Ca, P, Mg, P, Zn, Fe
• Vitamina B12, ácido fólico, vitamina D (doseamentos mais comuns)

Albumina

• Semivida longa 18-21dias, logo mau marcador de alterações aguda/estado nutricional

• Reflete a gravidade da doença
• Bom marcador epidemiológico
• Alterada pela distribuição (citoquinas) e diluição (administração de fluidos)
• ↑ na desidratação
• ↓ na sobrehidratação, hemorragia, insuficiência hepática
• Um nível inferior de albumina esta associado a elevada mortalidade
Transferrina

• Semivida mais curta: 8 -10 dias (menos semivida → melhor marcador)

• A menos afetada por outros fatores e por isso reflete melhor alterações agudas
• Muito dependente dos níveis de ferro (Fe);
• ↑ desidratação; deficiência de ferro (anemia);
• ↓ sobrehidratação; insuficiência hepática.

Pré-albumina

• Semivida de 2 dias, logo armazena (pool corporal) durante pouco tempo

• ↑ após início da (re)alimentação;
• ↓ no jejum, doença hepática, situações de stress catabólico, produção de citoquinas pró-inflamatórias;
• Mais conveniente para valorização nutricional mas, há que ter cuidado ao interpretar como marcador
nutricional em situações inflamatórias.

RBP (retinol binding protein)

• Semivida de 12hs pelo que reflete melhor alterações agudas/estado nutri

• Doseamento é caro, logo é pouco usada em clinica
• Muito influenciada pela função renal

Resumo proteínas viscerais

Proteína Semivida Variação
Albumina 20 dias Doença hepática, sépsis, enteropatias
Pré-albumina 2-3 dias Doença hepática, sépsis, hipertiroidismo
RBP 12 horas Doença hepática, sépsis, doença renal
Transferrina 8 dias Doença hepática, glomerulopatias, enteropatias Défice de ferro e inflamação
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Índice Creatinina/Altura

• Reflete a quantidade de creatinina que é excretada e compara se é um valor normal para a altura da pessoa
• A creatinina encontra-se no músculo e a quantidade excretada pela urina relaciona-se com a massa muscular total,
se não houver insuficiência renal
• ingestão carne, Insuf. renal, atividade física, trauma, e diuréticos influenciam a excreção urinária de creatinina

Balanço Azotado

• Avalia a quantidade de azoto ingerido com o excretado

• Afetado por retenção azotada severa; adequação da colheita de urina de 24hs, precisão da avaliação da
ingestão de proteínas e aminoácidos;
• Mais utilizado em investigação.

Défices vitamínicos

• Tiamina (B1): anorexia, perda de peso, alcoolismo, beribéri

• Riboflavina (B2): queilose, estomatite angular
• Niacina ou ácido nicotínico: Pelagra
• Piridoxina (B6): dermatite seborreica, anemia
• Folato: hiperhomocisteinemia, anemia megaloblástica
• Cobalamina (B12): anemia perniciosa (macrocítica), alterações neurológicas
• Biotina: dermatite, conjuntivite, alterações SNC
• Vitamina C ou ácido ascórbico: escorbuto, inflamação das gengivas, fadiga
• Vitamina D : Alterações do metabolismo fosfo-cálcio, osteomalacia
• Vitamina A ou ácido retinóico: Patologia ocular (xeroftalmia, cegueira noturna)
• Vitamina K: hemorragia

Indices de Risco e Prognóstico Nutricional

htt
Índices de Risco e Prognóstico Nutricional
• Índice de risco nutricional (NRI) Sexo: Feminino e 47 anos
• Índice de prognóstico nutricional (PNI) Altura: 1,68 m
• Índice de prognóstico inflamatório e nutricional (PINI) Peso habitual: 72 Kg
• Índice de risco nutricional geriátrico (GNRI) (>65anos) Peso atual: 68,15 Kg
• Índice de risco nutricional pediátrico (PNRS) Albumina –40 g/L

Índices de Risco e Prognóstico Nutricional Índice de risco nutricional (NRI)

• Desenvolvidos para prognóstico da morbilidade e 1,519 x albumina (g/l) + (41,7 (P atual/ P
mortalidade em grupos populacionais de doentes habitual)) = 60,76 + 39,5 = 100,3 ⇢ baixo risco
• Na maioria não dependem do grau de colaboração do
doente
• Não reflectem a composição corporal ou um balanço
nutricional negativo Sexo: Feminino e 67 anos
Altura: 1,57 m
Índice de risco nutricional (NRI) Peso habitual: 60 Kg
•leva em consideração a albumina Peso atual: 55 Kg
• Desenvolvido em populações de doentes cirúrgicos e esta Albumina –35 g/L
associado ao tempo de internamento
Peso ideal = 157-100 – [(157-150) /2] = 157-
Índices de prognóstico nutricional (PNI) 100 –3,5 = 53,5 Kg
•leva em consideração a albumina, transferida e PCT
Índice de risco nutricional geriátrico
Índice de prognóstico inflamatório e nutricional GNRI = (1,489 x albumina g/l) + (41,7 x peso/
(PINI) peso ideal) = 94,98 ⇢ risco baixo
•A alfa-1-glicoproteína é uma proteína de fase aguda,
importante no diagnóstico e seguimento de processos
inflamatórios
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