RELATORIO PRE-CONSULTA

Nome:
Data de nascimento:
Altura:
Peso:
• Qual o seu objetivo? Qual o motivo que te leva a buscar acompanhamento nutricional?
Descreva aqui.

HÁBITOS DE VIDA

• Ingestao de bebida alcoólica?☐ Sim ☐Nao

Se sim: Com que frequencia e quais os tipos e quantidades de bebida ingerido?
• Fumante: ☐ Sim ☐Nao
• Mora com quantas pessoas? Quem realiza as compras da casa? Suas refeicoes sao
preparadas em casa ou voce compra as refeicoes na rua ?
Descreva aqui.
• Quantas horas de sono por noite?
Observacao: Coloque aqui alguma informacao relevante relacionada a qualidade do seu
sono
• Pratica exercicios fisicos ? Quais? Quantas vezes por semana e por quanto tempo cada
sessao ?
Descreva aqui.
• Possui alguma doenca ? Faz algum tipo de tratamento medico ou uso de algum
medicmanto?
Descreva aqui.
• Historico Familiar :
Descreva o historico de doencas da sua familia e qual a sua relacao com a pessoa:
Ex: Mae – diabetica tipo 2
 AVALIACAO CLINICA
• Apetite:
☐ Normal ☐Aumentado ☐ Diminuido

• Mastigacao:
☐ Normal ☐Aumentado ☐ Diminuido

• Ingestao hidrica: Quantos litros/dia?

Descreva aqui.
• Habito intestinal:
☐ Normal ☐Constipante ☐ Diarreico ☐ Variado

Frequencia de evacuacao por dia ou por semana: Descreva aqui.

Cor das fezes: Descreva aqui.

• Habito urinario: Descreva aqui.

Cor frequente da urina: Descreva aqui.

Descreva a frequencia destes epsodios nos ultimos 30 dias e algum detalhe relevante dos
seguintes sintomas:

• Dores de cabeca? Descreva aqui.

• Tonturas/ sensacao de desmaio? Descreva aqui.

• Gripe/Nariz entupido/ Sinusite? Descreva aqui.

• Aftas? Descreva aqui.

• Boca seca? Descreva aqui.

• Problemas de pele? Descreva aqui.

• Nauseas/ Vomito? Descreva aqui.

• Sensacao de inchaco? Descreva aqui.

• Azia/Dor estomacal? Descreva aqui.

• Cansaco exessivo? Descreva aqui.

• Hiperatividade? Descreva aqui.

 MULHERES

• Data ultima menstruação: Descreva aqui.

• TPM : ☐Forte ☐Fraca ☐Média

• Ciclo regular ? ☐ Sim ☐Nao

• Qual metodo contraceptivo?

Descreva aqui.
• Colicas? ☐ Sim ☐Nao

MENTALIDADE, COMPORTAMENTO E HABITOS ALIMENTATES

• Memoria Ruim? ☐ Sim ☐Nao

• Dificuldade em tomar decisões? ☐ Sim ☐Nao

• Mudanças de humor repentinas? ☐ Sim ☐Nao

• Compulsao alimentar? ☐ Sim ☐Nao

• Episodios de ansiedade, medo, nervosismo, depressao, irritabilidade ou agressividades?
Descreva aqui.
• Ja fez algum tipo de dieta? Por quanto tempo? Descreva aqui.
• Qual o resultado das dietas anteriores? Quais as suas maiores dificuldades e facilidades ?
Descreva aqui.
• Faz uso de suplementos alimentares? Descreva aqui.
• Alguma alergia ou restricao alimentar? Descreva aqui.
• Alguma alimento que voce nao consegue consumir ou nao gosta? Descreva aqui.

• Consome industrializados regularmente? Consome produtos diet ou Light? Descreva

aqui.
• Como adoca as bebidas? Como tempera a comida? Quais tipos de oleo/gordura utiliza
na cozinha? Descreva aqui.

• Consome águas gaseificadas com sabor, sucos de caixa, refrigerantes normais, zero, diet
ou light? Mensal? Semanal? Descreva aqui.
 DESCREVA SUA DIETA E ROTINA ATUAL/USUAL:

• Café da manhã:
Descreva aqui.
• Lanche da manhã:
Descreva aqui.
• Almoço:
Descreva aqui.
• Lanche da Tarde:
Descreva aqui.
• Jantar:
Descreva aqui.
• Ceia:
Descreva aqui.
• Pré-treino:
Descreva aqui.
• Pós-treino:
Descreva aqui.

• Descreva os horarios da sua rotina atual

Exemplo: Acorda as 06:00, toma café no trabalho as 08:00, Lanche as 10:00, Almoço as
13:00, etc