CURSO LICENCIATURA EM ENFERMAGEM

INSTRUMENTO DE RECOLHA DE DADOS - AVALIAÇÃO INICIAL

Nome (iniciais) Sexo c M c F Nacionalidade Serviço Cama

Local de residência Idade / /
Estado civil Proveniência: c Urgência c C. Ambulatória c Domicílio
Transferência de:

1. MANUTENÇÃO DE UM AMBIENTE SEGURO 2.3. Estado da consciência

Motivo de Internamento c Consciente c Inconsciente c Confuso/agitação psicom. c
Diagnóstico médico Orientado c Desorientado
Conhece o diagnóstico c Sim c Não Escala de Glasgow: Score
c Vive sozinho c Vive com familiar
Habitação: c Própria c Alugada c Urbana c Rural
c Outra c Moradia c Andar c Elevador
c Energia eléctrica c Rede de água pública
Saneamento básico: c Sim c Não
Antecedentes pessoais
Antecedentes familiares _ c Desconhece
Alergias c Desconhece
Terapêutica
Obervações:

2. COMUNICAÇÃO
2.1. Verbal
Audição: c Boa c Regular c Má c Surdez c Prótese
auditiva
Visão : c Boa c Regular c Má c Usa óculos
Compreensão : c Boa c Regular c Má
c Sabe ler c Sabe escrever c Barreira idiomática
Vocabulário: c Normal c Limitado
c Afasia Tipo de afasia c Abertura de olhos Resposta verbal Resposta motora
Expontaneamente (4) Orientada (5) Obedece a ordens (6)
Disartria c Gaguez c Traqueostomia
À ordem (3) Confusa (4) Localiza a dor (5)
Tom de voz: c Alto c Médio c Baixo À dor (2) Inapropriada (3) Foge à dor (4)
Observações: Nula (1) Incompreensível (2) Extensão (3)
Nula (1) Flexão (2)
Nula (1)
2.2. Não verbal
Expressão facial: Observações:
Expressão corporal
c Congruência linguagem verbal/não verbal
c Dor Localização: 3. RESPIRAÇÃO
c Contínua c Intermitente Frequência c/m c Regular c Irregular c Torácica
Intensidade Escala Tipo: c Abdominal c Mista
Medidas Terapêuticas Utilizadas: Movimentos ventilatórios c Profundos c Normais
c Farmacológica c Superficiais
c Não farmacológica c Tosse: c Seca c Secreções Características:
Observações: c Hábitos
tabágicos cigarros/dia c Procurou ajuda c Catéter nasal c
Máscara O2 l/m Saturação O2 %
Pulso: Frequência bpm c Rítmico c Arrítmico
c Disrítmico c Cheio c Filiforme
Local avaliação: c Carotídeo c Apical c Radial

Aluno/a Nº 1
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c Femural c Tibial c Algália Tipo Nº(ch) colocada em / /

TA: Sistólica mmHg Diastólica mmHg c Clampada h c Fralda c Urostomia em / /
Observações: Observações:

4. ALIMENTAÇÃO 5.2. Intestinal

Frequência / d/s Volume _ Cor Cheiro
Peso Habitual Kg Altura cm c Moles c Duras c Líquidas
c Diarreia c Fecaloma c Cólicas c Obstipação
Classificação da obesidade utilizando o c Enemas/microlax c Laxantes c Incontinência
IMC c Emissão de gases c Peristaltismo c Hemorróidas
inferior 18,5 magro c Treino intestinal às h
IMC = _Peso_ = 18,5 a 24,9 normal
c Colostomia: Local Tipo de saco
25,0 a 29,9 excesso de peso
Altura2 c Ilieostomia: Local Tipo de saco
30,0 a 39,9 obeso
superior a 40 obesidade mórbida Observações:
Colocar um círculo sobre o resultado

Perímetro abdominal* 6. HIGIENE PESSOAL E VESTUÁRIO

0 - Não 1 - Sinal de 2 - Necessita ajuda
obeso alerta profissional c Banho d/s c Independente c Parcialmente dependente c
Inferior 94 Ajuda
Homem cm 94 cm a 101 cm Igual ou superior 102 cm c Dependente: c Mobilidade limitada c Ausência de membros
Inferior 80
Mulher cm 80 cm a 87 cm Igual ou superior 88 cm
c Doença c Défices sensoriais c Movimentos
involutários c Alterações psicológicas c Pele seca c Pele
* A avaliação tem como referência o bordo superior das cristas elíacas
hidratada c Prurido c Lesões

c Independente c Dependente: c Ajuda Totalc Ajuda

parcial Nº
refeiçoes/dia c PA c manhã c Al c L c J c C
c Nutrido c Desnutrido c Hidratado c Desidatrado
c Problemas alimentares: c Apetite c Sem apetite
c Náuseas c Vómitos c Pirose c Flatulência c Halitose
c Deglutição c Mastigação
c Alergias alimentares
c Desconhece
Dieta prescrita
Dieta Habitual
Restrições
Alimentos não tolerados
c Al entérica c Al parentérica Colocar um círculo no local da
lesão
c SNG nº(ch) Nível Colocada em / /
c Sonda de jejunostomia Colocada em / /
Ingestão de água copos/l
Observações :
Escala de Braden para avaliação do risco de Ulceras de Pressão

Perceção Sensorial Humidade Atividade Mobilidade Nutrição Fricção Total

5. ELIMINAÇÃO Nenhuma Pele raramente

Anda
frequentemente
Nenhuma
Excelente (4)
limitação (4) húmida (4) limitação (4)
5.1. Urinária Pele
(4)
Nenhum
Ligeiramente Anda Ligeiramente
ocasionalmente Adequada (3) Problema
limitada (3) ocasionalmente(3) limitidado (3)
húmida (3) (3)
Frequência Volume Cor Cheiro Muito limitada (2)
Pele muito
Sentado (2) Muito limitada(2)
Provavelmente
Problema
potencial
húmida (2) inadequada (2)
c Dependente c Ajuda parcial Pele
(2)

c Incontinência c Retenção c Nictúria c Disúria Completamente

limitada (1)
constantemente
húmida (1)
Acamado (1)
Completamente
imobilizado (1)
Muito pobre
(1)
Problema
(1)

c Piúria c Poliúria c Oligúria c Gotejamento

c Urina residual c Hematúria c Glicosúria c
Dificuldade em iniciar a micção c Anúria

Aluno/a Nº 2
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(Continuação actividade de vida “Higiene pessoal e vestuário) Boca: c Hidratada c Mucosas cianosadas c Cáries
Observações: Higiene oral /d c Prótese dentária: c Superior c Inferior
Pés : c Calos c Secura c Inflamações c Fissuras
Unhas:
Observações:
7. CONTROLO DA TEMPERATURA CORPORAL

o
Temperatura C Hora c Axilar c Bucal 11. SONO
c Timpânica c Rectal
c Pirexia/hipertermia (f. acima de 37,8oC ) c Pele quente Nº horas sono c Tranquilo c Agitado c Insónia Tempo para
c Rubor c Sudorese c Sede c Delírio c Tremores adormecer m/h c Dorme durante o dia c Sonolência durante o
c Convulsões c Extremidades frias dia
c Hiperpirexia (f. Muito elevada) c Palidez c Náuseas c Interrupção do sono
c Cefaleias c Medidas para relaxar
c Hipotermia (abaixo 34oC) c Pele fria c Tremor c Terapêtica
c Confusão c Batimentos cardíacos irregulares Factores que interferem com a qualidade do sono
Observações:
Observações:

8. MOBILIDADE
12. MORTE
c Independente c Parésia
c Plegia c Descoordenação de movimentos Religião c Necessidade apoio espiritual
c Ajuda parcial: c Marcha c Transferência c Mobilização Conhece o prognóstico c Sim c Não
na cama Receios Medos
c Ajuda Total: c Transferência c Mobilização na cama Necessidades da família
c Meios auxiliares de marcha: c Prótese c Canadianas
c Bengala c Cadeira de rodas c Andarilho Observações:
Observações:

ACTIVIDADES DE VIDA ALTERADAS

9. TRABALHO E LAZER

Horas ocupação/trabalho /dia/semana

Tipo de ocupação
c Aposentado/pensionista
c Dependente: c Outros c Ajudas
c Ocupação de tempos livres

Observações:

10. EXPRESSÃO DA SEXUALIDADE

c Aparência cuidada c De acordo com o sexo

c Vigilância de saúde percebida c Autoexame da mama DIAGNÓSTICOS DE ENFERMAGEM
Ciclo menstrual: c Presente c Regular c Irregular
c Ausente c Terapia de compensação hormonal
c PSA (exame prostático)
c Medicação contraceptiva c Outro
Actividade sexual: c Regular c Prejudicada
Observações:

Aluno/a Nº 3
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PLANO DE CUIDADOS

Nome (iniciais) Sexo c M c F Nacionalidade Serviço Cama

Local de residência Idade / /
Estado civil Proveniência: c Urgência c C. Ambulatória c Domicílio
Transferência de:

Data de Inicio Diagnóstico de Enfermagem Resultados Esperados Intervenções de Enfermagem Resultado de Enfermagem Data do Fim

Aluno/a Nº 4