PACIENTE ACALASIA
IDENTIFICAÇÃO
Qual seu nome?
Quantos anos você tem?
Você trabalha com o que?
De onde você é?
Você é casado? Tem filhos?
Mora com quantas pessoas?
Tem irmãos?
Me fale sobre o que o senhor
esta sentindo? Me fale sobre
sua dor (tipo, localização,
intensidade de 1 a 10, duração,
se “caminha” pra outra parte
do corpo). Sente mais alguma
coisa?
Quando começou a sentir
esses sintomas?
Tem alguma coisa que piora os
sintomas?
Tem algo que melhora os
sintomas?
O senhor usa mais algum
medicamento?
O senhor fez algum exame
recentemente?
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO: SISTEMA DIGESTÓRIO
O senhor sente dificuldade ou Sim, estou com dificuldade e dor ao comer alimentos sólidos, e nos últimos
dor para engolir alimento?
Notou perda de peso nos
últimos dias?
Sente alguma dor abdominal?
O senhor tem vomitado? Se
sim, tem sangue? Me descreva
seu vômito. Com que
frequência você vomita?
O seu intestino funciona bem? Estou com dificuldade para defecar, fezes um pouco duras, além da urina esta
Notou alguma alteração na
Maria Antônia Santos
48 anos
Cabelereira em Parnaíba (era garçonete em Santarém)
Sou natural de Parnaíba, mas morei em Santarém, no Pará
Divorciada há 1 ano e tenho 1 filho de 10 anos
Estou morando com minha irmã e meu filho, aqui em Parnaíba
Tenho uma irmã, apenas
QUEIXA PRINCIPAL E HDA
Sinto muita dificuldade de engolir a comida e de beber líquidos, fica
voltando pela garganta e sinto dor com uma sensação de aperto no meu
peito após me alimentar (o que vamos falar quando perguntarem o que
estamos sentindo)
As vezes sinto o líquido preso na garganta, parece que não desce
Também tenho vomitado um líquido gosmento, que as vezes sai pelo meu
nariz, isso acontece quando bebo muito líquido.
As vezes sinto queimação/azia nessa região do meu peito (retroesternal)
Tenho sentido pouca vontade de comer, não só pela dor e os sintomas que
venho sentindo, mas porque tenho me sentido muito “cheia”, mesmo após
comer pouco, como se a comida não fosse digerida
As vezes tenho tosses, quando me deito.
A intensidade da dor é 6/10, dura 30 min, não vai pra nenhum outro lugar do
corpo
A dor começou a 9 meses e piorou nos últimos 2 meses. O vômito começou a
2 meses, juntamente com a piora da dor no meu peito. Desde então estou
com uma grande dificuldade de me alimentar
Piora quando eu como muita comida. Atualmente mesmo que eu coma pouco
alimento, sinto os sintomas mais fortes do que antes. Por isso eu tenho
evitado comer, para não sentir essas coisas
Atualmente não. Antes eu bebia água e isso ajudava a engolir os alimentos e
aliviar a dor, só que agora beber água piora meus sintomas.
Só que piorou tanto que até quando bebo água sinto os sintomas, sinto a
água voltar pela minha garganta junto com o alimento, além de que agora
beber muita água tem feito eu vomitar, chegando as vezes até a sair esse
liquido gosmento pelo nariz
Tenho hipertensão, por isso uso losartana 50mg
Não
meses também estou com dificuldade e dor ao ingerir líquidos
Sim, perdi 8 kg nos últimos 4 meses
Não
Sim, eu tenho vomitado um liquido gosmento, esse líquido sai pelo meu nariz
quando eu bebo muita água. Isso tem acontecido cerca de 3x por semana
amarelada
coloração da urina ou das
fezes?
Sentiu alguma alteração nos
dentes ou no hálito?
O senhor tem alguma doença
crônica, como diabetes,
hipertensão?
Foi tratado por alguma doença
recentemente?
Seus pais e irmãos tem alguma
doença?
É alérgico a algum
medicamento ou substância?
Já fez alguma cirurgia?
Já sofreu algum acidente ou
trauma?
Alguém da sua família tem
sentido os mesmos sintomas
ou já sentiu esses mesmos
sintomas?
Como tem sido a sua
alimentação? Costuma comer
frutas e verduras?
Costuma beber água?
O senhor fuma? Bebe? Ou usa
alguma droga?
Costuma fazer atividades
físicas?
Fez alguma viagem
recentemente?
CONDIÇÕES SOCIECONÔMICAS E CULTURAIS
Onde o senhor mora tem
saneamento básico e coleta de
lixo?
O senhor possui animais de
estimação?
Estado geral
Nível de consciência
Sinais vitais
Dados antropométricos
Estado de hidratação
Fala e linguagem
Mucosas
Pele e fâneros
Atitude
Pele e fâneros
Linfonodos
Facie e marcha
Tenho tido muito mal hálito, mesmo escovando os dentes e usando o fio
dental, ele não passa, isso me incomoda muito
ANTECEDENTES PESSOAIS E FAMILIARES
Sim, hipertensão
Não
Meus pais já faleceram por causas naturais da idade, mas minha mãe tinha
hipertensão
Não
Não
Não
Não que eu saiba
HÁBITOS DE VIDA
Tenho sentido pouca vontade de comer e quando eu como tenho preferencia
por líquidos, como sopa. Antes de começar a sentir esses sintomas, eu me
alimentava bem, costumava comer frutas e verduras frequentemente.
Só quando sinto sede, mas tenho bebido pouca água
Não
Não
Não
Sim
Não
EXAME FÍSICO
 Bom estado geral
 Lúcido e orientado em tempo e espaço, vigil
 FR: Normopneico (12 irp),
 FC: Normocárdico (78 bpm)
 PA: Normotenso (120×80 mmHg).
 T (°C): 36,3°C
 Peso: 48 kg,
 Altura: 1,64m
 IMC: 17,84 (abaixo do peso)
 Desidratada, pele ressecada
 Normal
 Normocorada: anictérico, acianótico
 Distribuição normal dos pelos e unhas normais
 Normal
 Normal
 Sem linfonodomegalias
 Atipicas
Edema  Sem edema
Exame de cabeça e pescoço  Sem alterações
Aparelho respiratório  Expansibilidade preservada
 Avaliação do frêmito tóraco-vocal (FTV) preservado,
 Murmúrio vesticular bem distribuído sem ruídos adventícios.
Aparelho cardiovascular  Apresenta ictus visível e palpável no 5º EIC na linha hemiclavicular
esquerda
 Bulhas rítmicas e normofonéticas, sem sopros.
Exame abdominal  Apresenta abdômen plano
 Ruídos hidroaéreos (RHA) pouco presentes,
 Timpânico
 Espaço de Traube livre,
 Hepatimetria sem alterações,
 Indolor à palpação.

EXAMES DE DIAGNÓSTICO
Critérios diagnósticos  Deve-se suspeitar de acalasia nos seguintes pacientes: Disfagia
progressiva para sólidos e líquidos; regurgitação alimentar, dor torácica
em aperto e pirose que não cessa com uso de IBP. A manometria
esofágica é necessária para estabelecer o diagnóstico.
 Diagnóstico do caso: Acalásia grau 3, na classificação de Rezende
(esofagograma)
Exames de imagem  Manometria esofágica (padrão ouro): confirmação do diagnóstico.
Achados: relaxamento incompleto do EEI e aperistalse nos dois terços
distais do esôfago. Na manometria de alta resolução: a acalasia é
diagnosticada por uma pressão de relaxamento integrada elevada
(IRP>15mmHg), o que indica relaxamento prejudicado da junção
esofagogástrica e ausência de peristaltismo normal.
 Sorologia de Chagas: Como a paciente veio de Santarém no Para, é
importante descartar megaesôfago por Doença de Chagas. O exame dará
negativo para Chagas.
 EDA: usada para descartar outras doenças como DRGE e neoplasias
(diagnóstico diferencial). Achados: presença de resíduos alimentares no
esôfago; resistência à passagem de um endoscópio através da junção
esofagogástrica (no EEI); tortuosidade, dilatação do esôfago
 Esofagograma (radiografia baritada): achados bastante característicos
da acalasia e classificação dos diferentes estágios de acordo com a
Classificação de Rezende (estadia megaesôfago chagásico, principal
alteração anatômica resultante da acalásia). Achados: dilatação do corpo
esofágico >8cm (megaesôfago); estreitamento em “bico de pássaro” do
EEI; atraso no esvaziamento esofagiano e presença de contração
esofagianas não peristálticas. A classificação de Resende referente a
região distal do esôfago ou região da cardia ou região do EEI, é a
seguinte:
Grau 1: dilatação de até 4cm, esôfago com dificuldade de esvaziamento
e leve hipotonia, surtos de ondas terciárias e não há dilatação do órgão
Grau 2: Dilatação entre 4-7cm. Aspecto de contração da musculatura da
cárdia (acalasia), leve a moderado aumento do calibre, ondas terciárias
mais frequentes
Grau 3: Dilatação entre 7 e 10cm. Evidente aumento do calibre do
esôfago, porção distal em aspecto de “bico de pássaro”. Pode haver
acinesia total do esôfago, que sofrem violentas contrações da musculatura
circular
Grau 4: além das alterações do grau 3, dilatação intensa do esôfago
(maior que 10cm), que parece se apoiar na hemicúpula frênica direita
(“dolicomegaesôfago”)
Diagnóstico diferencial  DRGE
 Pseudoacalasia
 Neoplasia de esôfago

TRATAMENTO
Formas de tratamento  O tratamento da acalasia visa principalmente diminuir a pressão de
 repouso no esfíncter esofágico inferior (EEI) a um nível em que o esfíncter
não impeça mais a passagem do material ingerido
 Isto pode ser conseguido por ruptura mecânica das fibras musculares do
EEI mediante procedimentos cirúrgicos, por exemplo, dilatação do
esfíncter com balão pneumática por via endoscópica (alonga e rompe as
fibras do EEI), miotomia cirúrgica (corte das fibras do EEI) e miotomia
endoscópica perioral (POEM), que é um método endoscópico para realizar
o corte das fibras do EEI.
 Pode ser feita a redução farmacológica na pressão do EEI, por exemplo,
injeção de toxina botulínica ou uso de nitratos orais (dinitrato de
isossorbida sublingual 5mg).
 Tratamento do caso clínico: tratamento cirúrgico, não há indicação de
tratamento farmacológico em acalasia grau 3. Técnicas: Cardiomiotomia
(Heller – Redução da pressão no EEI) + Fundoplicatura (Dor/Pinotti –
prevenir refluxo)

COMPLICAÇÕES
MEGAESÔFAGO  Com o passar do tempo na doença, a perda de peristalse no corpo do
esôfago somada ao relaxamento alterado no EEI, ocorre progressiva
dilatação esofágica, resultando nessa alteração anatômica.

CASO CLÍNICO DESCRITO

M.A.S, sexo feminino, 46 anos, branca, cabeleireira, natural de Parnaíba e residente de Santarém-PA. Atualmente
mora em Parnaíba, é divorciada há aproximadamente 1 ano e possui 1 filho. A paciente foi encaminhada ao
ambulatório de gastroenterologia devido a sintomas de disfagia, regurgitação e dor retroesternal, que iniciaram-se
cerca de 9 meses atrás, com piora progressiva ao longo desse período.

Nos últimos 2 meses, a paciente relata a presença de vômitos de aspecto gosmento, frequentemente ocorrendo
após a ingestão de alimentos, e aumento da dor no peito. Descreve que esses episódios de vômito tornaram-se
mais frequentes e intensos, chegando ao ponto de o líquido ser expelido pela cavidade nasal durante a ingestão,
especialmente quando tenta ingerir grandes quantidades de alimentos, utilizando-se de líquidos para facilitar a
descida. Além disso, refere que os sintomas ocorrem consistentemente após a alimentação, levando-a a reduzir a
ingestão de comida, o que resultou em uma perda de peso progressiva de 15 kg nos últimos 4 meses. No último
mês, houve uma piora considerável, com a paciente relatando dificuldade significativa para se alimentar
adequadamente.

A paciente também menciona halitose, notada pelas pessoas com quem convive, apesar de uma boa higiene
bucal. Anteriormente, costumava aliviar as dores com a ingestão de líquidos, porém agora ocorre regurgitação
mesmo de líquidos, e os sintomas pioram com a ingestão, mesmo que em pequenas quantidades, de alimentos
sólidos. Ela relata preferência por alimentos mais líquidos, mas recentemente tem sentido maior dificuldade até
mesmo para ingeri-los, com a presença de regurgitação e sensação de plenitude pós-prandial, mesmo quando
come em pequenas quantidades. A paciente tem hipertensão controlada e faz uso de losartana 50mg, metoprolol
25mg e indapamida 1,5mg. Nega tabagismo, etilismo, odinofagia e dor abdominal. Exames solicitados:

EDA (achados)
- Dilatação do esôfago
- Tortuosidade
- Presença de resíduos alimentares
- Resistência na passagem pelo esfíncter esofágico inferior (EEI).

Esofagograma
- Dilatação > 8cm
- Tortuosidade do corpo do esôfago
- Afilamento distal em “bico de pássaro”
- Classificação de Mascaranhas → grau III (7 a 10cm)
- Classificação de Rezende → Grau III. Dilatação moderada acentuada, porção distal em "bico de pássaro",
acinesia total do esôfago com violentas contrações da musculatura circular
- Junção das duas → Acalásia de grau III Dilatação entre 7 cm e 10 cm. (no caso 8). Observa-se uma dilatação
acentuada, com acinesia (atonia) importante do esôfago. Junção esofagogástrica em aspecto de “bico de pássaro”
ou “rabo de rato”.

Manometria
- aperistalse do corpo do esôfago em 100% das deglutições e ausência de relaxamento total do esfíncter
esofagiano inferior (EEI)
- Sem presença de hipertonia do EEI e nem pressurização do corpo esofágico (casos mais avançados)
- Exame pouco disponível no Brasil

Diagnóstico: Acalásia grau 3, na associação de Rezende e Mascarenhas

Grau 3: Dilatação entre 7 cm e 10 cm. Observamos uma dilatação moderada a acentuada, com acinesia (atonia)
importante do esôfago, tanto que até as ondas terciárias são infrequentes. O esôfago pode estar “pressurizado”
nessa fase. Embora o afilamento da junção esofagogástrica possa ser percebido desde o grau I, é no grau III que
ela fica mais evidente, assumindo aspecto em “bico de pássaro” ou “rabo de rato”.

Tratamento
- Cirúrgico → No grau 3 não há indicação de tratamento farmacológico.
- Técnicas → Cardiomiotomia (Heller – Redução da pressão no EEI) + Fundoplicatura (Dor/Pinotti – prevenir
refluxo)