NORMATIZAÇÃO DE CONDUTAS DA

DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA
FACULDADE DE MEDICINA
DE JUNDIAÍ

ORGANIZAÇÃO: João Bosco Ramos Borges

AUTORES:
João Bosco Ramos Borges, Rogério Bonassi Machado,
Ana Carolina M. de Camargo, Thomas Raphael Gollop,
Milzen Jessel G. Giatti, Pítia Cárita de Godoy Borges,
Renato Dias de Barros.

2011

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 SUMÁRIO

Decálogo para o atendimento humanizado......................................................................3

1. Roteiro Propedêutico..................................................................................................4

2. Normatização do exame físico, de sua descrição e do diagnóstico em ginecopatias...7

3. Corrimento genital.......................................................................................................8

3.1 Candidose..............................................................................................................9

3.2. Candidose Recorrente .........................................................................................9

3.3. Candidose Recidivante.........................................................................................9

3.4. Trichomoníase....................................................................................................10

3.5. Vaginose Bacteriana........................................................................................... .10

3.6. Chlamydia – Ureaplasma - Micoplasma.............................................................10

4. Doenças Sexualmente Transmissíveis........................................................................12

4.1. Sífilis...................................................................................................................12

4.2. Gonorréia ..........................................................................................................12

4.3. Cancro Mole.......................................................................................................13

4.4. Linfogranuloma Venéreo....................................................................................13

4.5. Donovanose........................................................................................................13

4.6. Herpes Genital....................................................................................................14

4.7. Bartholinite Aguda..............................................................................................15

5. Cervicite....................................................................................................................16

6. Fluxograma da Patologia Cervical de acordo com a citologia oncótica....................17

7. Moléstia Inflamatória Pélvica Aguda.........................................................................21

8. Abdome Agudo não inflamatório...............................................................................24

8.1. Hemorragia Intraperitoneal................................................................................24

8.2. Complicações de Tumores .................................................................................25

9. Henorragia uterina de causa orgênica........................................................................28

10. Normas Gerais para internação dos casos cirúrgicos..............................................30

1
 10.1.Rotina Pré-operatória de Ginecologia HU/Saúde da Mulher............................30

10.2. Rotina de Internação .......................................................................................31

11. Normas Gerais de Pós-Operatório...........................................................................32

12. Rotinas de Mastologia.............................................................................................34

13. Mastopatias.............................................................................................................35

13.1. Fluxo ou Derrame Papilar................................................................................35

13.2. Exames subsidiários em mastologia .................................................................36

13.3. Rotina para casos com diagnóstico clínico de carcinoma de mama .................38

14. Cirurgia de Assoalho Pélvico...................................................................................41

14.1. Histerectomia Vaginal sem prolapso uterino....................................................41

13.2. Incontinência Urinária de Esforço....................................................................41

13.3. Prolapso Genital ...............................................................................................44

15. Amenorréias.............................................................................................................52

16. Hirsutismo...............................................................................................................56

17. Síndrome dos Ovários Policísticos..........................................................................58

18. Hiperprolactinemias.................................................................................................61

19. Sangramento Uterino Disfuncional..........................................................................63

20. Climatério................................................................................................................70

20.1. Rastreamneto de Doenças Crônicas.................................................................71

20.2. Rastremento da osteoporose na pós-menopausa .............................................71

20.3. Rastreamento dos cânceres .............................................................................73

DECÁLOGO PARA O ATENDIMENTO HUMANIZADO

PROF. ÁLVARO DA CUNHA BASTOS

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 Dentro de um Serviço-Escola deve existir o interesse do aprimoramento técnico-
científico. Para tanto, realizam-se visitas à enfermaria e reuniões para discussão de casos
clínicos nas quais a troca de idéias permite chegar ao diagnóstico e à melhor conduta
terapêutica. Os benefíciados por tal dinâmica de trabalho são o médico e o paciente: o
primeiro porque enriquece seu cabedal científico, exercitando seu raciocínio clínico, e o
segundo porque é alvo de condutas, propedêutica e terapêutica mais adequadas.

Para atingir tais objetivos, no entanto, não é possível esquecer certos detalhes
importantes relacionados à pessoa do paciente. Assim, quando estiver no ambulatório ou no
hospital e, especialmente, na Clínica Ginecológica, observe o seguinte:

1- A paciente pode estar mergulhada num mundo de ansiedade, misto de angústia e de

esperança.
2- Cuide de não encará-la como “um caso”, simplesmente.
3- Dirija-se a ela, chamando-a pelo nome.
4- Examine-a sem denotar pressa, preocupação ou insegurança.
5- Seja delicado ao empregar recursos propedêuticos que possam causar dor ou
atemorizá-la.
6- Se dialogar com colega, na presença da paciente, não se refira a: “caso
interessante”, “caso difícil”, “belo caso”, etc.
7- Frente a paciente portadora de tumor, não empregue expressões, tais como:
“Carcinoma”, “Tumor”, “CA”. Diga: “Neo de linhagem B ou M” que será
convenientemente incompreensível para quem está sendo examinada.
8- Ao comentar cirurgia a praticar ou já praticada, não diga: “a cirurgia vai ser, ou foi
difícil”.
9- Quando o caso da paciente for grave, demandando discussão sobre a orientação a
ser seguida, não discuta em sua presença; chame os colegas para outro local, onde os
exames podem ser apreciados e as hipóteses formuladas livremente.
10- Ao terminar um exame, antes de retirar-se, não se esqueça de dirigir-se à paciente
com uma palavra ou uma expressão de otimismo e de apoio.

Tais atitudes são de extrema valia para que a paciente não fique esquecida e
desamparada, procurando entender à sua moda o que ouviu. Se isso acontecer, ela pode
entrar em desespero ou depressão, estados de espírito que vão influir de modo negativo no
tratamento instituído

Humanize o atendimento e seja um Médico, na acepção perfeita da palavra.

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 1. ROTEIRO PROPEDÊUTICO
TEMPOS OBRIGATÓRIOS DO EXAME GINECOLÓGICO

IDENTIFICAÇÃO

Nome, idade, cor, nacionalidade, estado civil, profissão, religião, endereço, número
do registro e data da internação.

ANAMNESE

Queixa e duração - Motivo da consulta e época do aparecimento dos sintomas e

sinais da doença atual.

História da moléstia atual - Como apareceu e como evoluiu a moléstia. Referência a

tratamentos médicos e cirúrgicos já realizados. Registro da avaliação do psiquismo da
paciente, feita pelo examinador.

Antecedentes Pessois - Estados mórbidos no passado da paciente. Desde a infância

até os dias atuais.

Antecedentes Familiares - Estados mórbidos semelhantes ao da paciente, em pessoas

da família. Incidência de malformações, tuberculose e câncer.

Antecedentes Menstruais - Época da menarca. Caracteres dos ciclos menstruais

(coágulos). Data da última menstruação. Períodos de alterações dos ciclos.
Dismenorréia. Síndrome menstrual.

Antecedentes Sexuais - Época do início da vida sexual. Freqüência de relações

sexuais. Libido. Orgasmo. Dispareunia. Sinusiorragia. Uso de métodos
anticoncepcionais. Número de parceiros.

Antecedentes Obstétricos - Número de gestações. Número de partos (normais e

operatórios). Trabalho de parto (tempo, evolução). Evolução dos puerpérios
(normais, hemorrágicos, febris). Data do último parto e/ou abortamento. Peso dos
RN.

Corrimento - Quantidade; cor; odor; ardor e prurido vulvar.

Sintomas mamários – Dor, nódulos, pontos dolorosos e descarga papilar (identifica

“gatilho”? ).

Interrogatório sobre os diversos aparelhos - Em especial pela proximidade dos OGI:

Sintomas urinários - Disúria, polaciúria, perda de urina aos esforços, perda contínua
de urina, urgência urinária, urge-incontinência, noctúria, enurese.

Sintomas intestinais - Dor abdominal em cólica. Obstipação. Diarréia. Incontinência

de fezes.

EXAME FÍSICO GERAL

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 Aspecto geral. Fácies, estado de nutrição, pele (acne, pêlos), mucosas, panículo
adiposo, edema. Pressão arterial, pulso, freqüência respiratória, peso, altura.

Exame da cabeça, do pescoço (linfonodos, tireóide), do tórax e do abdome superior.

EXAME GINECOLÓGICO, PROPRIAMENTE DITO

MAMAS

Inspeção estática - Forma, volume e simetria. Aspecto da pele, das aréolas e das
papilas. Modificações de cor do tegumento. Abaulamentos e retrações. Hiperemia.

Inspeção dinâmica - Movimentos de tórax e músculos e membros superiores, para

verificar mobilização das mamas sobre os planos profundos. Salienta ou denuncia
retração ou abaulamentos. Torna mais evidentes os nódulos.

Palpação - Palpar as mamas de encontro ao gradeado costal. Sentido horário ou anti–

horário, verificando todos os quadrantes. Palpar as axilas e as regiões supra-
claviculares.

Expressão - Pesquisa de secreção/descarga (serosa, láctea, purulenta, sanguinolenta)

pelas papilas (delicadeza na manobra ). Identificar “trigger point”.

ABDOME

Inspeção - Prévio esvaziamento da bexiga. Verifique abaulamentos, cicatrizes,

circulação colateral e víbices e localize-os pela divisão topográfica do abdome.

Palpação - Superficial e profunda. Espessura do panículo adiposo. Pontos dolorosos,

sinal de Halban. Reação à descompressão brusca. Formações tumorais: superfície,
limites, forma, consistência e mobilidade.

Percussão - Verificação de áreas timpânicas e maciças. Diagnóstico de ascite. “Sinal

de Piparote”. Percussão de tumores.

Ausculta - Emprego de estetoscópio para detecção de ruídos hidroaéreos e emprego

do sonar doppler para detecção de batimento cardíacos fetais (diagnóstico
diferencial).

O.G.E.

Inspeção estática - Implantação de pêlos. Formações labiais e vestibulares. Hímen.

Glândulas anexas. Períneo.

Inspeção dinâmica –Prova de esforço - manobra de Valsalva ( não esvaziar bexiga

para este tempo ): verificar descida das paredes vaginais e, eventualmente, do útero.
Verificar incontinência urinária e fecal.

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Palpação - Palpar as formações labiais. Formações tumorais. Glândulas anexas.
Expressão da uretra. Se necessário, testar a sensibilidade perineal e o tônus anal.
Verificar assoalho pélvico.

O.G.I.

Exame especular - Empregar o espéculo bivalvo, valvas ou o colpovirgoscópio (que

pode ser um otoscópio).
Inspeção do colo do útero, dos fórnices e das paredes vaginais.
Pinçamento e tração do colo do útero, se absolutamente necessário (somente sob
analgesia).

Toque vaginal simples uni e bidigital - Verificar consistência do assoalho pélvico,

integridade das paredes vaginais, fórnices vaginais e conformação do colo do útero.
Atenção para o toque vaginal de pacientes com clínica de endometriose: “grito”; dor
na topografia de ligamentos útero-sacrais; verificar espessamento de parede
posterior (septo retovaginal); “apagamento” de fórnices. Atenção nas neoplasias.

Toque vaginal, bidigital, combinado, para examinar útero e os anexos.

Toque retal - Indicado em pacientes virgens (só quando absolutamente necessário, já

que a ultrassonografia avalia muito bem a pelve), ou nas que apresentem outros
obstáculos à introdução dos dedos na vagina, e em casos de necessidade de
avaliação dos paramétrios (tumores ovarianos, de colo, endometriose e MIPA).

TESTES ESPECIAIS

Ácido acético: remove proteínas e acentua o aspecto acetobranco que se associa

muito comumente à infecção por HPV

Schiller: iodo (lugol) se fixa no epitélio genital normal, dando cor negra ou marrom
(mais claro quanto menos estrogênico o epitélio). Ausência de fixação do iodo ao
tecido : pode indicar área de atipia (teste de Schiller positivo).

Richart Collins: azul de toluidina aplicado à vulva após limpesa com ácido acético.
O corante tem tropismo por núcleo celular, e quanto mais atípico o núcleo (mais
atividade mitótica) mais azul será fixado. Limpesa da tintura : onde fixou azul, área
para melhor estudo.

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 2. NORMATIZAÇÃO DO EXAME FÍSICO, DE SUA
DESCRIÇÃO, E DO DIAGNÓSTICO EM GINECOPATIAS

==>> Examinar as mucosas, quanto a hidratação e estado de nutriçcão. É nas mucosas

que habitualmente veremos se está corada ou não. Examinar sempre a tireóide.

==>> Observar os pêlos ( implantação e características)

==>> Peso, Altura e Envergadura. Anotar IMC.

==>> Caracterizar o exame mamário nos tempos descritos no Capítulo de Mama.

==>> Tumor abdominal: caracterizar a consistência, a mobilidade, a superfície, dor, e

limites. Por exemplo: “Tumor fixo, duro, irregular, que se estende da cicatriz umbilical,
superiormente, tangencia ambas as espinhas ilíacas bilateralmente, e se perde na escava”.

==>> As distopias de paredes vaginais anterior e posterior devem ser ditas: “procidência
de parede vaginal anterior e posterior” qualificando-as em ausente, graus I a IV, de
acordo com o Capítulo de Uroginecologia à frente.

==>> A rotura perineal deverá ser descrita no exame físico, porém o seu grau será citado
apenas no diagnóstico.

==>> Para as distopias uterinas, descrever no exame físico: “ colo e útero em posição
normal, ou, colo atinge rima vulvar, ou, apenas colo ultrapassa a rima vulvar ou, colo e
corpo ultrapasssam a rima vulvar”. Usar a expressão “Prolapso uterino” apenas no
diagnóstico. Descrever presença de ulcerações que houver.

==>> Quando houver queixa de Incontinência Urinária, deverá se realizar o teste do

cotonete. Teste de esforço com a bexiga vazia. Avaliação funcional do assoalho pélvico.
Teste do absorvente (¨pad test¨de 1 hora).

==>> Mácula rubra é a expressão correta para a vermelhidão em volta do orifício externo
do colo uterino (“ ectopia ” é termo colposcópico). A mácula pode ser também uma
erosão cervical.

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 3. CORRIMENTO GENITAL

A- Conceito Básico

O conteúdo vaginal normal constitui-se da somatória do transudato do epitélio vaginal, com

a secreção proveniente do epitélio glandular e canal cervical, que, pode aumentar na fase
pré-menstrual, calor, excitação sexual.

Quando o conteúdo vaginal aumenta significativamente, de forma a exteriorizar-se através

da genitália externa, promovendo prurido, ardor vaginal ou miccional, dispareunia ou,
então, tornar-se fétido, diz-se haver corrimento vaginal.

B- Propedêutica Essencial

- Anamnese (contatos sexuais prévios, diabetes, uso de hormônios, gravidez, tratamentos

prévios)
- Exame físico (higiene geral e genital, obesidade)
- Exame ginecológico (características da secreção, efeitos locais irritativos)

Características do conteúdo vaginal:

* Normal: fluido, aquoso, inodoro, aspecto de “clara de ovo”. Apresentando “ritmo

cíclico”.

* Trichomonas: Corrimento profuso, líquido, amarelo esverdeado, bolhoso, fétido e

pruriginoso.

* Vaginose bacteriana: Corrimento amarelado ou branco-acinzentado, aderente às paredes

vaginais, odor fétido, pruriginoso; às vezes irritação vaginal.

*Cândida: Corrimento branco espesso, tipo nata, aderido ao colo e paredes vaginais,
pruriginoso

- Exame a fresco: 1 gota de SF 0,9% + 1 gota de secreção

==>> trichomonas, cândida, células guia (“clue cels”) – gardnerella
vaginalis (vaginose bacteriana)

-Teste de Whiff: liberação de putrescina e cadaverina, odor de peixe deteriorado

( gardnerella e anaeróbios)

- Bacterioscopia: coloração pelo Gram.

- Cultura (raramente solicitada): em casos rebeldes e recidivantes e em dúvida diagnóstica.

Cultura (em meios específicos) para cândida recidivante e em suspeita de gonorréia, por
exemplo, em crianças.

C - Propedêutica Complementar

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- Colpocitologia oncológica - pesquisa de células guia – “ clue cels ” (gardnerella) e
células
coilocitóticas (HPV)

- Colposcopia e biópsia do colo

- Glicemia (diabetes e candidose)

- Pesquisa de Chlamídia (PCR) e Micoplasma

- Sorologia para Lues (promiscuidade sexual, gonococcos presente). HIV, Hepatite C, se

necessário

D - Tratamento

3.1 Candidose

Nistattina (Nistatina creme) – creme vaginal, 7 dias

Miconazol - pomada, uso vaginal – durante 7 noites seguidas

Tioconazol (Ginotralen 6,5%) - pomada dose única (ou óvulo) vaginal

Isocanazol (Gyno icadem) - creme vaginal, à noite durante 7 dias.

Tratamento via oral, sistêmico, se necessário (ver esquemas abaixo)

3.2 Candidose Recorrente

Excluir diabetes, gravidez, antibioticoterapia sistêmica, ACO, HPV

 Terapêutica sistêmica:

I- Cetoconazol (CetonaxR, NizoralR, CandoralR)

200mg 2 vezes ao dia durante 5 dias (cuidado com hepatoxicidade)

II- Itraconazol (SporanoxR, ItranaxR)

100mg cada caps. - 02 cáps no café e 02 cáps no jantar

III- Fluconazol (FluconalR 150mg ou ZoltecR 150)

1 cáps dose única

3.3 Candidose Recidivante

Considera-se candidose recidivante três ou mais episódios no decorrer de um ano.

Terapêutica sistêmica prolongada:

1. Fluconazol – 150 mg VO dose única semanal, por 4 semanas.

2. Fluconazol – 150 mg VO dose única mensal, no período pré-menstrual, por 6 meses.

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3.4 Trichomoniase

Terapêutica tópica: Tinidazol (GinopletilR), Tioconazol (GinotralenR), Metronidazol

(FlagylR). Ornidazol (TiberalR).
Uso vaginal à noite por 10 dias associado à terapêutica sitêmica do casal:
Clindamicina (Dalacin V R) – vaginal 7 dias

Terapêutica sistêmica:
I- Metronidazol (FlagylR) 250 mg VO 3x ao dia por 7 dias
400 mg VO 3x ao dia por 5 dias
(evitar ingestão de álcool)

II- TiberalR - 2g VO dose única

III- Secnidazol - (SecnidalR 1000) 2 comp de 1000mg, dose única.

3.5 Vaginose bacteriana ( Gardnerella vaginalis )

Mesmo tratamento indicado para trichomoníase.

Durante a gravidez:
No primeiro trimestre: clindamicina – 300 mg VO de 12/12 horas por sete dias
No 2º. e 3º. Trimestres: metronidazol – 250 mg VO de 8/8 horas por sete dias

3.6 Chlamydia - Ureaplasma Urealyticum - Mycoplasma

Suspeitar quando infecção rebelde, cervicite intensa, fracasso com terapêuticas pregressas,
associação a casos de esterilidade e infertilidade (aborto de repetição). Risco p/ M.I.P.A.
Solicitar culturas específicas e imunofluorescência quando possível.
Terapêutica sistêmica do casal:
- Tetraciclina (TerramicinaR-TetrexR) 500mg V.O. 12/12 hs 10 dias.
- Doxaciclina (VibramicinaR) - 100 mg V.O. 12/12 hs durante 14 dias
- Azitromicina (ZitromaxR) – 1000mg - 1comp dose única

E- Observações:

Orientar quanto à higiene sexual e genital; solicitar abstinência sexual durante a terapêutica;
realizar tratamento adequado do parceiro sexual. Evitar produtos de HIGIENE genital, que
interferem na flora e no pH. Água é o ideal para esta higiene.

F- Atenção:

Corrimento claro, que se caracteriza por umidade aumentada e coloração amarelada nas
vestes no fim do dia, sem causa patológica identificável (não sendo candidose, vaginose,
trichomoníase), geralmente acometendo pacientes hiperativas no trabalho, lembrar que
geralmente são alterações da flora vaginal por hábitos inadequados da vida moderna (jeans,
calcinhas de lycra, sabonetes alcalinos e perfumados, papel higiênico, absorventes diários,
meia-calça, e outros hábitos). Geralmente estes corrimentos são ligados à pouca oxigenação
da genitália somados a hábitos inadequados de vida da mulher moderna.
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 Nesses casos, orientar cuidados de saúde genital, a saber:

1) Evitar jeans, lycra, meia-calça e absorventes diários.

2) Evitar papel higiênico na higiene genital (usar água e enxugar com toalha).

3) Não usar “perfumes” genitais.

4) Usar sabonetes neutros (infantis, tipo Johnson*, Protex*, Fofo*, etc). Nos casos graves,
usar só água, sem sabonete.

5) Deixar a vagina “respirar”. Quando em casa, por exemplo, procurar usar “shorts”,
bermudas ou saias de algodão.

6) Usar calcinha de algodão branco.

7) Procurar sempre que possível dormir sem calcinha.

8) Manter secos cuidadosamente os genitais externos após uso de água (usar secador de
cabelo, por exemplo).

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 4. DOENÇAS SEXUALMENTE TRANSMISSÍVEIS

4.1 SÍFILIS

Etiologia: Causada pelo Treponema pallidum

Período de incubação: 2 a 4 semanas
Sinais: ulceração indolor, base dura, fundo liso, linfonodos duros e indolores, condilomas planos
Evolução: cura ou evolução para sífilis secundária e sistêmica
Complicações: lesões cardíacas, oculares, articulares e cerebroespinhais
Diagnóstico:
a) Pesquisa direta do Treponema na lesão pelo exame em campo escuro
b) reações sorológicas: VDRL, FTA - Abs, RPR, MHATD
Diagnóstico diferencial:
a) Cancro mole
b) Herpes genital

Tratamento:
 Sífilis primária: penicilina benzatina 2.400.000UI IM, dose única (1.200.000UI em cada glúteo)
 Sífilis secundária: penicilina benzatina 4.800.000UI IM, sendo 2.400.000UI/semana
 Sífilis tardia (latente terciária): penicilina benzatina 2.400.000UI/semana por 3 semanas (total
7.200.000UI)
Observações:
 No caso de manifestações neurológicas e cardiovasculares, os pacientes serão hospitalizados
para receberem esquemas especiais de antibioticoterapia.
 Nos casos de alergia à penicilina, pode-se tentar a dessensibilização ou usar estearato de
eritromicina ou tetraciclina 500mg VO 6/6h por 15 dias, para sífilis recente e por 30 dias, para
sífilis tardia.

Seguimento: sorologia 3/3 meses no 1o ano e se ainda houver reatividade em titulações

decrescentes, deve-se manter o seguimento de 6/6 meses. A elevação de duas titulações de
V.D.R.L. após o último controle justifica novo tratamento, mesmo na ausência de sintomas.

4.2 GONORRÉIA

Etiologia: Neisseria gonorrhoeae

Período de incubação: 2 a 5 dias
Sinais: leucorréia amarela, hiperemia vaginal intensa, sintomas urinários, não há linfadenopatia
inguinal.
Evolução: cura, disseminação (via ascendente) ou cronificação
Complicações: infecção pélvica, endocardite, artrite
Diagnóstico: essencialmente clínico; quando necessário, identificação do germe com cultura em
meio de Thayer-Martin
Diagnóstico diferencial: vaginose bacteriana e tricomoníase

Tratamento:
 Penicilina G procaína 400.000UI IM, precedida de 1g de ProbenicideR VO
 Tianfenicol granulado: 2,5g VO
 Ofloxacina: 400mg, VO, dose única
 Ciprofloxacina: 500mg, VO, dose única
 Cefixima: 400mg, VO, dose única

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 Ceftriaxona: 250mg, IM, dose única

Não esquecer o tratamento do parceiro sexual!!!

4.3 CANCRO MOLE

Etiologia: Haemophillus ducreyi

Período de incubação: 2 a 5 dias
Sinais: úlcera dolorosa, base mole e irregular, linfonodos ulcerados e dolorosos
Evolução: cura ou formação de abcessos
Complicações: abcessos e fístulas
Diagnóstico:
a) Cultura de secreções, intradermo-reação de Ito-Rienstiera
Diagnóstico diferencial: cancro duro, outras lesões ulceradas

Tratamento:
 Azitromicina 1g VO (dose única)
 Tianfenicol granulado 5g VO (dose única)
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 10 dias
 Ciprofloxacina 500mg VO 12/12h por 3 dias
 Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 10 dias ou até a cura clínica

4.4 LINFOGRANULOMA VENÉREO

Etiologia: Chlamydia trachomatis

Período de incubação: 3 a 30 dias
Sinais: linfadenopatia dolorosa e supurativa, fistulização unilateral
Evolução: cura ou disseminação linfática extensa
Complicações: fístulas retais e vaginais, elefantíase vulvar, retite estenosante
Diagnóstico:
a) Cultura em tecido
b) Reação de fixação de complemento (título superior a 1/64), intradermo-reação de Frei
Diagnóstico diferencial: sífilis, filariose, câncer, granuloma inguinal, cancro mole.

Tratamento:
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h por 21 dias
 Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h por 21 dias
 Tianfenicol 500g VO 8/8h 14 dias
 Eritromicina 500mg VO 6/6h por 21 dias

4.5 GRANULOMA INGUINAL (Donovanose)

Etiologia: Corynebacterium granulamatis

Período de incubação: 30 dias a 6 meses
Sinais: ulcerações extensas, linfadenopatias sensíveis, sem fistulização
Evolução: lenta, caráter crônico
Complicações: necrose extensa, disseminação para a cavidade uterina e anexos
Diagnóstico: pesquisa de corpúsculos de Donovan (cocos encapsulados) ou exame direto
(Giensa)
Diagnóstico diferencial: actinomicose, câncer, linfogranuloma venéreo, tuberculose

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Tratamento (até cura clínica, no mínmo 21 dias):
 Doxiciclina 100mg VO 12/12h
 Sulfametoxazol 800mg + trimetroprim 160mg VO 12/12h
 Tianfenicol granulado 2,5g VO (dose única) no 1o dia e 500mg VO 12/12h a partir do 2o dia, até
a cura clínica
 Ciprofloxacina 750mg VO 12/12h
 Eritromicina 500mg VO 6/6h

4.6 HERPES GENITAL

Etiologia: Herpes vírus hominis tipo II (ocasionalmente HVH tipo I)

Período de incubação: período curto (30 horas após relação sexual)
Sinais: lesões vesiculares ("cacho de uvas") ou úlcera não granulada com ardor e prurido local
Evolução: regride sem deixar cicatriz após 2 semanas. Tendência à recidiva.
Complicações: infecções secundárias
Diagnóstico: geralmente clínico, confirmação por biópsia da vesícula íntegra, cultura do vírus e
citodiagnóstico de Tzonck
Diagnóstico diferencial: sífilis primária e secundária, granuloma inguinal e cancróide, escabiose,
infecções piogênicas, tricomoníase e candidíase

Tratamento:
1o episódio:
 Aciclovir 400g VO 8/8h por 7 a 10 dias
 Famciclovir 250mg VO 8/8h por 7 a 10 dias
 Valaciclovir 1g VO 12/12h por 7 a 10 dias
Recidiva:
 Aciclovir 400g VO 8/8h por 5 dias
 Famciclovir 125mg VO 12/12h por 5 dias
 Valaciclovir 500mg VO 12/12h por 5 dias
Outras opções:
 B.C.G., vacinas antipólio e antivariólica
 Aplicações tópicas de idoxuridine, éter, clorofórmio, vermelho e neutro eproflavina
 Aplicações tópicas de anti-sépticos leves, compressas de água boricada, bicarbonato ou infusão
de camomila
 Aspirina ou paracetamol (para alívio da dor) - 200mg a cada 4 horas durante 15 dias

ATENÇÃO: PARA TODAS AS DST

1. Sempre tratar simultaneamente o parceiro ou orientá-lo a procurar o urologista.

2. Orientar o casal para uso de preservativos nas primeiras relações sexuais, após o tratamento,
até a confirmação da cura da DST.
3. Qualquer uma dessas DST poderão vir associadas a AIDS.

4.7 BARTHOLINITE AGUDA

Sempre a marsupialização, quando não houve resposta ao tratamento

clínico inicial. A conduta conservadora, com antinflamatório, analgésico e antibiótico conforme
orientação acima (bartolinite é uma DST causada pelo gonococo ou clamídia), sempre é a
conduta ideal. Após “esfriado” o processo agudo, reavaliar e decidir se é necessária a cirurgia de
14
remoção da glândula infectada. NUNCA A PUNCÃO DO ABSCESSO É A CONDUTA IDEAL.

15
 5. CERVICITE

1) Conceito:

O colo uterino recebe influência direta do meio vaginal ácido e geralmente séptico.
Além disso, por efeito de partos mal assistidos, pode sofrer lesões e lacerações, que
necessitam de tratamento adequado. Máculas rubras (ectopias ao colposcópio) sofrem
com tal meio ácido vaginal. O cuidado com estas alterações é tempo na profilaxia da
neoplasia intraepitelial cervical. (NIC).

2) Propedêutica essencial:

- Anamnese (Antecedentes sexuais, infecções genitais, paridade, gonococcia, etc.)

- Exame ginecológico
- Exame de Secreção vaginal (Exame a fresco, teste de Whiff)
- Colpocitologia oncológica com pesquisa de células coilocitóticas ou com sinais de
infecção viral.
- Teste de Schiller, teste do ácido acético.

3) Propedêutica Complementar:

- Colposcopia e Biópsia, se necessário

- Cultura do conteúdo vaginal e cervical ( Chlamídia, Gonococo )

4) Após a realização da propedêutica essencial, tratar processos infecciosos como

indicado no item corrimento vaginal e seguir fluxograma, de acordo com a citologia
oncológica (ver à frente).

5) Sempre diferenciar endocervicite, caracterizada por corrimento catarral e

gelatinoso que provém do canal cervical e ectocervicite, que se caracteriza por halo
avermelhado em torno do óstio uterino (mácula rubra ou erosão ao exame
ginecológico).
No primeiro caso excluir infecções vaginais, principalmente por chlamídia,
micoplasma, gonococos e papiloma vírus. Realizar cauterização química do canal
cervical com uso tópico de AlbocresilR (ácido metacresolsulfônico ), por exemplo,
durante 3 minutos (use cotonete).
No caso de ectocervicite, obedecer o fluxograma descrito à frente.

6) No caso de diatermocauterização do colo uterino (cauterização do colo), cuidado

com o risco de estenose do canal cervical, principalmente em adolescentes, onde
pode ocorrer ectrópio normal (junção escamo colunar exposta). Nestas jovens com
hábitos de vida ginecológica e sexual saudáveis, após citologia normal, evitar tal
cauterização.
Prescrever creme cicatrizante tipo clostebol (TrofoderminR ou NovadermR) durante
10 a 15 dias após cauterização. Recomendar ausência de atividade sexual por período
de 15 dias, quando deve ser feita a primeira revisão.

16
 6. FLUXOGRAMA DA PATOLOGIA CERVICAL
DE ACORDO COM A CITOLOGIA ONCOLÓGICA
I - Citologia Oncológica - Classificação de Bethesda

O Sistema de Bethesda para diagnóstico em citopatologia cérvico-vaginal foi desenvolvido com o

fim de uniformizar a terminologia diagnóstica, facilitando a comunicação entre o laboratório e o
ginecologista.
O laudo e nomenclatura dos exames citopatológicos de acordo com o Sistema de Bethesda 2001,
atualizado em 2002, está descrito abaixo:

1. Avaliação da Amostra
- Satisfatória para avaliação
- Insatisfatória para avaliação
 espécime rejeitada, não processada
 espécime processada e examinada, porém insatisfatória para avaliação de
anormalidades epiteliais devido... (estará especificado o motivo)

2. Categorização Geral (opcional)

- Negativo para lesão intraepitelial ou malignidade
- Anormalidades em células epiteliais: ver interpretação / resultado (especificar escamosa ou
glandular)

3. Interpretação / Resultado

NEGATIVO PARA LESÃO INTRAEPITELIAL OU MALIGNIDADE

Organismos:
- Trichomonas vaginalis
- Organismos fúngicos morfologicamente consistentes com Cândida sp
- Desvio na flora, sugestivo de vaginose bacteriana
- Bactérica morfologicamente consistente com Actinomyces sp
- Alterações celulares consistentes com vírus Herpes simples

Outros Achados não-neoplásicos:

- Alterações celulares reativas associadas com
 inflamação
 radiação
 dispositivo intra-uterino (DIU)
- Status pós histerectomia
- Atrofia

OUTROS
- Células endometriais (em mulheres com 40 anos ou mais)

ANORMALIDADES EM CÉLULAS EPITELIAIS

Células Escamosas
- Células escamosas atípicas
 de significado indeterminado (ASC-US)
 não se pode excluir lesão intraepitelial de alto grau (ASC-H)
- Lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL ou LIEBG)
(incluindo infecção por HPV e displasia leve/NIC I)
17
 - Lesão intraepitelial de alto grau (HSIL ou LIEAG)
(incluindo displasia moderada e severa, NIC 2 e 3)
-- com suspeita de invasão
- Carcinoma de células escamosas

Células Glandulares
- Atipias em
 células endocervicais
 células endometriais
 células glandulares
- Atipias em
 células endocervicais, favorecendo neoplasia
 células glandulares, favorecendo neoplasia
- Adenocarcinoma endocervical in situ
- Adenocarcinoma
 endocervical
 endometrial
 extrauterino
 não definido

OUTRAS NEOPLASIAS MALIGNAS

Quadro 1 - Comparação de sistemas de classificação de citologia oncológica

Papanicolaou Sistema Displasia/ NIC Sistema de Bethesda

I Normal Dentro dos limites normais

II Atipia Inflamatória Infecção
(organismo) (o organismo deve ser especificado)
Alterações reativas / reparadoras
Anormalidades das células escamosas
Atipia Escamosa Células escamosas atípicas de
significado indeterminado

NIC I Atipia por HPV Lesão intraepitelial escamosa de

III NIC II baixo grau (LIEBG)
NIC III Displasia leve
Displasia Moderada Lesão intraepitelial escamosa de alto
IV grau (LIEAG)
Displasia acentuada
V Carcinoma in situ

Carcinoma de células escamosas Carcinoma de células escamosas

II – Manejo das pacientes segundo o resultado da citologia oncológica (CO)

DIAGNÓSTICO RECOMENDAÇÃO
Normal Seguimento de rotina
Inflamação severa Tratar e repetir
Metaplasia Seguimento de rotina
18
Hiper/paraceratose
- leve - Seguimento de rotina
- extensa - Repetir CO; se persistir, CP
ASC-US Repetir CO em 6 meses (INCA)
Colposcopia imediata (FMJ))
ASC-H Colposcopia imediata
LSIL, condiloma Repetir CO a cada 4-6 meses; se persistir
colposcopia. Após 3 COs consecutivas normais,
retornar à rotina. (MS)
Colposcopia imediata com biópsia se necessário
(FMJ)
HSIL Colposcopia imediata e biópsia
Carcinoma epidermóide Colposcopia imediata e biópsia
Atrofia Considerar uso de estrogênio tópico
Repetir CO em 6m a 1 ano
Células endocervicais reacionais Tratar e repetir
Atipias de células glandulares Alto risco para HSIL:
Colposcopia imediata
Adenocarcinoma Colposcopia imediata
- endocervical Histeroscopia imediata
- endometrial
Gestação LSIL e HSIL: Colposcopia imediata.
- LSIL e H SIL Repetir colposcopia e biópsia se
- Ca. Microinvasor alterações no padrão colposcópico a
- Ca invasor cada três meses; repetir CO em 6 meses.
Ca microinvasor e invasor: colposcopia
imediata e biópsia. Confirmado o
diagnóstico, tratar imediatamente,
individualizando cada caso de acordo
com a idade gestacional.
Amostra inadequada Repetir imediatamente, especialmente em paciente
de alto risco

III – Tratamento segundo o diagnóstico anátomo-patológico

1. LSIL / Condiloma

- Seguimento com colposcopia a cada 3meses e CO a cada 6 meses; podendo-se aguardar o

desaparecimento da lesão até 2 anos após o diagnóstico
- Se não houver regressão da lesão: Cauterização com métodos químicos, elétricos ou
Exérese da lesão através de cirurgia de alta freqüência (CAF)

19
 2. HSIL

- Conização
 clássica, à frio
 CAF
 Laser
- Na ausência de margens livres, na progressão, na impossibilidade da re-conização, na
persistência: pode-se optar pela histerectomia
- Seguimento com colposcopia a cada 3 meses e CO a cada 6 meses por 2 anos.

3. Carcinoma epidermóide microinvasor

- Conização:
 margens livres: seguimento
 margens comprometidas: histerectomia

4. Carcinoma epidermóide invasor

- Tratamento segundo protocolo de oncologia

OBSERVAÇÃO: pacientes com CO normal, porém com ectrópios extensos, ou

sangrantes ou qualquer alteração na morfologia do colo uterino, ou HIV+ podem e
devem ser encaminhadas para o serviço de colposcopia.

20
7. MOLÉSTIA INFLAMATÓRIA PÉLVICA AGUDA
(MIPA)

ANEXITE AGUDA
PELVIPERITONITE AGUDA DE CAUSA GINECOLÓGICA

1) Conceito:

Processo inflamatório de origem infecciosa, que atinge inicialmente endométrio, tuba e

ovários, uni ou bilateralmente (anexite), com a possibilidade de alcançar, por
contigüidade, miométrio, paramétrios, peritônio pélvico e demais estruturas extra-
genitais adjacentes (pelviperitonite).
A expressão salpingite aguda é muito usada por expressar a forma clínica mais importante
da MIPA.
Síndrome de Fitz-Hugh-Curtis é a disseminação peritoneal, com quadro de peri - hepatite.

2) Propedêutica Essencial:

Anamnese, exame físico geral e ginecológico

Hemograma, VHS, proteína C reativa
Urina I, urocultura, bacterioscopia de secreção cervical e/ou vaginal
Rx de abdome em pé e deitada

3) Propedêutica Complementar:

Glicemia, uréia, creatinina, VDRL

Ultrassonografia pélvica endovaginal (pesquisa de coleções)
Toque sob anestesia, culdocentese, laparoscopia com
bacterioscopia e cultura do material obtido (pesquisa de Chlamydia).

4) Diagnóstico Diferencial:

Apendicite aguda, diverticulite, GECA, infecção urinária, adenite mesentérica, psoíte,

perfuração de víscera oca, oclusão e sub-oclusão intestinal. Gravidez ectópica, tumor de
ovário, mioma em degeneração, endometriose, cistos ovarianos benignos, aderências
pélvicas, salpingite crônica.

5) Critérios para o Diagnóstico:

Critérios diagnósticos obrigatórios: dor à palapação abdominal, espessamentoe/ou dor

anexial, dor à mobilização do colo uterino.
Critérios diagnósticos associados: temperatura axilar igual ou maior que 38° C.
Leucocitose acima de 10.500 cels. Tumor anexial “ inflamatório” ao toque. VHS > 15 mm.
Obtenção de material purulento em culdocentese.
Critérios diagnósticos definitivos: endometrite em biópsia de endométrio. USG
mostrando imagem de coleção tubo-ovariana, tubas com líquido espesso ou presença de
líquido em cavidade peritoneal. Laparoscopia consistente com MIPA.

21
6) Tratamento ambulatorial:

Poderá ser realizado tratamento ambulatorial nas pacientes em bom estado geral, sem
toxemia, sem pelviperitonite, ausência de coleções pélvicas e com possibilidade de
reavaliação em 24 - 48 horas. Não é conduta habitual.

Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros leves (usar um
antibiótico do grupo a e outro do grupo b) :

a) Para o Gonococos:

Penicilina G procaína e Probenecide (ProbecilinR) - 1 ampola I.M. dose única.

Ampicilina - 3,5g V.O. precedida por 1g de probenedid.
Espectinomicina - 4,0g I.M. dose única (TrobicinR)
Cefoxitina 2 g IM + probenecide, 1g oral, dose única
Ceftriaxone (RocephinR) 250mg I.M, dose única.
Tianfenicol (Glitisol) 2500 mg VO (1 envelope) dose única
(Tratar o parceiro)

b) Para o Mycoplasma ou Chlamydia, além de tratar gonococccia, usar:

Tetraciclina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Terramicina)

Doxiciclina - 100mg V.O. 12/12 horas por 14 dias (Vibramicina)
Eritromicina - 500mg V.O. 6/6 horas por 14 dias (Pantomicina).
Azitromicina - 1g VO por 14 dias (Zitromax).
Tianfenicol 1 envelope/dia por 2 dias e depois manter 1 cápsula (500mg) até 10 dias
(Tratar o parceiro)

c) Associar anti-inflamatório não-esteróide, se necessário

Ácido Acetil Salicílico - 500mg V.O. 6/6 horas (AAS)

Piroxican - 20mg V.O. 1x ao dia (Feldene)
Diclofenaco sódico (Voltaren)
Inibidor de COX 2 (Celebra)

Drogas que devem ser utilizadas ambulatorialmente, nos quadros moderados

(esquema tríplice) :

Ofloxacina 400 mg VO, 2 vezes ao dia, 14 dias

Clindamicina 300 mg, de 6/6 h por 14 dias ( ou metronidadzol, 500 mg, VO, 8/8 )
Doxiciclina (ou outros similares acima relaciondos)

7) Tratamento hospitalar:

Quando internar?
22
Se emergências cirúrgicas não foram excluídas; se gravidez pode existir; se não responder
bem à terapêutica oral ambulatorial; se gravidade, com náusea, vômito ou febre alta; se
houver abscesso tubo-ovariano ao ultra-som; e se houver imunodepressão.

Antibioticoterapia nos internados:

Alguns esquemas que podem ser usados. Todos, sempre recebendo na alta a prescrição
também de Doxiciclina 100 mg VO 12/12 h por 14 dias:

1) Cefoxitina 2 g EV 6/6 h por 14 dias (Mefoxin)

2) Clindamicina 900 mg IM ou EV 8/8 por 14 dias (Dalacin)
3) Clindamicina + Gentamicina (2mmg/kg de ataque, e manutenção de 1,5 mg/kg de 8/8h)
4) Ofloxacina 400 mg EV 12/12 h + Metronidazol
5) Ampicilina 3 g EV de 6/6 h
6) Ciprofloxacina 200 mg EV 12/12 h + Metronidazol

Observações:

1) Cefalosporina de terceira gerção tem menor efeito contra gram negativo do que
a cefoxitina
2) Penicilina cristalina 4 - 5 milhões de UI via EV, de 4/4 h, amplia o esquema (3)
3) Substituir a Clindamicina acima por Metronidazol 500 mg EV 8/8 h ou
Tianfenicol 750 mg EV de 8/8 h

APÓS 24 HS DE MELHORA CLÍNICA MUDAR PARA VIA ORAL

Abscesso tubo-ovariano no exame físico ou ao ultra-som:

Observação por 48 h sob terapêutica parenteral. Depois mudar para via oral SE
EVOLUÇAÕ FAVORÁVEL . A conduta cirúrgica não é o ideal nessa faze aguda, mas será
a forma de abordar se o quadro persiste sem melhora, com o tratamento antibioticoterápico.

EVOLUÇÃO DESFAVORÁVEL, PIORA DO QUADRO CLÍNICO, FEBRE

PERSISTENTE, SINAIS DE SEPSIS, INDICAM QUE A ABORDAGEM CLÍNICA
ESTÁ FALHANDO NA SOLUÇÃO DO QUADRO. INDICAR LAPAROSCÓPICA.

23
 8. ABDOME AGUDO NÃO INFECCIOSO

8.1 HEMORRAGIA INTRAPERITONEAL

1) Conceito Básico:

Consiste no sangramento intra abdominal proveniente da ruptura de vasos uterinos ou

anexiais em decorrência do crescimento, exagerado ou não, de folículos ovarianos. O ponto
de rotura situa-se no trajeto de um vaso sanguíneo (venoso ou arterial), ou ainda em
conseqüência de uma gestação onde a nidação ocorre em local diferente da cavidade
uterina, levando à perfuração ou rotura dos tecidos adjacentes.

2) Propedêutica Essencial:

- Anamnese (uso de DIU - minipílulas – M.I.P.A. pregressa - gravidez molar - cistos

prévios)
- Exame Físico (“Grito de Douglas”, Sinal de Hoffstater – Sinal de Cullen Hellendal –
mobilização dolorosa do colo)
- Teste de Gravidez (beta HCG), Hematócrito e Hemoglobina seriados.
- Ultrassonografia pélvica transvaginal (tumor anexial e/ou líquido em fundo de saco).

3) Propedêutica Complementar:

- Toque sob anestesia se necessário.

- Culdocentese (sangue incoagulável em fundo de Saco de Douglas).
- Curetagem uterina (com histopatológico comprovando “reação de Arias-Stella” na
prenhez ectópica, por exemplo)
- Laparoscopia

4) Diagnóstico Diferencial

- Anexite aguda ou crônica

- Abortamento inevitável ou evitável
- Torção ou rotura de tumores anexiais
- Apendicite aguda

24
5) Tratamento Clínico

- Jejum até esclarecimento diagnóstico

- Venóclise periférica (veia calibrosa - Jelco 18) ou central (Intracath)
- Manutenção do equilíbrio hidro-eletrolítico
- Sonda vesical de demora se necessária (Folley)
- Tipagem sanguínea - reserva de 1.000ml para provável cirurgia
- Imunoglobulina Anti-Rh se paciente Rh negativo e marido Rh positivo (Rhogan ou
Matergan) no caso de gravidez ou aborto.

OBS.: O uso de methotrexate com necrose seguido de reabsorção dos restos ovulares,
quando a gestação é incipiente, é uma conduta interessante. Não é conduta neste caso de
hemorragia intra-abdominal.

6) Tratamento - Cirúrgico - Gravidez Ectópica:

- Salpingostomia (abertura da trompa, retirada do embrião, sutura em pontos simples com

nylon (6-0)
- Salpingectomia (Exerese total da trompa lesada)
- Histerectomia Subtotal (quando gravidez cornual e sangramento incontrolável)
- Histerectomia Total (quando gravidez cervical e/ou sangramento maciço incontrolável)

OBS.: Avaliar criteriosamente a idade, condições clínicas, paridade e condições do anexo

contra-lateral para decidir sobre ligadura tubária profilática. Autorização do casal.

7) Tratamento - Rotura dos cistos ovarianos:

- Na ausência de sinais de peritonismo em evolução e se as condições clínicas indicarem

estabilidade hemodinâmica, pode-se adotar conduta expectante ou, se realizar
laparoscopia.
- Sutura ou ligadura do vaso rôto
- Ampla limpeza da cavidade pélvica com soro fisiológico morno
- Não deixar coágulos ou áreas cruentas (prevenção de aderências)
- Só realizar biópsia de congelação se houver achado surpresa: indicação clínica e aspecto
macroscópico dirigirão esta necessidade. Neste caso, enviar o material retirado para estudo
anatomopatológico.

8.2 COMPLICAÇÕES DOS TUMORES

* Anexiais
* Uterinos

1) Conceito básico:

Consideram-se complicações de tumores anexiais ou uterinos a ocorrência de torção,

rotura, compressão, infecção ou degenerações de tumores previamente existentes nestes
órgãos.

2) Propedêutica Básica:
25
-Anamnese (sintomas prévios e presença de tumor já diagnosticado)
-Exame físico
-Hemograma - Urina I - Teste de gravidez
-Ultra-sonografia pélvica
-Rx abdome em pé e deitada se necessário

3) Propedêutica Complementar:

- Toque sob anestesia

- Laparoscopia

4) Diagnóstico Diferencial:

- Gravidez ectópica
- Gravidez em útero miomatoso
- Cisto luteínico em gravidez molar
- Oclusão e sub-oclusão intestinal
- Rotura de abscesso pélvico
- Aborto provocado (perfuração uterina)

5) Tratamento:

- Jejum até esclarecimento diagnóstico

- Sonda nasogástrica se ocorrerem vômitos intensos
- Reposição hidro-eletrolítica adequada

Tumor de ovário torcido:

==>> Laparotomia/laparoscopia com anexectomia (pinçamento imediato do pedículo)

Mioma com pedículo torcido:

==>> Laparotomia/laparoscopia com miomectomia

Rotura de tumor ovariano:

==>> Laparotomia/laparoscopia, anexectomia e limpeza vigorosa da cavidade

Realizar biópsia de congelação, se possível.
Se endometrioma: complementar análogos do GnRH no pós-operatório (dose única de
10,8 mg)

Degeneração carnosa em útero gravídico:

==>> Conduta conservadora: observação

Todo material removido cirurgicamente deve ser enviado para estudo anatomopatológico.

26
A prática médica moderna deve, sempre que possível, ser conservadora.
Preservar ovário, útero e trompas é preservar integridade física, reprodutiva
e bem estar psicoemocional. Ser agressivo, cirúrgico, amputativo, além de
retrógrado, é ir contra a integridade física e emocional da mulher moderna.
No mínimo, sendo conservador, se estará evitando “mal pratices”.

27
 9. HEMORRAGIA UTERINA DE CAUSA ORGÂNICA

1) Conceito básico:

Caracteriza-se pela ocorrência de sangramento genital como conseqüência de doenças

orgânicas, benignas ou malignas do aparelho genital feminino ou ainda como conseqüência
de traumatismos locais.

2) Propedêutica essencial:

Anamnese
Exame fisico geral e ginecológico
Colpocitologia Oncológica
Hemograma, contagem de plaquetas, coagulograma completo, teste de gravidez
Urina I

3) Propedêutica Complementar:

Ultrassonografia
Histeroscopia ou histerossalpingografia (mioma submucoso)
Curetagem uterina fracionada
Dosagens hormonais raramente deverão ser solicitadas, já que pouco elucidativas

4) Diagnóstico Diferencial:

Hematúria (tuberculose, carúncula uretral, litíase, câncer de vias urinárias)

Endometriose
Moléstia trofoblástica, gravidez ectópica, abortamento
Hemorragia uterina disfuncional

5) Tratamento:

A- Pólipo cervical ou endometrial ou mioma parido

Remoção por torção e/ou cauterização se pedículo menor que 2 cm

Realizar curetagem de prova complementar
Utilizar antibioticoterapia profilática de rotina (metronidazol)

B- Mioma

Uso de agonistas do GnRH para regressão parcial ou melhora das condições clínicas.
Exérese por histeroscopia ou curetagem se mioma submucoso menor que 2 cm de inserção
uterina. A histeroscopia cirúrgica para inserções maiores de 2 cm é possível, mas envolve
maior dificuldade e morbidade.
28
Miomectomia cirúrgica tradicional ou laparotomia.
Histerectomia total ou sub-total, abdominal, de acordo com dificuldade de controle clínico
de sangramento, idade, paridade, desejo de procriar ou condições clínicas. Praticar
ginecologia conservadora sempre que possível.
Em caso de mioma parido jamais realizar histerectomia por via abdominal como primeira
medida. O tumor é potencialmente infectado. Há grande risco de causar pelviperitonite
aguda.

C- Carcinoma de colo ou endométrio (diagnóstico anatomopatológico prévio)

Realizar tamponamento vaginal com tampão furacinado, controle da anemia com transfusão
de sangue total ou papa de hemácias.
Na persistência de sangramento, indicar radioterapia vaginal ou transabdominal mas, se o
sangramento for proveniente de vasos pélvicos infiltrados pelo tumor e a paciente estiver em
condições clínicas que permitam laparotomia/laparoscopia, realizá-la procedendo a ligadura
das artérias hipogástricas.
Conduta atual é realizar-se também a embolização dos vasos hipogástricos .

D- Moléstia Trofoblástica

Solicite ultrassonografia pélvica e hepática, Rx de tórax, dosagem de gonadotrofina

coriônica sérica.
Realize esvaziamento uterino por vácuo aspiração ou por curetagem. Mantenha contato
com a paciente até o diagnóstico anatomopatológico definitivo. Oriente quanto ao
acompanhamento e anticoncepção. Observe a regressão dos cistos teca luteínicos e suas
complicações possíveis (torção, rotura). Quimioterapia.

E- Traumatismo Genital

- Queda a cavaleiro (mais comum na infância)

- Atividade sexual inadequada (estupro, ou mesmo com aquiescência)

- Tentativa de aborto eletivo com perfuração de órgãos pélvicos

As lesões devem ser avaliadas criteriosamente quanto à extensão e trajeto, de preferência

sob sedação ou anestesia. Na dúvida quanto a lesões intra abdominais realizar laparoscopia
ou laparotomia.

Introduzir antibioticoterapia profilática de acordo com a orientação do item doença

inflamatória pélvica.

29
 10. NORMAS GERAIS PARA INTERNAÇÃO DOS CASOS
CIRÚRGICOS

1) Anamnese e exame físico completos

2) Resultado de exame de Papanicolaou recente ( últimos 6 meses). Mamografia se acima

de 40 anos.

3) Resultado dos exames complementares obrigatórios.

4) Ausência de vulvovaginites e colpites.

5) Ausência de intercorrências clínicas.

6) Avaliação Pré-anestésica pelo serviço de anestesiologia do HU. Liberação pelo

cardiologista ou clínico e também de especialista respectivo, quando necessário.

7) Reserva de vaga, sangue, centro cirúrgico.

OBS.: Pacientes com reserva de saúde baixa, com patologias graves associadas, obesidade
excessiva, deverão ter seu procedimento programado para o HCSVP.

10.1 ROTINA PRÉ-OPERATÓRIA DE GINECOLOGIA HU/SAÚDE DA MULHER

CLASSIFICAÇÃO DE RISCO ANESTÉSICO-CIRÚRGICO

ASA I : Nenhuma alteração orgânica, fisiológica, bioquímica, ou psiquiátrica. Processo

patológico que indica a cirurgia é localizado.
ASA II : Alteração sistêmica leve ou moderada, causada pela doença cirúrgica ou por outro
processo patológico. HAS (controlada), anemia, DM (controlada), asma, tabagismo, obesidade
leve, gestação, idade < 1 ou > 70 anos
ASA III : Grave alteração sistêmica, de qualquer causa, mesmo que não seja possível definir o
grau de incapacidade. Angina, HAS (mal controlada), DPOC, pós IAM, obesidade mórbida,
asma grave.
ASA IV : Indicativo de paciente com graves alterações sistêmicas, causando perigo de vida, nem
sempre resolvida pela cirurgia. Angina instável, IRA, ICC, crise asmática, FHR.
ASA V : Paciente moribundo, com poucas chances.
ASA VI : Doador de órgãos.

EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS QUE DEVERÃO SER SOLICITADOS:

30
 ASA I : < 50 anos Hb/Ht
51 - 60 anos Hb/Ht, ECG
>60 anos Hb/Ht, ECG, Cr, Gl
>75 anos Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX
ASA II: qualquer idade Hb/Ht + exames de acordo com a doença.
ASA II: qualquer idade com doença cardiovascular: Hb/Ht, ECG, RX, Cr, Na, K.
ASA II: qualquer idade com diabete mellitus: Hb/Ht, ECG, RX, Gl, Na, K
ASA III, IV, V: Hb/Ht, ECG, Cr, Gl, RX, Na, K com exames específicos como ECO, CAT,
Função pulmonar, coagulograma, e outros eventuais.

10.2 ROTINA DE INTERNAÇÃO

01 - Internação às 19 horas da véspera da cirurgia. Residente responsável assumir.

02 - Clister: SF 900 ml + Glicerina 100 ml às 16 e às 20 horas do dia anterior à cirurgia

SÓ quando programado pelo docente responsável pelo caso. Caso contrário, “Fleet enema”
na noite anterior à cirurgia

03 – Pré anestésico conforme orientação da anestesia

04 - Jejum após as 20 horas

05 - Tricotomia 2 horas antes da cirurgia. NÃO É NECESSÁRIA A TRICOTOMIA PARA

PROCEDIMENTOS HISTEROSCÓPICOS OU CURETAGENS.

07 - Cefalotina (KeflinR) - 1 g IV no ato cirúrgico

08 - Cateterismo vesical no centro cirúrgico.

31
 11. NORMAS GERAIS DE PÓS-OPERATÓRIO

A - CIRURGIA VIA ABDOMINAL

1 - Pós-operatório imediato

a- Prescrição: Dieta zero - ATENÇÃO

Hidratação adequada
Cefalotina (KeflinR) 1 g IV 3x3horas (4 doses)
Anotar os horários (a 1ª dose no ato cirúrgico)
Analgésicos via IM ( LisadorR )
Antiemético via IM ou IV (PlasilR) se necessário
Antitérmicos via IM ou IV (NovalginaR) se necessário
Evitar AINH -ATENÇÃO

b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas

Diurese de 24 horas
Observar sangramentos
Exames complementares quando houver indicação clínica

2 - Primeiro dia de Pós-operatório

a- Prescrição: Dieta leve

Retirar venoclise e sonda vesical 12 a 18 hs após a cirurgia
Analgésicos via oral
Antitérmicos via oral
Retirar curativo. Deixar cicatriz descoberta. Orientar a paciente a
lavar a cicatriz com água e sabão.

b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas

Verificar diurese e sintomas urinários
Pesquisar sinal de Homans e Giordano
Exames complementares, quando houver indicação clínica
Forçar deambulação precoce

B - CIRURGIA VIA VAGINAL

1 - Pós-operatório imediato

a- Prescrição: Dieta leve

Hidratação adequada
KeflinR - 1 g IV 6/6horas
Analgésicos (VoltaremR IM 12/12horas)
Sonda Vesical Aberta
b- Controles: Pressão Arterial - Pulso - Temperatura de 6/6horas
Diurese de 24 horas
Exames complementares, quando há indicação clínica

2 - Primeiro dia pós-operatório

32
 a- Prescrição: Dieta geral
KeflexR 500 mg VO 6/6horas (6 dias)
Retirar venoclise
Analgésicos
Sonda vesical fechada com abertura de 4/4horas (caso a caso)

3 - Segundo dia pós-operatório

a- Prescrição: Dieta geral

Retirar sonda vesical
Aguardar micção espontânea e dar alta.
Prescrever na alta, UrologinR VO 8/8horas e Cefalexina 500 6/6 até
completar 7 dias de uso (contados os dias de uso eminternação)

ATENÇÃO:

1) o portovac de mastectomia deve ter seu volume controlado pelo residente diariamente.
Alta será dada com o sistema de drenagem. Cabe ao residente orientar a paciente sobre
os cuidados. Retirada em ambulatório, por volta de 7 dias. Excessões devem ser
discutidas.

2) retirada de pontos de cirurgia abdominal deverá sempre ser após 14 dias. Em obesas,
idosas, pacientes oncológicas: 21 dias.

3) mastectomias: retirar pontos alternados em 14 dias. Restante em mais 7 ou 14 dias, caso

a caso.

TODAS AS CONDUTAS PADRONIZADAS SOB

ORIENTAÇÃO, CASO A CASO, DO DOCENTE
RESPONSÁVEL. SE MUDANÇAS SÃO SUGERIDAS,
ANOTAR QUEM AS ORIENTOU.

12. ROTINA DE MASTOLOGIA

Mamografia “ DE BASE” ( a primeira) aos 40 anos. Repetir anualmente.

33
 Estimular a paciente ao auto-exame mensal, após a menstruação. Nas menopausadas, uma
vez ao mês, em qualquer época.

Pacientes de grupo de risco, deverão fazer a primeira mamografia aos 30 anos.

Espessamentos, dores ou nódulos mamários antes dos 30 anos, fazer USG mamário.

Nódulos mamários antes dos 18 anos, é não cirúrgico. Dúvidas, encaminhar ao ambulatório
de mastologia.

Nódulos mamários antes dos 30 anos, conduta não cirúrgica é a preferencial. Sempre após
“core-biopsy” ou PAAF normais. As dúvidas, encaminhar para ambulatório de mastologia.

Exame médico das mamas anualmente, detalhado e cuidadoso, sempre que paciente vier ao
ginecologista (no mínimo anualmente).

13.MASTOPATIAS
ROTINA DIAGNÓSTICA
Anamnese
 É dirigida, procurando-se assinalar sinais e sintomas de doença localizada e à distância,
além de dados de interesse sobre fatores epidemiológicos.
 Queixa e duração.
34
  História da moléstia atual: dor, tumor, derrame papilar, alterações cutâneo-vasculares,
sintomas gerais
 Antecedentes familiares: doenças de mama e ovário na família.
 Antecedentes pessoais: doenças prévias de mama, cirurgia prévia de mama (local,
anatomo-patológico, uso de hormônios, anticoncepção).
 Antecedentes menstruais: idade da menarca, menstruação, ciclo menstrual, data da
última menstruação. Uso de hormônios exógenos.
 Antecedentes obstétricos.
Exame Físico:
 Exame físico geral
 Exame físico especial (loco-regional):
Inspeção estática: desenvolvimento, forma, simetria, alterações da pele, da papila e
da aréola.
Inspeção dinâmica: através de manobras como elevação dos braços estendidos e
contração dos peitorais, pode se acentuar algumas alterações, como abaulamentos,
retrações, desvios aréolo-papilares, visualizando-se também, as regiões axilares.
Palpação: deve ser cuidadosa, inicialmente com a paciente sentada e, a seguir, em
decúbito dorsal. Há várias técnicas, sendo as principais a DIGITAL (“ Bloodgood” ),
a ESPALMADA (“Velpaux”) e a SETORIAL. Depois da mama, palpa-se a axila, fossas
supra e infraclaviculares homolaterais e em seguida, faz-se o mesmo do lado oposto.
Deve-se anotar todas as características: localização, tamanho, consistência e
mobilidade em relação às estruturas adjacentes.
Nos caos de derrame papilar faz-se, rotineiramente, a palpação setorial radiada das
regiões areolar e periareolar, anotando o local cuja pressão digital origina descarga
(sanguínea, serossanguínea, aquosa, láctea). É o “sinal do gatilho”.

13.1 FLUXO OU DERRAME PAPILAR

 Incidência: varia de 0,7 a 10,0%. Com exceção da gravidez e lactação, é sinal

patológico.
 Trata-se de enfermidade benigna (ectasia ductal, papiloma intracanalicular).
 Quando associado a nódulo palpável, constitui o chamado "duplo sinal" e sugere
processo maligno, especialmente, se o líquido for seroso ou serossangüíneo, unilateral e
espontâneo. Nestes casos, a biópsia é imperiosa.
 Sempre deve ser feito o esfregaço, à procura de hemácias ou mesmo células atípicas. Só
tem valor se for positivo.
 Em presença de fluxo papilar, a palpação será cuidadosa (setorial) e será programada a
setorectomia.

13.2 EXAMES SUBSIDIÁRIOS NA MASTOLOGIA

A mamografia deve ser indicada, preferentemente, para pacientes com mais de 35 anos de
idade, quando aumenta o risco de carcinoma, e a menor densidade do parênquima permite
melhor interpretação da imagem obtida. Os seguintes sinais radiológicos devem ser
assinalados:

a) hiperdensidade heterogênea, com bordas irregulares ou “espiculares”;

35
 b) micro-calcificações confluentes, pleomórficas, e múltiplas, sediadas ou não no interior
da zona de hiperdensidade (figura 37-8);

c) alteração do calibre dos vasos em relação à mama contra-lateral;

d) diâmetro radiológico do tumor, geralmente menor do que o revelado pelo exame

clínico.

É muito importante o diagnóstico precoce mamográfico, pelo encontro de nódulos

pequenos e pelas microcalcificações detectadas .

Existe hoje a mamografia digital, onde a imagem é digitalizada antes de imprimida no filme,
permitinto requintes de detalhes e melhor estudo das imagens. Tem custo alto e ainda não foi
comprovada sua superioridade sobre a mamografia tradicional para os programas de
rastreamento populacional.

A ultra-sonografia é recurso essencial para mulheres jovens nas quais a maior densidade do
parênquima prejudica a imagem mamográfica. No entanto, tem sua indicação em qualquer
idade, para diferenciar nódulos sólidos e císticos, como complemento da mamografia, e para
orientar as punções adiante referidas.

Pode-se também realizar a dopplerfluxometria colorida, que visa ajudar no diagnóstico

diferencial entre tumores benignos e malignos, avaliando a vascularização tumoral nas suas
características, inclusive de intensidade. Auxilia, também, na avaliação dos linfonodos axilares
e da mamária interna, eventualmente comprometidos pela neoplasia, bem como na obtenção
de esfregaços mais limpos (sem sangue) ao dirigir punções mamárias.

Mais recentemente a ressonância magnética (RM) foi incorporada no arsenal propedêutico

da mama. Estará indicada nas seguintes situações: para ajudar a diferenciar lesões benignas e
malignas; na detecção de câncer em pacientes de alto risco ou com outros exames
inconclusivos ou discrepantes; na detecção de recidiva tumoral; no estadiamento regional
(relações do tumor com pele e planos musculares e avaliação linfonodal); na detecção de
câncer em pacientes com prótese; na análise da integridade da prótese mamária; na pesquisa
de carcinoma oculto; em avaliação pré e pós quimioterapia e na avaliação de tumor residual.

36
 O exame citológico e a biópsia servem para obtenção de material adequado à definição do
diagnóstico.

A punção aspirativa com agulha fina (PAAF) permite a retirada de material para exame
citológico. Sempre guiada por USG, se possível.

A biópsia pode ser realizada com emprego de agulha grossa (“core biopsy”) guiada por
USG, e pelo método convencional, que consistem em retirar fragmento de tecido adequado
ao exame histopatológico.

Sistema de biópsia moderno é a mamotomia, que funciona com uma sonda (agulha) que é
introduzida na mama sob anestesia local, em procedimento ambulatorial. Esta agulha está
adaptada a um sistema de vácuo que aspira o tecido mamário (como nódulos pequenos ou
microcalcificações) para dentro da sonda, que contém em seu interior um sistema de corte. A
mamotomia pode ser dirigida pela ultrasonografia ou pela mamografia.

Utiliza-se também da técnica do agulhamento (estereotaxia), que consiste na

introdução de um fio metálico, sob controle de mamografia ou ultra-sonografia, para
localização pré-operatória de pontos de microcalcificação suspeita, ou nódulo de dimensões
reduzidas, guiando o cirurgião e facilitando sua exérese.

Ultimamente tem-se utilizado da técnica do ROLL (“Radioguided Occult Lesion

Localization”) com a mesma finalidade de localização pré-operatória. Esta técnica usa
macroagregados de albumina associados a tecnécio (marcado através da medicina nuclear) que
é injetado por agulha na mama (orientado por ultra-sonografia ou mamografia), nas
microcalcificações ou tumores sub-clínicos. Este radioisótopo é localizado pelo cirurgião
durante a cirurgia por uma sonda (“probe”) que guiará a remoção cirúrgica.

Ainda de grande valor em medicina pública de pais em desenvolvimento é ensinar e

orientar as mulheres a realizar, mensalmente, o auto-exame, que consiste na própria inspeção e
palpação das mamas. As que menstruam devem realizá-lo mensalmente, após o término da
menstruação, e as menopausadas, em qualquer época, a igual intervalo de tempo. Apesar dos
estudos mostrarem não haver benefício no primeiro mundo do auto-exame, aqui em nosso
meio poderia reduzir o diagnóstico tardio avançado (tumores muito grandes) para aqueles

37
estágios em que os nódulos estariam próximos de 1 cm, o que levaria a cirurgias menores,
melhor qualidade de vida, e quiçá, melhor prognóstico.

A Sociedade Brasileira de Mastologia recomenda estabelecer um programa de

detecção do carcinoma da mama, baseado no exame médico e na mamografia. Assim:

Exame médico – mulheres de 20 a 40 anos de idade, a cada 2 anos, e mulheres com

mais de 40 anos, uma vez por ano.

Mamografia – a primeira entre 35 a 40 anos de idade; de 41 a 49 anos, a cada 2 anos;

de 50 anos em diante, uma vez por ano.

Para pacientes de alto risco, recomenda-se exame físico a cada 6 meses, e mamografia
uma vez por ano, e à partir dos 30 anos.

13.3 ROTINA PARA CASOS COM DIAGNÓSTICO CLÍNICO OU

HISTOPATOLÓGICO DE CARCINOMA DE MAMA
 Mamografia bilateral / ultra-sonografia mamária
 R.X. tórax (PA e perfil)
 Mapeamento ósseo
 Radiografia ou Tomografia dos segmentos ósseos suspeitos no mapeamento
 Ultra-sonografia hepática, CA 15-3
 Bioquímica: fosfatase alcalina, cálcio, fósforo, proteínas totais e frações,
glicose, uréia, creatinina.
 Hemograma completo (com plaquetas)
 Punção aspirativa por agulha fina ou "core biopsy" (agulha grossa) guiada por
ultra-som/mamografia ( lesões não palpáveis ).

Biópsia de mama: sempre com agulha ( “ core biopsy” ).

 Só fazer biópsia cirúrgica com congelação, se a “ core” não foi possível. Partir
para a cirurgia já com o diagnóstico, permite programação e discussão com paciente e
familiares (de forma clara) do que será feito.
 Tumores grandes: biópsia por agulha seguida de quimioterapia neo-adjuvante,
prévia à cirurgia definitiva.

Mamografia

 Utilizada para diagnóstico do carcinoma em fase pré-clínica (assintomático) no

rastreamento mamográfico populacional ou para excluir patologia maligna em pacientes
com exame físico alterado.
38
  Indicações (grupos de risco para câncer de mama):

 Antecedentes familiares de câncer de mama, a partir de 35 anos.

 Controle da mama contralateral, na presença de nódulo (suspeito ou
não).
 Pacientes menopausadas submetidas a TRH.

Observação: a mamografia é proibida na gravidez, devido aos riscos da irradiação e aos

recursos mamográficos pobres. Nestes casos, realizar a ultra-sonografia, excelente
método para diagnóstico diferencial entre nódulo sólido e cístico. Em lactantes, se exame
físico preocupa, indicar a propedêutica habitual.

Parâmetro Benigna Maligna

Hiperdensidade do tecido Discreta, homogênea Evidente, heterogênea
Forma do nódulo Redonda, ovalada, lobulada Variável
Calcificações Grosseiras, isoladas, Finas, confluentes, escassas
numerosas e centrais e periféricas
Tecidos adjacentes Compressão Infiltração
Diâmetro relativo do tumor Semelhante Dobro
(clínico/radiográfico)
Vascularização nas duas mamas Igual Aumentada

A categorização dos achados de imagens da mama vem sendo utilizado no Brasil desde
1998, seguindo o modelo do American College of Radiology (ACR): sistema BI-RADS (Breast
Imaging Reporting and Data System) atualizado na sua 4ª edição em 2003. São estas as
categorias:

Categoria 0 – Inconclusivo – a mamografia necessita de complementação, seja com

incidências complementares, seja com outros métodos de imagem.

Categoria 1 – Exame negativo – controle anual

Categoria 2 – Achados benignos – controle anual (exemplos de achados: calcificações de

pele ou vasculares, nódulos com calcificações grosseiras antigas, conhecidas como “popcorn”)

Categoria 3 – Achados provavelmente benignos – alterações que parecem benignas, mas

não podem ser classificadas como definitivamente benignas. Risco de malignidade de 2 a 5%.
Exame mamográfico a intervalos mais curtos por um certo tempo, para observação da
estabilidade ou não da lesão (6 em 6 meses).

39
 Categoria 4 – Achados suspeitos – alterações com algum grau de suspeição sendo cerca de
mais de 20% delas malignas. Esta categoria é dividida em 4A (suspeita leve), 4B (suspeita
moderada) e 4C (suspeita forte). A investigação histológica deve ser indicada.

Categoria 5 – Achados altamente suspeitos de malignidade – mais de 75% dos achados

neste grupo correspondem a lesões malignas. A investigação histológica é obrigatória.

Categoria 6 – esta categoria inclui lesões previamente biopsiadas com diagnóstico de

malignidade, mas sem sua total retirada ou tratamento definitivo. Deve ser instituído o
tratamento para o câncer.

14. CIRURGIA DO ASSOALHO PÉLVICO

14.1 HISTERECTOMIA VAGINAL EM ÚTERO SEM PROLAPSO

A histerectomia vaginal (HV) é uma excelente via de acesso para patologias benignas que envolvem
principalmente a adenomiose, miomatose e outras causas benignas de sangramento uterino anormal. A HV
permite minimizar custos, tempo de internação, o tempo de recuperação das pacientes é menor, menor
frequência de íleo, flatulência e aderências, ausência de complicações com a cicatriz e utilizam-se em média
menos analgésicos.
CUIDADOS PRÉ-OPERATÓRIOS
Além dos exames pré-operatórios de rotina deverá sempre ser feita cuidadosa avaliação do endométrio
(especialmente quando a espessura exceder 5mm) para excluir patologia endometrial maligna.
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
a) Em fase de curva de aprendizado é conveniente limitar o volume uterino a 300 cc
b) Útero móvel
c) Fundo de saco vaginal com 4 cm no mínimo
d) Miomas múltiplos que facilitam o morcelamento.
e) Cesáreas anteriores não contra-indicam a via vaginal
f) Parto normal anterior não é condição necessária para a via vaginal
g) Ooforectomia pode ser realizada concomitantemente com a HV

40
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
a) História prévia de MIPA necessita de avaliação cuidadosa
b) Endometriose grave especialmente com comprometimento de septo retovaginal
c) Mioma único “em bola de canhão”

COLPOTOMIA POSTERIOR
A colpotomia posterior é uma via de acesso elegante que permite a execução de algumas cirurgias:
a) Gravidez tubárea integra
b) Cistos benignos de ovário com marcadores tumorais normais e ultrassonografia sugerindo lesão
benigna
c) Laqueadura de trompas

14.2 INCONTINÊNCIA URINÁRIA DE ESFORÇO

A Incontinência Urinária de Esforço (IUE) é toda perda involuntária de urina. A fisiopatologia relaciona a
transmissão da pressão abdominal para a uretra proximal. Preconiza-se assim que o deslocamento da uretra
proximal para a posição infrapúbica durante o esforço ocasiona falha na transmissão de pressão, levando ao
aumento de pressão vesical em escala maior que da pressão uretral.
AVALIAÇÃO CLÍNICA
A investigação se inicia com a anamnese completa para a qual utilizamos o questionário introduzido por
Petros (Anexo 1). Pacientes com nível instrucional adequado podem preenche-lo e caso contrário o médico
deverá faze-lo. Este questionário permite uma orientação terapêutica adequada e substitui o diário miccional.
Exame físico completo deve ser feito com atenção especial para o adequado preenchimento da ficha
específica com a Quantificação do Prolapso de Órgãos Pélvicos – POP-Q.
ESTUDO URODINÂMICO
O estudo urodinâmico analisa as relações entre as pressões abdominal, vesical e uretral nas diversas fases do
armazenamento e do esvaziamento vesical. Ele é importante para a propedêutica da incontinência urinária, e
pode orientar a cirurgia a ser indicada.
Antes da realização do estudo urodinâmico é obrigatório um exame de Urina tipo I e cultura de urina para
afastar infecção pré-existente e porque haverá manipulação do trato urinário.
Inicia-se o estudo urodinâmico pela fluxometria, que deve ser realizada com volume mínimo de 150 ml. Na
fluxometria são analisados o padrão da curva de fluxo, o volume urinado, os fluxos máximo e médio e o
tempo de fluxo e micção. Um fluxo acima de 15 ml/s é considerado normal. Deve-se avaliar sempre o padrão
da curva de fluxo com cuidado, uma vez que curvas mais achatadas ou com hesitação de micção (semelhante
ao padrão intermitente) podem ocorrer por inibição da paciente.
A cistometria é a etapa mais importante do exame. Utiliza-se sonda vesical de dupla via, que serve tanto para
a infusão de líquido quanto para a monitorização da pressão vesical. A sonda retal ou vaginal é utilizada para
medir a pressão abdominal. A Sociedade Internacional de Continência preconiza a velocidade de infusão entre

41
50 e 100 ml/m. Os meios de infusão mais utilizados são soro fisiológico ou água destilada a temperatura
ambiente.
Nessa fase avaliam-se o resíduo pós-micional, as capacidades vesicais (primeiro desejo miccional), desejo
miccional normal, forte desejo e capacidade cistométrica máxima, presença de urgência miccional, urge-
incontinência ou perda de urina relacionada ao esforço.
Resíduo pós-miccional e capacidades vesicais aumentadas indicam bexigas flácidas. Com 200 a 250 ml
infundidos, determina-se a pressão de perda ou Valsalva Leak Point Pressure (VLPP) que é definida como a
pressão vesical no momento da perda urinária durante a manobra de Valsalva. Valores acima de 90 cm H 2O
indicam um esfíncter uretral normal. Valores abaixo de 60 cm H 2O definem incontinência urinária do tipo III
ou defeito esfincteriano.
Durante a cistometria são realizadas manobras provocativas, como tosse, Valsalva etc. Tais manobras tem o
objetivo de reproduzir os sintomas da paciente. São realizadas a cada 100 ml de líquido infundido. Durante
tais manobras, o examinador observa se há ou não perda de urina, urgência ou urge-incontinência. É na
cistometria que se identificam contrações não inibidas do detrusor. Também é importante assinalar com qual
volume essas contrações aparecem, qual sua amplitude, se há presença de sintomas associados e qual a
capacidade da paciente em inibí-las ou não. Contrações de alta amplitude podem determinar refluxo
vesicoureteral e deterioração do trato urinário alto ao longo do tempo.
Durante o estudo do perfil pressórico uretral, os parâmetros mais importantes a serem avaliados são a pressão
máxima de fechamento uretral (PMFU) e o comprimento funcional da uretra. A PMFU é a diferença entre a
pressão uretral máxima e a vesical. Já o comprimento funcional da uretra é a extensão da uretra na qual a sua
pressão suplanta a pressão vesical. O perfil pressórico uretral pode ser realizado em repouso ou durante
manobra de esforço mas sua aplicação clínica é questionada. Alguns autores consideram que valores de
PMFU inferiores a 20 cm H2O indicam defeito esfincteriano uretral. No entanto outros consideram os valores
da pressão de perda.
Já o estudo fluxo-pressão demonstra o comportamento da atividade do músculo detrusor durante o
esvaziamento vesical. Sua maior aplicação prática é no diagnóstico diferencial entre hipocontratilidade vesical
e fluxos obstrutivos.
A pressão do detrusor no fluxo máximo situa-se normalmente entre 40 e 65 cmH 2O e o fluxo máximo deve
estar acima de 15 ml/s. Pressões elevadas com fluxo baixo indicam obstrução à saída de urina enquanto
pressões baixas podem ser indício de hipocontratilidade vesical.
É de observar-se que o Prof. Petros orienta a terapêutica de suas pacientes com base no questionário
anexado.

TRATAMENTO CLÍNICO
Atualmente dá-se grande importância à utilização da fisioterapia como adjuvante tanto da terapêutica clínica
quanto da cirúrgica.
42
Na terapêutica clínica procura-se drogas que melhoram a eficiência do tratamento e minimizem os efeitos
colaterais; os últimos são responsáveis pela baixa adesão das pacientes a tratamentos prolongados.
Os estrogênios estão indicados como tratamento complementar em especial se os sintomas se iniciaram com o
climatério. Os estrogênios atuam em elementos importantes da continência, aumentando a vascularização e o
trofismo da mucosa uretral e melhorando o tônus muscular periuretral.
O uso de tratamento farmacológico restringe-se praticamente à instabilidade do detrusor. Note-se a
importância de perguntar, notadamente às mulheres com mais idade, se elas não estão sob tratamento de
glaucoma onde as drogas anticolinérgicas são contra-indicadas.
Estas drogas são por exemplo:
Darifenacina: dose diária oral de 7,5 mg que pode ser aumentada para 15 mg e tem a vantagem de não dar
boca seca.
Oxibutinina: 5 mg via oral 2 a 3 vezes ao dia
Imipramina: dose diária inicial oral de 25 mg que pode ser aumentada para 50mg/dia
TRATAMENTO CIRÚRGICO
As técnicas tradicionais de tratamento cirúrgico para IUE tem recidiva de 50% em 5 anos. Desde os anos
1990 introduziram-se os SLINGS, retro-púbicos ou trans-obturatórios que tem sucesso de tratamento
superior a 90% e permitem inserção por técnica minimamente invasiva com uma pequena incisão na mucosa
vaginal anterior de 3 cm. A técnica trans-obturatória dispensa o uso de cistoscopia o que a torna de execução
mais fácil para o ginecologista. Importante é observar que nas pacientes que necessitam de correção de
defeito do assoalho pélvico com tela, deverá esta ser realizada primeiro e o sling deverá ser inserido através
de incisão específica.

14.3 PROLAPSO GENITAL

O prolapso genital é resultante do desequilíbrio das forças que mantém o útero e os demais órgãos no interior
da pelve. As lesões nas estruturas responsáveis pela suspensão e sustentação dos órgãos pélvicos podem
originar os prolapsos uterinos, das paredes vaginais, da uretra, bexiga, alças intestinais, reto e da cúpula
vaginal nas pacientes nas quais havia prolapso uterino e nas quais o tratamento limitou-se à histerectomia
vaginal. Modernamente mantém-se o útero sadio para ancorar as telas no anel pericervical que assim auxilia
na correção da distopia.
Os órgãos pélvicos são mantidos em sua posição pelos aparelhos de sustentação (diafragma pélvico e
urogenital) e de suspensão. A suspensão é garantida pela integridade da fáscia endopélvica, paramétrios
laterais(ligamentos cardinais), anteriores(ligamentos pubovesicocervicais) e posteriores (ligamentos
uterossacros). O diafragma pélvico é constituído pelos músculos elevadores do ânus e isquiococcígeo. O
diafragma urogenital é constituído pelos músculos transverso profundo do períneo, bulboesponjoso,
isquiocavernoso e pelo esfíncter externo do ânus.
43
Bump (1996) estabeleceu uma classificação dos prolapsos genitais – POP-Q – (quantificação dos prolapsos
genitais que hoje é universalmente utilizada e que é obtida com a paciente em posição ginecológica e manobra
de Valsalva, de pé ou com o auxílio do uso de pinça de Pozzi. A mensuração é realizada com histerômetro e
expressa em centímetros com valores negativos acima da membrana himenal e positivos abaixo dela.
Definem-se 9 pontos. Três deles são expressos em números absolutos:
1. Comprimento total da vagina – CVT

2. Hiato Genital – HG

3. Corpo Perineal – CP

Ponto Aa: localizado na parede anterior, 3 cm acima do anel himenal. Em relação ao hímen sua posição pode
variar de -3 a +3cm
Ponto Ba: localizado na parede vaginal anterior, no ponto mais distal em relação ao ponto Aa quando há
distopia. Na posição normal, sem distopia, este ponto fica a -3cm.
Ponto C: localiza-se na porção mais distal do colo uterino ou da cúpula vaginal (examinada com esforço).
Ponto D: localizado no fórnice posterior da vagina quando há útero. Este ponto é omitido quando a paciente
é histerectomizada.
Pontos Ap e Bp: são pontos análogos aos pontos Aa e Ba apenas que avaliados na parede vaginal posterior
Classifica-se o Prolapso Genital em:
Estadio 0 – não há prolapso. Os pontos Aa, Ap, Ba e Bp estão em – 3cm e os pontos C e D estão entre o
comprimento vaginal total e o comprimento vaginal total menos 2 cm
Estadio 1: - o ponto de maior prolapso está localizado até 1 cm acima do hímen
(- 1 cm)
Estadio 2: - a porção mais distal do prolapso está entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen (- 1 cm a + 1cm)
Estadio 3: a porção mais distal do prolapso está além de 1 cm abaixo do hímem porém não se desloca mais do
que o comprimento total da vagina menos 2 cm
Estadio 4: eversão completa.
A etiologia dos prolapsos genitais é multifatorial. Existem muitas doenças do colágeno cuja manifestação
pode ocorrer por distopia genital; nestas vale fazer uma prova simples que se constitui na hiperextensibilidade
do polegar. As distopias que ocorrem em nulíparas podem ser consequentes a espinha bífida ( e nestas com
frequência ocorre enurese daí a importância de verificar se o controle esfincteriano ocorreu tardiamente). As
distopias ocorrem principalmente em idosas, multíparas e caucasianas e caracterizam-se por manifestar-se
depois dos 60 anos. As lesões faciais e ligamentares são decorrentes de múltiplos fatores como partos,
alterações de tecido conjuntivo, neuropatias pélvicas, fatores genéticos, cirurgias pélvicas, obesidade, doenças
respiratórias e hipoestrogenismo.

TRATAMENTO
44
A indicação do tratamento nas distopias genitais requer um estudo caso a caso minucioso. Não havendo
queixa da paciente medidas como fisioterapia podem ser suficientes.
Pacientes jovens, na perimenopausa, com prolapsos estádio 1 e 2 e que previsivelmente tenham fáscias e
ligamentos bons podem ser submetidas à cirurgias sítio-específicas.
Prolapsos estádios 3 e 4 em pacientes com 60 anos ou mais necessitam correções com telas de polipropileno
macroporosas. As pacientes que apresentam IUE conjuntamente com o prolapso genital devem ser
submetidas à SLING concomitante. Atualmente não há indicação de correção profilática de IUE e a última
revisão da Biblioteca Cochrane (2010) também não recomenda a cirurgia para incontinência em mulheres sem
queixa por ocasião do diagnóstico de grandes prolapsos.
Pacientes sem condições de cirurgias com tela podem ser orientadas a fazer uso de pessários. Idosas sem vida
sexual podem requerer colpocleise.
Nos prolapsos de cúpula vaginal que ocorrem em cerca de 30% das pacientes que foram submetidas a
histerectomia vaginal por prolapso como técnica única de tratamento o padrão ouro de tratamento é a
colpopromontofixação abdominal ou laparoscópica com uso de tela.
Nos prolapsos uterinos nos quais o órgão está normal e não há patologia endometrial devemos manter o útero
e realizar a cirurgia com a utilização de telas.
Extrusões de tela ocorrem em cerca de 10% dos casos e admitem inicialmente terapia estrogênica tópica.
Depois de 2 meses de terapia sem resolução deve indicar-se a ressecção parcial da tela extruída com sutura da
mucosa.

APÊNDICE 1 – Questionários para as Pacientes e Outras Ferramentas de Diagnóstico

Questionário a ser preenchido pela paciente

Parte I – Dados Pessoais

Data: ___________
Nome: Data de nascimento:
Endereço:
Peso: _______ kg
Partos normais ( )
Cesáreas ( )

Parte II – Sintomas
Descreva seus principais sintomas urinários e duração:
________________________________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________

Marque o quadrado apropriado em todas as seções.  Caso queira, escreva detalhes.

A. Sintomas da Incontinência por Esforço (IE) Não Sim - Sim -

Às 50% ou
vezes mais
Você perde urina involuntariamente quando:
(A) Espirra
□ □ □*
45
(A) Tosse
□ □ □*
(A) Faz exercício
□ □ □*
(1) Andando
□ □ □
(A) (2) Se curva, se abaixa ou quando levanta da cadeira
□ □ □
(P,M) Sintomas de esvaziamento insuficiente da bexiga
(3) Você sente que sua bexiga não está esvaziando completamente?
□ □ □
(3) Você chega a ter dificuldade para iniciar o jato de urina?
□ □ □
(3) O jato é demorado?
□ □ □
(3) O jato termina ou começa involuntariamente?
□ □ □
* Nota para os médicos: a filtragem “50% ou mais” (coluna 4) tem correlação comprovada para a IE ser causada por
defeito da zona anterior. Para todos os outros sintomas, uma anotação com “às vezes” é suficiente para atribuir um
sintoma a uma zona em particular. ‘A’, ‘M’ e ‘P’ indicam a zona de causa e aonde transcrever os sintomas na Folha de
Resumo de Diagnóstico (fig. 3-03). Os números em parênteses referem-se a anotações ao final do questionário.

Sintomas de necessidade extrema (urgência): Não Sim Sim

Às 50% ou
vezes mais
Você chega a ter uma necessidade incontrolável de urinar?
□ □ □
Caso positivo, você se molha antes de chegar ao banheiro?
□ □ □
Caso positivo, quantas vezes ao dia isso acontece? (Escreva o número)
Em um bom dia ___
Em um mau dia ___
Quanto? Poucas gotas Não Sim
Uma colher de chá Não Sim
Uma colher de sopa ou mais Não Sim
(4) Você sente dor ao urinar? Não Sim
(P) Quantas vezes durante a noite você levanta para urinar? (Escreva
o número)
Quantas vezes você urina por dia? (Escreva o número)
(A,M) (5) Pela manhã, ao levantar da cama, você se molha
imediatamente? □ □ □
(A) (5a) Você costumava molhar a cama (enurese noturna) quando era Não Sim
criança, antes da puberdade?
(P) (5b) Seus problemas começaram após a puberdade? Não Sim
(P) (5c) Seus sintomas pioram logo antes de menstruar? Não Sim
Sintomas intestinais:
(A,P) (6a) Você tem dificuldade para evacuar? Não Sim
(A,P) (6b) Você chega a se sujar com suas fezes? Não Sim
Flatulência Não Sim
Fezes líquidas Não Sim
Fezes sólidas Não Sim
Inconveniência social:
(A,P) (7) Você fica úmida de urina quase todo o tempo? Não Sim
(8) Você chega a molhar o chão? Não Sim
Você molha a cama à noite (enurese noturna)? Não Sim
Você usa absorvente para sair? Às
Nunca Sempre
(Circule a opção escolhida) vezes
Caso positivo, quantos absorventes usa por dia?
___
(Escreva o número)
Cirurgias anteriores: (circule a resposta correta)
(P) (9) Você já foi submetida a uma histerectomia? Não Sim
Caso positivo, quando?
Escreva a data: _________________
46
 (10) Você já foi operada em função da incontinência? Não Sim
Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________
Você se sente melhor ou pior após a cirurgia? (Circule) Pior Melhor
(10) Você já foi submetida a cirurgia vaginal? Não Sim
Caso positivo, quando? Escreva a data: ____________
(P) (11) Dor pélvica Não Sim -às Sim -
vezes 50% ou
mais
Você sente dor profunda durante relações sexuais?
□ □ □
Você sente dor na parte inferior da espinha?
□ □ □
Você sente dor no baixo ventre?
□ □ □
(12) Você sente dor durante penetração vaginal?
□ □ □

Pontuação de qualidade de vida

Por favor, circule um número abaixo para descrever o efeito da incontinência sobre suas atividades normais. 1 = afeta pouco; 5 =
afeta muito.
1 – normal
2 – pouco, não afeta o modo de vida
3 – não posso beber, preciso ir ao banheiro ao sair
4 – sempre uso absorventes, vida social muito restrita
5 – sem condição de sair de casa.

Diário Urinário Compreensivo de 24 Horas*

Nome __________________________________________________ Data ______________

Esta planilha registrará sua ingesta de fluidos, evacuação e gotejamento (incontinência) durante 24 horas. Complete-a antes de
sua consulta. Comece por sua primeira ida ao banheiro ao levantar. Você precisará de um vasilhame plástico de medida.
1. Registre o horário de cada ingesta de fluido, evacuação e gotejamento
2. Meça a quantidade de fluido ingerido
3. Meça a quantidade evacuada
4. Descreva o que estava fazendo quando houve gotejamento
5. Estime a quantidade vazada de acordo com a escala na coluna 5 (1, 2 ou 3)
6. Se a necessidade extrema de urinar foi precedida de gotejamento urinário, escreva SIM
Se não houve essa necessidade quando houve gotejamento, escreva NÃO.
Informe se este dia foi bom ( ), regular ( ) ou mau ( ).
1. Hora 2. Ingesta 3. Quantidade 4. Atividade 5. Volume de Gotejamento Presença de
Evacuada (ml) (p. ex. no 1 – úmido (poucas gotas) Necessidade
banheiro, 2 – calcinha ou absorvente molhado Extrema?
tosse, etc) 3 – absorvente encharcado Não / Sim
escorregou pela perna

47
Observação: Este Diário Urinário é usado para verificar a consistência das respostas da paciente ao questionário. Não
contribui diretamente para a tomada de decisão. Deve ser feito simultaneamente ao teste do absorvente de 24 horas.

*Autor: David Browne, Queensland, Austrália. Por permissão.

Testes ‘Objetivos’

Testes do absorvente
(A) Tosse X 10 ( ) gm
Teste da Lavagem das Mãos (30 segundos) ( ) gm
*Teste do Absorvente - 24 Horas ( ) gm
* indique com um : dia bom ( ); dia regular ( ); mau dia ( )

Ultrassom do Períneo
(A) Queda do colo da bexiga ( ) mm
(A) Estreitamento Não / Sim
(A) Evitar estreitamento com teste de suporte da uretra média: Não / Sim

Urodinâmica
Capacidade da bexiga ( ) ml
(M) (P) Tempo de esvaziamento (> 60 segundos) ( ) segundos
(M) (P) Urina residual (>30 ml) ( ) ml
Instabilidade do músculo detrusor Não / Sim
(A) Pressão máxima de fechamento uretral (MUCP, em inglês) ( )

A = zona anterior; M = zona média; P = zona posterior

Notas Explicativas sobre a Metodologia do Teste do Absorvente

Os absorventes são pesados em uma balança digital de 1000 gm.

Teste do Absorvente - 24 Horas

Este teste mede a gravidade do problema e inclui perda de urina proveniente tanto de esforço quanto de
instabilidade. Os absorventes pré-pesados são usados de forma contínua e coletados durante um período de
24 horas.

Peça à paciente para comprar um pacote de absorventes higiênicos, separar um absorvente seco e pesá-lo.

Quando um absorvente estiver molhado, a paciente deve colocá-lo em um saco plástico, que deve ser mantido
bem fechado. Devido à pouca variação de peso entre o mesmo tipo de absorvente quando seco, os
absorventes molhados podem ser pesados juntos e o peso do número equivalente de absorventes secos é
deduzido do peso dos molhados para se chegar ao peso da urina. A não ser que a Incontinência por Esforço
seja muito grave, uma grande perda em 24 horas geralmente indica que a instabilidade é o problema principal.

Testes de Absorventes - Rápidos e de Provocação

10 tossidas são específicas para incontinência por esforço (defeito da zona anterior). ‘A instabilidade causada
por tosse’ é facilmente diagnosticada quando se pergunta à paciente se a perda de urina continua após a
cessação da tosse.

Lavar as mãos durante 30 segundos é um teste objetivo para verificar a instabilidade da bexiga, pois ativa o
reflexo da micção, gotejamento de urina associado à urgência.

Variabilidade
48
Todos estes testes objetivos podem demonstrar uma variação significativa de um dia para outro. Isso ocorre
porque os mecanismos de controle do corpo são complexos e não lineares. Para ser mais confiável, pode-se
perguntar à paciente se o dia do teste é um dia ‘bom’, ‘regular’ ou ‘mau’.

Código Explicativo para Médicos – Importância da filtragem ‘ 50%’ (Coluna 4)

Os sintomas variam porque o controle é uma interação não linear de fenômenos ‘mecânicos’ e ‘neurológicos’.
Portanto, ao transcrever os dados das respostas para a Folha do Resumo Diagnóstico (figura 3-03), uma
resposta ‘às vezes’ é considerada uma indicação positiva. A exceção é a incontinência por esforço (coluna 4).
É necessário ticar () a coluna 4 para uma resposta positiva devido à correlação comprovada da filtragem
‘50%’ com os resultados do teste do absorvente. A importância da filtragem ‘50%’ para os outros sintomas
ainda precisa ser estatisticamente testada.

Notas Explicativas sobre os Números que Precedem as Respostas ao Questionário

(1) Geralmente causada por baixa pressão uretral, porém pode ser da zona posterior descontraída.
(2) A Incontinência mínima por Esforço de tosse é denominada ‘gotejamento paradoxal’ (incontinência
por transbordamento). Em faixas etárias >70 anos, geralmente deve-se à malformação no ligamento
pubouretral (PUL, em inglês). Excluir a retração cicatricial da vagina em pacientes com cirurgia
vaginal prévia se houver cicatriz fechada no colo da bexiga.
(3) Cistocele do ligamento uterosacro, porém também após elevação excessiva do colo da bexiga ou alça
suburetral apertada.
(4) Excluir infecção do trato urinário, clamídia, etc.
(5) Geralmente, malformação no ligamento pubouretral mesmo com cirurgia prévia, porém deve-se
excluir retração cicatricial da vagina se houver cicatriz apertada no colo da bexiga.
(5a) Condição genética. Indica fraqueza congênita do ligamento pubouretral.
(5b) & (5c) O cérvix relaxa para permitir a passagem da menstruação, enfraquecendo o ponto de suporte do
ligamento uterosacro.
(6a) Malformação da zona posterior (corpo perineal/retocele/ligamento uterosacro) e, às vezes, ligamento
pubouretral.
(6b) Malformação do ligamento pubouretral ou uterosacro e/ou prolapso mucoso anal (síndrome do
períneo descendente).
(7) Baixa pressão uretral – geralmente com vagina suburetral descontraída (80%), mas pode ser causada
pela zona posterior descontraída (20%).
(8) Pode ser devido à malformação do ligamento pubouretral , mas também por malformação do
ligamento uterosacro.
(9) Suspeite de malformação de ligamento pubouretral, especialmente em faixas etárias > 60 anos.
(10) Considere retração cicatricial da vagina em pacientes com respostas positivas em ‘5’ e ‘2’, com
cicatriz ou aperto do colo da bexiga.
(11) Malformação da zona posterior.
(12) Vestibulite vulvar que também pode ser causada por malformação da zona posterior.

49
 15. AMENORRÉIAS

Conceito:

ausência da menstruação até os 14 anos, sem características sexuais secundárias

presentes
ausência da menstruação até os 16 anos, na presença ou não de características sexuais
secundárias
ausência da menstruação por pelo menos 3 ciclos em mulheres que apresentaram ciclos
menstruais prévios

Classificação

Primária
Secundária
Fisiológica
Patológica

Etiologia

Para que haja exteriorização do sangue menstrual, há necessidade de integridade do eixo

hipotálamo-hipófise-ovários, além de via de saída (útero e vagina) funcionantes e permeáveis.
Portanto, qualquer fator que interfira em qualquer desses níveis poderá determinar a
amenorréia. Pode-se depreender, assim, que grande número de causas podem estar envolvidos
diante de paciente amenorréica. O estabelecimento de um roteiro diagnóstico prático é de
importância fundamental, uma vez que traz de maneira racional os principais passos
propedêuticos a serem seguidos.

Roteiro propedêutico

Descartar gravidez
Teste do progestogênio – TP - (acetato de medroxiprogesterona VO 10 mg/dia – 10 dias;
pode-se também usar a Didrogesterona 10 mg – Duphaston , também por 10 dias). Qualquer
sangramento, independente da intensidade, caracteriza o teste do progestogênio como
POSITIVO.
Dosagem de prolactina

Com essas medidas separamos as pacientes em 3 grupos:

TP positivo/prolactina normal
TP negativo/prolactina normal
Prolactina aumentada/TP positivo ou negativo

Pacientes com TP positivo/prolactina normal tem como diagnóstico anovulação crônica,

sendo causas comuns a síndrome dos ovários policísticos, as disfunções hipotálamo-

50
hipofisárias, obesidade e estresse. Dados da história e exame físico auxiliam no
diagnóstico final.

Pacientes com níveis elevados de prolactina são classificadas no grupo das

hiperprolactinemias. As causas mais comuns de hiperprolactinemia são os adenomas
hipofisários, o hipotireoidismo, o uso de medicações que interferem no metabolismo da
dopamina (vide capitulo hiperprolactinemias), e a hiperprolactinemia funcional. Vale
lembrar que os níveis de prolactina orientam no diagnóstico etiológico, sendo que os
adenomas costumeiramente apresentam-se com níveis de prolactina acima de 100 ng/ml.

Pacientes com TP negativo/prolactina normal. Nessa situação várias situações são

cogitadas. A falta de resposta ao desafio progestacional pode denotar ausência de tecido
endometrial, como ocorre, por exemplo, nas sinéquias e malformações do tipo útero
rudimentar sólido. No entanto, pode haver tecido endometrial íntegro, porém não
adequadamente estimulado, demonstrando nível estrogênico inadequado. Essa situação,
por sua vez, refere-se à falta de estimulação ovariana pelas gonadotrofinas (estados
hipogonadotróficos), ou falta de resposta ovariana (estados hipergonadotróficos).
O próximo passo é o teste estrogênio/progestogênio (TEP). Administra-se, por 21 dias,
estrogênios conjugados por via oral na dose de 2,5 mg/dia, sendo que nos últimos 7 dias
associa-se acetato de medroxiprogesterona ou didrogesterona 10 mg, também por via
oral. Obtém-se resposta positiva na vigência de sangramento e negativa na ausência do
sangramento.

Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP negativo: deve-se então investigar a

via de saída – útero e vagina – na pesquisa de sinéquias, útero rudimentar, septos
vaginais próximos ao colo uterino (determinam, via de regra, criptomenorréia).

Pacientes com TP negativo/prolactina normal e TEP positivo: descarta-se anormalidade

uterina e vaginal. No entanto, deve-se diferenciar os estados hipo ou hipergonadotróficos
através da dosagem do FSH plasmático. Os estados hipogonadotróficos caracterizam-se
por FSH baixo, representados clinicamente por disfunções hipotálamo-hipofisárias
severas (do tipo anorexia nervosa), amenorréia de atletas, síndrome de Kallman,
síndrome de Sheehan e alguns tumores centrais. Pode-se complementar o diagnóstico
com o teste do GnRH, que diferencia as amenorréias hipofisárias das hipotalâmicas,
porém o valor prático é questionável, uma vez que não mudará a conduta. Exames de
imagem do sistema nervoso central podem ser de grande auxílio, particularmente na
suspeita de tumores.
Os estados hipergonadotróficos caracterizam-se por FSH elevado, sendo que
clinicamente são a expressão da falência gonadal. Nessa situação se enquadram os casos
de falência ovariana precoce, disgenesias gonadais, agenesias ovarianas e resistência
ovariana. Nas amenorréias primárias hipergonadotróficas o cariótipo sempre que possível
deve ser realizado, para diagnóstico das disgenesias gonadais.

Tratamento

Obviamente, o tratamento das amenorréias é próprio de cada etiologia. Nas anovulações

crônicas, várias são as possibilidades, desde o uso de progestogênios ciclicamente,
anticoncepcionais e indutores da ovulação. O uso da reposição estro-progestativa se
impõe nos estados hipo ou hipergonadotróficos. O tratamento cirúrgico se reserva aos
casos de sinéquias e tumores, e o uso de agonistas dopaminérgicos nas
hiperprolactinemias são orientações gerais, que, no entanto, sempre serão
individualizadas a cada paciente.

51
 AMENORRÉIA

D e s c a r t a r g r a v id e z

T e s t e d o p r o g e s t o g ê n io ( T P )
p r o la c t in a ( p r l)

TP + p rl a u m e n ta d a TP -
p rl n o rm a l TP + ou - p rl n o rm a l

a n o v u la ç ã o c r ô n ic a adenom as TEP
S O P , o b e s id a d e h ip o t ir e o id is m o
D H H , e s tre s s e d ro g a s
fu n c io n a l

p o s it iv o n e g a t iv o

FSH s in é q u ia s
ú t e r o r u d im e n t a r

e le v a d o b a ix o

fa lê n c ia g o n a d a l a n o r e x ia n e rv o s a
d is g e n e s ia s a m e n o rré ia a t le t a s
r e s is t ê n c ia o v a r ia n a s ín d ro m e K a llm a n
s ín d ro m e S heehan

52
 16. HIRSUTISMO

Conceito:

Crescimento de pêlos com características masculinas em areas naturalmente glabras na mulher

Etiologia:

Ovariano: SOP, hipertecose, tumores produtores de androgênios

Adrenal: hiperplasias adrenais congênitas de manifestação tardia, tumores, sd. Cushing
Idiopático: hipersensibilidade do folículo piloso a níveis normais de androgênios

Diagnóstico

Fundamentalmente clínico
Valorizar o padrão menstrual, a intensidade e a distribuição dos pêlos (escala de Ferriman & Gallwey),
e a velocidade de instalação do quadro

53
Em situações de dúvida diagnóstica podem ser necessárias dosagens hormonais,
particularmente da testosterona total e da 17 alfa hidroxiprogesterona plasmática. Os níveis
de testosterona total correlacionam-se com tumores, sendo muito sugestivos quando acima
de 200 ng/ml. Nessa situação a complementação diagnóstica através de exames de imagem
(USG pélvica/abdominal – investigação ovariana) ou tomografia abdominal (investigação
adrenal) são de grande valia.
A 17 alfa hidroxiprogesterona é o marcador das hiperplasias adrenais por deficit de 21
hidroxilase, encontrando-se aumentadas nessa entidade clínica. No entanto, limitações da
dosagem são encontradas na prática, uma vez que níveis entre 200 e 800 ng/dl representam
faixa suspeita, porém não selam o diagnóstico, sendo necessária a estimulação com ACTH
em bolus. Níveis de 17 alfa hidroxiprogesterona duplicados em relação ao basal são
altamente sugestivos da hiperplasia adrenal.

54
Tratamento

Cirúrgico: tumores ovarianos ou adrenais

Clínico:

Causas ovariana e idiopática:

Anticoncepcional oral combinado (qualquer tipo, inclusive os de baixa dose)

Acetato de ciproterona 50 mg/dia: em associação com anticoncepcional, nos primeiros 10 dias
do ciclo.
Espironolactona 100 mg/dia (em associação ao anticoncepcional)
Flutamida 250 mg /dia
Finasterida 5 mg/dia

Hiperplasia adrenal congênita:

Dexametasona 0,5 mg/dia
Prednisona 5mg/dia
Anticoncepcional oral

Tratamento cosmético: deverá ser instituído concomitantemente, através da retirada dos pêlos por
depilação com ceras, após enfraquecimento dos pêlos com água oxigenada ou solução do tipo
blonder. A eletrólise ou laser pode ser realizado após o período mínimo de 9 meses de tratamento,
para melhores resultados.

55
17. ANOVULAÇÃO CRÔNICA POR RETROCONTROLE
INADEQUADO (SÍNDROME DOS OVÁRIOS
POLICÍSTICOS)

Conceito:

Distúrbio endócrino-metabólico complexo, caracterizado por anovulação crônica e

hiperandrogenismo, incluindo manifestações clínicas e bioquímicas heterogêneas.

Prevalência:

10% a 15% das mulheres em idade fértil

Etiologia:

Desconhecida. São aventadas hipóteses:

Hipersecreção do LH hipofisário
Aromatização inadequada ou deficiente de androgênios
Adrenarca exacerbada
Distúrbios do metabolismo da insulina (insulino-resistência)
Genético (gen SOP)

Fisiopatologia:

Níveis elevados de LH atuam sobre a camada tecal, determinando hipersecreção de

androgênios. O estado hiperandrogênico se perpetua pela aromatização periférica em
estrogênios, que por sua vez levam à supressão dos níveis de FSH e aumento do LH.
Concomitantemente, observa-se redução da SHBG, com conseqüente aumento de
androgênios livres, fechando o círculo vicioso.

Quadro clínico:

Irregularidade menstrual: ciclos espaniomenorréicos, podendo ocorrer períodos de

amenorréia, ou mesmo ciclos curtos. O quadro tem início peripubertário.
Hirsutismo
Acne
Obesidade
Infertilidade
Acantose nigricans

56
Diagnóstico:

Eminentemente clínico

Os exames subsidiários visam fundamentalmente descartar entidades que podem ser

confundidas com a SOP, em particular outros estados anovulatórios. Podem ser
solicitados:

Prolactina
TSH
LH
FSH
17 alfa hidroxiprogesterona

Lembrar da associação da anovulação com a resistência insulínica. Pesquisar a síndrome

metabólica faz parte da rotina, devendo-se respeitar os critérios clínicos e laboratoriais
abaixo.
Para o diagnóstico da síndrome metabólica no mínimo 3 dos 5 parâmetros devem estar
presentes:
1- medida da cintura maior que 88 cm
2- PA > 130 x 85 mmHg
3- HDL < 50 mg/dL
4- Triglicerídeos > 150 mg/dL
5- Glicemia de jejum > 100 mg/dL ou glicemia pós 75 g oral de glicose > 140 mg/dL

Dessa forma solicitamos rotineiramente o Perfil Lipídico (Colesterol total, HDL, LDL e
triglicerídeos), a glicemia de jejum e após sobrecarga com 75 g de glicose oral.
A dosagem de insulina também é solicitada, possibilitando o cálculo do índice de HOMA
(Homeostasis Model Assessment).
HOMA = Insulina X Glicose (nmol/L) / 22.5
Para transformar a glicose de mg/dL em nmol/L: dividir a glicemia (mg/dL) por 18
Valores de Referência do HOMA
IMC até 25 kg/m2: 0,4 a 2,9
IMC entre 25 e 30 Kg/m2: 0,4 a 4,3
IMC maior que 30 Kg/m2: 0,7 a 8,2

USG – sem valor diagnóstico, apenas mostra a presença de microcistos, reflexo de

qualquer tipo de anovulação.

Tratamento:

Pacientes que desejam engravidar:

Clomifeno 50 mg/dia do 2o. ao 6o. dia do ciclo. Repetir 3 ciclos e aumentar até 250-
300mg/dia, sempre por 3 ciclos consecutivos.
Na presença de insulino resistência: associar Metformina diariamente, dose de 1 g/dia
(500 mg 12/12 horas)

Não desejam gravidez:

57
Anticoncepcionais hormonais orais combinados (qualquer tipo, inclusive baixa dose)
Progestogênios na 2a. fase do ciclo (medroxiprogesterona ou didrogesterona
(Duphaston®) 10 mg/dia por 10 dias a partir do 14o. dia do ciclo.

18. HIPERPROLACTINEMIAS
Conceito: elevação anormal dos níveis de prolactina, responsáveis por manifestações clínicas
sobre o ciclo menstrual com repercussão relevante sobre a fertilidade.
58
Causas:

Fisiológicas: gravidez, amamentação, coito, manipulação mamária, sono, exercícios, período

neonatal.

Patológicas:

Uso de drogas:
Antagonistas dopaminérgicos
Fenotiazinas, butirofenonas, benzamidas
Drogas que causam depleção da dopamina
Alfa metildopa, reserpina
Outras
Estrogênios, TRH, anticoncepcionais, antidepressivos, opiáceos, cocaína

Tumores hipofisários
Prolactinomas
Acromegalia
Tumores não secretores (compressão)

Lesões hipofisárias/hipotalâmicas
Síndrome da sela vazia
Secção de haste hipofisária
Histiocitose, sarcoidose, granuloma eosinofílico
Radioterapia

Hipotireoidismo

Insuficiências renal, supra renal e hepática.

Lesões da parede torácica, lesão medular

Idiopática

Diagnóstico

Clínico:

Irregularidade menstrual/amenorréia
Galactorréia
Infertilidade
Sintomas de compressão intracraniana, redução do campo visual (tumores)

Laboratorial:
Dosagem de Prolactina acima de 25 ng/ml. Níveis acima de 100 ng/ml são sugestivos de
tumores.
Dosagem de TSH e T4 livre (hipotireoidismo)
Métodos de imagem: RX de sela túrcica, tomografia de sela túrcica, ressonância magnética

Tratamento

59
Bromoergocriptina – iniciar com 1,25 mg/dia; dose máxima (macroadenomas) de 30 mg/dia.
Em geral com doses médias de 7,5 mg/dia são controlados a maior parte dos casos.
Tempo de tratamento: 1 a 2 anos, após reavaliar.
Lisurida – 0,1mg a 0,2mg/dia

60
 19. SANGRAMENTO UTERINO DISFUNCIONAL

Excluir - Doenças do trato reprodutivo

Doenças sistêmicas
Causas Iatrogênicas

S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnóstica
diagnóstica

SANGRAMENTO
UTERINO ANORMAL

Anamnese, Ex. Físico

HMG, ß HCG

GRAVIDEZ AUSÊNCIA
DE GRAVIDEZ

DISTÚRBIO
ESPECÍFICO
CONDIÇÃO
HEMODINÂMICA

S.U.D.
S.U.D. -- Abordagem
Abordagem diagnóstica
diagnóstica

CONDIÇÃO
HEMODINÂMICA

ESTÁVEL INSTÁVEL

REPOSIÇÃO
VOLÊMICA

TAMPONAMENTO
D&C

61
 HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL

ADOLESCÊNCIA MENACME

PERFIL
COAGULAÇÃO

ANORMAL NORMAL

LEVE MODERADO/INTENSO
Coagulopatia (episódio isolado) (episódios repetidos)

Observação Hormonioterapia

MENACME
(HEMODINAMICAMENTE
ESTÁVEL)
US TV

Normal Anormal
> 35 anos, anovulação crônica
HSC, Biópsia
BAIXO RISCO ALTO RISCO (Tratamento Específico)

AINES
Hormonioterapia BIÓPSIA ENDOMETRIAL

Secretor Proliferativo, CA, hiperplasia

Hiperplasia s/ atipia com atipias
HSC

Hormonioterapia Tratamento
Lesão Normal Indução da ovulação Específico
(Tratamento (AINE,
Específico) Hormonioterapia)
Hormonioterapia)

Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento
CLÍNICO
CLÍNICO
•• Estrogênios
Estrogênios
•• Progestogênios
Progestogênios
•• Estrogênios
Estrogênios++ Progestogênios
Progestogênios
•• AINES
AINES
•• Agentes
Agentes antifibrinolíticos
antifibrinolíticos
•• Danazol
Danazol
•• GnRH
GnRH agonistas
agonistas
•• DIU
DIU com Progestogênios
com Progestogênios

CIRÚRGICO
CIRÚRGICO

•• DD && CC
•• Ablação
Ablação do
doendométrio
endométrio
•• Histerectomia
Histerectomia
62
 Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal

Sangramento intenso

Estrogênios
Estrogêniosconjugados
conjugados(EC)
(EC)VO
VO10 10mg/dia
mg/dia (2,5
(2,5mg
mg
6/6 hs)
hs)
6/6 hs)
sangramento
sangramentopersistente
persistenteapós
após4848 hs
hs causa
causa
orgânica
orgânica
 parada
paradado
dosangramento
sangramentoemem 24
24 -- 48
48 hs
hs

Manutenção:
Manutenção:
EC
EC1010mg/dia
mg/diaVO
VO(2,5
(2,5mg
mg 6/6
6/6 hs)
hs) -- 21
hs) 21dias
dias
AMP
AMP ou Didrogesterona 10 mg/diaVO
ou Didrogesterona 10 mg/dia VO nos
nosúltimos
últimos77
dias
dias
(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishell’s
Mishell’s textbook of endocrinology,
endocrinology,
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)

Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal

Sangramento intenso

Estrogênios
Estrogêniosconjugados
conjugadosEV EV20
20mgmg4/4
4/4 hs
hs--24
24horas
horas
 sangramento persistente após 24 hs
sangramento persistente após 24 hs causa
causa
orgânica
orgânica
 parada
paradado
dosangramento
sangramentoem em até
até24
24 hs
hs

Manutenção:
Manutenção:
EC
EC1010mg/dia
mg/diaVO
VO(2,5
(2,5mg
mg6/66/6hs)
hs
hs) ) -- 21
21dias
dias
AMP
AMP ou DidrogesteronaVO 10 mg/dianos
ou DidrogesteronaVO 10 mg/dia nosúltimos
últimos77
dias
dias (De Vore et al. Obstet Gynecol 59:285, 1982)

Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal

Sangramento intenso

ACHO
ACHO (EE
(EE 30
30 mcg)
mcg) VO
mcg) VO4x/dia
4x/dia(6/6
(6/6hs)
hs)
hs)

sangramento
sangramentopersistente
persistenteapós
após48
48hs
hs causa
causaorgânica
orgânica
 parada
paradado
dosangramento
sangramentoem
em24
24--48
48hs
hs

Manutenção:
Manutenção:
ACHO
ACHO (EE
(EE 30
30 mcg)
mcg) VO
mcg) VO 4x/dia
4x/dia (6/6
(6/6 hs)
hs) --11semana
hs) semana

(March CM & Brenner PF. In: Lobo RA et al. - Mishell’s textbook of endocrinology,
endocrinology, i
infertility and contraception.
contraception. Blackwell,
Blackwell, New York, 1997. p.384.)

63
 Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamento hormonal
hormonal

Sangramento moderado

 EC
EC1,25
1,25 mg
mg VO
VO4/4
4/4hs
hs--24
24hs
hs
 EC
EC1,25
1,25mg
mg VO/dia
VO/dia --77dias
dias
 EC
EC1,25
1,25mg/dia
mg/dia++AMP
AMP10 10mg/dia
mg/dia --7dias
7dias

Manutenção:
Manutenção:
ACHO
ACHO--33ciclos
ciclos

Outra
OutraOpção:
Opção:

Noretisterona
Noretisterona 1010mg
mgaa2020mg/dia
mg/dia (PRIMOLUT
(PRIMOLUTNOR)
NOR)por
por
14
14 dias; a partir de então a manutenção pode serfeita
dias; a partir de então a manutenção pode ser feita
com
comoomesmo
mesmocomposto,
composto,utilizado
utilizadona
nasegunda
segundafase
fasedo
do
ciclo (também 14 dias, na dose de 10 mg/dia)
mg/dia
ciclo (também 14 dias, na dose de 10 mg/dia) )

Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentohormonal
hormonal

Sangramento leve
Controle dos episódios recorrentes

 ACHO
ACHO
 Progestogênios
Progestogênios
((Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Medroxiprogesterona,
Didrogesterona
Didrogesterona ou
ou
Noretisterona)
Noretisterona )
Noretisterona)
 AINE
AINE
 GnRH
GnRH agonistas
agonistas

64
 17
17?? hidroxiesteróide
hidroxiesteróidedesidrogenase
desidrogenase
sulfotransferase
sulfotransferase
Progestogênios
Progestogênios receptores estrogênicos
receptores estrogênicos
transcrição
transcriçãooncogenes
oncogenesestrogênio-
estrogênio -dependentes
estrogênio-dependentes
(Kirkland
(KirklandJL
JLetetal.Endocrinology
al.Endocrinology
al.Endocrinology
130:3223,
130:3223,1992)
1992)

AMP 10 mg/dia
NET (Primolut
(Primolut nor) 10 mg/dia
DIdro(
DIdro(Duphaston)
Duphaston) 10 mg/dia

1 5 12 14 25 28

Dias
(Fraser IS et al. Obstet Gynecol 61:109,
61:109, 1983)

AINES
AINES Inibição
Inibiçãociclo-oxigenase
Alteração
ciclo-oxigenase
ciclo-oxigenase
Alteraçãononobalanço
balançoTXA2/PGI2
TXA2/PGI2
(Fraser
(Fraser
(FraserIS
ISAust
AustNZ
NZJJObstet
ObstetGynecol
Gynecol25:114,
25:114,1985)
1985)

Menorragia
40-50% fluxo menstrual

 Ácido mefenâmico VO 500 mg 3x/dia

 Ibuprofeno VO 400 mg 3x/dia
 Naproxeno sódico VO 275 mg 4x/dia
 Piroxican 10-20 mg/dia

65
AGENTES Ác.
Ác. épsilon aminocapróico 5mg/dia
AGENTES Ác.
Ác. tranexâmico 250 mg/dia
ANTIFIBRINOLÍTICOS
ANTIFIBRINOLÍTICOS Ác.
Ác. paraminometil benzóico

Média do fluxo menstrual e porcentagem de redução após o tratamento

tratamento
com ácido épsilon aminocapróico (EACA), ácido tranexâmico (TNA),
contraceptivos orais (ACHO) e maleato de ergometrina (ERGOT).

Fluxo Menstrual (ml

(ml))
Tratamento Pré-
Pré-tratamento Pós-
Pós-tratamento Decréscimo (%)
EACA
EACA 164
164 87
87 47
47
TNA
TNA 182
182 84
84 54
54
ACHO
ACHO 158
158 7575 5252
ERGOT
ERGOT 164
164 164
64
1164 00

(Nilsson L & Ribo G. Am J Obstet Gynecol 110:713, 1971)

Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirúrgico
cirúrgico

D
D&&C
C

Diagnóstica
Diagnósticaeeterapêutica
terapêutica
 Sangramento
Sangramentointenso/
intenso/ hipovolemia
hipovolemia
 SUD
SUDapós
após35
35anos
anos
 Procedimento
Procedimentoisolado:
isolado:60%
60% de
derecorrências
recorrências
 Necessário
Necessário tratamento hormonalde
tratamento hormonal demanutenção
manutenção

Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional
Tratamento
Tratamentocirúrgico
cirúrgico

ABLAÇÃO
ABLAÇÃODO
DOENDOMÉTRIO
ENDOMÉTRIO

Sangramento
Sangramentopersistente
persistenterefratário
refratárioaatratamento
tratamentoclínico
clínico
 Supressão prévia com GnRH agonista
Supressão prévia com GnRH agonista
 Diminuição
Diminuiçãododosangramento:
sangramento:90%
90%
 Amenorréia: 50%
Amenorréia: 50%
(Townsend
(TownsendDEDEetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:310,
76:310,1990)
1990)
(Phipps
(Phipps
(PhippsJH
JHetetal.
al.Obstet
ObstetGynecol
Gynecol76:876,
76:876,1990)
1990)

66
 Sangramento
Sangramento uterino
uterino disfuncional
disfuncional

Situação
Situação Conduta
Conduta

Primeiro
Primeiroepisódio,
episódio,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestável
estável Observação
Observação

Episódio
Episódiorecorrente,
recorrente,hemodinamicamente
hemodinamicamenteestável
estável Hormonioterapia
Hormonioterapia

Hipovolemia
Hipovolemia DD&&C,
C,transfusão
transfusão

Sangramento
Sangramentoprofuso
profuso Tamponamento,
Tamponamento,DD&&CC

Falha
Falhahormonioterapia
hormonioterapia Lesão
Lesãointracavitária
intracavitária
Doençasistêmica
Doença sistêmica

67
 20. CLIMATÉRIO
Conceito:
O climatério corresponde à fase de vida biológica da mulher que representa a transição entre o
período reprodutivo e o não reprodutivo. Inicia-se em torno dos 40 anos, terminando ao redor
dos 65 anos. Nesse período ocorre a menopausa, representada pela última menstruação
espontânea, em decorrência da falência ovariana

Importância:
- expectativa de vida crescente em países desenvolvidos e em desenvolvimento
- correlação entre hipoestrogenismo e piora da qualidade de vida: sintomas climatéricos,
atrofia urogenital, doenças cardiovasculares, osteoporose, estados demenciais
- benefícios consagrados da terapêutica de reposição hormonal

DIAGNÓSTICO
- o diagnóstico da síndrome climatérica é clínico:
- Em nosso meio, a menopausa ocorre, em média, aos 48 anos . Sendo assim, mulheres nessa
faixa etária ou acima, com período de amenorréia maior que um ano seguramente
enquadram-se no diagnóstico de climatério pós-menopausico. A sintomatologia mais
característica do período, representada pelas ondas de calor ou fogachos, ocorrem em cerca
de 75% das mulheres, podendo incidir mesmo antes da menopausa. Nessa situação,
caracterizam prova inequívoca do hipoestrogenismo, dispensando exames complementares
para caracterização da falência ovariana.

- exames subsidiários: visam o rastreamento de doenças crônicas e do câncer

sintomatologia climatérica
- pode ser classificada em leve, moderada ou acentuada, a partir de escalas, com o indice de
Blat

ÍNDICE MENOPAUSAL (BLAT MODIFICADO)

Sintomas _____________ Peso _______________ Intensidade _________________

Ausente(0) Leve(1) Moderado(2) Grave(3) Total

Ondas de calor 4
Sudorese 2
Parestesia 2
Insônia 2
Artralgia 2
Mialgia 1
Fadiga 1
Cefaléia 1
Irritabilidade 1
Vertigem 1
Psicolabilidade 1
Palpitação 1
Total

68
 20.1 RASTREAMENTO DE DOENÇAS CRÔNICAS
Doença cardiovascular – avaliação clínica de fatores de risco
CRITÉRIOS PARA IDENTIFICAÇÃO DOS FATORES DE RISCO CARDIOVASCULARES
(EXCETO NÍVEIS ELEVADOS DE COLESTEROL)

Critério I. Doença cardíaca coronariana definida

(IM ou angina pectoris definida)

Critério II. Duas ou mais das seguintes condições:

 Diabetes mellitus
 Doença coronariana prematura em familiares (abaixo dos 55 anos)
 Doença vascular cerebral ou vascular periférica oclusiva
 Fumantes (mais de 10 cigarros/dia)
 Hipertensão arterial
 Obesidade (IMC>30)
 Sexo masculino

São considerados de risco os pacientes que preencherem os Critérios I ou II.

AVALIAÇÃO DO PERFIL LIPÍDICO E LIPOPROTÉICO

Dosagens de colesterol total abaixo de 200 mg/dl são considerados desejáveis. Quando acima
de 240 mg/dl realizamos o fracionamento das lipoproteínas. Níveis de colesterol total entre 200 e
239 mg/dl devem ser analisados em conjunto aos outros fatores de risco – critério II, descritos na
tabela acima. Na presença de um ou mais fatores de risco associados devem ser também fracionadas
as lipoproteínas. Entre essas, leva-se em consideração os níveis de LDL-Colesterol, sendo desejável
que os níveis estejam abaixo de 130 mg/dl. Deve-se considerar tratamento quando a taxa de LDL-
Colesterol for superior a 160 mg/dl, sabidamente fator de risco cardiovascular independentemente da
associação com outros fatores de risco. Pacientes com níveis limítrofes de LDL-Colesterol (130 a
159 mg/dl), sem outros fatores de risco cardiovascular, são acompanhadas anualmente.
Os distúrbios do metabolismo glicídico também associam-se às doenças cardiovasculares, e
pela incidência coincidente com a faixa etária das mulheres climatéricas deve ser pesquisada, através
da realização da glicemia de jejum.

20.2 RASTREAMENTO DA OSTEOPOROSE PÓS MENOPAUSICA

A identificação das pacientes de risco para osteoporose é também considerada fundamental

na assistência à mulher climatérica. Procede-se à investigação da osteoporose através da análise de
parâmetros clínicos (tabela abaixo) e, quando indicado, pela densitometria óssea.

69
 CARACTERÍSTICAS DAS MULHERES DE RISCO PARA OSTEOPOROSE

CAUSAS
Primárias ou idiopáticas Secundárias
Inevitáveis Condições médicas
 Raça branca e oriental  Insuficiência renal crônica
 História familiar  Gastrectomias e anastomoses
intestinais
 Menopausa natural ou cirúrgica  Síndromes de má-absorção
 Fenótipo: baixa estatura, magra Endocrinopatias
Aceleradoras  Hiperparatiroidismo
 Fatores nutricionais  Hipertiroidismo
Cálcio<  Diabetes
Vitamina D> Medicações
Roubadoras de osso  Anticonvulsivantes
Cafeína  Antiácidos (com alumínio)
Proteínas  Hormônios da tiróide
Fibras
Alimentos ácidos
Sal, álcool
 Inatividade física
 Tabagismo

Indica-se a investigação da massa óssea baseado no perfil de risco individual, sendo que a
densitometria não deve ser indicada a menos que os resultados possam influenciar a decisão
terapêutica. De acordo com a National Osteoporosis Foundation, a densitometria óssea deve ser
realizada em:
1. Todas as mulheres pós-menopáusicas abaixo de 65 anos que apresentem um ou mais fatores de
risco para fraturas osteoporóticas
2. Todas as mulheres de 65 anos ou mais de idade, independentemente dos fatores de risco
3. Mulheres pós-menopáusicas com antecedentes de fraturas
4. Mulheres em uso de terapêutica de reposição hormonal por período prolongado.
Igualmente, sugere ainda algoritmo para a avaliação do risco para fraturas osteoporóticas,
como demonstrado na figura abaixo.

70
 Avaliação do risco de fraturas osteoporóticas

(adaptado de National Osteoporosis Foundation, 1999)

A n te c e d e n te d e fra tu ra v e rte b ra l ?

S im N ão

R X c o n v e n c io n a l: D is p o s t o a
T RH c o n s id e r a r
A le n d r o n a t o tra ta m e n to ?
C a lc it o n in a

S im N ão

< 65 anos > 65 anos C á lc io

E x e r c í c io s
C e s s a r t a b a g is m o

F a t o r e s d e r is c o D e n s it o m e t r ia ó s s e a

N ão S im

C á lc io D e n s it o m e t r ia
E x e r c í c io s óssea
C e s s a r t a b a g is m o
D e n s it o m e t r ia o p c io n a l

20.3 RASTREAMENTO DOS CÂNCERES

- Câncer cérvico-uterino: colpocitologia oncológica anual
- Câncer de mama: mamografia – bianual dos 40 aos 50 anos, anual após os 50 anos
- Câncer do pulmão –na suspeita clínica: RX tórax
- Câncer cólon retal – toque retal e pesquisa de sangue oculto nas fezes
- Hiperplasias e câncer do endométrio: segue-se o roteiro propedêutico abaixo:

71
 FLUXOGRAMA PARA O RASTREAMENTO DAS LESÕES HIPERPLÁSICAS
ENDOMETRIAIS EM MULHERES NA PÓS MENOPAUSA

Teste do Progestogênio

Positivo Negativo

Ultra-sonografia
Transvaginal
(eco endometrial)

> 5 mm < 5 mm
Iniciar TRH

Biópsia/D&C/Histeroscopia

teste do progestogênio: acetato de medroxiprogesterona via oral 10 mg/dia por 7 dias

TRATAMENTO

Terapêutica de reposição hormonal

Iniciar após indicação clínica, avaliação de fatores de risco e rastreamento do câncer

São inúmeras as possibilidades de esquemas terapêuticos em TRH. Em serviços públicos, sugerimos

a utilização de compostos de fácil aquisição e uso polivalente, padronizando-se os essenciais, como
demonstrado a seguir:

Estrogênio – estrogênios conjugados 0,625 mg, via oral (Premarin); Estradiol 1 mg (Estrofem,
Natifa)
Progestogênio – acetato de noretisterona 0,35 mg, via oral (Micronor); Didrogesterona (Duphaston
10 mg)
Estrogênio transdérmico: Estradiol transdérmico gel 1,5 mg (Estreva gel)

A combinação dessas 3 medicações poderá ser utilizada na grande maioria dos casos, a saber –
1- pacientes na pós menopausa, histerectomizadas
uso de estrogênioterapia isolada, contínua: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamente
o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica)

2 – pacientes na pós menopausa, com útero presente e com desejo de menstruar:

estrogênios conjugados 0,625 mg/dia continuamente associado a
72
 acetato de noretisterona 0,35 mg 3 comprimidos ao dia por 12 dias de cada mês OU
Didrogesterona (Duphaston) 1cp/dia, também por 12 dias

não desejam menstruar: estrogênios conjugados 0,625 mg/dia ou estradiol 1 mg/dia

continuamente
acetato de noretisterona 0,35 mg 1 comprimido ao dia continuamente ou Didrogesterona ½ cp (5
mg)

o uso da via transdérmica reserva-se a situações especiais (vide indicações via transdérmica),
utilizando-se os mesmos esquemas com progestogênios acima descritos, quando se deseja ou não
menstruar

Via transdérmica
Estradiol transdérmico gel (estreva): dose – 3 pressões/dia, aplicadas na pele

Indicações para via transdérmica:

- Hipertensão arterial
- Colelitíase
- Epigastralgia/náuseas
- Tabagismo
- Diabetes mellitus

Pacientes na perimenopausa:

Iniciar sempre com esquemas cíclicos, uma vez que a investigação endometrial prévia por USG é
prejudicada. Observar o padrão de sangramento. O sangramento desejável é aquele que ocorre ao
final da série progestogênica. Fora desse período deve-se proceder à investigação da cavidade
endometrial – histeroscopia, biópsia ou curetagem.

DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ

FICHA DE ANAMNESE – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER

73
DATA: ____/____/____

1. IDENTIFICAÇÃO

1.1. Nome: __________________________________________ Cadastro: _______

1.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__| 1.3. Idade: |__|__|
1.4. Cor:  branca  negra  parda  outras
1.5. Estado civil:  solteira  casada  separada  viúva
1.6. Naturalidade: _____________________1.7. Procedência: ______________________
1.8. Religião:  católica  evangélico  outras
1.9. Grau de escolaridade:  analfabeto  1º grau incompleto  1º grau
completo  2 º grau incompleto  2º grau completo  3º grau incompleto 
3º grau completo  pós-graduação
1.10. Renda familiar mensal: R$ _________,00
1.11. Encaminhada por:  UBS  PS  Outros ______________________________
1.12. Motivo do encaminhamento: ____________________________________________

2. QUEIXA E DURAÇÃO:
________________________________________________________________________

3. HPMA:
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
________________________________________________

4. ISDA
4.1. Sintomas gerais: ____________________________________________________
4.2. SNC:______________________________________________________________
4.3. Olhos, ouvidos, nariz, boca e garganta: __________________________________
4.4. TGI: hábito intestinal: ___/semana; _____________________________________
4.5. Ap. respiratório: _____________________________________________________
4.6. Ap. cardiovascular: __________________________________________________
4.7. TGU: _____________________________________________________________
74
 _________________________________________________________________
4.7.1. Perda involuntária de urina:  Sim  Não
4.7.2. Freqüência da perda urinária:  menos de uma vez ao mês  uma vez ou mais ao mês
 uma vez ou mais por semana  todo dia e/ou noite
4.7.3. Quantidade da perda urinária  gotas ou pouco  pequena quantidade  grande
quantidade
4.7.4. Perda de urina aos esforços, como tossir, rir, espirrar, carregar peso:  Não  Sim
4.7.5. Tipo de esforço:
 Mínimos esforços  Médios esforços  Grandes esforços
4.7.6. Perda involuntária de urina associada a forte e repentina vontade de urinar:  Sim  Não
4.7.7. Tempo da perda urinária  de 0 a 5 anos  de 5 a 10 anos  mais de 10 anos
4.7.8. Já consultou médico pela perda de urina?  Sim  Não
4.7.9. Como você considera o problema da perda urinária?  não há
problema  um pouco incomodada  meio aborrecida  muito aborrecida 
um grande problema
4.7.10. Número de micções durante o dia:  até 7  mais de 7
4.7.11. Número de micções durante a noite:  nenhuma  1 a 3  mais de 3
4.7.12. Enurese noturna  Sim  Não
4.7.13. Hematúria  Sim  Não
4.8. Sist. Endócrino: _____________________________________________________
4.9. Sist. Osteoarticular: __________________________________________________
4.10. Outros: ____________________________________________________________

5. ANTECEDENTES FAMILIARES
5.1. Hipertensão  Sim  Não 5.2. Diabetes  Sim  Não 5.3. AVC  Sim  Não
5.4. Cardiopatia  Sim  Não 5.5. Osteoporose  Sim  Não
5.6. Câncer  Sim  Não
5.7. Câncer de mama  Não  Sim
5.7.1  a mãe  uma irmã  mais de uma irmã  parente de segundo grau
5.7.2. idade no diagnóstico ________ anos 5.7.3.  pré- menopausa  pós-menopausa

6. ANTECEDENTES PESSOAIS
6.1. hipertensão  Sim  Não 6.2. diabetes  Sim  Não
6.3. outras doenças: _______________________________________________________
6.4. cirurgias _____________________________________________________________
6.4.1. cirurgias ginecológicas:  histerectomia; indicação: _________________________
6.4.3  correção incontinência urinária;  via vaginal  via abdominal
tempo desde a cirurgia: _____________ anos
75
6.4.4  exerese de nódulo de mama
6.4.5  outras cirurgias: ____________________________________________________
6.5. tabagismo:  atualmente  no passado; _______cigarros/dia;  nunca
6.5.4. tempo de tabagismo: _____ anos/meses 6.5.5. parou há _______ anos/meses
6.6. medicamentos em uso: _________________________________________________ 6.7. alergias:
_____________________________________________________________
6.8. uso de drogas:  Não  Sim
 maconha  cocaína  outra: _______________________________________
6.9. consumo de álcool:  Não  Sim
6.9.3. quantidade: ___________ 6.9.4. freqüência: _____________
6.9.5. tempo de uso: ________________________________________

7. ANTECEDENTES OBSTÉTRICOS
7.1.Gestações: ____ 7.2. Partos:____ 7.2.1.Partos vaginais ____
7.2.1.1. episitomia  Sim  Não
7.2.2. Cesáreas:  após contrações de parto  sem contrações prévias
7.3. Abortos ___7.3.1  espontâneos  provocados 7.3.2 curetagem  Sim  Não
Patologias na gestação: ____________________________________________________
7.4. Idade no primeiro parto: |__|__|
7.5. Idade no último parto: |__|__|
7.6. Filhos vivos: |__|__|
7.7. Peso do maior RN: _____________ Kg
7.8. Amamentação:  Sim  Não
7.8.1. Tempo de amamentação:  < 1 mês  1-6 meses  > 6 meses
7.9 Mastite  Sim  Não

8. ANTECEDENTES GINECOLÓGICOS
8.1. Pubarca: |__|__| 8.2. Telarca: |__|__| 8.3. Menarca: |__|__| 8.4. Menopausa: |__|__|
8.4.1 TRH  Sim  Não 8.4.2 Tempo de uso: ________meses/anos
8.4.3 Tipo de hormônio usado: _______________________________________________
Ciclos Menstruais:
8.5. Intervalo: |__|__| dias 8.6. Duração: |__|__| dias
8.7. Fluxo:  normal  diminuído  aumentado
8.8. Dismenorréia:  não  sim __________  8.8.1 DUM ___/___/___

Hábito Sexual:
8.9. 1º coito: |__|__| anos
8.10. Atividade sexual:  ausente  presente Freqüência: ____/sem
8.11. Tipo de atividade:  vaginal  oral  anal
76
8.12. Número de parceiros: |__|__|
8.13. Número de parceiros no último ano: |__|__|
8.14. Uso de preservativos:  freqüente  infreqüente  nunca
8.15. Libido:  ausente  presente
8.16. Orgasmo:  presente  ausente

Prevenção de câncer de colo:

8.17. Exame preventivo (Papanicolaou):
8.18. Número de exames na vida toda: |__|__|
8.19. Tempo decorrido do último exame: |__|__| meses/anos
8.20. Resultado do último exame: ____________________________________________
8.21. Exame anterior alterado:  não  sim ____________________________
8.22. DST:  não  sim -------____________________________________________

Detecção de câncer de mama:

8.23 Mamografia:  nunca fez  já fez
8.24 Idade no primeiro exame:
 antes de 35  entre 35-40  entre 40-50  após 50 anos
8.25. Tempo decorrido do último exame: |__|__| meses/anos
8.26. Resultado do último exame: ____________________________________________
8.27 Auto-exame das mamas:
 Nunca examinou  Examina todos os meses  Examina raramente

Queixas ginecológicas
8.28 dor mamária  . Não  Sim
8.29 período do ciclo que apresenta dor nas mamas
 antes das menstruações  no meio do ciclo (entre as menstruações)
 após as menstruações  durante todo o mês  não sabe/não lembra
8.30 nódulo mamário:  Não  Sim ________________________________________
8.31 Descarga papilar:  Não  Sim aspecto: ________________________________
8.32 Tensão pré-menstrual:  Sim  Não
8.33 Corrimento genital:  Não  Sim; Coloração: ____________________________
8.33.1. odor :  Sim  Não
8.34 Prurido genital:  Sim  Não
8.35 Ardência genital:  Sim  Não
8.36 Dispareunia:  Não  Sim 8.36.1 .penetração  profundidade
8.37 Secura vaginal:  Não  Sim
8.38 Dor pélvica:  Não  Sim
8.39 Sinusorragia:  Não  Sim
77
Anticoncepção:
8.40. Atual: ________________________ 8.40.1 Tempo de uso: |__|__| anos/meses
8.41. Anterior: ______________________ 8.41. Tempo de uso: |__|__| anos/meses

9. EXAME FÍSICO:
9.1. Estado geral:  BEG  REG  MEG
9.2. Mucosas:  coradas  descoradas +  descoradas++  descoradas +++
9.3. Hidratação:  hidratada  desidratada
9.4. Cianose:  ausente  presente: _______________________________________
9.5. Febril:  não  sim 9.5.1. temperatura: ________________________________
9.6. Icterícia:  ausente  presente: ______________________________________
9.7. Pulso:______bpm 9.8. PA: _____/_______ mmHg 9.9. Peso: ___________ Kg
9.10. Altura: _________ cm 9.11 IMC: ________ 9.12. Envergadura: __________ cm
9.13. Ap CV:  BRNF em 2 t s/s 9.13.1. alterações: ____________________________
9.14. Ap. Resp  MV (+) em AHT s/ RA 9.14.1. alterações: _____________________

EXAME GINECOLÓGICO:
9.15 Mamas:
Inspeção estática:9.15.1. Volume: __________________ 9.15.2. Simetria:  Sim  Não
________________________________________________________________________
9.15.3. Forma: ____________________________________________________________
9.15.4. Abaulamentos:  Não  Sim _________________________________________
9.15.5. Retrações:  Não  Sim _____________________________________________
9.15.6. Nódulos cutâneos:  Não  Sim ______________________________________
9.15.7. Edema:  Não  Sim _____________ 9.15.8. Ulcerações:  Não  Sim______
9.15.9. Eritema:  Não  Sim _____________ 9.15.10. Mamilo: ___________________
9.15.11. Aréola: _________________________ 9.15.12. Peau d’orange:  Não  Sim
Inspeção Dinâmica:
9.15.13. Abaulamentos:  Não  Sim ________________________________________
9.15.14. Retrações:  Não  Sim ____________________________________________
9.15.15. Edema:  Não  Sim ______________________________________________
Palpação:
9.15.16: Tumor:  Não  Sim 9.15.16.1. Localização: __________________________
9.15.16.2. Diâmetro: ______________cm 9.15.16.3. Mobilidade: ___________________
9.15.16.4. Consistência: ________________________
9.15.17. Expresssão:  negativa  positiva____________________________________
Linfonodos:
9.15.18. Axilares:  Não  Sim ________9.15.19 Supraclaviculares:  Não  Sim
78
9.15.20. Infraclaviculares:  Não  Sim
Metástases:
9.15.21. Local: ___________________________________________________________

9.16. Abdomen:
9.16.1. inspeção:__________________________________________________________
9.16.2. palpação: _________________________________________________________
9.16.3. percussão:____________________________ 9.16.4. ausculta: ______________

9.17. Órgãos Genitais:

9.17.1. Vulva:  normal  atrofia  lesões: __________________________________
9.17.2. Procidência de PVA  ausente
 não atinge o intróito vaginal ao esforço
 Atinge o intróito vaginal ao esforço
 Ultrapassa o intróito vaginal ao esforço
 Ultrapassa o intróito vaginal no repouso
9.17.3. Procidência de PVP  discreta  moderada  acentuada
9.17.4. Perda de urina:  sim  não
9.17.4.1.  posição ginecológica  posição ortostática
9.17.4.2.  pequena quantidade  grande quantidade
9.17.5. Rotura perineal:  ausente  1° grau  2° grau  3° grau
9.17.6. Prolapso uterino:  ausente  1° grau  2° grau  3° grau
9.17.7. Sensibilidade perineal: _______________________________________________
9.17.8. Reflexo anal: _______________________________________________________
9.17.9. Reflexo bulbo-cavernoso: _____________________________________________
9.17.10. Teste do cotonete: _________________________________________________
9.17.11. Avaliação funcional do assoalho pélvico:
 grau 0: ausência de visualização
isualização e palpação de contração
 grau 1: ausência de visualização, porém à palpação é reconhecível a contração
 grau 2: visualização débil e palpação de contração fraca
 grau 3: visualização presente e à palpação, resistência não opositora
 grau 4: visualização presente e resistência opositora < 5 segundos
 grau 5: visualização presente e resistência opositora > 5 segundos
9.17.12. Teste de esforço com a bexiga vazia:  negativo  positivo
Exame especular:
9.17.13. Conteúdo vaginal:
______________________________________________________________________
9.17.14. Rugosidade e coloração:____________________________________________
9.17.15. Colo uterino: volume: ___________________ posição: ____________________
79
9.17.18. OE: __________ ------- aspecto: _____________________________________
9.17.20. Inspeção Visual com ácido acético:  negativa  positiva, local: ___________
9.17.21. Teste de Wiff (KOH):  negativo  positivo
9.17.22. Teste de Schiller:  negativo  positivo , local:___________________________
Toque vaginal:
9.17.23. unimanual: vagina: elasticidade  normal  diminuída
colo: 9.17.23.2. posição : ______________________ 9.17.23.3. volume:______________
9.17.23.34. mobilização:  dolorosa  indolor
9.17.24. bimanual: utero: 9.17.24.1. posição  AVF  RVF, móvel  RVF, fixa
9.17.24.2. volume:  normal  aumentado, __________ veze(s)
9.17.24.3. superfície:  regular  irregular
9.17.24.4. consistência: ____________________________________________
9.17.24.5. dor:  presente  ausente
9.17.24.6. regiões anexiais _________________________________________________
9.17.24.7. fundos de saco:  livres  alteração: ________________________________
9.17.25. outros achados: ___________________________________________________
_______________________________________________________________________

9.18. DIAGNÓSTICO (S)

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________

9.19. EXAMES SOLICITADOS

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________
9.20. CONDUTA
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________
EXAMINADOR(ES): _______________________________________________________
Preceptor:__________________________________

80
 DISCIPLINA DE GINECOLOGIA DA FACULDADE DE MEDICINA DE JUNDIAÍ
FICHA DE PRÉ-OPERATÓRIO – AMBULATÓRIO DE GINECOLOGIA – SAÚDE DA MULHER

DATA: ____/____/____

10. IDENTIFICAÇÃO
10.1. Nome: __________________________________________ Cadastro: _______
10.2. Data de Nascimento: |__|__|__|__|__|__|
10.3. Idade: |__|__|
10.4. Ambulatório de Origem: _______________________________
10.5. Data da primeira consulta no ambulatório: |__|__|__|__|__|__|

2. DIAGNÓSTICO
2.1 Diagnóstico principal: ________________________________________________
81
 __________________________________________________________________
2.2 Diagnósticos secundários: ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.3 Patologias concomitantes: ____________________________________________
__________________________________________________________________
2.4 Cirurgias prévias: ___________________________________________________
__________________________________________________________________
2.5 Medicamentos em uso: _______________________________________________
__________________________________________________________________
2.6 Ciclos menstruais: última menstruação em: _______________________________
2.7 Antecedentes Obstétricos: G____P___ PN ____PC____ AE _____AP ____
Último parto: __________

3. RESULTADOS DE EXAMES
3.1 Colpocitologia oncológica: Data: |__|__|__|__|__|__
3.2 Colposcopia: Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.3 Mamografia: Data: |__|__|__|__|__|__
3.4 Ultrassonografia: Data: |__|__|__|__|__|__
__________________________________________________________________
3.5 Avaliação Urodinâmica: Data: |__|__|__|__|__|__
Capacidade vesical:____________ml Resíduo pós-miccional:__________ml
PPE _____________cmH2O
Hiperatividade detrusora |__| SIM |__| NÃO
Estudo miccional: ___________________________________________________

3.6 Biópsias prévias:

Data |__|__|__|__|__|__ Resultado: ____________________________________

4. EXAMES PRÉ-OPERATÓRIOS: DATA: |__|__|__|__|__|__

Hb:_____ Ht: _______ Leucócitos: ____________ Plaquetas: ___________
Urina I: ____________ Urocultura: ____________ Uréia: ________ Creatinina: ________
Sódio: ____________ Potássio: __________ ECG: ______________________________
Raio X tórax: _____________________________________________________________
Outros exames: ___________________________________________________________
________________________________________________________________________
Liberação clínica: data |__|__|__|__|__|__ Responsável: ___________________________

82
5. PLANEJAMENTO CIRÚRGICO:
5.1 Cirurgia proposta: _____________________________________________________
________________________________________________________________________
5.2 Professor responsável pela indicação: ___________________________________
Data da indicação: |__|__|__|__|__|__

6. OBSERVAÇÕES
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________

7. RESPONSÁVEIS PELA INTERNAÇÃO:

R1_________________________________ R2 _________________________________
Interno (s) _________________________ |__| ano ________________________ |__|ano
Data e hora da internação: |__|__|__|__|__|__ Hora ___: ____

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