Cirurgia

TEMA: Resumão - Oncologia Brasil. Ocorre mais

em idoso e pessoas
CÂNCER DE TIREOIDE negras.

Fatores de risco: Fatores de risco:

- 80% dos casos e esporádico. + unilateral. + 50- etilismo, tabagismo, DRGE ,Esofago de Barret,
60 anos. tilose, acalasia acalasia
- 20% dos casos e familiar. Associado a NEM 2. +
bilateral e multicêntrico. Lugar: 1/3 superior e Lugar: 1/3 distal do
- NEM 2A: carcinoma medular de tireóide + médio do esofago esôfago.
feocromocitoma + hiperparatireoidismo 1.
- NEM 2B: carcinoma medular de tireóide +
feocromocitoma + neuromas de mucosas.
conduta em paciente : tireoidectomia +
linfadenectomia - Clínica: disfagia progresiva + peso.
- Conduta em familiares 1 grau da paciente: - Diagnóstico: EDA + Biopsia. Esofagografia
procurar oncogene RET + NEM. baritana “sinal de maçã mordida”. USG
- Se for positivo: realizar tireoidectomia endoscópica 🡪 usado tumor de esôfago e
profilática seguimento : calcitonina.
- Complicações de tireoidectomia: estômago.
hipocalcemia, rouquidão, hipoparatireoidismo, - O melhor exame para estadiar T e N é a TC de
tórax e abdome: avalia nódulos e metástase.
lesão n. laríngeo recorrente, sangramento,
Se TC não evidenciou metástase pode se pedir
hematoma, insuf. Respiratória
USG endoscópica.
- ESTADIAMENTO :

CARCINOMA DE HURTHLE T1A: mucosa N0: sem M0: sem

linfonodos metástase
T1B: ate
N1: 1-2 M1: doença
submucosa (tumor
linfonodos metastasica.
- Variante mais agressiva e menos diferenciada precose)
do folicular. N2: 3-6
T2: ate muscular
- Mais comum em idades mais avançadas. Às linfonodos
propia
vezes se vê bilateral e múltiplo, metastizando N3
T3: atinge : 7 linfonodos
com freqüência a linfonodos regionais.-
adventícia
- Tratamento: tireoidectomia total + dissecção
T4: invade
cervical central e ipsilateral.
estruturas
adjacentes (aorta,
traquéia,vértebra)
CÂNCER DE ESÔFAGO

- CONDUTA:
Não contém serosa! Por isso é tão agressivo. Não
tem barreira física.
T1a: mucosectomia endoscópica (só mucosa)
CARCINOMA ADENOCARCINOMA
EPIDERMOIDE T1b: esofagectomia + linfadenectomia regional
(células (até submucosa)
escamosas)
A partir de T2+ ou N+: radioterapia +
Mais comum no Mais comum nos EUA quimioterapia neoadjuvante

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Este material é elaborado de forma colaborativa, sendo vedadas práticas que caracterizem plágio ou violem direitos autorais e/ou de propriedade intelectual.
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M1, T4, ou tumor primário inoperável :tx paliativo prognostico

com stents, dilatadores,RT paliativa, gastrostomia.
● Bem diferenciado ● Pouco diferenciado

-TRATAMENTOS:
● + homens + velhos ● + mulheres jovens.
3 técnicas de esofagectomia :
Tipo sanguineo A.
1. Esofagectomia transtoracica: o estomago e ● Disseminacao
trazido ate o tórax e faz anastomose ● Disseminação via
hematogena
intratorácica. Alto risco de deiscência de linfática
anastomose com mediastinite grave. ● Celulas se
Mortalidade 7-20% Células em anel de
organizam em ●
2. Esofagectomia trans-hiatal: anastomose com
forma glandular sinete
estômago é feita na região cervical, sem risco
de mediastinite. Tem risco de hemorragia ● Associado a ● Pouca relação com
mediastinal, não se pode fazer a dissecção
gastrite crônica H.Pylori e gastrite
total dos linfonodos intratorácicos.
atrofica crônica.
3. Esofagectomia tri-incisional: resolve os
problemas das duas anteriores, é muito
agressiva e longa, aumenta a
ESTADIAMENTO:
morbimortalidade a curto prazo.
Câncer gástrico precose : restrito à mucosa e
submucosa. Independentemente se acomete o
linfonodo.
CÂNCER GÁSTRICO - Conduta : usg endoscópica : avalia grau de
comprometimento de invasão da parede gástrica
e metástase de linfonodos
- Fatores de risco: +homem + 50 anos, grupo
- Tratamento: terapia . ressecção endoscópica =
sanguineo A, H.pylori, dieta nitrosaminas,
gastrite crônica atrofica, anemia pernisiosa. mucosectomia 🡪 só se está restrita à mucosa.
- Classificação de Borrmann:
Sem comprometimento linfonodal.
Bormann 1: lesão polipóide ou vegetante, bem TRATAMENTO:
delimitada.
Tumores proximais (fundo gástrico) : deixar
Bormann 2: lesão ulcerada bem delimitada. margem de segurança : gastrectomia
Bordas elevadas. totalreconstrução em Y de Roux +
linfadenectomia a D2.
Bormann 3: lesão ulcerada, infiltrativa na parede.
Bordas não nítidas. Tumor distal (antro) : gastrectomia sub total. +
reconstrução á Billroth II + linfadenectomia a D2.
Bormann 4: lesa difusamente infiltrativa, não se
notando limite entre o tumor e a mucosa normal. As linfadenectomia sempre acompanham as
gastrectomias. Aqui no Brasil é sempre D2.
CLASSIFICAÇÃO DE LAUREN:

TIPO INTESTINAL TIPO DIFUSO

- GIST: +40 anos
● Melhor ● Muito agressivo
1. Localização + comum: estômago
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2. Localização + comum: intestino delgado

3. Clínica: sangramento e dispepsia. - Critérios de Milão:
4. Prognóstico: depende do tamanho , índice 1. Nódulo único < 5cm
mitótico e localização. 2. Ate 3 nodulos < 3 cm.
Alto risco: índice mitótico 🡪 > 10/50 ( > 5/50 já 3. Ausência de metástase ou invasão vascular.
com característica de tumor maligno) , >10cm
independente do índice. - Child- Pugh : usa para prognóstico da dc
5. Tratamento: ressecção cirúrgica, sem hepática crônica.
linfadenectomia. Se é de alto risco, se tem Child B e C: quadros descompensados.
metástase ou irressecável: fazer imatinib Child A: 5-6 pontos
Child B: 7-9 pontos
Child C: 10-15 pontos
TUMORES HEPÁTICOS

HEMANGIOMA CAVERNOSO
- Alfafetoproteina: marcador tumoral para
carcinoma hepatocelular ou Ca de testículo
não seminoma.
- Tumor hepático benigno + comum.
- Tumor hepático maligno mais comum: são as
+ mulheres 45
metástases!
relação com anabolizantes
- Tumor hepático maligno primário:
geralmente único, pequeno < 5cm,
hepatocarcinoma.
sintomático;
- Tumores benignos + comum: hemangioma,
- Mais comum em crianças: S. Kasabach-Merrit
hiperplasia nodular focal, adenoma hepática.
Tumor benigno + comum na infância: 🡪 coagulação intravascular localizada que se
hepatoblastoma estende para circulação sistêmica, levando a
- Tumores benignos conduta expectantes: trombocitopenia.
hemangioma e hiperplasia nodular focal - Característica TC/RM: padrão captação arterial
- Tumor benigno ressecção imediata : periférica na fase tardia. Prenchimento
adenoma hepático centrípeto.
- Conduta: observação
- Conduta expectante: exceto se Kasabach-
- Na TC/RM: tem o padrão washout 🡪 é a
merritt (trombocitopenia + coagulopatia de
captação na fase arterial, depois o contraste consumo) ou em caso de ruptura
some no nódulo.

HEPATOCARCINOMA ADENOMA

- Fatores de risco: paciente com cirrose ou - Atinge mais mulheres de 20-40 anos. Tem
Hepatite B. grande risco de ruptura! É relativamente raro.
- Clínica: nódulo + 2 cm. Dor abdominal, pode Relação com anticoncepcional oral, DM.
ter hepatomegalia. - Clínica: maioria dos pacientes apresentam
- Diagnóstico: marcador alfa feto proteína AFP sintomatologia no momento do diagnóstico.
Desgamacarboxi protombina DCP - Características TC/RM: massa heterogênea.
- TC: padrão Wash- out
padrão wash out.
- Tratamento: Hepatectomia parcial: indicada
para Child A, paciente com 1 nodulo. Risco de romper e malignizar 🡪 por isso deve
Trasplante de fígado : Child B, C. + 2 nodulos. ressecar com cirurgia. Se ruptura: fazer
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embolização da Arteria Hepática. T4 Invsao de estruturas adjacentes:

T4A : invasão de peritoneo visceral
T4B : invasão de outras estruturas
HIPERPLASIA NODULAR FOCAL

Linfonodo
- 2º tumor hepático benigno + comum
+ mulheres. N0 Não invade linfonodo
pequeno < 5cm.
assintomática a maioria. N1 Invade de 1 a 3 linfonodos:
- Características TC/RM: massa homogênea, N1A : 1 lindonodo
com cicatriz hipodensa central múltiplos N1B : 1 o 2 linfonodos
ramos contrastados, aspecto roda de
N2 Invade 4 o mais linfonodos.
carruagem, padrão washout 🡪 captação fase
arterial, depois o contraste some no nódulo.
- Conduta: não tem risco de malignidade, tem ESTÁGIOS DO CÂNCER DE COLON
pouco risco de ruptura, então conduta e
observação.
ESTAGIO I: T1 ou T2. N0 M0
ESTAGIO II: T3 ou T4. N0 M0. Tumor alto risco :
CÂNCER DE COLON fazer QT.
ESTAGIO III: qualquer T N+ M0. Quimioterapia
adjuvante.
ESTAGIO IV: qualquer T , N+ , M1
- Fatores de risco: síndrome de Lynch, polipose
familiar, dc inflamatória intestinal,
Fatores protetores: AINE, terapia de reposição CÂNCER DE COLON:
hormonal.
- Síndrome de Lynch: transmissão autossomal
Estágio I : não faz QT adjuvante
dominante. Câncer de cólon hereditário sem
pólipo! Estágio II : QT adjuvante em casos de tumor de
- MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: alto risco.
estádio III : QT adjuvante sempre.
Não se indica RT em câncer de colon!!!
COLON ESQUERDO : constipação, diarreia
COLON DIREITO: anemia ferrropriva, hemorragia, TIPOS DE CIRURGIA NO CÂNCER DE COLON:
massa palpável, febre
- Tumor de ceco , colon ascendente, colon
transverso: hemicolectomia direita
RETO: tenesmo, hematoquezia, fezes em fita.
- Tumor da flexura esplênica e colon
Tumor descendentes: hemicolectomia esquerda
- Tumor sigmóide : sigmoidectomia
TIS Carcinoma in situ

T1 Tumor invade a submucosa

CÂNCER DE RETO
T2 Tumor invade a muscular propia

T3 Extensão a subserosa e gordura

pericolica ou perrirretal - Estagio II / III : que não receberam terapia
neoadjuvante, fazer QT e RT.
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Tumores T3 , T4 , N+ , de reto baixo, invasão do - Diagnóstico: cistoscopia + biópsia. Citologia

mesorreto : QT + RT neodajuvantes urinária.
- Câncer de colon não se faz radioterapia
câncer de reto sim se faz radioterapia. - Conduta: ressecção transuretral e avaliação
histopatológica. Solicitar TC tórax, Tc abdome e
TIPOS DE CIRURGIA NO CÂNCER DE RETO: pelve.
- Doença superficial: T1 até submucosa em 75%
dos casos. Invade a lâmina própria.
-Tratamento de ressecção endoscopica + BCG
intravesical para alto risco 🡪 seguimento com:
cistoscopia + citologia urinária.
quimioterapia sistêmica não está indicada
1. Excisão local transanal ou
2. Ressecção abdominoperineal RAP + colostomia T2 invadem a musculatura detrusora 20% dos
definitiva é a cirurgia de Miles : casos
fazer primeiro RT + QT neoadjuvante , depois - Tratamento: cistectomia radical +
fazer RAP , com isso evitamos fazer cirurgia de linfadenectomia. QT adjuvante + neoadjuvante.
Miles.
- Doença metastática colon e reto: pode ser - Metastasico: 5% 🡪 QT
curado mesmo com metástase a distância
fígado até 3 lesoes, pulmão e peritoneo . - Acompanhamento: parar de fumar
cistoscopia a cada 3-6 meses nos primeiros 4 anos
ACOMPANHAMENTO PÓS CIRURGIA:
após dx. Depois anualmente.
Citologia urinária cada 3 -6 meses
-CEA a cada 3 meses x 2 anos. Depois a cada 6 TC abdome e pelve.
meses até completar 5 anos. Aumento de CEA
indica recidiva tumoral.
-TC tórax, abdome: a cada 6 meses x 2 anos.
Depois anualmente ate completar 5 anos. CÂNCER DE PROSTATA
-Colonoscopia após 1 ano. Se negativa repetir a
cada 3 anos e depois a cada 5 anos.
-Retosigmoidoscopia : cada 6 meses, por 5 anos
- Gleason > já é avançado. Tem altas chances de
para pacientes que fizaram RAB metástase. É mais comum em disseminação
venosa até fígado, pulmão e ossos. Pode ter
disseminação linfática.
CÂNCER DE BEXIGA
- Se usa: RM da pelve + cintolografia óssea para
estadiamento.
- Carcinoma urotelial ou de células transitórias: - Fatores de risco: história familiar, raça negra.
+ comum do trato urinário. SCORE DE GLEASON : após prostatectomia ,
+ homem idoso branco, níveis de PSA , acometimento lonfonodal,
presença de metástases ósseas.
-Fator de risco: Tabagismo
-Local mais comum: bexiga. Score Sobrevida em 10 anos
- Clinica: hematúria , sintomas irritativos Gleason 2-4 70 -80%

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Gleason 5-7 50-70%

Gleason 8- 10-70%
10

- Risco baixo: Gleason < 6, PSA < 10

- Risco intermediário: Gleason 7, PSA 10-20
- Risco alto: Gleason 8, PSA 20
CONDUTA:

PSA < 10, GLEASON < 6: vigilância ativa.

CÂNCER DE TESTÍCULO

- Sinais malignidade: massa sólida heterogênea,

com fluxo vascular
- Conduta:
1. USG.
2. Realizar exploração e orquiectomia via inguinal
se se confirma malignidade se realiza a
orquiectomia. Não fazer biópsia !

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