Data da primeira consulta: ___/____/_____

FICHA DE ANAMNESE NUTRICIONAL

HISTORICO FAMILIAR E SOCIAL

Nome : ________________________________________________________

Idade: ______ anos Grau de escolaridade: _______________

Sexo:________________ Ocupação:_________________________

Quantidade de Pessoas na família: _________________

Renda: ( ) 1SM ; ( ) 1 a 2 SM; ( ) 2 A 4 SM; ( ) Mais de 4 SM

Motivo da Consulta:

História Familiar:

( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemias ( ) AVC

Outras Patologias: _________________________________________________

Abordagem Clínica Atual

( ) Câncer ( ) Cardiopatia ( ) Anemia ( ) Hipertensão ( ) Diabetes ( ) Dislipidemias ( )AVC

Outras Patologias: _________________________________________________

Faz uso de Medicamentos? ( ) Sim ( ) Não

Se Sim. Quais? ____________________________________________________

Função Intestinal: ( ) Regular; ( ) Diarreia; ( )Constipação

Faz uso de Bebidas alcoólicas: ( ) Sim ( ) Não

Tabagista: ( ) Sim ( ) Não ( ) Já foi

Faz exercícios físicos: ( ) Sim ( ) Não. Se Sim, com que frequência? _______________

Relate suas maiores dificuldades:___________________________________________

Você considera seu sono bom? ( ) Sim ( ) Não

Quantas horas você dorme? ___________.

1.1.3 Exames Bioquímicos:

 Avaliação Antropométrica:

PESO PESO PESO PESO ALTURA IMC VET VET

ANTERIOR ATUAL IDEAL DESEJADO (cm) (kg/m²) (kcal/dia) prescrito
(kg) (kg) (kg) (kg)

Anotar pregas e circunferências quando necessário:

_____________________________________________________________________________________

Anamnese Alimentar:

Refeições/horários Alimentos/preparações Quantidades (medidas caseiras)

Observações Gerais:

Conduta Nutricional:
Data da primeira consulta: ___/____/_____