AVALIAÇÃO OZONIOTERAPIA

Nome: Idade:
Telefone: Data de Nascimento:

Principal Queixa

Hábitos diários Sim Não Frequência Observações

Fumante
Ingere bebida alcólica
Ingestão de água Boa Regular Péssima Litros por dia
Funcionamento intestinal 1/2x Sem 3/4x Sem. 1/2x Dia Mais de 3x dia
Qualidade do sono Boa Regular Péssima Horas por noite
Tipo de alimentação
Prática de atividade física
Tipo de Exercício
Uso de anticoncepcional Quanto tempo:
Gestante Número de gestações:
Amamentando

Últim mestruação Tipo de fluxo:

Histórico clínico Sim Não Especificações

Diabetes: Tipo:
Hepatite: Tipo:
Anemia:
Doeça auto-Imune
Alteração cardíaca
Antecedentes oncológicos
Antecedentes alérgicos
Hipo/ ipertensão arterial
Distúrbio Hormonal
Distúrbio circulatório
Anti-depressivo
Medicamento em uso

Nelsi Martins
CRTH-BR 11475
RA - 107724BR / 03866BN
Fone: 55. 98474-0419