ANAMNESE NUTRICIONAL INFANTIL

NOME:___________________________________________________________________________
IDADE: _____________________ Data de Nascimento: ____/____/________
SEXO: ( )Masculino ( )Feminino

1. DADOS DA FAMÍLIA
Nome Idade Peso Altura
Estado Civil Escolaridade Profissão
Completo (Anos) (Kg) (m)

Mãe

Pai

Outro
responsável/
grau de
parentesco

2. FALE UM POUCO SOBRE SEU FILHO(A)

a) O seu filho (a) foi amamentado no peito? _____________________________________________________
Caso SIM, com que idade ele(a) parou de mamar? ________________________________________________
Após parar de mamar, que tipo de leite passou a consumir e até que idade?
___________________________
b) Como seu filho (a) vai habitualmente para a escola?
( ) A pé ( )Carro ( )Ônibus ( ) Bicicleta
Qual a duração normal do trajeto para ir de casa à escola?
_______________________________________________________________
a) Seu filho(a) participa de algum tipo de esporte fora da escola? ( )Sim ( )Não
Se SIM, quais e quantas vezes na semana _______________________________________________________
_________________________________________________________________________________________
b) Durante quanto tempo, em média, o seu filho (a) fica assistindo televisão, usando telefone celular ou o
computador (ou tablet)?

Televisão Celular Computador ou Tablet

Dia Típico (normal) da semana
Dia do final de semana
3. FALE SOBRE A ALIMENTAÇÃO DO SEU FILHO (A)
a) Como você classificaria a qualidade da alimentação do seu filho (a)?
( ) Excelente ( ) Boa ( ) Regular ( ) Ruim
b) Durante uma semana normal (típica), quantos dias na semana o seu filho (a) substitui uma das refeições

principais por um lanche rápido (sanduíche, pizza ou doces)?

___________________________________________________________
c) Durante uma semana normal (típica), em quantos dias na semana você faz as
refeições com o seu filho (a)?
___________________________________________________________
d) Em que local seu filho costuma realizar as refeições? Ele assiste televisão ou usa
eletrônicos como telefone celular, tablete ou computador durante as refeições?

_____________________________________________________________________________
e) Considerando um dia típico da semana, descreva a frequência que seu filho (a) consome os seguintes
alimentos:

Frequência
Tipo de Alimento Nunca Diário Semanal Mensal
2x 3x 4x ou mais
Carne vermelha, frango ou porco
Peixe, camarão, frutos do mar
Raízes e Tubéculos
Feijão, lentilha, ervilha
Batata frita, batata chips, salgadinhos
Leite, queijo e iogurte
Alimentos integrais
Sucos naturais de frutas
Achocolatado
Frutas
Verduras cruas ou cozidas
Pizza, hambúrguer
Pães, macarrão
Refrigerante
Ovos
Doces, sorvete, bolacha recheada

4. OUTRAS INFORMAÇÕES
a) Medicamentos:
Que já utilizou _________________________________________________________________
Que utiliza atualmente __________________________________________________________

b) Seu filho apresenta alguma das doenças abaixo:

( ) Diabetes
( ) Hipertensão (pressão alta)
( ) Colesterol alto
( ) Triglicerídeos alto
( ) Problemas cardíacos

Outras doenças que julgue importante _____________________________________________

c) Alguém da família (pai, mãe, tios, avós) apresenta alguma das doenças citadas acima?

_____________________________________________________________________________
d) Seu filho (a) apresenta alergia a algum tipo de alimento, medicamento ou picada de inseto?

_____________________________________________________________________________
e) Seu filho (a) tem alguma aversão ou intolerância alimentar?

_____________________________________________________________________________
f) Cite alguns alimentos preferidos de seu filho (a)
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g) Função Gástrica: ( ) Normal ( ) Azia ( )Desconforto Abdominal ( )Outros
h) Hábito Intestinal: ( )Normal ( ) Constipado ( ) Diarreia

Quantas vezes vai ao banheiro/dia: ________________________________________________

i) Recordatório Alimentar

REFEIÇÃO ALIMENTO QUANTIDADE

Café da Manhã
_______:_______
Lanche
_______:_______
Almoço
_______:_______
Lanche da Tarde
_______:_______
Jantar
_______:_______
Ceia
_______:_______

5. DADOS ANTROPOMÉTRICOS
 C. C. C. C.
Data Idade Estatura Peso
Braquial Abdominal Quadril Cintura DCT DCSE DCB DCSI

OBSERVAÇÕES:

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