RELATÓRIO CLÍNICO - FISIOTERAPIA

Data de Emissão do Relatório: 30/04/23

Nome do Paciente: JOSEFINA ESPOSITO MANGO

Data de Nascimento:

Responsável:

Grau de Parentesco:

Relatório de: Avaliação ✘ Prorrogação Mensal

Atendimento Autorizado: Sem Liminar Com Liminar

Diagnóstico: DIABETES, FRAQUEZA MUSCULAR GLOBAL, Alzheimer

Histórico clinico:

QUADRO CLÍNICO ATUAL

Estado Geral

1. ✘ Bom Regular Mal

2. ✘ Afebril Febril
3. ✘ Acianótico Cianótico
4. ✘ Anictérico Ictérico
5. Hemodinamicamente Estável: ✘ Sim Não
6. Pressão Arterial:130/80
7. Frequência Cardíaca:78

Nível de Consciência

1. ✘ Consciente Comatoso
2. ✘ Contactuante Não Contactuante
3. ✘ Orientado Desorientado
4. ✘ Calmo
5. Agitação Psicomotora
6. ✘ Colaborativo Pouco Colaborativo Nada Colaborativo

ESCALA DE GLASGOW
Abertura ocular (O) Resposta verbal (V) Resposta motora (M)
Espontânea 4 ✘ Orientado 5 ✘ Obedece a comandos 6 ✘
Ao estímulo verbal 3 Conversa confusa 4 Localiza dor 5
Ao estímulo doloroso 2 Palavras inapropriadas 3 Movimento de retirada 4
Nenhuma 1 Sons incompreensíveis 2 Flexão anormal (decorticação) 3
Nenhuma 1 Extensão (descerebração) 2
Nenhum (flácido) 1

Responde a Comandos

1. ✘ Verbais
2. ✘ Álgicos
3. Não Responde

Alimentação

1. ✘ Oral Sonda Nasogástrica Sonda Nasoenteral Gastrostomia

2. Via Oral exclusiva Oral + exclusiva Via alternativa exclusiva

QUADRO RESPIRATÓRIO

Padrão Respiratório

1. ✘ Eupneico Taquipneico Dispneico: aos pequenos; aos médios ou aos grandes esforços
2. Abdominal ✘ Misto Torácica Paradoxal
3. Expansibilidade: ✘ Simétrico Assimétrico
4. Frequência Respiratória: 15
5. Ausculta Pulmonar: SEM R/A
6. Saturação: 96

Traqueostomia: ✘ Não TQT Metálica TQT PVC

com cânula metálica
com cânula plástica sem cuff
com cânula plástica e cuff insuflado
com cânula plástica e cuff desinsuflado

Informe o número da cânula utilizada:

Tosse: Produtiva e Eficaz Produtiva e Ineficaz ✘ Eficaz e Seca Não Apresenta Tosse

Aspiração:
✘ Não é aspirado
Sim é aspirado
com aspirador cirúrgico com aspirador elétrico
na região TQT
 em VAS
em CO

Informe a quantidade de aspiração por Dia:

Informe o número da sonda utilizada:
Procedimento é realizado pela: Enfermagem Fisioterapeuta Cuidador(a)

Secreção: Clara Esbranquiçada Amarelada Esverdeada Sem Secreção

Aspecto: Semi espessa Espessa Com Rolhas

Sialorréia: Não apresenta apresenta em pequena quantidade apresenta em média quantidade

apresenta em grande quantidade

Suporte Ventilatórios

Depende de O2:
✘ Não Sim, quais: Concentrador de Oxigênio de 5 litros
Concentrador de Oxigênio de 5 litros com inalador e nebulização
Concentrador de Oxigênio de 10 litros
Concentrador de Oxigênio de 10 litros com inalador e nebulização
Cilindro de Oxigênio
Justifique o uso:
Contínuo
Intermitente

Fluxo de O2:
Ar ambiente Quantos litros utiliza?

Paciente em processo de desmame de O2:

Sim, apresentou falha? Sim Não
Não, porque?

Realiza Ventilação Mecânica Não Invasiva (VMNI) ou Ventilação Mecânica (VM):

✘ Não Sim:

BIPAP CPAP BIPAP SYNCRONY

TRILOGY NEWPORT HT50 IVENT
VPAP STELLAR VSIII

Justifique o uso do VMNI ou VM:

Uso contínuo para exercícios para uso noturno
para uso Diurno sem suporte de O2 com suporte de O2

Informe os Parâmetros utilizados:

Equipamentos presente em residência:
Oxímetro Ambu Inalador
Outros:

Os equipamentos acima foram cedidos pelo: Convênio SUS

Necessita Solicitar Equipamento/Material: Sim Não

Se sim, qual e justifique:

Solicitação de retirada de equipamento em desuso: Sim Não

Se sim, qual e justifique:

QUADRO MOTOR

1. Acamado: Sim ✘ Não

2. Atividade de vida diária: ✘ Dependente Semi dependente Independente
3. Edema: ✘ Ausente Presente na região:
4. Força Muscular: Preservada ✘ Alterada, Grau: 4
5. Amplitude de Movimento: ✘ Diminuída Preservada
6. Dor ao Movimento: ✘ Sim Não
7. Deformidade: Não Sim, qual?
8. Paralisia: Não apresenta paralisia Apresenta paralisia: facial MSD MSE MID MIE
9. Amputação: Não apresenta amputação
✘ Apresenta amputação em:
10. Fratura: Não apresenta fatura Apresenta fratura em:
✘
11. Queda: ✘ não apresentou quedas apresentou quedas no último ano, quantas:
12. Equilíbrio em sedestação: ✘ Preservado Realiza com auxílio Não realiza
13. Equilíbrio em ortostatismo: Preservado ✘ Realiza com auxílio Não realiza
14. Ortostatismo: Independente ✘ Com Auxílio Não realiza
15. Transferência: ✘ Realiza transferência com auxílio Não Realiza Realiza sem auxilio
16. Deambula: Não deambula Sem Auxílio ✘ Locomove-se com cadeira de rodas
✘ Com Auxílio: Muleta Bengala Bengala canadense Andador Terceiros
17. Algia: Ausente ✘ Presente em região: MSE E MID
18. Trofismo: ✘ Normal Hipertrofismo Hipotrofismo
19. Tônus: Hipotônico ✘ Normotônico Hipertônico
20. Ortese: ✘ Não possui Possui em região:
21. Prótese: ✘ Não possui Possui em região:
22. Paciente realiza os exercícios de forma: ✘ Ativa ✘ Ativa-Assistida Passiva

Segurança do domicilio
Ventilação Instalação Elétrica Higiene
Adequada ✘ Inadequada Adequada ✘ Inadequada Adequada ✘ Inadequada
 Fatores de risco
Sim ✘ Não Degraus ✘ Tapetes Objetos espalhados ✘

Tratamento
Conduta: exercícios ativos resistidos e assistidos, treino de marcha e equilíbrio.

Objetivos: Fortalecimento global, controle de tronco, aumentar ADM

Orientação:

PROGRAMA NO MÊS ATUAL/FREQUÊNCIA

3x ao dia 2x ao dia 1x ao dia

5x na semana 4x na semana 3x na semana

✘ 2x na semana 1x na semana 2x no mês

1x no mês Avaliação

PROGRAMA SUGERIDO PARA A PRÓXIMA COMPETÊNCIA/MÊS:

3x ao dia 2x ao dia 1x ao dia

5x na semana 4x na semana 3x na semana

✘ 2x na semana 1x na semana 2x no mês

1x no mês Alta

Aspecto social:

Justificativa para atendimento domiciliar:

Paciente com fraqueza global, dificuldade em deambular

Fisioterapeuta: liliane ramalho de Souza

CREFITO: 324555