Ficha de Avaliação Nutricional

(Adulto 20 a 64 Anos)
Prontuá rio:___________ Data da Consulta: ______ /______ /______
Retorno da Consulta: ______ /______ /______
Retorno da Consulta: ______ /______ /______

1.Identificação do Paciente:
Nome:____________________________________________________________________________________________________________
e-mail: __________________________________________________________________ Fone:__________________________________
Data de Nascimento: ______ /______ /______ Idade:_________________________________________
Profissã o: _______________________________________________________ CPF: __________________________________________

2 Anamnese Clínica:

Objetivo da Consulta:___________________________________________________________________________________________

Diagnostico Médico:______________________________________ Especialidade:_____________________________________

Tem alguma patologia? ( diabetes,alteração de colesterol, problemas de tireoide, pressão alta ou outros)?

____________________________________________________________________________________________________________________
Qual medicamentos ou vitaminas faz de uso continuo e dosagem? e qual o motivo?

____________________________________________________________________________________

Exames Complementares data: ________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________
PERSPECTIVAS

Qual especificamente é seu estado desejado?

____________________________________________________________________________________

O que especificamente você já tentou para alcançar este estado desejado?

___________________________________________________________________________________

Hoje, o que especificamente te afasta do estado desejado?

____________________________________________________________________________________

Acima do Peso: há quanto tempo:_______________________ Ganha peso rá pido? _____________________________

Realizou algum tratamento para perda de peso, medicamentos, dietas e outros:_________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Hábito Intestinal: Diário: ( ) 1 vez ao dia ( ) 2 vezes: :( ) Outros:___________________

Semanal: ( ) 1 vez na semana: ( ) 2 vezes na semana: ( )3 vezes na semana:

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Escala de Bristol:_____________________________________________________ Outros:
________________________________

Problemas Digestivos:_____________________
Qual:_____________________________________________________________

Alimentos Associados: _______________________________________________________________________________________

3. Atividade Física:

Prática atividade física:________________ Qual: ____________________________________ Frequência:____________

Tempo de Duraçã o:____________________________________ Gosta de fazer atividade física:______________________

Você tem planos para incluir mais exercício na sua vida?__________________ Qual tipo? ____________________

Algum problema limita sua atividade física: _________________________________________________________________

Situação Reprodutiva:

Relate sua TPM, humor, apetite, disposiçã o:____________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Faz uso de anticoncepcional ou outro tipo de prevençã o? _____________________________________________________________

4. Anamnese Alimentar Alimentação e Nutrição e comportamento:

Questionário de frequência alimentar:

LEITES E DERIVADOS Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez 2a3x Nunca
dia dia semana semana ao mês ao mês

Leite ( ) Integral
( ) desnatado (
) semi desnatado

Iogurte ( ) Natural
( ) Frutas

Queijo Branco Minas

Queijo amarelo

Requeijã o

CARNES E OVOS e Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 x na 1 x ao 2a3x Nunca

EMBUTIDOS dia dia semana semana mês ao mês

Ovo frito

Ovo cozido/ mexido

Carne bovina
Qual:____________________

CARNES E OVOS e Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 x na 1 x ao 2a3x Nunca

EMBUTIDOS

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 dia dia semana semana mês ao
mês

Carne Suina

Frango

Peixe fresco

Peixe sardinha/atum

Salsicha

Linguiça Toscana

Linguica calabresa

Salame

Presunto

Mortadela

Carne seca

Bacalhau

Feijoada

Visceras, figado, rim,

coraçã o

ÓLEOS Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

dia dia semana semana mês ao mês

Ó leo de soja

Outro tipo de ó leo

Azeite

Bacon

Banha

Manteiga

Margarina

Maionese

Arroz e tuberculos e Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

legumes dia dia semana semana mês ao mês

Arroz Branco

Arroz Integral

Arroz e tuberculos e Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

legumes dia dia semana semana mês ao mês

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Mandioca

Batata

Mandioca

Cuscuz

Abobrinha/
chuchu/cenoura/
pepino

Farinha de mandioca

Berinjela

Massas Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

dia dia semana semana mês ao mês

Salgados fritos

Salgados assados

Macarrã o

Panqueca

Hamburguer

Lasanha

Leguminosas Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

dia dia semana semana mês ao mês

Feijã o Carioca ou
outros _________________

Grã o de Bico

Lentilha

Sobremesa Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez 2a3x Nunca

dia dia semana semana ao mês ao mês

Sorvete

Chocolate
_________________________

Achocolatado e pó

Açú car
__________________________

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Geléia

Tortas/ pudins

Mel

Pães e Biscoitos Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez 2a3x Nunca

dia dia semana semana ao mês ao mês

Pã o Francês

Pã o de forma

Pã o integral
___________________________

Bolo simples

Bolo confeitado

Biscoito simples
__________________________

Biscoito Recheado

Barra de cereal

Aveia

Tapioca

Granola

Cachorro quente

Temperos Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez 2a3x Nunca

dia dia semana semana ao mês ao mês

Molho para salada

pronto

Molho de tomate

Vinagre

Temperos
industrializados

Ervas

Pimentas

Verduras/ Frutas Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

dia dia semana semana mês ao mês

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Laranja

Banana

Maçã

Abacaxi

Mexirica

Mamã o

Alface

Rucula

Acelga/ escarola/
Agriã o

Abacate

Bebidas Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

dia dia semana semana mês ao mês

Café com áçucar ( )

sem áçucar ( )
Chá com áçucar ( )
sem áçucar ( )

Suco Natural

Suco pó

Suco de caixinha

_______________________

Bebidas Porção 1 x ao 2 x ao 1 x na 2 a x na 1 vez ao 2a3x Nunca

dia dia semana semana mês ao mês

Suco industrializado

Suco verde

Refrigerante

Cerveja

Outros:

Você toma café da manhã ? ______________Horá rio:_________________ Motivo: _________________________________

Você faz lanche da manhã ? ______________ Horá rio: _________________ Motivo: _______________________________

Você realiza o almoço? ______________ Horá rio:____________ Motivo:___________________________________________

Você faz lanche da tarde? ____________ Horá rio: _____________ Motivo: ______________________________________

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Você realiza o jantar? ____________ Horá rio:______________ Motivo:
___________________________________________

Antes de dormir come? ___________ Horá rio:_____________ Motivo: ___________________________________________

Pula refeiçõ es e belisca durante o dia e qual tipo de alimento: _____________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

No stress come muito ou pouco? ______________________________________________________________________________

Quantos copos de á gua toma por dia? ________________________________________ Outros: _______________________

Horá rio que tem mais fome?

___________________________________________________________________________________

Quais sã o seus alimentos favoritos? __________________________________________________________________________

Nã o gosta: _______________________________________________________________________________________________________

E no final de semana? Restaurantes e há bitos?_______________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Tabagismo: ______________ Frequência: ________________________________________________________________________

Alergia alimentar? Intolerância Alimentar? Qual alimento: ______________________________________
Intolerância Alimentar? Qual alimento: _________________________________________________________________________

Planejamento e suporte:

Você prepara alimentos: ___________________ Se nã o qual motivo: ____________________________________________

Amigos e família gostam de alimentos saudá veis: __________________________________________________________

Planejo minhas refeiçõ es: __________________ Cozinho as minhas refeiçõ es: ________________________________
Quem faz as compras?__________________ quem cozinha: ______________________________________________________

Local em que realiza as refeiçõ es: _____________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________________________

Relação com a comida:

Comer é um prazer ou uma obrigaçã o? _______________________________________________________________________
Comer é uma tranquilidade ou você sente culpa em determinados momentos? __________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
Comer sã o os momentos bons e importantes do dia, ou você os faz porque tem que fazer?______________
____________________________________________________________________________________________________________________

5. Sono:

Como é seu sono, dificuldade para dormir, restaurador, excelente ou sonolência?_______________________

Horas de sono:_______________ Hora que acorda: _______________ Horá rio que sente mais sono: _______________________

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______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

Final de semana como é seu sono: _________________________________________________________________________

Energia: Sua disposiçã o é melhor em qual horá rio manhã, tarde ou noite? _______________________________________

Recordatório Alimentar:

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

Café da Manhã
_______:_______

Lanche
_______:_______

Almoço
_______:_______

Lanche da Tarde
_______:_______

Jantar
_______:_______

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 Ceia
_______:_______

6. DADOS ANTROPOMÉTRICOS

Peso Atual:_____________________ Altura: _____________________ Quanto Tempo: _____________________

Peso Usual: ____________________________ Quanto Tempo: _____________________ Peso Desejá vel: ______________________

PESO IDEAL: _____________________

Classificaçã o IMC: ____________________

IMC Médio 21,7: _____________________kg P/A:

IMC para início do tratamento: _____________________

LINHA DO TEMPO:

Peso Inicial: __________________1° mês __________________2º mês __________________ 3° mês __________________

Medidas Antropométricas:
Medidas _______/ _______/ _______/ _______/ _______/ _______/
______ ______ ______ ______ ______ ______
Estatura
Peso
IMC
DIAGNOSTICO
PESO IDEAL
Circ. Cintura
Circ. Quadril
Circ. Abdô men
Circ. Braço
DCT
DCB
DCSI

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DCSE

% GORD.

8. Balança consultório.
Medidas _______/______ _______/______ _______/______ _______/______ _______/______ _______/______
1. gordura
2.á gua
3.musculo
4.osso

9.DiagnosticoNutricional: ________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________________________________

________________________________________________________________________________________________________________

FICHA DE RETORNO PARA PACIENTE ADULTO

Data: _______ /________ /_________

Nome:

____________________________________________________________________________________________________________

Como passou desde a ú ltima consulta? Sobre o que foi orientado, do que se lembra? ___________________

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Sobre o que foi orientado, o que prá tica e quanto?
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____________________________________________________________________________________________________________________
Houve dificuldade na prá tica alimentar?
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O que você conseguiu realizar do plano alimentar?
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