Anamnese

Dados Pessoais:
Nome: Data de nascimento: ___/____/_____
Endereço: N. CEP:
Bairro: Estado:
Telefone: Celular:
Email:
Profissão:
Hábitos Diários
Uso de lentes de contato: sim não Frequência:
Utilização de cosméticos sim não Qual:
Exposição ao sol sim não Frequência:
Uso filtro solar sim não Frequência:
Fumante sim não Frequencia:
Ingere bebida alcóolica sim não Frequência:
Funcionamento Intestinal 1-2 semana 1-2 dia Frequência:
Qualidade do sono: boa regular Por horas:
Ingestão de água (copos/dias) sim não
Alimentação boa irregular
Pratica atividade física sim não Tipo e Frequência:
Uso de contraceptivo (anticoncepcional) sim não Qual:
Gestante sim não
Gestações sim não Quantas:
Histórico Clínico
Tratamento médico atual sim não Quais:
Faz uso de algum medicamento sim não Qual:
Possui Alergia sim não Quais:
Portador de marcapasso sim não
Alterações cardiacas sim não
Hipo/Hipertensão sim não
Disturbio Hormonal sim não Qual:
Distúbio Gastro-intestinal sim não Qual:
Epilepsia/Convulsões sim não Frenquência
Alterações psicológicas/Psiquiatras sim não Quais:
Estresse sim não OBS:
Antecedentes oncológicos (CÂNCER) sim não Quais:
Algum caso de câncer na família sim não Quem:
Diabetes sim não Tipo:
Algum tipo de doença auto-imune sim não Qual:
Alguma cirurgia recente sim não Aonde:
Menstruação com fluxo alto sim não Quanto tempo:
Mioma sim não
Cisto no ovário ou em algum outra area? sim não Qual:
Usa DIU sim não
Alguma fratura recente sim não Onde:
Algum parafuso ou plaqueta implantado sim não Aonde:
Marca passo sim não
Algum corte ou machucado sim não Aonde:
 Anamnese

Tratamento da Medicina Estética:

Implante dentário sim não Qual:
Tratamentos Estéticos: sim não Qual:
Tratamento dermatológico/estético sim não Qual:
Cirurgia plástica Estética sim não Qual:
Cirugia Reparadora sim não Qual:

Tratamento Facial:
Classificação Glogau:
Tipo I (discreta)
Tipo II (moderada)
Tipo III (avançada)
Tipo IV (grave)
Classificação Fitzpatrick:
Fototipo I
Fototipo II
Fototipo III
Fototipo IV
Classificação Lipídica:
Lipídica
Alipídica
Eudérmica
Mista
Manchas:
Hipocromia
Melanina
Hemossiderina
Acromia
Discromia Qual:

Sinais/Pintas/Verrugas:
Observação:
 Anamnese

Tratamento Corporal
Avaliação Física:
Perimetria:
Adipometria:
Peso:
Altura:
Teste de prega:
Teste de tração (flacidez cutânea) sim não
Teste de contração (flacidez muscular) sim não
Foto registro sim não

Sugestão de Tratamento
Observação: