Síndromes gástricas

Cirúrgica III

Thiago Pereira Diniz

Médico – Cirurgião
Caso clínico 1

• Queixa: Mulher, 71 anos. Informa que há algum tempo se sente bastante cheia após
as refeições e que só se sente aliviada com vômitos. Está perdendo muito peso, tanto
que as roupas estão folgadas. Fez uma EDA há 3 anos que mostrou gastrite e teste da
bactéria positivo. O médico da cidade passou o tratamento para a bactéria que ela
tomou corretamente. Diz que está com anemia profunda.

• Comorbidades/ medicações: usa Ginko Biloba, hipertensa, dislipidêmica.

• Hábitos e vícios: nega
• Cir. Prévia: nega
• HF: irmã com CA gástrico aos 36 anos
• EF: Normocorada, hidratada. Abdome plano flácido indolor.

Idosa, dispepsia importante, síndrome consumptiva, HF+

Estômago - Anatomia

• “Partes”...
Estômago - Anatomia

• Artérias

 Tudo vem do tronco celíaco!

Estômago - Anatomia

• Veias (drenagem)

 Drenam para sistema porta!

Estômago - Anatomia

• Invervação

 Vago  Acetilcolina  ÁCIDO!

Estômago - Anatomia

• Linfáticos (linfonodos)

 Acompanham os vasos

 DRENAM CÉLULAS NEOPLÁSICAS

CÂNCER GÁSTRICO
Epidemiologia – Mundo (2018)

Incidência Mortalidade

Globocam, 2018
Epidemiologia – Brasil (2020)

Inca, 2020
Fatores de risco

Agressão da mucosa normal Neoplasia

CARCINOGÊNESE  FATORES EXTERNO

 Dieta (defumados – ricos em nitrosaminas)

 Tabagismo
 E o álcool? NOT!
 Bactéria H. pylori, vírus Epstein – Baar  Gastrite crônica atrófica
 Uso de IBP? Sem evidência!
 Úlcera gástrica? NÃO transforma em câncer! A úlcera pode ser um CA!

CARCINOGÊNESE  FATORES GENÉTICOS/HEREDITÁRIOS

 Mutação de CDH1 (síndrome do CA gástrico hereditário)

 Síndrome de Lynch, PAF (Polipose Adenomatosa Familiar)
Histologia

Adenocarcinoma do tipo INTESTINAL Adenocarcinoma do tipo DIFUSO

 Melhor prognóstico  bem diferenciados  Pior prognóstico  indiferenciados

 Células  glândulas  Células  ANEL DE SINETE
 Idosos  Mais jovens
 Associado à gastrite crônica  Associado à fatores genéticos
 Dissemina mais hematogênico  Dissemina mais linfático
Disseminação do AdenoCA gástrico

POR CONTIGUIDADE 
Disseminação do AdenoCA gástrico

POR VIA LINFÁTICA 

Disseminação do AdenoCA gástrico

HEMATOGÊNICA (sistêmica)
Disseminação do AdenoCA gástrico

Disseminação peritoneal 

 Principal sítio de META

 Implanta em qualquer local
o Ovário: Tu de Krukemberg
o Fundo de saco: prateleira de Blumer

o Ligamento redondo/umbilical: nódulo de

irmã Maria José
Disseminação do AdenoCA gástrico

 Sister Mary Joseph

Diagnóstico do câncer

 Achado de exame ou sintomas

 Não existe rastreamento no Brasil

 Sintoma  Doença avançada

 Síndrome consumptiva
 Anorexia, disfagia, vômitos
 Perda de peso (>10% peso em 3-6 meses)
 Síndrome anêmica
 Perda de sangue oculto

CONFIRMAR O DIAGNÓSTICO: ENDOSCOPIA + BIÓPSIA

Endoscopia não é exame de rastreio para CA gástrico!

 Sintomas dispépticos (pirose, “dor no estômago”) = ENDOSCOPIA

 Quando pedir uma endoscopia?

 Sintomas dispépticos em > 45-50 anos
 Sintomas dispépticos em < 45-50 anos  SE sinais de alarme
 Perda de peso
 Anemia
 Disfagia, vômitos repetidos
 História familiar de CG
Dado o diagnóstico (adenoCA)  e agora?

 ESTADIAMENTO !!!
 Como está a doença? Peça exames!

 Localizada
Tumores pequenos /
Linfonodos -
 Localmente avançada

Tumores grandes /
Linfonodos +

 Metastática/avançada
Doença a distância
 Estadiamento
O SA
R
SE
TNM (Tumor / Nodal / Metastasis)
- T (Tumor)
OSA
- T1 (T1a = mucosa / T1b submucosa) C
LOCALIZADA MU
- T2 (Muscular)
- T3 (“Toca” a serosa)
LOC. AVANÇADA
- T4 (Passa da serosa  órgãos “vizinhos”)

- N (Nodal / Linfonodos)
LOCALIZADA -N-
LOC. AVANÇADA -N+

- M (Metástase) R=
T3,T4
através
e/oudos
N+ 
exames
Doençade
T1,T2,N0
Como vou  saber
Doençao T,N
localizada.
e M?
-M-
DOENÇA AVANÇADA - M +
Localmente
estadiamento!
Avançada.
Exames de estadiamento

• Tomografia de tórax e abdome total

 Melhor exame para avaliar o M  metástase a distância (Pulmão, fígado...)
 Bom para avaliar linfonodos (N)

• US endoscópico
 Melhor exame para o T
 Diferencia melhor os T1 X T2 X T3

• PET-CT
 Alto custo, baixa disponibilidade. Substitui a TC de tórax e abdome.

• Videolaparoscopia
 Padrão ouro para avaliar o peritôneo.
Exames de estadiamento

Tumor gástrico com suspeita de N +  cN+ Tumor gástrico com suspeita de M +  cM+
Exames de estadiamento

PET-CT com tumor gástrico e

suspeita de N + no pescoço  é
cN+ ou cM+?

Linfonodo à distância é M+
Carcinomatose peritoneal
Tratamento

 Diagnóstico  Estadiamento OK!

 Localizada

T1,T2 e N0 RECIDIVA

Tratamento com
 Localmente avançada intuito curativo

T3,T4 e/ou N+ RECIDIVA (cirurgia + algo)

 Metastática/avançada
Tratamento com
M1 intuito paliativo
Tratamento curativo

 Tumores precoces: T1a, até 2-3 cm, não ulcerados, bem diferenciados
- Admite-se remover o tumor por endoscopia!
- E se não tiver serviço disponível para isso?
- Gastrectomia com linfadenectomia à D1
 Tumores T1B (com ressalvas!!!!!!!!!!)T2,T3,T4,N0 ou N+
- Gastrectomia com linfadenectomia à D2

D1 x D2
Tratamento curativo

 Retira parte do estômago (gastrectomia subtotal) ou todo (gastrectomia total)??

Gastrectomia parcial ou subtotal com Gastrectomia total com reconstrução em

reconstrução em “Y de Roux” “Y de Roux”
Tratamento curativo

 E a quimioterapia?
- T1,T2 e N0  Não faz!
- Só gastrectomia com linfadenectomia

- Tumores T3,T4 e/ou N+

- Esquema perioperatório
- QT  CIRURGIA  QT
Tratamento paliativo

 E se o paciente tiver metástase?

- O tratamento padrão ouro do paciente com CG M1 é quimioterapia paliativa!

- Existe terapia alvo  se o tumor expressar HER-2

 Qual o papel da cirurgia no CG M1?

- Só se opera em casos de urgência (sangramento, obstrução, perfuração...)

Seguimento de CA gástrico

• 1-2 ano: exames a cada 3-4 meses

• 3-4-5 ano: exames a cada 6 meses
• > 5 ano: exames anuais

• PQ ISSO DR? Pq a chance do TU voltar é sempre maior nos primeiros 2 anos.

Ainda pode em ate 5 anos. É raro depois disso.

• O mais importante é o sintoma. CA gástrico quando volta da sintoma.

Resumo do resumo...para vida e para prova!

- Fator de risco: Tabagismo, carnes processadas, síndrome genética (Lynch/CDH1)

- Diagnóstico: Sintoma (síndrome consumptiva, anemia)  Endoscopia com biópsia
- Tipo histológico: DIFUSO (“DO MAL”) x INTESTINAL (“MENOS PIOR”)
- Estadiamento: EXAMES (TC, Laparoscopia)
- Tumores T1,T2,N0  localizada CIRURGIA + ACOMPANHAMENTO

- Tumores T3,T4,N+  localmente avançada QT + CIRURGIA + QT

- Tumores M1  metastática QUIMIOTERAPIA EXCLUSIVA

- Tumores T1: pode tratamento endoscópico
- >= T2: gastrectomia com linfadenectomia D2
- Localização dos tumores X tipo de cirurgia
- Tumores Proximais: gastrectomia total
- Tumores distais: gastrectomia parcial
Estômago – produção de ácido

Cheiro, alimento no estômago, pH>7....

Cél. G Cél.
N. Vago
(Antro) neuroendócrina

Acetilcolina Gastrina Histamina

CÉLULA AÇÃO DA BOMBA DE PRÓTON HCL

PARIETAL
Úlcera péptica (gástrica e duodenal)
-ÚLCERA MAIS COMUM?
R = Duodenal
• Risco:
- ÚLCERA GÁSTRICA MAIS COMUM?
Idoso, tabagista R = Tipo 1
AAS, AINEs (inibem PGEs), corticóides
H. pylori (G- , endêmico BRA)
- Gastrite crônica atrófica  Destrói a mucosa  QUEDA DO HCL
- Inibição da somatostatina  Aumenta gastrina  AUMENTO DO HCL

• Local mais comum:

Classificação de Johnson
 1°) Duodenais
- Tipo II (HP)
 2°) Gástricas HIPOCLORIDRIA
- I (pequena curvatura)
- II (corpo)
- III (pré-pilórica)
- IV (próx JEG) HIPERCLORIDRIA
Diagnóstico da úlcera péptica

• Quadro clínico:
Dor epigástrica, pirose, plenitude pós-prandial.
TODA ÚLCERA
• Há diferença em sintoma da úlcera duodenal X gástrica?
Duodenal GÁSTRICA  BIÓPSIA!
- Dor algumas horas após alimentação
- Come  Melhora
ÚLCERA VIRA CÂNCER?
Gástrica
- Come  dói.
NÃO!!!
• Diagnóstico de úlcera gástrica: EDA
Não se pede EDAELA JÁ PODE
para SER UM
todo mundo.
CÂNCER
> 45-50 anos ou se sinais de alarme (anemia, disgafia, perda de peso, HF+,
vômitos, massa palpável....)
Tratamento da úlcera péptica
• Conduta inicial:
Medidas gerais
- Cessar o tabagismo, evitar alimentos ácidos, atentar para medicações (AINE...)
Supressão ácida
- IBP (8 semanas)
- Bloqueadores H2 (inferior ao IBP)
- Anti ácidos (alívio sintomáticos)
Erradicar o H.pylori (se +)
- Pesquisado na endoscopia (teste rápido da urease) , cultura, teste respiratório
- Esquema:
 IBP + 2 antibióticos (Amoxicilina + Claritromicina)

 8-12 semanas após: controle de cura  nova EDA

TODA ÚLCERA GÁSTRICA PRECISA DE CONTROLE

ENDOSCÓPICO APÓS TRATAMENTO (12 SEM)!!!
Quando operar uma úlcera péptica?

• Urgência
Obstrução
Sangramento
Perfuração

• Eletivo
Intratabilidade clínica
- 8-12 semanas  NÃO  Repete esquema
- Erradicou H. Pilory?
- Tabagismo? Medicações?
- Síndrome de Z-E?
Como é a cirurgia eletiva para úlcera?

• Reduzir (cirurgicamente) a secreção ácida:

 Cortar o vago (VAGOTOMIA)

 Remover o antro (ANTRECTOMIA)

Qual é a cirurgia eletiva para úlcera?

• Dúvidas:

Precisa vagotomia em todo caso?

- NÃO. SÓ NAS ÚLCERAS COM HIPERCLORIDRIA.

Precisa remover sempre a úlcera?

- DUODENAL NÃO. SÓ AS ÚLCERAS GÁSTRICAS.
Qual é a cirurgia eletiva para úlcera?

• Os tipos de vagotomia:

Troncular
- PROBLEMA: desnerva o piloro (fecha – obstrução)
- SOLUÇÃO: piloroplastia

Superseletiva
- PROBLEMA: recidiva da úlcera
 Qual é a cirurgia eletiva para úlcera?

• Úlceras com Hipercloridria:

Duodenais
MAIS REALIZADA - Vagotomia troncular + piloroplastia
MENOS RECIDIVA - Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução
MAIS RECIDIVA - Vagotomia super-seletiva

Gástrica (II e III) – tem que “remover a úlcera”

- Vagotomia troncular + antrectomia + reconstrução
Reconstrução após antrectomia

• Gastro – enteroanastomose

Billroth I (gastroduodenoanast..)
- Mais fisiológica
- Duodeno não chega fácil

Billroth II (gastrojejunoanast..)
- Mais complicações
- Disabsortiva
- Mais fácil tecnicamente
Complicações da cirurgia

• Síndrome a alça aferente (BII)

O que é? Obstrução da alça biliar

Clínica:
- Dor após alimentação
- Vômitos  Melhora após

Tratamento: Y de Roux
Complicações da cirurgia

• Gastrite alcalina (BII)

Dor abdominal constante

Tratamento: Y de Roux
Complicações da cirurgia

• Síndrome de Dupping (BII ou Y de Roux)

O que é?
- Alimento “cai” diretamente no jejuno
- Hiperosmolaridade, liberação de peptídeos intestinais
Clínica:
- Dor abdominal,
- Diarréia, Náuseas, vômitos
- sudorese, taquicardia

Tratamento: Medidas dietéticas (evitar acuçar, fracionamento...)

Caso clínico 1

• Queixa: Mulher, 71 anos. Informa que há algum tempo se sente bastante cheia após
as refeições e que só se sente aliviada com vômitos. Está perdendo muito peso, tanto
que as roupas estão folgadas. Fez uma EDA há 3 anos que mostrou gastrite e teste da
bactéria positivo. O médico da cidade passou o tratamento para a bactéria que ela
Resultado da
tomou corretamente. Diz queEstadiamento:
está com anemia profunda.
biópsia: - Laboratório geral
SED A DISTÂNCIA
• 2 depoismedicações:
 Comorbidades/ recidivausamúltiplos
Ginko Biloba,nódulos
hipertensa, no fígado...
dislipidêmica.
Tratamento
Adenocarcinoma TC -QT
de
ÓBITO
tórax,

com CIRURGIA
EM
quimioterapia
abdome
Colonoscopia 14
+ MESES
 e QT
endoscopiapelve
paliativa
alta
• Hábitos
subtipoe intestinal
vícios: nega E AGORA?
dePrévia:
• Cir. Lauren.nega cT3N+M0
- US abdome total
• HF: irmã com CA gástrico aos 36 anosVLP
• EF: Normocorada, hidratada. Abdome planopassos????
Próximos flácido indolor.
TEM QUE BIOPSIAR!!!
Idosa, dispepsia importante, síndrome consumptiva, HF+
Obrigado!!!