Ficha de Avaliação Nutricional

(Adulto 20 a 64 Anos)

Prontuário:      Data da Consulta:     /     /     

CPF:       Retorno da Consulta:      /     /     

     /     /     

1.Identificação do Paciente:
Nome:      
e-mail:      
Data de Nascimento:       /       /       Idade:      
Fone:       Profissão:      

2 Anamnese Clínica:

Objetivo da Consulta:     

Diagnostico Médico:      Especialidade     

Tem alguma patologia;      

( diabetes,alteração de colesterol, problemas de tireoide, pressão alta ou outros)?

Doenças pré- existentes na família? (diabetes, colesterol, pressão alta ou outros):      

Qual medicamentos ou vitaminas faz de uso continuo e dosagem? e qual o motivo?:      

Exames Complementares data:      

PERSPECTIVAS

Qual especificamente é seu estado desejado?      

O que especificamente você já tentou para alcançar este estado desejado?      

Hoje, o que especificamente te afasta do estado desejado?      

Acima do Peso: há quanto tempo      Ganha peso rápido?      

Realizou algum tratamento para perda de peso, medicamentos, dietas e outros:     

Hábito Intestinal: Diário:      1 vez ao dia:      2 vezes:      Outros:     

Semanal: 1 vez na semana:      2 vez na semana:      3 vez na semana:     

Escala de Bristol:      Outros:      

Problemas Digestivos:      Qual     

Alimentos Associados     

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3. Atividade Física:

Prática atividade física:       Qual:     

Frequência Semanal:     Tempo de Duração:     

Gosta de fazer atividade física:     

Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida?      Qual tipo?      

Algum problema limita sua atividade física:      

SITUAÇÃO REPRODUTIVA: Relate sua TPM, humor, apetite, disposição:     

Faz uso de anticoncepcional ou outro tipo de prevenção?      

4. Anamnese Alimentar Alimentação e Nutrição e comportamento:

Você toma café da manhã?       Horário:       Motivo:      

Você faz lanche da manhã?       Horário:       Motivo:     

Você realiza o almoço?       Horário:       Motivo:      

Você faz lanche da tarde?       Horário:       Motivo:      

Você realiza o jantar?       Horário:       Motivo:      

Antes de dormir come?       Horário:       Motivo:      

Pula refeições e belisca durante o dia e qual tipo de alimento:      

No stress come muito ou pouco?      

Quantos copos de água toma por dia?       Outros:      

Horário que tem mais fome?      

Quais são seus alimentos favoritos? Favoritos:     

Não gosta:      

E no final de semana? Restaurantes e hábitos?     

Tem hábito de comer lanches:      Quais:     

Quantas vezes na semana:      

Consumo de doces:      Frequência:      

Quais tipos:     

Consumo de refrigerante:      Frequência:      Quais:     

Uso de adoçante:      Qual:      Frequência diária:     

Preparações:     

Bebida alcoólica: Qual tipo:     

Quantas vezes por semana:      qual tipo?      

Tabagismo:     Frequência:      

Alergia alimentar?       Intolerância Alimentar?       Qual alimento:      

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Planejamento e suporte: Você prepara alimentos:       motivo:      

Amigos e família gostam de alimentos saudáveis:      

Planejo minhas refeições:      Cozinho as minhas refeições      
Quem faz as compras?      quem cozinha:      

Local em que realiza as refeições:      

Relação com a comida:
Comer é um prazer ou uma obrigação?      
Comer é uma tranquilidade ou você sente culpa em determinados momentos?      
Comer são os momentos bons e importantes do dia, ou você os faz porque tem que fazer?     

5. Sono:

Como é seu sono, dificuldade para dormir, restaurador, excelente ou sonolência?      
Horas de sono:       Hora que acorda:       Horário que sente mais sono:     

Final de semana como é seu sono:      

Energia: Sua disposição é melhor em qual horário manhã, tarde ou noite?      

Recordatório Alimentar:
REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

           
Café da Manhã
     :     

           
Lanche
     :     

           

Almoço
     :     

Lanche da Tarde
           
     :     

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Jantar
     :     

Ceia
           
     :     

6. DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso Atual:      Altura:       Classificação IMC:      IMC Médio 21,7:       kg

Quant. Tempo:       Peso Usual:      Quanto Tempo:       Peso Desejável:     

IMC para início do tratamento:       PESO IDEAL:      

LINHA DO TEMPO:
Peso Inicial: 1° mês       2º mês       3° mês      

Medidas Antropométricas:
Medidas      /           /           /           /           /           /     
Estatura                                    
Peso                                    
IMC                                    
DIAGNOSTICO                                    
PESO IDEAL                                    
Circ. Cintura                                    
Circ. Quadril                                    
Circ. Abdômen                                    
Circ. Braço                                    
DCT                                    
DCB                                    
DCSI                                    
DCSE                                    
% GORD.                                    

8. Balança consultório.
Medidas      /           /           /           /           /           /     
1. gordura                                    
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2.água                                
    
3.musculo                                    
4.osso                                    

9.DiagnosticoNutricional:      

FICHA DE RETORNO PARA PACIENTE ADULTO

Nome:      Data:       /      /     

Como passou desde a última consulta? Sobre o que foi orientado, do que se lembra?
     
Sobre o que foi orientado, o que prática e quanto?
     
Houve dificuldade na prática alimentar?
     
O que você conseguiu realizar do plano alimentar?
     

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