ANAMNESE NUTRICIONAL

DATA: ___/___/___
1) IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE:

 Nome: _________________________________________________________
 Idade: ________
 Data de nascimento: ____________
 Telefone: _____________________
 Profissão:_____________________
 Email: ___________________________________
 Escolaridade: ______________________________

2) Motivo da consulta:
______________________________________________________________________

3) Patologias apresentadas:
______________________________________________________________________

4) História clínica familiar e atual:

______________________________________________________________________

5) HÁBITOS DE VIDA:

 Bebidas alcóolica: ( ) SIM ( ) NÃO

Frequência:___________________________

 Ingestão de água: Quantidade/dia: _______________

 Atividade física: ( ) SIM ( ) NÃO Horário: ________________

Tipo: ________________________ Frequência: ______________

6) Fuma ou já fumou? ( ) SIM ( ) NÃO

7) Medicamentos e Suplementos/ Horário:

______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

8) Alterações no aparelho digestivo:

______________________________________________________________________
9) Hábito intestinal: ( ) Diário ( ) Até 3 dias ( ) Mais 3 dias ( ) Outro ________________

10) Consistência das fezes: ( ) Normal ( ) Pastosa ( ) Dura _________________________

11) Diurese (Quantidade/Coloração):_________________________________________

12) Como é a qualidade do seu sono?

_____________________________________________________________________

13) Consome açúcar, qual o tipo:

______________________________________________________________________

14) Gordura utilizada no preparo dos alimentos: _________________________________

15) Já passou por outro nutricionista? Conseguiu atingir o objetivo durante o

acompanhamento?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________

16) HÁBITOS ALIMENTARES:

 Possui alguma aversão alimentar? ___________________________________

 Possui dificuldade em consumir algum alimento? _______________________

 Qual horário em que possui mais fome?_______________________________

 Alterações no apetite, desde quando? _________________________________

 Alergia e/ou intolerância alimentar: __________________________________

17) QFA:

Diário 4x/semana 1x/semana Raramente Nunca

Arroz
Tipo:
Pão
Tipo:
Biscoito/bolo
Massas
Feijão
Vegetais folhosos:

Legumes:

Frutas:

Leite
Iogurte
Queijo
Ovo
Carne vermelha
Frango
Peixe
Embutidos/enlatados
Manteiga/margarina
Requeijão
Fast-food
Refrigerante
Suco artificial
Chá
Café
18) Consumo habitual:

Acorda: ______ dorme: ______

Horário Local Alimento Quantidade

 -RECEITAS-
PÃO DE AVEIA

Ingredientes Preparo
1 ovo Misture todos os ingredientes e leve ao
2 cs de aveia micro-ondas por 1min e 30 seg. Depois leve
Um fio de azeite a frigideira para dourar e tostar. Recheie
1 col. chá de fermenta. com o que preferir (queijo, requeijão, patê
Temperos a gosto. de frango ou atum).

PÃO/BOLINHO DE QUEIJO

Ingredientes Preparo
1 xícara de queijo ralado (minas Misture todos os ingredientes. Coloque a
padrão/minas frescal/muçarela) massa em forminhas de silicone e leve ao
3 cs de polvilho doce forno por 30 minutos.
2 ovos
1 cs de chia
1 colher de chá de linhaça
1 colher de sopa de azeite

MUFFIN DE LEGUMES

Ingredientes Preparo
1 ovo Misture todos os ingredientes e leve ao
2 cs de abobrinha ralada ou cenoura ou forno em forminhas de silicone.
brócolis.
2 csde queijo ralado (minas
padrão/muçarela/parmesão)
2 cs de frango desfiado (opcional)

BOLINHO DE CENOURA DE MICROONDAS

Ingredientes Preparo
1 ovo Bata todos os ingredientes no liquidificador.
2 cs rasa de farinha de aveia Quando a massa estiver homogênea misture
½ cenoura crua o fermento.
1 cs de azeite Asse no micro-ondas por 3 min.
1 cs rasa de xilitol/açúcar demerada
1 col. chá de fermento

BOLINHO DE BANANA DE MICROONDAS

Ingredientes Preparo
2 ovos Misture todos os ingredientes e leve ao
1 cs de aveia em flocos finos micro em forminhas de silicone por 2 e ½
1 banana min.
1 col. chá de fermento
- ORIENTAÇÕES NUTRICIONAIS -