Dra.

Luana Pereira
Nutricionista Clínica

Perfil do paciente
Nome: ______________________________________________________________________________________________
Idade:________ Telefone: ______________________

Data de Nascimento: _________________ Gênero: _________________ Ocupação: ______________________

E-mail: _________________________________________________________
Objetivo da Consulta: ______________________________________________________________________________

Hábito de Vida
Atividade Física:
Ingestão diária de água:
Sim

Não
Recipiente utilizado:

Tipo de atividade/ duração:

Fumante:_______________Bebida alcoólica:

Perda de peso?
Ganho de peso?
Sim
Sim
Não
Não

Quantos kg? ______________________________________

Qualidade do sono?

Sim
Entre 4 e 7 horas

Não
Mais que 9 horas

Hábito Intestinal e
urinário Límpida

Coloração da urina:

Amarelo escuro

Amarelo claro
Consistência das fezes:

Ressecadas Líquidas

Normal
Dra. Luana Pereira
Nutricionista Clínica
Dra. Luana Pereira
Nutricionista Clínica
 Dra. Luana Pereira
Nutricionista Clínica

Perfil do paciente
Nome: S a b r i n a R a q u e l d e O l i v e i r a

Idade: 32 anos

Data de Nascimento: 0 3 / 0 9 / 1 9 9 1

Gênero: Feminino

Ocupação: Enfermeira

E-mail: sabrinaraquel65@gmail.com

Objetivo da Consulta: R e d u ç ã o d e g o r d u r a c o r p o r a l

SINTOMAS

Em sua primeira consulta relatou sentir sintomas como azia, distensão abdominal, naúsea e eructação?

Quais? ______________________________________________________________________________________________
Tem dificuldade em deglutir alimentosim não
Como você classifica o seu apetite? normal aumentado
baixo não tenho apetite
Qual é a cadência de sua mastigação?
normal como devagar
como rápido
Quem prepara as refeições na sua casa?
eu preparo Outra pessoa prepara
eu compro
Você tem o hábito de comer fora?
não tenho Algumas vezes por mês
toda semana Todos os dias
Hábito Intestinal e
urinário
Frequência de defecação?
mais de 1 vez ao dia 1 vez ao dia
1 vez a cada 2 dias
Frequência do hábito urinário?
mais de 3 vezes ao dia 1 a 3 vezes ao dia
menos de 1 vez a cada 2 dias

Histórico de Doenças Familiares

______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

Observações
______________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________________________
Todos o dados contidos neste formulário estão protegidos sob sigilo profissional.

Eu declaro que as informações acima são verdadeiras.

Cidade Brasileira, / / Ass:

 Dra. Luana Pereira

Nutricionista Clínica

Perfil do paciente
Nome: S a b r i n a R a q u e l d e O l i v e i r a

Idade: 32 anos

Data de Nascimento: 0 3 / 0 9 / 1 9 9 1

Gênero: Feminino

Ocupação: Enfermeira

E-mail: sabrinaraquel65@gmail.com

Objetivo da Consulta: R e d u ç ã o d e g o r d u r a c o r p o r a l

SINTOMAS

Em sua primeira consulta relatou sentir sintomas como azia, distensão abdominal, naúsea
e eructação?
Quais?
__________________________________________________________________________________________
_
Com relação a saúde dos cabelos, unhas ?____________________________________________________

PLANO ALIMENTAR

Como foi a sua adesão ao plano alimentar?________________________________________________

Conseguiu realizar todas as refeições?____________________________________________________

Teve alguma dificuldade?________________________________________________________________

Suplementos

Conseguiu realizar a adesão dos suplementos indicados?_______________________________

Apresentou algum sintoma após o iniciar o uso?_______________________________________