CÂNCER DE ESTÔMAGO

Cirurgia Oncológica – 5º período

Prof: Thiago Pereira Diniz

CÂNCER DE ESTÔMAGO
Cirurgia Oncológica – 5º período

Prof: Thiago Pereira Diniz

Caso clínico 1

• Queixa: Mulher, 71 anos. Informa que há algum tempo se sente bastante cheia após
as refeições e que só se sente aliviada com vômitos. Está perdendo muito peso, tanto
que as roupas estão folgadas. Fez uma EDA há 3 anos que mostrou gastrite e teste da
bactéria positivo. O médico da cidade passou o tratamento para a bactéria que ela
tomou corretamente. Diz que está com anemia profunda.

• Comorbidades/ medicações: usa Ginko Biloba, hipertensa, dislipidêmica.

• Hábitos e vícios: nega
• Cir. Prévia: nega
• HF: irmã com CA gástrico aos 36 anos
• EF: Normocorada, hidratada. Abdome plano flácido indolor.

Idosa, dispepsia importante, síndrome consumptiva, HF+

Estômago - Anatomia

• “Partes”...
Estômago - Anatomia

• Artérias

✓ Tudo vem do tronco celíaco!

Estômago - Anatomia

• Veias (drenagem)

✓ Drenam para sistema porta!

Estômago - Anatomia

• Invervação

✓ Vago  Acetilcolina  ÁCIDO!

Estômago - Anatomia

• Linfáticos (linfonodos)

✓ Acompanham os vasos

✓ DRENAM CÉLULAS NEOPLÁSICAS

CÂNCER GÁSTRICO
Epidemiologia – Mundo (2018)

Incidência Mortalidade

Globocam, 2018
Epidemiologia – Brasil (2020)

Inca, 2020
Fatores de risco

Agressão da mucosa normal Neoplasia

CARCINOGÊNESE  FATORES EXTERNO

✓ Dieta (defumados – ricos em nitrosaminas)

✓ Tabagismo
✓ E o álcool? NOT!
✓ Bactéria H. pylori, vírus Epstein – Baar  Gastrite crônica atrófica
✓ Uso de IBP? Sem evidência!
✓ Úlcera gástrica? NÃO transforma em câncer! A úlcera pode ser um CA!

CARCINOGÊNESE  FATORES GENÉTICOS/HEREDITÁRIOS

✓ Mutação de CDH1 (síndrome do CA gástrico hereditário)

✓ Síndrome de Lynch, PAF (Polipose Adenomatosa Familiar)
Histologia

Adenocarcinoma do tipo INTESTINAL Adenocarcinoma do tipo DIFUSO

✓ Melhor prognóstico  bem ✓ Pior prognóstico  indiferenciados

diferenciados
✓ Células  glândulas ✓ Células  ANEL DE SINETE
✓ Idosos ✓ Mais jovens
✓ Associado à gastrite crônica ✓ Associado à fatores genéticos
✓ Dissemina mais hematogênico ✓ Dissemina mais linfático
Disseminação do AdenoCA gástrico

POR CONTIGUIDADE 
Disseminação do AdenoCA gástrico

POR VIA LINFÁTICA 

Disseminação do AdenoCA gástrico

HEMATOGÊNICA (sistêmica)
Disseminação do AdenoCA gástrico

Disseminação peritoneal 

✓ Principal sítio de META

✓ Implanta em qualquer local
o Ovário: Tu de Krukemberg
o Fundo de saco: prateleira de Blumer

o Ligamento redondo/umbilical: nódulo de

irmã Maria José
Disseminação do AdenoCA gástrico

Sister Mary Joseph

Diagnóstico do câncer

✓ Achado de exame ou sintomas

✓ Não existe rastreamento no Brasil

✓ Sintoma  Doença avançada

✓ Síndrome consumptiva
✓ Anorexia, disfagia, vômitos
✓ Perda de peso (>10% peso em 3-6 meses)
✓ Síndrome anêmica
✓ Perda de sangue oculto

CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO: ENDOSCOPIA + BIÓPSIA

Endoscopia não é exame de rastreio para CA gástrico!

✓ Sintomas dispépticos (pirose, “dor no estômago”) = ENDOSCOPIA

✓ Quando pedir uma endoscopia?

✓ Sintomas dispépticos em > 45-50 anos
✓ Sintomas dispépticos em < 45-50 anos  SE sinais de alarme
✓ Perda de peso
✓ Anemia
✓ Disfagia, vômitos repetidos
✓ História familiar de CG
Dado o diagnóstico (adenoCA)  e agora?

✓ ESTADIAMENTO !!!
✓ Como está a doença? Peça exames!

✓ Localizada
Tumores pequenos /
Linfonodos -
✓ Localmente avançada

Tumores grandes /
Linfonodos +

✓ Metastática/avançada
Doença a distância
 Estadiamento
O SA
R
SE
✓ TNM (Tumor / Nodal / Metastasis)
- T (Tumor)
SA
- T1 (T1a = mucosa / T1b submucosa) UCO
LOCALIZADA M
- T2 (Muscular)
- T3 (“Toca” a serosa)
LOC. AVANÇADA
- T4 (Passa da serosa  órgãos “vizinhos”)

- N (Nodal / Linfonodos)
LOCALIZADA -N-
LOC. AVANÇADA -N+

- M (Metástase)
-M-
DOENÇA AVANÇADA - M +
Estadiamento

T1,T2,N0  Doença localizada.

T3,T4 e/ou N+  Doença Localmente Avançada.

Como vou saber o T,N e M?

R= através dos exames de

estadiamento!
Exames de estadiamento

• Tomografia de tórax e abdome total

✓ Melhor exame para avaliar o M  metástase a distância (Pulmão, fígado...)
✓ Bom para avaliar linfonodos (N)

• US endoscópico
✓ Melhor exame para o T
✓ Diferencia melhor os T1 X T2 X T3

• PET-CT
✓ Alto custo, baixa disponibilidade. Substitui a TC de tórax e abdome.

• Videolaparoscopia
✓ Padrão ouro para avaliar o peritôneo.
Exames de estadiamento

Tumor gástrico com suspeita de N +  cN+ Tumor gástrico com suspeita de M +  cM+
Exames de estadiamento

PET-CT com tumor gástrico e

suspeita de N + no pescoço 
é cN+ ou cM+?

Linfonodo à distância é M+
Carcinomatose peritoneal
Tratamento

✓ Diagnóstico  Estadiamento OK!

✓ Localizada

T1,T2 e N0 RECIDIVA

Tratamento com
✓ Localmente avançada intuito curativo

T3,T4 e/ou N+ RECIDIVA (cirurgia + algo)

✓ Metastática/avançada
Tratamento com
M1 intuito paliativo
Tratamento curativo
✓ Tumores precoces: T1a, até 2-3 cm, não ulcerados, bem diferenciados
- Admite-se remover o tumor por endoscopia!
- E se não tiver serviço disponível para isso?
- Gastrectomia com linfadenectomia à D1

✓ Tumores T1B (com ressalvas!!!!!!!!!!)T2,T3,T4,N0 ou N+

- Gastrectomia com linfadenectomia à D2

D1 x D2
Tratamento curativo

✓ Retira parte do estômago (gastrectomia subtotal) ou todo (gastrectomia total)??

Gastrectomia parcial ou subtotal com Gastrectomia total com reconstrução em

reconstrução em “Y de Roux” “Y de Roux”
Tratamento curativo

✓ E a quimioterapia?

- T1,T2 e N0  Não faz!

- Só gastrectomia com linfadenectomia

- Tumores T3,T4 e/ou N+

- Esquema perioperatório

- QT  CIRURGIA  QT
Tratamento paliativo

✓ E se o paciente tiver metástase?

- O tratamento padrão ouro do paciente com CG M1 é quimioterapia paliativa!

- Existe terapia alvo  se o tumor expressar HER-2

✓ Qual o papel da cirurgia no CG M1?

- Só se opera em casos de urgência (sangramento, obstrução, perfuração...)

Seguimento de CA gástrico

• 1-2 ano: exames a cada 3-4 meses

• 3-4-5 ano: exames a cada 6 meses
• > 5 ano: exames anuais

• PQ ISSO DR? Pq a chance do TU voltar é sempre maior nos primeiros 2 anos. Ainda
pode em ate 5 anos. É raro depois disso.

• O mais importante é o sintoma. CA gástrico quando volta da sintoma.

Resumo do resumo...para vida e para prova!

- Fator de risco: Tabagismo, carnes processadas, síndrome genética (Lynch/CDH1)

- Diagnóstico: Sintoma (síndrome consumptiva, anemia)  Endoscopia com biópsia
- Tipo histológico: DIFUSO (“DO MAL”) x INTESTINAL (“MENOS PIOR”)
- Estadiamento: EXAMES (TC, Laparoscopia)
- Tumores T1,T2,N0  localizada CIRURGIA + ACOMPANHAMENTO

- Tumores T3,T4,N+  localmente avançada QT + CIRURGIA + QT

- Tumores M1  metastática QUIMIOTERAPIA EXCLUSIVA

- Tumores T1: pode tratamento endoscópico

- >= T2: gastrectomia com linfadenectomia D2
- Localização dos tumores X tipo de cirurgia
- Tumores Proximais: gastrectomia total
- Tumores distais: gastrectomia parcial
Caso clínico 1

• Queixa: Mulher, 71 anos. Informa que há algum tempo se sente bastante cheia após
as refeições e que só se sente aliviada com vômitos. Está perdendo muito peso, tanto
que as roupas estão folgadas. Fez uma EDA há 3 anos que mostrou gastrite e teste da
bactéria positivo. O médico da cidade passou o tratamento para a bactéria que ela
tomou corretamente. Diz que está com anemia profunda.

• Comorbidades/ medicações: usa Ginko Biloba, hipertensa, dislipidêmica.

• Hábitos e vícios: nega
• Cir. Prévia: nega
• HF: irmã com CA gástrico aos 36 anos
• EF: Normocorada, hidratada. Abdome plano flácido indolor.

Idosa, dispepsia importante, síndrome consumptiva, HF+

 - Laboratório geral
Caso clínico 1
- Colonoscopia + endoscopia alta

- US abdome total

à Resultado da
biópsia:

▪ Adenocarcinoma
subtipo intestinal de
Lauren.

TEM QUE BIOPSIAR!!!

Caso clínico 1 Próximos passos????
Estadiamento:
TC de tórax, abdome e pelve
VLP
SED A DISTÂNCIA
cT3N+M0
QT  CIRURGIA  QT
2 depois recidiva múltiplos nódulos no fígado... E AGORA?
Tratamento com quimioterapia paliativa
ÓBITO EM 14 MESES