DISMENORRÉIA PRIMÁRIA/SECUNDÁRIA

E TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL (TPM)

Após vários anos sem se encontrarem, 3 amigas da universidade se reúnem para um final se semana.

Marcia diz que já tem 2 filhos e que tem apresentado muitas dores tipo cólica no período menstrual e que isso
nunca havia ocorrido antes.

Isabela diz que pelo que se lembra sempre teve dores na época da menstruação e seu médico falou que é
normal, que nunca engravidou por opção sua e de seu parceiro.

Já Silvia, refere que apresenta dores tipo cólica de fraca intensidade muito esporádicas na época menstrual, mas
que cerca de 10 a 14 dias antes de menstruar apresenta dores nas mamas, dores de cabeça e alteração do humor.

Objetivos de Aprendizagem:

1. Saber definir e diferenciar dismenorréia primária e secundária

2. Saber definir TPM

3. Entender a etiologia / fisiopatologia da dismenorréia primária, secundária e da TPM

4. Conhecer os critérios diagnósticos

5. Saber indicar os exames complementares quando indicados

6. Entender o impacto dessas queixas nas atividades diárias das mulheres

7. Saber como tratar e orientar as pacientes

DEFINIÇÃO DE DISMENORREIA
DISMENORREIA: significa a dor pélvica que ocorre antes ou durante o fluxo menstrual.

- Tem alta prevalência e atinge mais mulher com menos de 20 anos.

- A intensidade da dor é variável, e 10% das pacientes tornam-se incapazes de realizar suas atividades habituais em
decorrência da dor. É importante causa de absenteísmo escolar e do trabalho e compromete a qualidade de
vida e o bem-estar geral de suas portadoras

CLASSIFICAÇÃO DA DISMENORREIA
INTENSIDADE

- Leve, moderada e grave.

ETIOLOGIA

Primária ou Funcional: se inicia após os primeiros ciclos menstruais ovulatório normais, não está
associada a nenhuma doença do trato genital e pode sofrer redução espontânea significativa de sua
intensidade ao redor dos 20 anos; em alguns casos, isso pode
nos 2 primeiros anos ocorrer apósdoaeixo
tem imaturidade primeira
hipotalamogestação.
hipofise ovario
 Secundária ou Orgânica: pode ter início em qualquer período da vida reprodutiva e está associado a
algum tipo de alteração do sistema reprodutor, em consequência de doenças ou anormalidades anatômicas
canaliculares congênitas ou adquiridas que resultem em lesões nos órgãos pélvicos. As doenças ou situações mais
comuns associadas à dismenorreia secundária são: endometriose, leiomioma, adenomiose, pólipo
endometrial, doença inflamatória pélvica (DIP) e uso de dispositivo intrauterino (DIU).

emocionais, comportamentais e físicos recorrentes durante a fase lútea do ciclo menstrual, e cancer que
DEFINIÇÃO DE TPM ca125: marcador de endometriose ovariano

diminuem rapidamente com a chegada da menstruação

- A tensão pré-menstrual ou síndrome pré-menstrual (SPM) refere-se a um conjunto de sintomas

- Afeta milhões de mulheres em idade reprodutiva

- ETIOPATOGENIA
O mecanismo da dor estáDArelacionado à liberação de grandes quantidades de prostaglandinas (PGs)
DISMENORREIA
pelo endométrio em descamação. Esses produtos promovem o aumento da atividade do músculo uterino, que
culmina com o incremento
DISMENORREIA da força e frequência das contrações miometriais, o que acarreta a redução do
PRIMÁRIA
fluxo sanguíneo no órgão e hipoxia tecidual. Esse quadro de hipoxia resulta em estímulo das terminações
nervosas nociceptoras com indução da dor.

- Lundstrom e Green (1978) demonstraram que os níveis de PGs são quatro vezes mais elevados em mulheres com dor
menstrual aguda em relação àquelas que apresentam pouca ou nenhuma dor menstrual; também verificaram que
mulheres com dismenorreia severa apresentam níveis mais altos de PGs nos primeiros dias do fluxo menstrual (Proctor
e Farquhar, 2006)

- A influencia dos ácidos graxos essenciais no controle dos processos inflamatórios tem sido largamente estudada. O
ácido linolênico e o ácido linoleico são ácidos graxos poli-insaturados de cadeia longa, responsáveis pela resposta
inflamatória e devem permanecer no equilíbrio no organismo em uma relação 1:1, considerando que o ácido linolênico
tem ação anti-inflamatória e o ácido linoleico tem ação inflamatória. Estão envolvidos na síntese de um grupo de
metabólitos altamente ativos, chamados eicosanoides, que são as PGs, tromboxanos e leucotrienos (LTs) envolvidos nos
processos inflamatórios do organismo.

DISMENORREIA SECUNDÁRIA

- As PGs também estão presentes na dismenorreia secundária, porém o fator desencadeante é

anatômico, e a dor provocada pela liberação das PGs está relacionada a outros sintomas patológicos de base.
 Henrique Rabelo – T70 3

ETIOPATOGENIA DA TPM (SPM)

- Ainda se encontra indefinida a etiologia precisa da SPM, o que dificulta a explicação da fisiopatologia da
doença. Sabemos que há vários fatores complexos que podem predispor à síndrome envolvendo as esferas
biológicas, psicológicas, ambientais e sociais.

- Pacientes com SPM, quando comparadas com controles, apresentam menores índices séricos de serotonina e
menor captação plaquetária de serotonina. Captação alterada de serotonina plaquetária e diminuição no número de
sítios de ligação em plaquetas de mulheres com alterações pré-menstruais severas desde o início da fase lútea, bem como
alterações em vários testes de estímulos, têm sido descritas. Um possível aumento agudo no tônus serotoninérgico, ou
um desvio parcial na capacidade de ligação dos opioides endógenos, pode ser resultante da queda rápida dos esteroides
gonadais, típica da fase lútea.

Obs: quando a progesterona sobe a serotonina cai e isso pode ser responsável pelo início dos sintomas.

- A exploração direta do funcionamento do cérebro em mulheres com e sem transtornos pré-menstruais

produziu descobertas promissoras. As seções do córtex frontal exercem controle de cima para baixo em áreas do
cérebro que recebem e integram a entrada emocional e física, como a amígdala. Sob condições hormonais. Sob
condições hormonais adequadas, as diferenças nos circuitos podem levar as mulheres com SPM a terem maior
dificuldade em exercer um controle do eixo. Isso pode levar à expressão de sintomas emocionais, impulsividade e
prejuízo nas atividades diárias.

- Causas ambientais podem estar relacionadas á TPM. Entre elas, ressalta-se o papel da dieta. Alguns
alimentos parecem ter importante implicação no desenvolvimento dos sintomas, como chocolate, cafeína, sucos de
frutas e álcool. As deficiências de vitamina B6 e de magnésio são consideradas. Porém, até o momento, o papel
desses nutrientes na causa ou no tratamento não foi confirmado.

- Fatores sociais parecem exercer influência maior no agravamento de sintomas, não havendo estudos
consistentes correlacionando-os etiologicamente ao DDPM.

DIAGNÓSTICO DE DISMENORREIA
- A história clínica e o exame físico são, em geral, suficientes para o seu diagnóstico. Informações
sobre a localização, a duração e características da dor, além de fatores de melhora e de piora, são dados essenciais a
serem abordados. A dor menstrual é, em geral, tipo cólica e se inicia na pelve, podendo irradiar-se para
a região lombar e face interna das coxas e causar sensação de peso no hipogástrio. Inicia-se antes ou
nos primeiros dois dias do fluxo menstrual quando é, em geral, mais intensa.

- Em mais de 50% dos casos, é acompanhada por outros sintomas como náuseas, vômitos, palidez, cefaleia, diarreia,
vertigem e desmaio.
- Os quadros mais severos de dismenorreia podem estar relacionados com a menarca precoce, além de duração e
volume do fluxo menstrual aumentado

- O fumo é apontado como fator predisponente, provavelmente porque a nicotina está associada a
vasoconstrição e hipoxia miometrial.

- Outro fator importante é a dieta rica em gorduras contendo ácidos graxos ômega-6, em particular o ácido
aracdônico (inicia a cascata de PG e LT no útero), além da obesidade e consumo de álcool

- Também são importantes os estádios 4 de ansiedade e depressão, a má qualidade de vida decorrente do estresse
diário e vários outros fatores que comprometem o bem-estar pessoal;

- A história clínica e achados negativos para doenças pélvicas norteiam o diagnóstico de

dismenorreia primária.

- As enfermidades mais comumente associadas à dismenorreia secundária são as que provocam dor pélvica crônica
como a DIP, a endometriose e as doenças que acometem o útero como a leiomiomatose e a adenomiose, além das
alterações psíquicas, que podem cursar com desconforto pélvico e dor de intensidade variável.

- Devemos suspeitar de dismenorreia secundária sempre que uma das seguintes anormalidades
for encontrada:

 Dismenorreia no primeiro ou segundo ciclo depois da menarca (considerar a possibilidade de

malformação mulleriana)
 Primeira ocorrência de dismenorreia após os 25 anos de idade
 Anormalidades pélvicas durante o exame físico
 Infertilidade associada
 Fluxo menstrual irregular ou aumentado
 Dispareunia
 Pequena ou nenhuma resposta ao tratamento clínico conservador com anti-inflamatório ou
anticoncepcional oral.

Obs: nessas situações, um exame de imagem como a ultrassonografia pélvica deve ser solicitado, devendo a paciente ser
referenciada, em alguns casos, a um centro especializado para proceder a uma investigação mais aprofundada, tal como a
laparoscopia, que deve ser sempre que possível diagnóstica e terapêutica.
DIAGNÓSTICO DE TPM
A TPM acomete a segunda fase do ciclo menstrual, de forma recorrente, interferindo nas atividades diárias da
mulher. Sua confirmação diagnóstica acontece, geralmente, entre 25 e 35 anos de idade, quando os
sintomas são mais consistentes, podendo ter relatos de início ainda na adolescência.

- Não existe um sintoma patognomônico para a SPM, sendo os mais comuns: a irritabilidade, a disforia e a
tensão.

-O exame físico e os exames laboratoriais não apresentam anormalidade característica. A anamnese

deve ser detalhada, com enfoque nos ciclos menstruais, obtendo-se informações sobre os sintomas e correlacionando-
os com a fase do ciclo menstrual, descrevendo a recorrência e a interferência com as atividades diárias.

- Nas mulheres com ciclos menstruais irregulares na fase pré-menopausa, não é necessário fazer a investigação com
exames laboratoriais, porém, nas mais jovens, com ciclos menores de 25 dias ou maiores de 35, deve-se determinar a
etiologia da irregularidade dosando gonadotrofina coriônica humana (BHCG), hormônio tireoestimulante (TSH),
prolactina e hormônio folículo-estimulante (FSH)

-A anamnese deve questionar o uso de medicamentos como os ACOs, pois, apesar de não serem o tratamento
de escolha para SPM, muitas pacientes relatam melhora significativa após uso deles.

- O diário sintomatológico é um instrumento fundamental para ser utilizado durante a consulta médica, com a
finalidade de caracterizar os sintomas em relação á fase do ciclo menstrual e sua variabilidade de intensidade a cada mês,
podendo, assim, excluir SPM quando os sintomas não estão relacionados à fase lútea.
-Importante diferenciar se é um quadro de SPM ou uma forma mais grave de SPM que é o distúrbio disfórico pré-
menstrual (DDPM)

DEFINIÇÕES DE SPM

1. O ACOG define SPM como a presença de um sintoma (afetivo ou físico) que interfira nas atividades diárias
por pelo menos os 5 dias que antecedem a menstruação nos últimos três ciclos consecutivos.
2. O NIMH define SPM como o aumento da intensidade dos sintomas em 30% durante a fase lútea quando comparado
com os dias de 5 a 10 do ciclo menstrual (utilizando instrumento padronizado, como o diário da sintomatologia em
pelo menos dois ciclos consecutivos).
3. A Universidade da Califórnia em San Diego caracteriza a SPM como a presença de um sintoma afetivo (explosão de
raiva, irritabilidade, depressão, ansiedade, confusão e retração social) e somático (mastalgia, edema abdominal,
cefaleia e edema em extremidades) durante os cincos dias que precedem a menstruação, com alívio dos sintomas do
4º ao 13º dia do ciclo menstrual, nos últimos três ciclos consecutivos.

CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS PARA DDPM

- Utilizando o DSM-V inclui a documentação usando o diário de sintomas físicos e comportamentais durante vários
ciclos consecutivos (12 meses) que interfiram nas atividades diárias, e/ou a presença de cinco ou mais sintomas durante a
semana que antecede a menstruação, melhorando após o início dela, bem como se devem excluir distúrbios psiquiátricos.
-Pacientes com DDPM são associadas à diminuição da produtividade no trabalho, faltas periódicas e maior número de
consultas aos profissionais de saúde. Alguns estudos sugerem o aumento da idealização suicida. Nesse contexto, diante
de qualquer manifestação mais grave, deve-se encaminhar para acompanhamento psiquiátrico.

OBSERVAÇÕES

 O diagnóstico de SPM é desafiador nas pacientes sem menstruação, mas é possível naquelas com
função ovariana e ovulação na ausência de menstruação. Essas mulheres experimentam sintomas cíclicos típicos de
SPM/DDPM, mas não podem usar a menstruação como ponto de referência para seus sintomas. Nesses exemplos, o
levantamento retrospectivo é essencial para documentar um padrão cíclico de sintomas que se repitam
aproximadamente a cada 28 dias a 35 dias.
 É importante usar critérios diagnósticos rigorosos e registro retrospectivo na avaliação de pacientes com queixa de
SPM ou DDPM para excluir as pacientes com transtorno psiquiátrico, transição da menopausa, distúrbios
tireoidianos, abuso de álcool e distúrbios do humor, como transtorno depressivo maior, transtorno depressivo menor,
que podem requerer tratamento isolado ou associação para determinada enfermidade.

TRATAMENTO TPM
 Exercício físico  Mudança do estilo de vida
 Dieta  Psicoterapia e meditação
MEDICAMENTOSO

Enxaqueca

- Profilaxia com propranolol 20 a 40 mg/dia

- Crises naproxeno 500 12/12; metoxicam 15 mg/dia

Mastalgia

- Ácido gamalinolênico, carbegolina (dor intensa)

- Vitamina E modula a produção de PGs e bloqueia a diminuição ácido gamalinolênico

Retenção hídrica, mastalgia e edema

- Diuréticos

Obs: Vitamina B6 atua como cofator sobre o triptofano na síntese da serotonina

ACO, bloqueio da ovulação

Progesterona isolada – para mulheres acima de 40 anos diminui risco de trombose

Agonista do GnRh – somente se refratário a ACO devido efeitos colaterais importantes e alto custo

Antidepressivos, serotoninérgicos ISRS, 1ª linha da SPM grave e TDPM apresentam 60 a 70%. escitalopran 10 à
20mg; ventafaxina 75 a 150mg; fluoxetina 20mg; sertralina 50 a 100mg; paroxetina 10 a 30 mg

Obs: sempre estimular a mudança de hábitos com dieta rica em frutas verduras e legumes, atividade física e controle
ponderal

- Se deseja contracepção. Contraceptivo oral continuo é uma ótima opção

- Sintomas psíquicos ou comportamentais: TCC, MEDITAÇÃO e ISRS

- Presença de insônias baixas doses de alprazolam/diazepan (dependência)

TRATAMENTO DISMENORREIA
 Exercício físico  Mudança do estilo de vida
 Dieta  Psicoterapia e meditação
MEDICAMENTOSO

Tratamento

- Bloquear a ação da
COX

- Vários AINEs com eficácia semelhante 70% melhoram com tratamento clínico

- Iniciar nos pródromos (preventiva)

- Efeitos colaterais (atenção a úlcera)

- ACOs melhor opção se contracepção desejada

Endoceptivo – SIU – LNG (FDA aprovou 8 anos)

- Tratamento combinado ACO e AINEs aumentam a eficácia

- Progesterona isolada: para intolerantes ao estrógeno; ganho ponderal e depressão; dienogeste (ótima
opção para endometriose)

- GnRH, gestrinona, danazol

- Outras terapias associadas: estimulação elétrica nervosa (TENS); acupuntura (possível liberação
endorfinas e serotonina)

Videolaparoscopia diagnóstica e terapêutica para os casos refratário ao tratamento clínico.

Pontos importantes da aula:

Dismenorreia, dispareunia, disuria, disquesia (distensão abdominal) = 4Ds da dismenorreia secundária.

Durante a gravidez, a progesterona atua amenizando os sintomas de endometriose. A progesterona leva a uma
amenorreia, que combate diretamente a endometriose e consequentemente a dismenorreia.
Dor a mobilização uterina, útero em retroversão fixa – útero imóvel (sinal de alerta), dispareunia profunda (falta de
lubrificação) – menopausa, fase puerperal. Lembrar que na adenomiose, tem um útero aumentado, doloroso, sem
alteração da coloração dos lábios (isso ocorre durante a gravidez). Na adenomiose, temos dor e aumento de fluxo.

Papanicolau: regra 1, 2, 3. Anual, duas vezes normais, a cada 3 anos.

Ultrassom transvaginal, hemograma, exame de urina, ressonância magnética, videolaparoscopia (método de
escolha, menos invasivo, menos sangramento, colhe biopsia para diagnosticar). Kissing over (os ovários se aderem
e se encontram na região medial – devido ao intenso processo inflamatório).