Cabeça e Pescoço-Combinado

Maria Fernanda Lanza & Marcela Bastos, 71C
Cabeça e Pescoço
Tireoide:
❖ Localização habitual: região anterior e inferior do
pescoço.
• Nível C5 a T1, delimitada lateralmente pelas
carótidas, abaixo da proeminência laríngea.
• Peso: varia entre 10 a 20g.
• Dimensões: 4,0 x 2,0 x 1,5-2,0 cm.
• Lobos direito e esquerdo unidos pelo istmo (ponte de
tecido tireoidiano), que une os terços inferiores dos
lobos e recobre os anéis traqueais.
• OBS.: as paratireoides situam-se na porção posterior
dos lobos tireoidianos (2 em cada lobo).
❖ Embriologia: origina-se na base da língua do espessamento endodérmico no assoalho mediano da

faringe primitiva. Migra caudalmente da base da língua, conectada pelo ducto tireoglosso, para situar-
se anteriormente aos 2º/3º anéis traqueais. Na 7ª semana, já ocorreu a involução do ducto tireoglosso
e a tireoide assume a sua forma definitiva.
• Remanescente do ducto tireoglosso = tireoide acessória ou cisto tireoglosso.
• Falhas na migração → tireoide ectópica (lingual, sublingual ou no mediastino anterior).
❖ Vascularização: A. tireóidea superior (primeiro ramo da A. carótida externa) e A. tireóidea inferior
(origina-se do tronco tireocervical, ramo da A. subclávia).
❖ Relação íntima com o N. laríngeo recorrente (importante para fonação) → risco de lesão desse nervo
nas cirurgias da tireoide (p. ex. tireoidectomia) → rouquidão, dificuldade para falar (disfonia).
❖ Principais métodos de diagnóstico por imagem:
1. Ultrassonografia (Doppler) → primeira escolha. Procedimento seguro, preciso e barato. Realiza
o diagnóstico de alterações difusas ou focais da glândula e guia procedimentos, como a punção
aspirativa por agulha fina (PAAF).
2. Medicina nuclear (cintilografia) → avaliação funcional, nódulos. Avalia a função da glândula.
3. TC e RM → podem ser utilizados em um segundo momento, após a avaliação ultrassonográfica
inicial, se necessário. Complementam US no estadiamento, na avaliação de recorrência pós-
operatória de câncer e na avaliação da extensão do bócio no tórax.
ULTRASSONOGRAFIA:
❖ Indicações:
• Identifica alterações difusas e nódulos da tireoide;
• Avalia probabilidade de malignidade de lesões;
• Guia PAAF;
• Determina a extensão regional de tumores;
• Rastreia recidiva tumoral pós tratamento cirúrgico.
❖ Aspecto normal da tireoide:

• Parênquima homogêneo e levemente ecogênico (comparar com os mm. esternocleidomastoideos
adjacentes, menos ecogênicos do que a tireoide);
• Contornos regulares;
• Vasos nos polos e na periferia, poucos no parênquima.
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA:
❖ Doenças
difusas –
Objetivos da
US:
• Determinar o tamanho da tireoide (diagnóstico e controle do tratamento);

• Verificar lesões focais associadas;
• Descrever textura do parênquima (o normal é que seja homogênea);
• Avaliar o padrão de vascularização glandular (Doppler).
BÓCIO MULTINODULAR
Contorno deixa de ser regular, torna-se lobulado.

Substituição do parênquima, que era para ser homogêneo,
por múltiplas formações nodulares, que alteram a arquitetura
habitual da glândula = tireoide de tamanho aumentado
contendo múltiplos nódulos. Pode estar acompanhado de
alterações laboratoriais ou não.
DOENÇA DE GRAVES
US + Doppler. Aumento volumétrico da glândula, que
se apresenta heterogênea e hipoecogênica +
aumento da vascularização e da velocidade do fluxo
das artérias.
Doenças focais da tireoide:
NÓDULOS
❖ Achado bastante comum: 4-8% da população tem nódulos palpáveis e 50% tem nódulos identificáveis
na autópsia.
❖ US: 40% apresenta nódulos tireoidianos.
❖ Achado muitas vezes incidental em outros exames de imagem (TC e RM).
❖ É importante saber diferenciar nódulos benignos de nódulos malignos.
❖ Câncer da tireoide:
o 2 casos/100.000 homens.
o 11 casos/100.000 mulheres.
o Relativamente frequente nas mulheres.
O US pode caracterizar os nódulos quanto a(o):

❖ Número na glândula: uninodular ou multinodular.
❖ Ecogenicidade: sólido (iso, hipo ou hiperecoico).
❖ Ecotextura: componentes do nódulo (ex. cistos).
❖ Presença de halo periférico: fino e bem delimitado nas lesões benignas.
❖ Contorno: regular nas lesões benignas.
❖ Calcificação: microcalcificações (sugerem malignidade), grosseiras, “casca de ovo”.
❖ Dimensão: malignos maiores que os demais.
❖ Localização.
❖ Forma: malignos costumam ser irregulares, ter formas variadas.
❖ Doppler: avalia vascularização central (malignos) X periférica.
Nódulos:
• Hiperplasia;
• Adenoma;
• Carcinoma:
o Papilífero;
o Folicular;
o Medular;
o Anaplásico.
Sinais de malignidade:
• Sólido;
• Hipoecoico;
• Contornos imprecisos;
• Presença de microcalcificações;
• Vascularização central;
• Presença de linfonodomegalias.
TI-RADS:
Benigno TR2 TR3 TR4 TR5

Não suspeito Pouco Moderadamente Muito
suspeito suspeito suspeito
Classificação dos nódulos:

[A] TI-RADS 2 → nódulo sólido-cístico, com componente
sólido isoecogênico, contornos regulares, sem calcificações.
[B] TI-RADS 3 → nódulo isoecogênico de contornos bem
definidos. Dependendo do tamanho, indicar PAAF.
[C] TI-RADS 4ª → nódulo hipoecogênico em relação do
parênquima tireoidiano. Conduta: PAAF.
[D] TI-RADS 4B → nódulo hipoecogênico, mas não anecoico.
[E] TI-RADS 4C
[F] TI-RADS 5 → nódulo hipoecogênico de contornos pouco
definidos, mal delimitado, ultrapassa o limite da tireoide,
invade estruturas adjacentes.
Repare que a profundidade do nódulo [F] é maior do que a sua largura →

forte sinal de malignidade (pontua 3 pontos só com essa característica). Casos A, B e C foram
considerados benignos. Casos D, E e F, malignos.
Apesar de grande, é um nódulo benigno,

sólido-cístico, isoecogênico, sem
vascularização central.
Nódulo maligno, hipoecogênico em relação ao parênquima

adjacente, com contornos lobulados, limites pouco definidos
e presença de microcalficicações (sugerem malignidade).
PET-CT:
❖ Exame que pode ser utilizado para identificação de metástases, não mais para estadiamento.
❖ Na imagem abaixo, as áreas com hipercaptação representam áreas de metástases ósseas de um
paciente que já apresentava o diagnóstico de Ca folicular da tireoide.
Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):

❖ Pode ser feita com anestesia local (lidocaína), se necessário.
❖ Inserção da agulha até o nódulo, guiada por ultrassom, seguida por movimentos de “vai e vem” para
coleta do material.
❖ Coleta de células, mas não de fragmentos inteiros → análise citológica.
❖ PAAF (análise citológica) X biópsia (análise histológica).
❖ Em seguida, o material coletado é encaminhado para o laboratório, para ser avaliado quanto ao risco
de malignidade do nódulo → Escala de Bethesda. Avalia-se o risco de malignidade e não malignidade
propriamente dita, uma vez que se trata de uma análise citológica e não histológica. Para isso, é
necessário realizar uma biópsia.
ULTRASSONOGRAFIA E CINTILOGRAFIA:
❖ Nódulos quentes (1 a 2%) = funcionais, produtores de hormônios, benignos.

❖ Nódulos mornos (5 a 10%).
❖ Nódulos frios (10 a 20%) = malignos.
❖ A partir da cintilografia, é possível decidir a conduta terapêutica. Por exemplo, se o paciente apresenta
alteração dos hormônios tireoidianos + nódulo quente à cintilografia (bócio uninodular tóxico – Doença
de Plummer) → Conduta: retirada do nódulo, a fim de controlar os níveis de hormônios tireoidianos,
sem necessariamente ter que realizar uma tireoidectomia.
❖ Exame complementar na avaliação funcional da tireoide.
❖ Apresenta relevância no momento da escolha terapêutica.
Seios da Face:
❖ Os seios paranasais são cavidades aéreas localizadas ao redor da cavidade nasal, com a qual se
comunicam através de óstios (aberturas).
1. Seio frontal
2. Células etmoidais
3. Seio maxilar
4. Concha nasal média
5. Concha nasal inferior
6. Septo nasal
❖ A drenagem do seio maxilar para o meato médio se dá por meio do óstio meatal, localizado no
infundíbulo maxilar. Repare que o óstio é bastante estreito, logo qualquer inflamação da mucosa
nessa região, pode levar à obstrução do óstio, impedindo a drenagem de secreções, que se acumulam
no seio e podem infectar-se → sinusite.
❖ Imagem à direita: inflamação da mucosa → obstrução do óstio → acúmulo de secreções no seio da

face → agrava ainda mais o quadro inflamatório → sinusite. O seio da face está preenchido por
secreções, ao invés de ar (observe a redução do conteúdo aéreo) → sintomas respiratórios da
sinusite.
Partes posteriores dos seios maxilares:

❖ Observe na imagem a relação íntima entre os seios maxilares e as raízes dos dentes molares → logo,
existem alguns tipos de sinusites que tem origem a partir de infecções dentárias.
1. Células etmoidais
2. Concha nasal superior
3. Concha nasal média
5. Seios maxilares
1. Seios esfenoidais
2. Fossas nasais
❖ Na maioria das vezes, o diagnóstico de sinusite (rinossinusite) é puramente clínico, não necessitando
de exames complementares. Porém, em alguns casos, podem ser solicitadas TC ou radiografias para
a avaliação dos seios da face, principalmente se suspeita de complicações.
INCIDÊNCIAS RADIOGRÁFICAS:
❖ Frontonaso (ou Caldwell):
• Feixe PA, paciente encosta a testa e o nariz na região de projeção.
• Permite uma ótima avaliação dos seios frontais e dos seios maxilares.
❖ Mentonaso (Waters):
• Feixe PA, paciente encosta o queixo e o nariz na região de projeção.

• Mais utilizada para avaliação dos seios maxilares.
❖ Perfil:
• Permite uma melhor avaliação dos seios esfenoidais e das células etmoidais, apesar da
sobreposição óssea.
❖ Outras incidências complementares:

• Submento-vértice (ou Hirtz): para seios frontais.
• Oblíqua de mento-naso: para seios maxilares.
• Oblíqua (Rheese): para células etmoidais.
• Bretton ou Worms-Bretton (ou Reverchon): para seios maxilares.
PNEUMATIZAÇÃO DOS SEIOS PARANASAIS:

❖ Um dos motivos para as radiografias serem criticadas para avaliação dos seios da face é o fato de
elas não conseguirem diferenciar um seio pneumatizado com secreção de um seio que sequer ficou
pneumatizado.
❖ Não nascemos com todos os seios paranasais cheios de ar. Demora um tempo para todos eles
ficarem pneumatizados, vão aerando ao longo da vida.
❖ Seios etmoidais e maxilares: desde RN. Crescem até os 14 anos de idade.
❖ Seios esfenoidais: início a partir dos 2 a 3 anos. Crescem até os 14 anos de idade.
❖ Seios frontais: início a partir dos 3 ou 4 anos. Crescem até os 18 anos de idade.
SINUSITE ESFENOIDAL
❖ Diagnóstico é clínico.
❖ TC: mais indicada tanto para o diagnóstico quanto para avaliação de complicações, se necessário.
❖ TC axial (janela óssea): repare que o seio esfenoidal direito está completamente preenchido por
secreções. Então, estamos diante de uma região que era para estar aerada, circundada por osso,
mas que, na realidade, está contendo secreções → sinusite esfenoidal à direita.
❖ TC coronal (janela óssea): obliteração do seio esfenoidal direito, compatível com sinusite esfenoidal
com base na história clínica.
TC axial (janela óssea): sinusite frontal

à direita. Repare que o seio frontal
direito está completamente preenchido
por secreções, sem aeração. TC coronal
(janela óssea): confirmação da
obliteração do seio frontal direito.
Sinusite etmoidal. Pode ter obliteração de

algumas ou de todas as células etmoidais. Nesse
caso, havia algumas células etmoidais
obliteradas de ambos os lados. As cabeças de
setas apontam para as células obliteradas com
secreções, enquanto as setas cheias apontam
para as células etmoidais normais.
Sinusite maxilar. Obliteração de células

etmoidais à esquerda + obliteração do seio maxilar
esquerdo. Essa é a imagem que inclui todos os
sinais radiológicos típicos da sinusite.
Espessamento da mucosa + presença de nível
hidroaéreo (secreções e ar dentro do seio maxilar
esquerdo) + presença de bolhas de permeio =
sinusite.
Já vimos que os seios maxilares apresentam uma

íntima relação com as raízes dos dentes molares
posteriores. Na imagem abaixo, repare que houve
uma ruptura do assoalho do seio maxilar esquerdo
(apontada pela seta curva), em continuidade com
o dente que passou por algum tipo de
procedimento. Observe a presença de gás e de
nível hidroaéreo e espessamento do revestimento
mucoso = sinusite odontogênica.
❖ Esse quadro é importante, uma vez que, se não for identificada corretamente a causa dessa sinusite,
por mais que o paciente seja tratado com antibiótico, ele poderá apresentar sinusites de repetição.
TC (janela de partes moles). Sinusite fúngica alérgica.

Repare que os seios maxilares, as células etmoidais e até os
meatos nasais estão quase completamente preenchidos por
um conteúdo que apresenta uma densidade maior, não é
apenas secreção, o que nos direciona para o diagnóstico de
sinusite fúngica alérgica. Os fungos podem precipitar alguns
cristais metálicos, que conferem uma densidade maior para o
conteúdo no interior dos seios. A percepção dessa alteração
de densidade é importante para guiar corretamente o
tratamento (antifúngicos, ao invés de antibióticos).
CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO

❖ Uma das alterações mais frequentes nos exames dos seios da face.
❖ Preenchimento parcial do seio paranasal por muco, sem representar sinusite.
❖ Local mais frequente: assoalho do seio maxilar direito.
❖ Na maioria das vezes, a clínica e as alterações radiográficas não são compatíveis com sinusite. Não
há espessamento do revestimento mucoso, nível hidroaéreo ou bolhas de permeio, apenas cistos.
❖ É uma alteração benigna da mucosa, sem necessariamente representar sinusite.
MUCOCELE
❖ Complicação da sinusite.
❖ Seio da face com acúmulo de secreções acaba expandindo e aumentando de tamanho, o que pode
gerar compressão de estruturas adjacentes.
❖ No caso abaixo, a célula etmoidal (apontada pela seta laranja) está preenchida por muco e empurra
a parede lateral e, até mesmo, o m. retomedial da órbita ocular (apontado pela seta vermelha).
TUMORES
❖ TM: é indicada para avaliação dos tumores dos seios paranasais.
❖ Obliteração dos espaços aéreos e erosão óssea associada.
❖ Após injeção de contraste endovenoso, é possível identificar que a alteração encontrada não se trata
de uma secreção, e sim de uma massa sólida com realce pelo agente de contraste.
❖ Ex.: carcinoma espinocelular.
TRAUMA
❖ Afundamento da parede anterior do seio maxilar direito → hemosinus (presença de sangue no interior
do seio paranasal). Diante de um paciente com obliteração do seio maxilar direito e com história prévia
de trauma, devemos pensar primeiramente em hemosinus, e não em secreção inflamatória. Algumas
vezes, é possível identificar a hiperatenuação típica do sangue, o que pode auxiliar nessa
diferenciação.
Imagem em Ginecologia e Obstetrícia

Anatomia:
❖ Útero.
❖ Plano mais anterior: bexiga (urina está
brilhando, pois é uma RM ponderada em
T2).
❖ Plano mais posterior: reto.
❖ Endométrio: camada mais interna.
❖ Miométrio: camada mais espessa.
Principais métodos de imagem utilizados na

avaliação da pelve feminina:
• Ultrassonografia (US), Tomografia
Computadorizada (TC), Ressonância magnética
(RM) e Histerossalpingografia.
ULTRASSONOGRAFIA:
Ultrassonografia do útero por via transvaginal.
Transdutor apresenta um formato ainda mais

convexo do que o transdutor da US de
abdome. Nessa imagem, podemos ver o
miométrio (camada mais espessa do útero)
e, no centro da imagem, a linha endometrial
(hiperecogênica), cuja ecogenicidade varia
ao longo do ciclo menstrual.
❖ A zona de transição entre o miométrio e o endométrio (camada mais interna do útero) é chamada de
zona juncional e é um pouco mais hipoecogênica.
Corte transversal do fundo uterino. É possível

visualizar o miométrio, ocupando praticamente
toda a imagem, e, no centro, o endométrio.
Repare que o endométrio não está todo
hiperecogênico, uma vez que a sua
ecogenicidade varia ao longo do ciclo
menstrual.
❖ A avaliação ultrassonográfica da pelve feminina também pode ser feita pela via suprapúbica, e não
apenas pela via endovaginal, mas essa última é a via preferencial, uma vez que permite uma maior
aproximação do transdutor até a região anatômica estudada → quanto mais próximo o transdutor
chega da estrutura, maior a frequência que pode ser utilizada e, por isso, maior a resolução da
imagem.
❖ A TC não é muito utilizada na avaliação da pelve feminina por alguns motivos:
• As estruturas dessa região anatômica, no geral, apresentam densidades muito semelhantes (alças
intestinais, útero, ovário), o que dificulta a diferenciação dessas estruturas;
• É um exame que submete a paciente a quantidades significativas de radiação ionizante e, pelo fato
de a região estudada ser a região onde estão localizados os órgãos reprodutores, é melhor evitar
esse tipo de exposição. Logo, a TC raramente é utilizada como exame de 1ª escolha na avaliação da
pelve feminina.
TC axial pós-contraste. O contraste auxilia na

diferenciação entre endométrio e miométrio. A zona
juncional não é muito bem vista na TC. É possível
identificar os ligamentos redondos.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
❖ Assim como a US, permite uma ótima avaliação anatômica da pelve feminina.
Avaliação dos ovários:
Também é realizada preferencialmente pela via

endovaginal. Mas, no caso da imagem abaixo, foi
feita pela via suprapúbica, que também pode ser
indicada desde que a paciente tenha feito o preparo
adequado e tenha um biotipo mais adequado
também.
Exame ponderado em T2. Os ovários também podem

ser visualizados através da RM. Observe que os
folículos se distribuem mais perifericamente, sendo
que no ovário esquerdo é até possível visualizar um
folículo dominante (maior), pronto para a ovulação,
enquanto os outros vão sofrer atresia.
Miomas Uterinos:
❖ Tumores benignos mais comuns do útero.
❖ Origem miometrial. São compostos por células musculares + tecido conjuntivo fibroso.
❖ Cerca de 25% das mulheres em idade fértil acabam tendo um mioma uterino identificado nos exames
de imagem.
❖ Estrógeno-dependentes:
• Crescem durante a gravidez;
• Involuem na menopausa.
❖ Comumente assintomáticos.
❖ Risco de degeneração maligna em torno de 0,1 a 0,5%.
❖ São divididos de acordo com a sua localização no útero:
1. Submucosos: mais próximos da cavidade uterina e,

por isso, muitas vezes, podem cursar com
sangramentos.
2. Intramurais: mais comuns; a maioria não causa
sintomas, porém os grandes podem provocar aumento
das cólicas menstruais.
3. Subserosos: mais externos. Na maioria das vezes,
não causam sintomas.
US por via suprapúbica.

Planos longitudinal e transverso.
Imagem [1]: repare que é possível ver a linha
endometrial, que é mais hiperecogênica. Observe
também que o mioma encontrado não está muito
próximo da cavidade uterina, então ele é considerado
intramural ou subseroso (não é possível definir com
tanta precisão, devido seu contato próximo com a
superfície serosa, que recobre o útero).
❖ É um mioma que possui 4 a 5cm e uma ecogenicidade um pouco aumentada em relação ao restante
do miométrio. O mais comum é que os miomas sejam hipoecogênicos, mas eles também podem ser
iso ou hiperecogênicos.
US por via endovaginal. Plano transverso do fundo

uterino. As setas apontam para um nódulo
hipoecogênico de contornos regulares no centro do
miométrio, que corresponde, portanto, a um mioma
uterino intramural (mais frequente). O círculo amarelo
representa a linha endometrial, sendo que, para dentro
dela, temos a cavidade endometrial com um pouco de
líquido, por isso que ela está ligeiramente anecoica.
HISTEROSSONOGRAFIA:
❖ Às vezes, tumores submucosos podem gerar uma impressão sobre a linha endometrial, dificultando
o diagnóstico. Nesse caso, é importante realizar o diagnóstico diferencial com outros tumores e, até
mesmo, com pólipos endometriais. Para isso, um exame que pode ser útil é a histerossonografia, que
não é nada mais que uma US por via endovaginal, porém injetando uma pequena quantidade de soro
fisiológico dentro da cavidade uterina, o que irá promover um afastamento das paredes do útero,
facilitando, assim, a identificação das estruturas, de possíveis nódulos e suas relações anatômicas.
❖ No caso abaixo, a paciente apresentava um útero retrovertido. Então, por isso, o corpo e o fundo
uterinos (marcados de amarelo) estão para o outro lado, diferente do que a gente já está acostumado
a ver. Observe que do lado de fora do útero, vemos líquido livre na cavidade pélvica (anecoico). A
linha verde representa o endométrio com líquido no seu interior e o que está circulado de vermelho é
o mioma uterino submucoso.
Folículos Ovarianos:
❖ Cada folículo contém 1 ovócito.
❖ Crescem e se desenvolvem a cada ciclo menstrual. Cerca de 10 ficam maduros, porém apenas 1
chega até a fase final e se torna o folículo dominante.
❖ Após a ruptura e a ovulação, o folículo passa a ser corpo lúteo (importante para a secreção de alguns
hormônios na 2ª fase do ciclo menstrual).
Ovários Policísticos:
❖ Definição controversa.
❖ Alguns autores consideram um ovário policístico quando ele tem de 20 a 26 cistos por ovário. Já
outros autores consideram que a definição de ovário policístico está relacionada com o tamanho do
ovário (volume > 10 ml).
❖ Podem ser vistos em 20% das mulheres em idade fértil.
❖ Diagnóstico diferencial: Síndrome dos Ovários Policísticos (SOP), que depende de outros critérios
clínicos e laboratoriais (pelo menos 2 deles), além da presença de inúmeros cistos no ovário, para
seu diagnóstico.
SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP):

❖ Sintomas: alterações menstruais (oligomenorreia), aumento dos pelos no rosto, seios e abdome
(hiperandrogenismo), ganho ponderal significativo ou dificuldade para perder peso, acne e
infertilidade.
❖ Acomete principalmente mulheres entre 30 e 40 anos.
❖ Critérios diagnósticos (Rotterdam): pelos menos 2 dos 3 critérios.
❖ À ultrassonografia, o ovário pode se apresentar com múltiplos cistos, que não são cistos verdadeiros,
mas sim pequenos folículos distribuídos no parênquima ovariano. Observe que todos são folículos
pequenos (entre 2-9mm), nenhum é selecionado para se tornar folículo dominante. Logo, estamos
diante de pequenas estruturas anecoicas, de contornos regulares, semelhantes a cistos no ovário,
porém sem folículo dominante. Em caso de dúvidas, podemos contar o número de folículos.
❖ Na RM, a imagem de um ovário policístico é exatamente a mesma, porém no T2, os folículos estarão
representados como estruturas ovaladas com hipersinal. Por isso, T2 é a melhor sequência para se
avaliar ovários policísticos.
Endometriose:
❖ É definida pela presença de glândulas endometriais funcionais fora da cavidade uterina.
❖ Acomete principalmente pacientes jovens (entre 25 a 29 anos).
❖ Sintomas:
• Dor pélvica (dispareunia, dismenorreia, dor pélvica crônica);
• Infertilidade (30 a 50% das mulheres com endometriose são inférteis).
❖ Principais exames de imagem: US e RM.
❖ Laparoscopia é considerada padrão-ouro (porém, não exclui a necessidade dos outros exames, pois
algumas regiões de implantes endometriais são de difícil acesso pela laparoscopia; os exames de
imagem podem auxiliar nessa investigação, guiando o procedimento de laparoscopia).
❖ Locais preferenciais dos implantes endometriais: ovários, parede posterior da bexiga, parede anterior
do reto, ligamentos e peritônio.
❖ Outros menos comuns: pulmões etc (implantes à distância).
❖ Patogênese: menstruação retrógrada.
❖ Como na endometriose as glândulas endometriais são funcionais, durante a menstruação, elas irão
descamar e provocar sangramentos, mesmo que fora da cavidade uterina. Fora do período menstrual,
os implantes endometriais assumem outro aspecto de imagem.
Endometrioma:
Nódulo endometriótico no ovário, onde o tecido

endometrial fica encapsulado no ovário, formando
como se fosse um cisto, preenchido por sangue no
período menstrual. Ao ultrassom, é visto como
estrutura quase cística, sem fluxo de Doppler
dentro da lesão (há fluxo apenas na periferia da
lesão e no restante do ovário).
❖ Endometrioma em T1 sem contraste.

❖ É possível identificar um halo hiperintenso contornando o nódulo, uma vez que nas fases agudas de
sangramento (período menstrual), temos hipersinal em T1.
❖ Por outro lado, em T2, temos um halo com hiposinal nos contornos da lesão, devido à presença dos
produtos de degradação da hemoglobina, após o sangramento do endometrioma.
❖ Sequências ponderadas tanto em T1 quanto em T2 podem ser utilizadas para o diagnóstico do

endometrioma.
Cistoadenoma Seroso:
❖ Tumor ovariano benigno mais frequente.
❖ Acomete principalmente mulheres entre a 4ª e 5ª décadas de vida.
❖ Cresce rapidamente, sendo que quando de grandes dimensões, acaba empurrando todas as
estruturas adjacentes.
❖ Diagnóstico diferencial: ascite (líquido livre apenas entre as alças intestinais). Já o cistoadenoma
seroso é uma massa circunscrita, podemos visualizar as margens dele.
❖ Risco de malignização.
Cistoadenocarcinoma Seroso:
❖ Tumor maligno do ovário.
❖ Acomete principalmente mulheres entre a 6ª e 7ª décadas de vida.
❖ Pacientes com ascite sem causa aparente = pensar em tumor ovariano.
[1] Cistoadenoma seroso (benigno)

[2] Cistoadenocarcinoma seroso (maligno)
Teratoma:
Caso desafio: Paciente chega ao PA queixando-se de

dor abdominal com irradiação para a região inguinal.
Diagnóstico: teratoma. Possui componentes de
diferentes origens, que se apresentam, portanto, com
diferentes densidades à TC (calcificações, cabelos,
dentes, partes moles, gordura).
HISTEROSSALPINGOGRAFIA:
❖ Estudo radiológico contrastado do sistema reprodutor feminino.
❖ Demonstra a cavidade uterina e a permeabilidade das tubas uterinas.
❖ Indicações:
• Obstrução tubária;
• Patologias intrauterinas (anomalias congênitas, aderências);
• Lesões expansivas;
• Abortos espontâneos de repetição;
• Fístulas;
• Avaliação pós-operatória das tubas uterinas.
❖ Principal indicação: INFERTILIDADE.
❖ Contraindicações: gestação, DIP, sangramento uterino ativo.
Prova de Cottè positiva: quando há passagem do meio de contraste para a cavidade peritoneal =
exame normal.
Prova de Cottè negativa: quando não há passagem do meio de contraste para a cavidade peritoneal
= sugere obstrução tubária.
❖ A imagem [1] demonstra a introdução do contraste na cavidade uterina (triângulo). Repare que as
tubas uterinas estão pérvias, porém com a luz bem pequena. Logo, o contraste passa pelas tubas
uterinas e chega até a cavidade peritoneal (tubas uterinas comunicam com a cavidade peritoneal) =
prova de Cottè positiva bilateralmente.
❖ Na imagem [2], o contraste passa pela tuba uterina esquerda e chega até a cavidade peritoneal desse
lado, mas não consegue passar pela tuba uterina direita (tuba uterina direita está obstruída = prova
de Cottè negativa à direita).
Caso desafio: paciente chega ao PA relatando amenorreia e vômitos frequentes. A sua ultrassonografia
demonstrou a presença de uma formação sólida, medindo aproximadamente 3mm, com uma formação
cística adjacente, dentro da cavidade uterina. Diagnóstico: gestação de 5 semanas.
❖ Uma última aplicação dos exames de ultrassom é na avaliação da vida intra-útero.
❖ No 1º trimestre, pode ser utilizado para datação (3mm, logo

supõe-se que a idade gestacional é de 5 semanas e 5 dias –
deve-se conferir com a data da última menstruação informada
pela paciente), acompanhamento da gestação, avaliação da
translucência nucal (se alterado, sugere doenças genéticas,
como, trissomia do 21), propedêutica de intercorrências
(sangramentos, alterações placentárias).
❖ O ultrassom também tem importância na avaliação das complicações do 2º trimestre, dos parâmetros
vitais do bebê (verifica se há algum tipo de sofrimento fetal), da bolsa amniótica. Além disso, anomalias
de órgãos internos do bebê também podem ser verificadas através do ultrassom e, por vezes, até
corrigidas ainda na vida intra-útero.
❖ Outras utilizações do ultrassom: gestação gemelar (verifica não só o número de fetos, mas também
de bolsas amnióticas e de córions).
ULTRASSONOGRAFIA 3D:
❖ Variação do ultrassom.
❖ Ultrassonografia “4D”: mesma coisa do ultrassom 3D, só que ao invés de ser apenas uma foto estática,
é um vídeo.
Radiologia Mamária
Anatomia:
❖ A parede torácica é composta pelos arcos costais e pelos mm. intercostais. Logo à frente, estão os
mm. peitorais.
❖ O lobo mamário é constituído por um conjunto de lóbulos mamários.
❖ Em volta do mamilo, temos a aréola.
❖ Todas as estruturas mamárias são envolvidas por tecido adiposo e, mais superficialmente, pela pele.
Ductografia:
Exame pouco utilizado atualmente. Através da papila, injeta-se contraste
iodado no ducto mamário. A partir disso, o contraste consegue indicar o
trajeto da árvore ductal e dos ductos lactíferos no lobo mamário.
Cadeia linfática:
❖ A maior parte da drenagem linfática das mamas, principalmente do quadrante lateral, é realizada para
os linfonodos da cadeia axilar (> 75%). Por isso, a palpação das axilas faz parte do exame das mamas.
❖ Existem também os linfonodos da cadeia mamária interna e os linfonodos retromamários (mais
profundos), que participam apenas de uma pequena porcentagem da drenagem linfática das mamas.
Métodos de imagem:
❖ Mamografia (screening): mais utilizado.
❖ Ultrassonografia: indicada principalmente para o diagnóstico diferencial de lesões identificadas à
mamografia e para pacientes com mamas densas.
❖ Ressonância magnética.
TECIDO MAMÁRIO:
Constituição:
• Gordura (menor densidade).
• Tecido fibroglandular (maior densidade).
❖ Predomínio de cada constituinte depende principalmente da idade:
• Jovens: predomínio de tecido fibroglandular (mamas densas).
• Idosas: predomínio de gordura.
❖ Devido a essas variações, a descrição dos exames da mama sempre
se inicia pela composição da mama.
❖ Na imagem A, observe que a mama apresenta pouco tecido
fibroglandular (mais denso) e muita gordura (menos densa). Logo,
podemos supor que esse exame é de uma paciente mais velha.
❖ Por outro lado, na imagem D, a mama apresenta muito tecido fibroglandular e pouca gordura. Logo,
o esperado é que esse exame seja de uma paciente mais jovem.
❖ Porém, devemos lembrar que a idade não é o único fator que influencia na composição da mama. Ela
também depende de outros fatores individuais, variando de mulher para mulher.
❖ Diante desses exames, devemos pensar: em qual deles eu teria maior facilidade de encontrar um
nódulo sólido? Como, na maioria das vezes, o nódulo sólido apresenta uma densidade semelhante
ao do tecido fibroglandular, podemos concluir que ele seria mais facilmente visualizado na imagem A
do que na imagem D. Isso explica a menor sensibilidade das mamografias para mamas densas
(jovens), em comparação com mamas lipossubstituídas (idosas).
Mamografia:
❖ Obtenção de imagens do tecido mamário através dos raios-x.
❖ Indicações: rastreamento de câncer de mama, antes e depois da instituição da terapia hormonal,
pré-operatório de cirurgia plástica e estudo da mama contralateral em pacientes mastectomizadas.
❖ Incidências básicas: craniocaudal (CC) e médio-lateral-oblíqua (MLO).
❖ Incidências complementares: magnificação com compressão seletiva, compressão localizada, perfil e
rolamento.
❖ Características:
• Radiação ionizante.
• Preparo: não usar desodorante ou talcos, que possam acabar deixando resíduos na região da
axila e/ou da mama e contaminando o filme mamográfico.
• Apresenta uma excelente resolução espacial e de contraste.
❖ Localização dos achados mamográficos nas incidências básicas:

MANOBRA DE EKLUND:
❖ Pacientes com próteses ou implantes mamários também devem realizar mamografia. Nesses casos,
podem ser realizados dois tipos de incidência, dentre eles, a incidência com a manobra de Eklund
ilustrada abaixo, que é utilizada para facilitar a visualização do tecido mamário.
❖ Ou seja, é importante ressaltar que a existência de implantes ou próteses mamárias não contraindica
a realização da mamografia.
MAGNIFICAÇÃO COM COMPRESSÃO SELETIVA:

❖ Coloca-se uma lupa e pressiona a região da mama que gerou alguma dúvida na imagem.
❖ É realizada quando há imagem suspeita em alguma das incidências de rotina:
• Microcalcificações;
• Densidade assimétrica;
• Imagem nodular.
❖ Exame de uma paciente que apresentava uma alteração no exame físico: nódulo palpável na mama.
Observe que, em ambas as incidências básicas, é difícil identificar alterações. Um dos motivos disso
é que essa é uma mama densa, e o outro é que as lesões são muito pequenas. As setas apontam
para artefatos metálicos que foram colocadas sobre a mama da paciente no momento do exame,
exatamente nos locais nos quais foram palpados nódulos, a fim de direcionar a nossa atenção
(alteração nos quadrantes superior e lateral da mama).
❖ Logo atrás desses artefatos, o círculo aponta para microcalcificações agrupadas, que podem ser
melhor visualizadas através de uma incidência complementar → magnificação com compressão
seletiva.
COMPRESSÃO LOCALIZADA:
❖ É outra incidência complementar também
bastante utilizada, indicada para estudar áreas
densas e para analisar o contorno de nódulos.
❖ Técnica: imagem suspeita nas incidências de
rotina → localiza-se a lesão na mamografia → coloca-
se o compressor adequado sobre a área a ser
estudada. O compressor espalha o tecido mamário,
logo, se após a colocação do compressor o nódulo
sumir, isso nos sugere que a lesão suspeita não era
um nódulo verdadeiro, e sim apenas uma região com
mais tecido fibroglandular (mais densa).
❖ Uma das principais indicações da incidência com compressão localizada é a densidade assimétrica
(opacidade que aparece apenas em uma das incidências básicas). Repare que foi feita uma
compressão localizada (apenas sobre a área do achado suspeito a ser estudado) e, em seguida, o
nódulo que antes estava muito bem definido (imagem A), tornou-se mal definido, com contornos
irregulares (imagem B) → tecido fibroglandular se espalhou, se distribuiu melhor. Isso nos sugere que
não se trata de um nódulo verdadeiro, mas sim de tecido fibroglandular concentrado nessa região da
mama, conferindo uma maior densidade a ela.
Análise Mamográfica:
❖ Deve ser sistematizada, assim como a análise de todos os outros exames de imagem já vistos.
Devemos sempre comparar uma mama com a outra em incidência iguais e a mesma mama em
incidências diferentes.
1. Simetria das mamas;
2. Análise da pele: regularidade e espessura, mamilo e tecido retroareolar, presença de retrações;
3. Análise do parênquima: constituição (predomínio de tecido adiposo ou de tecido fibroglandular),
homogeneidade, distorção arquitetural, vasos, presença de calcificações e/ou nódulos;
4. Análise da região axilar: linfonodos.
INTERPRETAÇÃO DOS ACHADOS:
❖ Padronização dos laudos → BI-RADS.
❖ Categoriza o exame em 7 níveis:
• Categoria 0: achados inconclusivos (categoria de transição). Necessita de informações adicionais
(comparação com o exame anterior, se existente, ou solicitação de incidência complementar ou
de exame adicional, como ultrassom).
• Categoria 1: achados negativos (rastreio mamográfico usual, a cada 2 anos).
• Categoria 2: achados benignos (rastreio mamográfico usual).
• Categoria 3: achados provavelmente benignos (controle em 6 meses).
• Categoria 4: achados suspeitos (encaminhar para biópsia). Pode ainda ser subdividida em 4A,
4B e 4C, dependendo do grau de suspeição de malignidade.
• Categoria 5: achados altamente sugestivos de malignidade (biópsia e cirurgia). Se biópsia
benigna, recomenda-se repetir a biópsia, pois a chance de uma lesão categoria 5 ser maligna é
bastante alta (> 95%).
• Categoria 6: malignidade comprovada através de biópsia (excisão cirúrgica). Mesmo após a
confirmação da malignidade, é feito um exame (antes da excisão cirúrgica), pois alguns tumores
são tratados com quimioterapia neoadjuvante para, só depois, serem removidos cirurgicamente.
Se nessa janela de tempo (depois da quimioterapia e antes da cirurgia) a paciente realizar o
exame, mesmo que a lesão tenha sumido completamente, ela ainda assim entra na categoria 6,
uma vez que é considerado tratamento curativo apenas após a cirurgia. A malignidade já está
comprovada antes da realização do exame.
ACHADOS BENIGNOS:
❖ Nódulos ovalados, arredondados e de contornos bem
definidos.
❖ Calcificações grosseiras.
❖ Calcificações em trajetos vasculares (apontado pela seta
laranja).
❖ Lesões com densidade de gordura.
❖ Abaixo, na imagem da esquerda, podemos visualizar
calcificações grosseiras (circuladas) e, ao lado,
calcificações que seguem o trajeto de vasos (apontadas
pela seta). BI-RADS 2.
❖ Na imagem da esquerda, vemos um nódulo ovalado, denso, circunscrito, com limites bem definidos,
na incidência crânio-caudal (apontado pela seta laranja). Ao lado, podemos ver um nódulo ovalado
com calcificações grosseiras de permeio dentro desse nódulo (apontada pela seta azul).
ACHADOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE:

❖ Lesões espiculadas, infiltrativas, de limites pouco definidos.
❖ Microcalcificações agrupadas, de forma e tamanho variados.
❖ Área de distorção da arquitetura.
❖ Densidade assimétrica de aparecimento recente.
❖ Espessamento ou retração cutânea.
❖ Nódulo espiculado, inclusive com uma estria que parece estar
relacionada ao mamilo. Nódulo “carente” → tenta puxar tudo
para perto dele → retração da pele (apontada pela seta preta).
❖ Lesão lobulada e espiculada, de limites pouco

definidos, infiltrativa, que provoca uma distorção arquitetural
na mama → espessamento e retração mamilar. A linha
amarela representa a linha do m. peitoral maior. A sua
delimitação nos auxilia na identificação de alterações nos
linfonodos axilares → linfonodos axilares aumentados
(circulados de vermelho) → sugere disseminação linfática →
câncer de mama em estágio avançado.
❖ Outros achados sugestivos de malignidade são as microcalcificações agrupadas ou com uma

distribuição semelhante à dos ductos.
Ultrassonografia:
❖ Muito útil para avaliação das mamas, especialmente mamas densas (jovens), e para o diagnóstico
diferencial de alterações vistas na mamografia.
❖ Todavia, não é indicada para o rastreamento primário (ainda não foi comprovada a necessidade),
apenas para rastreamento secundário (elucidação pós-mamografia).
❖ Avaliação das axilas e dos linfonodos (consegue identificar o tamanho e as características
morfológicas dos linfonodos).
❖ Ótimo método para guiar intervenções (punção/biópsia).
❖ É importante correlacionar com os achados da mamografia.
Principais indicações:
❖ Diferenciação de nódulos sólidos e císticos (apresentam-se basicamente iguais na mamografia,
enquanto na US podem ser facilmente diferenciados).
❖ Avaliação de nódulos palpáveis em jovens, gestantes e puérperas.
❖ Avaliação de mamas densas.
❖ Pesquisa de mastites ou coleções (padrão-ouro).
❖ Orientar procedimentos intervencionistas (punção/biópsia).
❖ Limitações: avaliação de calcificações (principalmente as microcalcificações malignas), distorções
arquiteturais, identificação de nódulos em regiões com predomínio de gordura.
PRINCIPAIS ALTERAÇÕES ENCONTRADAS NO US:
Cistos Simples:
❖ Ductos terminais ectasiados (dilatados).
❖ Frequentemente múltiplos e bilaterais.
❖ É uma das alterações mais frequentes da mama.
❖ Afeta predominantemente mulheres dos 40 aos 50 anos, sendo que a maioria é assintomática, exceto
pela presença de um nódulo palpável na mama.
❖ Alteração fibrocística da mama.
❖ Cistos de paredes finas: não necessitam de punção para investigação.
❖ À ultrassonografia, apresentam-se como uma formação cística anecoica, redonda, ovalada ou
lobulada, com líquido em seu interior, paredes finas, contornos regulares, limites bem definidos e
reforço acústico posterior (aumento da ecogenicidade logo abaixo do cisto).
❖ Cistos complexos: não apresentam apenas líquido em seu interior. Podem ser benignos ou suspeitos
de malignidade, dependendo dos achados do US.
Punção guiada por US:

❖ US serve para guiar a punção de cistos, principalmente de cistos complexos e suspeitos. O US orienta
a introdução da agulha no interior do cisto e a retirada do seu conteúdo, após fazer uma pressão
negativa no êmbolo.
Nódulos Benignos:
❖ Ovalados.
❖ Contornos regulares e limites bem definidos.
❖ Calcificações grosseiras.
❖ Ausência de sombra acústica posterior.
❖ Tecido adjacente normal (sem espessamento, retração ou distorção arquitetural da pele).
Fibroadenoma:
❖ Nódulo sólido benigno mais frequente.
❖ Assintomático em 25% dos casos.
❖ Lesões múltiplas em 13-20% dos casos.
❖ Mais comum em mulheres entre 20 e 30 anos.
❖ Crescimento autolimitado (3 a 4 cm em média).
❖ Aos exames de imagem, apresenta-se tipicamente oval.
❖ Mamografia: nódulo circunscrito, algumas vezes acompanhado de calcificações grosseiras
(“calcificações em pipoca”).
❖ US: nódulo circunscrito, levemente hipoecogênico ou isoecogênico em relação ao restante do
parênquima mamário, com ecos internos homogêneos.
❖ RM: hiperintenso em T2, com realce lento e persistente após a utilização do meio de contraste.
❖ Categoria BI-RADS: depende da quantidade de nódulos encontrada.
o Se múltiplos e bilaterais: BI-RADS 2 (achado benigno).
o Se único: BI-RADS 3, mesmo que o nódulo não apresente sinais de malignidade (realizar novo
exame em 6 meses para acompanhar).
❖ Mulher, 41 anos. Incidência adicional com compressão seletiva. Foi

encontrado um nódulo oval, circunscrito e denso, que, mesmo após a
compressão, continuou existindo → nódulo verdadeiro.
❖ Se essa for a única alteração encontrada na mama = BI-RADS 3. Se
múltiplos e bilaterais = BI-RADS 2.
❖ Mulher, 41 anos. US. Nódulo circunscrito, de contornos bem definidos, iso/levemente hipoecogênico,
com ecos internos homogêneos, sem sombra acústica posterior.
❖ [RM. Nódulo continua com as mesmas características dos exames anteriores: ovalado, circunscrito,
com contornos regulares. Realce heterogêneo, lento e persistente pelo agente de contraste
endovenoso, sem restrição à difusão.
❖ Outro exemplo abaixo: nódulo ovalado, hipoecogênico, com contornos regulares e limites bem
definidos, sem sombra acústica posterior. Repare que o eixo paralelo à pele é maior do que o eixo
perpendicular a pele (mais largos que altos) = sinal de benignidade.
Nódulos Malignos:
❖ Arredondados (mais altos que largos).
❖ Contornos irregulares (margens mal definidas, microlobuladas, espiculadas).
❖ Presença de sombra acústica posterior.
❖ Calcificações.
❖ Hipoecogenicidade.
❖ Alteração de tecidos adjacentes (espessamento ou retração pele, distorção do parênquima, edema,
extensão ductal).
Carcinoma Ductal Invasor:

❖ 70-80% de todos os carcinomas de mama.
❖ Muitas vezes assintomático, pode ser reconhecido como uma massa palpável → diagnóstico tardio.
Por isso o rastreamento é tão importante (não devemos esperar a paciente apresentar sintomas para
investigar).
❖ Idade média do diagnóstico: 61 anos.
❖ Rastreamento a partir dos 40 ou 50 anos.
❖ Relacionado a fatores genéticos e aos receptores hormonais:
o BRCA 1 e BRCA 2.
o Receptor de estrogênio (ER), receptor tipo 2 do fator de crescimento epidérmico humano
(HER2).
❖ Se o carcinoma apresenta receptor reconhecido, pode ser instituída uma terapia-alvo mais eficaz
(apenas as células que expressam esses receptores vão ser combatidas). Existem células malignas
que não expressam nenhum desses receptores (câncer triplo-negativo), o que dificulta o tratamento
e piora o prognóstico.
Carcinoma Ductal In Situ:

❖ Proliferação clonal de células epiteliais malignas no ducto terminal, sem invasão da membrana basal.
❖ Precursor não obrigatório do ca ductal invasor. Ou seja, alguns pacientes vão apresentar o carcinoma
ductal in situ, que evolui para o carcinoma ductal invasor, enquanto outros pacientes vão apresentar
o carcinoma ductal in situ, que regride ou que não evolui para o ca invasor. Há ainda uma parcela de
pacientes que já abrem o quadro com um carcinoma ductal invasor, sem antes terem tido o carcinoma
ductal in situ.
❖ De qualquer maneira, após sua identificação, o ca ductal in situ deve ser tratado rigorosamente, a fim
de evitar que ele evolua para um ca ductal invasor.
❖ Mamografia: magnificação com compressão da mama esquerda. Observe a presença de calcificações

pequenas de distribuição linear, que se assemelha ao trajeto de um ducto (sinal de alerta). Área
subjacente com aumento de densidade.
❖ A mesma paciente prosseguiu para uma US, que demonstrou a presença de uma lesão sólida,
hipoecoica, de contornos mal definidos e lobulados. Todas essas características tornam o nódulo
suspeito de malignidade → encaminhamento para biópsia, que comprovou ser um ca ductal invasivo.
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
❖ Complementar à mamografia.
❖ Utilizada em mulheres já com diagnóstico de Ca de mama para determinar tamanho do tumor e a
existência de outros tumores → estadiamento.
❖ Indicada junto com a mamografia para rastreio e diagnóstico precoce de ca de mama em mulheres
de alto risco (história familiar).
❖ Lesões malignas: realce rápido e precoce após injeção de contraste.
❖ Lesões benignas: realce lento e gradual.
❖ Não substitui a mamografia ou a US.
❖ Não é indicada como rastreamento primário ou de forma isolada.
❖ Imagens ponderadas em T1, pré e pós contraste. Nódulo suspeito, anteriormente categorizado como
BI-RADS 3 na mamografia, foi estudado com a RM, na qual foi observado um realce rápido e ávido
do agente de contraste (típico de câncer maligno). Conduta: encaminhar para a biópsia, a qual
confirmou o diagnóstico de ca ductal invasivo.
PRINCIPAIS GRUPOS DE ACHADOS MAMOGRÁFICOS:
❖ Ao avaliar uma mamografia, devemos definir em qual categoria as alterações encontradas se
encaixam:
• Nódulos;
• Calcificações;
• Assimetrias;
• Distorção arquitetural.
Nódulos:
❖ Devem ser caracterizados quanto à forma e à margem.
❖ Margem obscurecida: quando o examinador deixa de enxergar uma porcentagem das margens.
Geralmente, é quando o nódulo se encontra em uma região com muita sobreposição de tecido
fibroglandular. Nesse caso, pode ser solicitada uma incidência com compressão seletiva, a fim de
visualizar melhor os contornos desse nódulo.
❖ Oval e circunscrito/obscurecido = BI-RADS 3.
❖ Redondo/irregular e de contornos mal definidos/microlobulados/espiculados = BI-RADS 4, ou até BI-
RADS 5, dependendo do caso.
Calcificações:
❖ São caracterizadas quanto à forma e à distribuição.
Assimetria:
❖ Na mamografia, também devemos avaliar a distribuição do tecido fibroglandular.
❖ Assimetria = distribuição assimétrica do tecido fibroglandular identificada apenas em uma das
incidências básicas.
❖ Assimetria focal = distribuição assimétrica do tecido fibroglandular identificada nas duas incidências
básicas.
❖ Assimetria global = distribuição assimétrica que envolve mais de um quadrante e é identificada nas
duas incidências básicas.
❖ Assimetria em desenvolvimento = quando comparamos exames realizados em momentos diferentes,
notamos que a assimetria aumentou ou ficou melhor definida.
❖ Repare que existe mais tecido fibroglandular na mama direita do que na esquerda, em ambas as
incidências. Sem nenhuma informação clínica, essa assimetria poderia ser considerada uma alteração
a ser estudada. Porém, nesse caso, foi relatado que a paciente estava amamentando
preferencialmente com a mama direita. Logo, como essa mama estava sendo mais estimulada pela
sucção do bebê, é esperado que ela apresente uma hipertrofia do tecido fibroglandular → categoria
final: BI-RADS 2. Conclusão: devemos sempre correlacionar os achados dos exames de imagem com
a clínica da paciente.
Controle do Bi-Rads 3:
❖ Se é identificada uma lesão BI-RADS 3 em um exame mamográfico, o indicado é que o próximo
exame seja feito em 6 meses, e não mais em 1 ou 2 anos, apenas da mama que apresenta a lesão
suspeita.
❖ Passados os 6 meses do 2º exame, ou seja, 1 ano do exame que identificou a alteração, indica-se o
exame bilateral das mamas. A partir daí, deve ser feito um controle anual de ambas as mamas.
❖ Se em qualquer momento desse controle a lesão crescer ou mudar de aspecto (p. ex. um nódulo de
contornos regulares passa a ser um nódulo espiculado, ou observa-se retração da pele), ela deve ser
reclassificada para BI-RADS 4 ou BI-RADS 5 e conduzida de tal forma. Da mesma forma, se durante
o controle a lesão permanecer do mesmo tamanho ou regredir, ela pode ser reclassificada para BI-
RADS 2, sendo considerada BI-RADS 2 daí em diante.
❖ Mulher, 46 anos, assintomática. Rastreamento. Mama esquerda. Repare que na incidência CC, na
região lateral, é possível notar uma assimetria, ou seja, uma região com mais tecido fibroglandular,
quando comparada com o restante da mama. Essa assimetria foi considerada BI-RADS 3 e foi
recomendada a realização de um novo exame após 6 meses para controle.
❖ Após 6 anos desse exame, foi realizada uma nova

mamografia. Observe que a assimetria continua ali, porém
ela reduziu de tamanho. Logo, de fato, essa era uma
alteração benigna, que foi reclassificada para BI-RADS 2.
❖ Já outras alterações podem ser consideradas

benignas logo no primeiro exame, como é o caso das
“calcificações em pipoca”, que são típicas de
fibroadenomas.
❖ Mulher, 50 anos, assintomática. À mamografia,

apresentava um parênquima heterogeneamente denso,
ainda com muito tecido fibroglandular, e um possível
nódulo/massa (dependendo do tamanho) ovalado, com
margens obscurecidas, que foi classificado como BI-
RADS 0. Possíveis condutas: comparar com exames
anteriores, solicitar uma incidência complementar para
tentar visualizar melhor as margens do nódulo ou
solicitar outro exame de imagem (que, nesse caso, foi o
US).
❖ Ao US, a lesão estudada se apresentou como um cisto completamente anecoico, ovalado, paralelo a
pele, de contornos regulares, limites bem definidos e com reforço acústico posterior = cisto simples
(BI-RADS 2). Depois desse US, o achado mamográfico foi reclassificado para BI-RADS 2.
Hierarquia do Bi-Rads:
❖ Ex: achado 2 na mama direita e achado 4 na mama esquerda. Qual achado é o BI-RADS do exame?
QUAL CATEGORIA DEVE PREVALECER SOBRE A OUTRA?
Radiologia Oncológica
❖ O protocolo de rastreamento varia conforme a neoplasia, o histórico e os fatores de risco de cada

paciente. No Brasil, apenas câncer de mama e de colo uterino são rastreados na população em geral.
• Câncer de mama: mamografia de rotina para todas as mulheres entre 50 e 69 anos, a cada 2 anos.
• Câncer de colo uterino: exame citopatológico anual para mulheres entre 25 e 64 anos, sendo que,
se os dois primeiros exames estiverem normais, o intervalo entre os exames passa a ser de 3 anos.
• Câncer colorretal e câncer de próstata não são rastreados de maneira rotineira no Brasil.
OBJETIVOS DOS EXAMES DE IMAGEM:
❖ Rastreio e diagnóstico precoce a partir da identificação de uma lesão suspeita, muitas vezes, de forma
incidental.
❖ Guiar biópsia.
❖ Programação cirúrgica e verificação de ressecabilidade.
❖ Estadiamento.
❖ Acompanhamento do tratamento.
❖ Na imagem, temos a biópsia de um nódulo pulmonar, guiada por TC.
Estadiamento: sistema TNM de classificação dos tumores malignos.
• Categorias:
o T: tumor primário (T0 a T4).
o N: envolvimento linfonodal (N0 a N3).
o M: metástases (M0 a M1).
• Estádios: categorias TNM são agrupadas em estádios (I a IV), de acordo com o seu prognóstico.
Estadiamento clínico X Estadiamento patológico: o estadiamento clínico é aquele obtido por meio do
exame clínico e de exames complementares, enquanto o estadiamento patológico é aquele obtido por meio
do estudo da lesão que foi retirada cirurgicamente e encaminhada para biópsia.
T: TUMOR PRIMÁRIO:
❖ TX: categoria não pôde ser devidamente avaliada.
❖ T0: não há evidência de tumor primário.
❖ Tis: carcinoma in situ (ainda não invadiu a membrana basal).
❖ T1 a T4: varia de acordo com o tamanho do tumor e a invasão de estruturas e órgãos adjacentes.
CÂNCER DE PULMÃO:
❖ TX: tumor primário não pôde ser avaliado. Por exemplo, paciente que apresentava células malignas no
escarro ou no lavado broncoalveolar, porém ao exame de imagem não foi identificado nenhum tumor
primário.
❖ T0: não há evidências de tumor primário.

❖ Tis: carcinoma in situ.
❖ T1: < 3 cm.
❖ T2: > 3 e < 5 cm ou tumor que envolva o brônquio principal ou invada a pleura visceral ou esteja
associado a atelectasia ou pneumonite que se estende à região hilar.
❖ T3: > 5 cm e < 7 cm ou tumor associado a outros nódulos no mesmo lobo ou que invada parede torácica,
nervo frênico ou pericárdio parietal.
❖ T4: > 7 cm ou tumor associado a outros nódulos em lobo pulmonar ipsilateral ou que invada diafragma,
mediastino, coração, grandes vasos,
traqueia, nervo laríngeo recorrente,
esôfago, corpo vertebral ou carina. Dessa
forma, pode ser um tumor menor que 3 cm,
porém que invada o mediastino, o qual será
categorizado como T4.
❖ Exames de um mesmo paciente com um
intervalo de 3 meses entre eles. Repare
que, no primeiro exame, o nódulo
espiculado encontrado apresentava 9 mm,
enquanto, no segundo exame, ele media 12
mm. O mesmo paciente fez ainda um PET/CT que evidenciou o hipermetabolismo desse nódulo, que
era pequeno e que não invadia estruturas adjacentes, e, por isso, foi
classificado em T1.
❖ Exemplo de tumor T2. Nesse caso, o tumor apresentava 2 cm,

logo no critério de tamanho deveria ser classificado como T1, porém
como ele ultrapassava a fissura
obliqua do pulmão esquerdo, ele
foi categorizado como T2.
❖ Exemplo de tumor T3. TC sem contraste, janela para partes moles.

Pelo tamanho, já se enquadraria na categoria T3, porém ele também invade a pleura, gerando uma
erosão no local.
CÂNCER GÁSTRICO:
❖ T1: tumor que invade a lâmina própria (T1a) ou submucosa (T1b).
❖ T2: tumor que invade a muscular própria.
❖ T3: tumor que invade a subserosa.
❖ T4: tumor estende-se além da serosa.
o T4a: invasão do peritônio visceral.
o T4b: invasão de outros órgãos adjacentes.
❖ A diferenciação entre as categorias pode ser difícil, sendo que nesses casos pode-se lançar mão de
mais de um exame de imagem. A endoscopia é bastante utilizada para essa finalidade, porém restrita
ao estadiamento local (o estadiamento de metástases não pode ser feito por meio da endoscopia).
❖ Esquema de tumor gástrico. Massa grande e irregular que cresce em
direção ao lúmen gástrico, podendo até mesmo obstruir a passagem, e
que invade a parede da pequena curvatura do estômago, com risco de
invasão de órgãos adjacentes.
❖ ATENÇÃO: Tumores que estejam localizados até 2 cm da junção
esôfago-gástrica (JEG) são considerados tumores esofágicos, e não
gástricos, e são classificados com outro TNM.
❖ Exemplo de câncer gástrico T1. TC com contraste endovenoso e oral. Foi encontrada incidentalmente
uma lesão polipoide pequena na parede posterior do estômago, que passou uma ressecção endoscópica
e foi encaminhada para biópsia, a qual comprovou ser um câncer gástrico.
❖ Massa polipoide, que parece invadir a parede. O PET/CT revelou um hipermetabolismo da lesão, que
foi categorizada como um câncer gástrico T2.
N: LINFONODOS:
❖ NX: categoria não pôde ser devidamente avaliada.
❖ N0: ausência de comprometimento dos linfonodos regionais.
❖ N1 a N3: linfonodos regionais acometidos (varia para cada sítio/tumor).

❖ ATENÇÃO: se houver comprometimento de linfonodos à distância (não regionais), a categoria aplicada
geralmente é a M.
CÂNCER DE PULMÃO:
❖ NX: não foi possível acessar os linfonodos regionais.
❖ N0: ausência de comprometimento dos linfonodos regionais.
❖ N1: acometimento dos linfonodos da região peribrônquica
ipsilateral e/ou região perihilar ipsilateral.
❖ N2: acometimento dos linfonodos da região mediastinal ipsilateral
e/ou região subcarinal.
❖ N3: acometimento dos linfonodos da região mediastinal
contraleral, perihilar contralateral ou supraclavicular.
❖ Se o paciente apresentar linfonodos abdominais aumentados, estes são considerados metástases e

pontuam no item M, uma vez que eles não são linfonodos regionais (não estão envolvidos na drenagem
linfática do pulmão).
❖ Repare a presença de um nódulo pulmonar pequeno, sem invasão de tecidos adjacentes, apontado pela
seta aberta, porém associado a um comprometimento dos linfonodos mediastinais do mesmo lado da
lesão que pontua, pelo menos, N2 = T1N2. O PET/CT revelou um hipermetabolismo tanto do tumor
quanto dos linfonodos mediastinais, confirmando o achado da TC.
CÂNCER GÁSTRICO:
❖ N0: ausência de envolvimento linfonodal.
❖ N1: comprometimento de 1 a 2 linfonodos regionais.
❖ N2: comprometimento de 3 a 6 linfonodos regionais.
❖ N3a: comprometimento de 7 a 15 linfonodos regionais.
❖ N3b: comprometimento de mais de 15 linfonodos regionais.
❖ O item N no estadiamento do câncer gástrico leva mais em conta o

número de linfonodos acometidos, enquanto no câncer de pulmão, a
localização desses linfonodos importa mais.
❖ Tumor gástrico grande, que provavelmente está invadindo estruturas
adjacentes, associado a uma linfonodopatia = T4N1. Lembrando que,
na TC, o critério que sugere um acometimento linfonodal é o tamanho
do linfonodo. De forma geral, tumores > 10 mm no eixo curto são
considerados linfonodos acometidos.
M: METÁSTASES:
❖ M0: ausência de metástases à distância.
❖ M1: presença de metástases à distância.
❖ Os sítios de metástases variam de acordo com o tumor primário, no entanto, os mais comuns são: fígado,
pulmão, ossos e SNC. Particularidades: câncer de pulmão → metástases em adrenais; câncer gástrico
→ metástases peritoneais. O comportamento das metástases também depende do tumor primário.
❖ Outros exames que também podem ser solicitados para avaliação das metástases são:
• Cintilografia;
• PET/CT e PET/RM;
• TC ou RM de outras regiões (ex. encéfalo).
METÁSTASES HEPÁTICAS:
❖ Apresentam comportamentos variados dependendo do tumor primário.
❖ Hipervasculares: captam contraste na fase arterial. Ex: carcinoma de células renais (CCR), tireoide,
neuroendócrinos, coriocarcinoma, mama, sarcomas etc.
❖ Hipovasculares: captam a maior parte do contraste na fase portal (“sinal do alvo” → área de hiper-
realce em volta de uma área central de hiporealce). São mais comuns.
❖ Apontado pela seta laranja, podemos observar um nódulo hepático que é realçado pelo agente de
contraste na fase arterial = metástase hepática hipervascular. Sabemos que se trata da fase arterial do
estudo a partir da aorta abdominal repleta de contraste, apontada pela seta vermelha. Esse mesmo
paciente havia realizado um PET/CT que demonstrou um nódulo no
lobo direito do fígado e um nódulo no pâncreas. Após a ressecção, foi
possível confirmar que se tratava de um tumor pancreático com
metástase hepática.
❖ Metástase hepática hipovascular proveniente de um adenocarcinoma

colônico.
METÁSTASES ÓSSEAS:
❖ Apresentam comportamentos variados dependendo do tumor primário.
❖ Osteoblásticas: câncer de próstata, mama e células transicionais.
❖ Osteolíticas: câncer de tireoide, CCR, pulmão, melanoma etc.
❖ As setas azuis apontam para várias lesões osteoblásticas em um paciente com câncer de próstata. A
cintilografia confirmou a atividade osteoblástica (hiperatividade) dos ossos acometidos (esterno, 5ª
costela esquerda, corpos vertebrais, entre outros). Na TC, geralmente são vistas áreas de esclerose
óssea.
❖ Lesão osteolítica encontrada em um paciente com câncer de pulmão, que,

inclusive, provocou uma ruptura da cortical do corpo vertebral. Após 3 meses
de tratamento, é possível observar uma diminuição do tamanho da lesão
óssea e uma reconstituição de parte da cortical. Isso nos faz lembrar que
metástases são dinâmicas, na maioria das vezes, progridem, porém, em
alguns casos, dependendo do tratamento estabelecido, podem regredir e, até
mesmo, sumir.
ESTÁDIO:
❖ Agrupa categorias por prognóstico.
❖ Orienta conduta.
❖ Cada estágio é relacionado a uma taxa de sobrevida, sendo que quanto maior o estádio, pior é o
prognóstico.
CÂNCER DE PULMÃO:
Conduta:
❖ Não pequenas células:
• Estádios I e II: ressecção.
• Estádio III:
o Ressecável: cirurgia + Qt + Rt
o Irresecável: Qt + Rt
• Estádio IV: Qt + Rt paliativa.
❖ Pequenas células:
• Qt + Rt
• Cirurgia é proposta apenas para poucos pacientes até estádio Ib.
❖ Carcinoide:
❖ Cirurgia + Qt e Rt
CÂNCER GÁSTRICO:
❖ Paciente do sexo masculino, 98 anos, com queixa de dor epigástrica e perda ponderal. A TC revelou um
espessamento irregular da parede do estômago, apontado pela seta reta, linfonodos adjacentes
comprometidos, apontados pela seta curva, e lesão hepática, provavelmente metastática, apontada pela
seta aberta. O PET/CT comprovou hipermetabolismo em todas essas áreas citadas.
Como acompanhar?
❖ Dados clínicos (consultas de rotina).
❖ Exames de imagem: sempre comparar com os exames anteriores.
o Tamanho das lesões.
o Número de lesões.
RECIST:
❖ Critério de acompanhamento de resposta de tumores sólidos.
❖ Classifica lesões para avaliar a resposta ao tratamento.
o Lesões mensuráveis e não mensuráveis
o Lesões alvo e não-alvo

❖ A resposta é, então, classificada em:
o Resposta completa;
o Resposta parcial;
o Doença estável;
o Progressão da doença.
❖ Seu benefício ainda não é totalmente esclarecido.
RESUMO:
❖ Classificação mais utilizada: TNM
• T: Características do tumor primário (tamanho, morfologia, condições associadas).
• N: Acometimento de linfonodos regionais.
• M: Metástases à distância.
❖ Estádios:
• São divididos de acordo com o prognóstico.
• Orientam conduta.
❖ Exames de imagem:
• Auxiliam no diagnóstico.
• Guiam biópsias.
• Fazem parte do estadiamento clínico.
• Acompanham o tratamento (cirúrgico ou não).
Radiologia Pediátrica
Sumário:
❖ Doenças abdominais:
• Atresias (esôfago, duodeno, jejuno, íleo);
• Estenose hipertrófica do piloro;
• Doença de Hirchsprung;
• Nefroblastoma;
• Neuroblastoma.
❖ Craniossinostoses.
❖ Maus tratos.
Doenças Abdominais:
NÃO BILIOSOS:
PROXIMAL À
AMPOLA DE
PRINCIPAL VATER
ALTA SINTOMA:
VÔMITOS BILIOSOS:
DISTAL À
OBSTRUÇÃO AMPOLA DE
PRINCIPAL VATER
CONGÊNITA
SINTOMA:
CONSTIPAÇÃO
BAIXA
> 3 ALÇAS DE
DELGADO
DILATADAS
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA ALTA:

❖ Se há suspeita de obstrução em RN, o primeiro passo é solicitar uma radiografia abdominal.
❖ Após o nascimento, existe um tempo padrão para que cada porção do TGI se torne aerada.
• Ao nascimento: estômago já está cheio de ar.
• 1 hora após o nascimento: duodeno.
• 3 horas após o nascimento: parte proximal do intestino delgado.
• 12 horas após o nascimento: todo intestino delgado.
• 24 horas após o nascimento: reto.
❖ Abordaremos os casos de proximal para distal.
ATRESIA DE ESÔFAGO:
❖ Repare que há gás distendendo o
estômago e o intestino delgado. A
obstrução está mais acima, onde
podemos ver que ocorreu uma tentativa
falha de passagem de uma sonda
digestiva, devido a essa obstrução. Há
uma dilatação da porção proximal do
esôfago e a sonda não progride, ela acaba
fazendo uma volta e retornando para cima.
No segundo caso, a sonda também não
progrediu. Porém, a diferença fundamental está na ausência de distensão intestinal por gases.
❖ O que determina a presença de ar no intestino é a existência da fístula traqueoesofágica. Na ausência
de fístula ou na presença apenas de uma fístula traqueoesofágica proximal, não veremos gás
distendendo as alças intestinais. Por outro lado, nos casos em que há fístula traqueoesofágica distal ou
fístula proximal e distal, teremos presença de ar no estômago e nas alças intestinais.
ESTENOSE HIPERTRÓFICA DO PILORO:

❖ Sintomas: vômitos em jato.
❖ Pode cursar com uma obstrução alta, em pacientes de 4 a 8
semanas de vida.
❖ Causa mais comum de obstrução do TGI.
❖ Hipertrofia/espessamento da musculatura do piloro,
geralmente idiopática, que acaba estreitando, ou, até
mesmo, obstruindo a passagem = dilatação à montante da
obstrução. Repare que o estômago se encontra dilatado,
maior que o esperado, e há ausência de gás do
estômago para frente, o que nos faz pensar em
obstrução por estenose hipertrófica do piloro.
❖ O US é o exame de escolha para confirmar o
diagnóstico. O piloro está marcado de amarelo,
logo abaixo do lobo esquerdo do fígado. Em
seguida, devemos medir a parede, a espessura
total e o comprimento do piloro. Após o
diagnóstico, o paciente é encaminhado para o
tratamento cirúrgico.
❖ Os exames contrastados do abdome também podem ser úteis na confirmação do diagnóstico de
estenose hipertrófica do piloro, porém eles nem sempre estão disponíveis e o US continua sendo o
exame de escolha.
❖ Sinal do cordão: bário passando pelo lúmen estreito do piloro hipertrófico.
❖ Sinal do bico: ponto de afunilamento abrupto entre o antro gástrico e o piloro hipertrófico. Não é
patognomônico, também está presente em outras condições que cursam com estenose.
ATRESIA DUODENAL:
❖ Na maioria das vezes, é caracterizada por ausência do duodeno após a ampola de Vater, podendo cursar
com vômitos biliosos.
❖ Pode estar associada a Síndrome de Down (30% dos casos).
❖ Sinal radiológico mais característico: sinal da dupla bolha (dilatação do estômago e da porção do
duodeno à montante da obstrução (primeira porção do duodeno)) e ausência de gás no restante do
intestino delgado.
ATRESIA JEJUNAL:
❖ Atresia mais comum.
❖ Está relacionada à isquemia intraútero.
❖ Na maioria das vezes, leva ao polidrâmnio (excesso de líquido amniótico)
durante a gestação.
❖ Sinal radiológico: sinal da tripla bolha (dilatação do estômago, duodeno
e parte do jejuno à montante da obstrução). Nem todas as radiografias
apresentam especificamente esse sinal, podem apresentar apenas
distensão de alças do intestino delgado e ausência de gás no intestino
grosso, que também nos fazem suspeitar de atresia jejunal,
principalmente se associado a algum evento isquêmico intraútero.
OBSTRUÇÃO CONGÊNITA BAIXA:
ATRESIA ILEAL:
❖ Na maioria das vezes, resulta de um evento isquêmico intraútero, assim como a atresia jejunal.
❖ Ocorre mais frequentemente na porção distal do íleo.
❖ Sinal radiológico: “sinal de múltiplas bolhas” (dilatação do estômago, duodeno, jejuno e parte do íleo à
montante da obstrução) e ausência de gás no intestino grosso.
❖ Enema opaco: contraste injetado no reto, segue, de forma retrógrada, em direção ao cólon ascendente.
Repare que o intestino grosso se apresenta muito pequeno, denominado micro-cólon, e termina em
fundo cego na região do íleo → a região apontada pela seta branca é exatamente o ponto de atresia
ileal.
DD: INTUSSUSCEPÇÃO INTESTINAL

❖ Geralmente ocorre após 3 meses do nascimento.
❖ Tríade: dor abdominal + vômitos + massa no QSD.
o Alto valor preditivo positivo.
o Presente apenas em 20% dos casos.
o Solicita-se exames de imagem para confirmar o diagnóstico.

❖ Em crianças, está relacionada a uma alteração benigna = hipertrofia de tecido linfoide (pós-infecção).
Por outro lado, em adultos, é rara e, quando acontece, está relacionada, muitas vezes, à neoplasia.
❖ Localizações possíveis: ileocólica > ileoileocólica > ileoileal > cólicocólica.
❖ Paciente jovem, com queixa de dor abdominal e presença de massa palpável no QSD ao exame físico.
Foi solicitada uma radiografia simples do abdome, que demonstrou uma massa com densidade de partes
moles e dilatação das alças de intestino delgado à montante. Em seguida, foi solicitada uma US do
abdome, que evidenciou a intussuscepção intestinal (uma alça intestinal entra dentro de outra alça =
sinal do alvo).
❖ A seta laranja aponta a alça de fora. A alça de fora é chamada de alça intussuscepiente, enquanto a alça
de dentro é denominada alça intussuscepta.
❖ Pós enema aéreo (injeção de gás pelo reto) = presença de uma

estrutura hipodensa na região do cólon ascendente. Muitas vezes, o
enema aéreo é feito de forma terapêutica, para tentar desfazer/reverter
a intussuscepção. Lembrando que a intussuscepção intestinal não é
tão preocupante em crianças, porém, em adultos, a causa dessa
intussuscepção deve ser amplamente investigada.
DOENÇA DE HIRSCHSPRUNG:
❖ Causada pela ausência de células ganglionares na porção distal do cólon / reto.
o Porção afetada/denervada com calibre reduzido (sem ondas peristálticas).
o Dilatação à montante da região denervada.
o A área afetada tem tamanho reduzido e a área normal tem tamanho aumentado. DD com
megacólon chagásico, em que ocorre o contrário.
❖ Razão reto/sigmoide < 1
o Normal: diâmetro do reto > sigmoide.
o Doença de Hirschsprung: reto < sigmoide (reto não dilatado / sigmoide dilatado).
❖ Abdome bastante distendido (presença de gás no interior do estômago, ID e IG, porém ausência de gás
na ampola retal). Pós-enema opaco = dilatação das alças do IG à montante do reto denervado = razão
reto/sigmoide < 1 (que não é esperada para indivíduos normais). O sigmoide (azul) possui invervação
normal e o reto (laranja) está denervado.
TUMORES ABDOMINAIS SÓLIDOS:
NEFROBLASTOMA (TUMOR DE WILMS):

❖ Tumor renal mais comum em crianças (85%).
❖ Pico de incidência entre 3 e 4 anos.
❖ Apresenta limites bem definidos.
❖ Presença de calcificações na minoria dos casos (10-15%).
❖ Geralmente, não atravessa a linha mediana.
❖ Exame físico: massa palpável indolor no abdome superior.
❖ Tratamento: Nefrectomia + quimioterapia.
❖ Cura em cerca de 90% dos casos.
❖ Na radiografia do abdome sem contraste, foi possível observar a
presença de uma massa com densidade de partes moles no
flanco esquerdo, acompanhada de um deslocamento das alças
intestinais para o lado contralateral ao da massa renal.
❖ Em seguida, foi realizada uma TC com contraste, que também
revelou o deslocamento das estruturas para a direita, inclusive do
rim esquerdo, que se encontrava basicamente na linha mediana.
Presença de uma massa volumosa heterogênea, marcada de
amarelo. Sinal da garra = o tumor aparenta ser uma extensão do
rim, e não apenas encosta no rim.
❖ Massa volumosa à direita, que comprime as estruturas para o lado contralateral. Após o contraste, é
possível observar um realce heterogêneo, com várias áreas de necrose, porém sem calcificações.
DD: NEUROBLASTOMA
❖ 3º tumor mais comum da infância (perde para as leucemias e tumores do SNC).
❖ Pode surgir ao longo da cadeia simpática (pescoço, tórax, abdome).
❖ Localização mais comum: glândula adrenal. Devido a sua proximidade com os rins, o exame de imagem
pode, muitas vezes, gerar dúvidas.
❖ Pico de incidência: < 2 anos.
❖ Limites mal definidos.
❖ Presença de calcificações em 90% dos casos.
❖ Atravessa a linha mediana.
❖ Massa acima do rim direito, que comprime o rim e apresenta uma

calcificação em sua região central. Não tem sinal da garra, parece que a
massa empurra o rim.
❖ Neuroblastomas podem ocorrer em qualquer lugar da cadeia simpática. Na
imagem, temos um neuroblastoma no mediastino posterior.
TUMOR DE WILMS X NEUROBLASTOMA
Craniossinostoses
❖ Alterações do tamanho do crânio:
• Microcefalia: fusão prematura de todas as suturas, associada a um retardo do desenvolvimento

neuropsicomotor.
❖ Alterações do formato do crânio:
• Dolicocefalia: diâmetro longitudinal > diâmetro transversal.
• Braquicefalia: diâmetro transversal > diâmetro longitudinal.
Relembrando:
Suturas:
• Coronal;
• Sagital;
• Lambdoide;
❖ Infância: radiotransparências lineares de 1,5 até 10mm de largura.
❖ As suturas fecham-se ao longo da vida, sendo que a coronal e a sagital só vão estar totalmente
fechadas por volta dos 20 anos de idade.
Fontanelas:
❖ Bregmática (anterior): entre a sutura coronal e a sagital. Fecha-se mais tardiamente, até 15-18
meses.
❖ Occipital (posterior): entre a sutura sagital e a lambdoide. Fecha-se mais precocemente, até 3-6
meses.
CRANIOSSINOSTOSE
❖ Fusão prematura de suturas.
❖ Escafocefalia: mais comum. Fusão precoce da sutura sagital. Maior crescimento longitudinal.
Dolicofelia e estreitamento.
❖ Braquicefalia/oxicefalia/acrocefalia: fusão prematura das suturas coronal e lamboide. Crescimento no
eixo transverso.
❖ Plagiocefalia: fusão prematura unilateral das suturas coronal e lamboide. Crânio assimétrico. Além da
plagiocefalia associada a craniossinostose, existe também a plagiocefalia posicional, que acontece em
recém-nascidos que dormem sempre com a cabeça virada para um lado preferencial. O tratamento inclui
mudanças de posicionamento ou, até mesmo, capacete.
❖ Trigonocefalia: ossos frontais prematuramente fundidos “in útero”. Aspecto em cunha.
ESCAFOCEFALIA:
❖ Dolicocefalia: diâmetro longitudinal > diâmetro transversal.
BRAQUICEFALIA:
PLAGIOCEFALIA:
TRIGONOCEFALIA:
❖ Fechamento precoce da sutura metópica ainda na vida intraútero.
❖ Confere um aspecto triangular à fronte do paciente.
Maus Tratos na Infância:

❖ Sinônimos: “shaken baby”, trauma não acidental.

❖ Gera repercussões em diversas partes do corpo.
❖ Crânio: mecanismo de aceleração-desaceleração, impacto direto.
❖ Tórax: compressão.
❖ Abdome: trauma contuso.
❖ Extremidades.
FRATURAS:
❖ Frequentes em pacientes vítimas de maus tratos.
❖ Crianças apresentam ossos mais maleáveis, logo fraturas acidentais são bastante raras, especialmente
na faixa etária < 2 anos de idade.
❖ 30% das fraturas em lactentes são secundárias a maus tratos.
❖ Procurar por fraturas em localizações típicas: fratura de canto de metáfise, costelas (principalmente
posteriores), acrômio, processos espinhosos, esterno, occipital, e em diferentes fases de consolidação
(fratura recente sem calo ósseo + fratura antiga já com calo ósseo no mesmo paciente < 2 anos = alerta
para maus tratos).
FRATURA DE CANTO DE METÁFISE:
❖ Típica de trauma não acidental.
FRATURA EM ALÇA DE BALDE:

❖ Apresenta-se como uma linha de fratura (faixa radiotransparente) na metáfise, no caso abaixo, na
metáfise proximal da tíbia.
FRATURAS DE COSTELAS:
❖ Principalmente laterais e posteriores, pelo mecanismo do trauma.
❖ Ressuscitação cardiopulmonar raramente causa fraturas e, caso ocorram, não serão posteriores.
CONSOLIDAÇÃO DE FRATURAS:
❖ Calo ósseo demora, pelo menos, 5 dias após a fratura para surgir (14 dias, em média).
❖ Correlacionar com a história clínica.
❖ Fraturas metafisárias não costumam ocasionar calo ósseo.
LESÕES INTRACRANIANAS:
❖ Relacionadas à fraqueza dos músculos do pescoço, que acaba aumentando o movimento de pêndulo
da cabeça e favorecendo as lesões.
❖ Hematoma subdural é o mais comum.
❖ Pode ocorrer também hemorragia subaracnoide, lesão axonal difusa (movimento em diversos eixos) e
contusão cerebral.
HEMATOMA SUBDURAL:
❖ Tentar datar o hematoma.
❖ Procurar por alterações crônicas.
❖ Apontado de amarelo, temos um líquido anecoico, e de
vermelho, um líquido hiperecogênico. A presença desses
líquidos no espaço subdural nos faz pensar em um sangramento
mais crônico ou mais agudo.
❖ RM: os sangramentos mais agudos estão apontados pelas setas amarelas.
LESÕES DE VÍSCERAS ABDOMINAIS:

❖ 2-10% das lesões abdominais em pacientes pediátricos.
❖ Achados mais comuns:
o Laceração hepática.
o Laceração pancreática.
o Hematoma duodenal.
❖ Lesões acidentais mais comuns:
o Laceração ou hematoma em baço e/ou rins.
o Incomuns em pacientes vítimas de maus tratos.
❖ TC pós contraste endovenoso (fase portal). Área de hiporealce na transição do corpo para a cauda do
pâncreas (epigástrio), com bastante líquido = laceração pancreática secundária a maus tratos.
❖ TC na fase portal. Área extensa de hiporealce no fígado = laceração hepática secundária a maus tratos.
INVESTIGAÇÃO RADIOGRÁFICA EM CASO DE SUSPEITA DE MAUS TRATOS:

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Maria Fernanda Lanza & Marcela Bastos, 71C

❖ Embriologia: origina-se na base da língua do espessamento endodérmico no assoalho mediano da

❖ Aspecto normal da tireoide:

• Vasos nos polos e na periferia, poucos no parênquima.

• Determinar o tamanho da tireoide (diagnóstico e controle do tratamento);

Contorno deixa de ser regular, torna-se lobulado.

Doenças focais da tireoide:

O US pode caracterizar os nódulos quanto a(o):

Benigno TR2 TR3 TR4 TR5

Classificação dos nódulos:

Repare que a profundidade do nódulo [F] é maior do que a sua largura →

Apesar de grande, é um nódulo benigno,

Nódulo maligno, hipoecogênico em relação ao parênquima

Punção Aspirativa por Agulha Fina (PAAF):

❖ Nódulos quentes (1 a 2%) = funcionais, produtores de hormônios, benignos.

❖ Imagem à direita: inflamação da mucosa → obstrução do óstio → acúmulo de secreções no seio da

Partes posteriores dos seios maxilares:

• Feixe PA, paciente encosta o queixo e o nariz na região de projeção.

❖ Outras incidências complementares:

PNEUMATIZAÇÃO DOS SEIOS PARANASAIS:

TC axial (janela óssea): sinusite frontal

Sinusite etmoidal. Pode ter obliteração de

Sinusite maxilar. Obliteração de células

Já vimos que os seios maxilares apresentam uma

TC (janela de partes moles). Sinusite fúngica alérgica.

CISTO DE RETENÇÃO MUCOSO

Imagem em Ginecologia e Obstetrícia

Principais métodos de imagem utilizados na

Transdutor apresenta um formato ainda mais

Corte transversal do fundo uterino. É possível

TC axial pós-contraste. O contraste auxilia na

Avaliação dos ovários:

Também é realizada preferencialmente pela via

Exame ponderado em T2. Os ovários também podem

1. Submucosos: mais próximos da cavidade uterina e,

US por via suprapúbica.

US por via endovaginal. Plano transverso do fundo

SÍNDROME DOS OVÁRIOS POLICÍSTICOS (SOP):

Nódulo endometriótico no ovário, onde o tecido

❖ Endometrioma em T1 sem contraste.

❖ Sequências ponderadas tanto em T1 quanto em T2 podem ser utilizadas para o diagnóstico do

[1] Cistoadenoma seroso (benigno)

Caso desafio: Paciente chega ao PA queixando-se de

❖ No 1º trimestre, pode ser utilizado para datação (3mm, logo

❖ Localização dos achados mamográficos nas incidências básicas:

MAGNIFICAÇÃO COM COMPRESSÃO SELETIVA:

ACHADOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDADE:

❖ Lesão lobulada e espiculada, de limites pouco

❖ Outros achados sugestivos de malignidade são as microcalcificações agrupadas ou com uma

Punção guiada por US:

❖ Mulher, 41 anos. Incidência adicional com compressão seletiva. Foi

Carcinoma Ductal Invasor:

Carcinoma Ductal In Situ:

❖ Mamografia: magnificação com compressão da mama esquerda. Observe a presença de calcificações

❖ Após 6 anos desse exame, foi realizada uma nova

❖ Já outras alterações podem ser consideradas

❖ Mulher, 50 anos, assintomática. À mamografia,

❖ O protocolo de rastreamento varia conforme a neoplasia, o histórico e os fatores de risco de cada

❖ T0: não há evidências de tumor primário.

❖ Exemplo de tumor T2. Nesse caso, o tumor apresentava 2 cm,

❖ Exemplo de tumor T3. TC sem contraste, janela para partes moles.

❖ N1 a N3: linfonodos regionais acometidos (varia para cada sítio/tumor).

❖ Se o paciente apresentar linfonodos abdominais aumentados, estes são considerados metástases e