Doenças da Tireoide e

Paratireoide de Tratamento
Cirúrgico:
Anatomia da Tireoide:
É muito vascularizada. Apresenta a irrigação pela: A. Tireoidea superior (é o
primeiro ramo da carótida externa) e A. Tireoidea inferior (que é ramo do tronco
tireocervical que é ramo da A. Subclavea).
N. Laringeo inferior (ou Recorrente) que é ramo do nervo vago, passa pelos
vasos do mediastino e acende novamente para inervar a laringe. Não inerva a
tireoide, inerva a laringe!

N. laringeo recorrente deve ser preservado pois é fundamental na fala e via aérea.
Ele cruza a A. Tireoideana inferior. Ele sai como ramo do Nervo vago (que passa
entre a jugular e a carótida) e durante o desenvolvimento embrionario ele é puxado
pelos vasos do mediastino. No lado direito ele sobe mais obliquo por ser puxado
pelo tronco braquiocefalico. No lado esquerdo ele sobre mais paralelo.
N. Laringeo superior (ramo externo): é ramo do nervo vago e inerva o musculo
cricotireoideo é responsável pelo tom agudo da voz. Ele passa junto a A. Tireoidea
Superior.
As Paratireoides: Tem cerca de 3mm (similar a uma lentilha). Possuem a mesma
irrigação da tireoide.
Drenado pelas veias: V. Tireoidea Superior, V. Tireoidea Media e V. Tireoidea
Inferior (desemboca na veia braquiocefalica que passa em frente a traqueia.
Quando se faz traqueostomia deve-se fazer a ligadura da veia tireoideana inferior
para evitar sangramentos).

Indicações de Tireoidectomia em nódulos de tireoide: 5

1- Malignidade;

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 2- Compressão de estruturas;
3- Hipertireoidismo ñ tratável clinicamente;

4- Componente mergulhante (em direção ao tórax);

5- Queixa estética.

Bócio:
É uma alteração morfológica da tireoide (nódulos ou aumentos), sendo benigna e
não infecciosa.
Quanto as classificações do bócio:

Em relação a epidemiologia pode ser: Endêmico (relacionado a falta de iodo) e

esporádico.

Quadro clínico:

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 A maioria das vezes é um achado do exame de imagem. Pode apresentar
compressão pelo nódulo a queixa (disfagia ou disfonia).
Pode apresentar sintomas relacionados ao hipertireoidismo nos casos de bócio
tóxico.

Exame físico:
Normalmente a tireoide não é palpável. A palpação deve ser feita de forma
anterior e posterior. E pode estar aumentada em mulheres a depender da fase
do ciclo menstrual.
Procurar a presença de nodulações em região anterior e móvel a deglutição.
Palpar embaixo da cricoide.

Procurar também:

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 Exames complementares:
O primeiro exame a ser solicitado é o TSH e ele vai determinar a próxima
conduta a ser feita.

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 Ao apresentar Hipertireoidismo deve-se pesquisar a etiologia. Mais comum é
Graves (Bócio Difuso Tóxico).

No Bócio Tóxico: Faz-se a cintilografia.

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 Quadro clínico de Graves: Nódulo frio
Drogas antitireoideanas (DAT), Beta bloq (BB) e radioiodoterapia (RIT)

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Doenças da Tireoide e Paratireoide de Tratamento Cirúrgico: 7
 Contra-indicações de radioterapia: gestante, insucesso na radio prévia, convivio
com crianças, exoftalmia imporante.

Se houver nodulo frio na cintilografia. Deve-se investigar independente da

etiologia.

A investigação consistem em:

O USG tem função de procurar Neo de tireoide.

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 Características de um nódulo suspeito: ABCDEFGHI

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 Calcificação = microcalcificação.

Quadro clínico de D. Plummer: Nódulo quente

Bócio uninodular tóxico.

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 Nunca operar a tireoide com hipertireoidismo descompensado. Primeiro realiza
controle clínico da doença.
Quando o paciente apresenta o nódulo quente, dispensa-se a necessidade de
punção.

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 Quadro clínico do Bócio Multinodular Tóxico:
Padrão variável a Cintilografia.

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 TIRADS (interpretar o laudo de USG):

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 ATA (American Thyroid Association):
Investigar Nódulos muito suspeitos ou moderadamentes suspeitos >1cm.
Investigar Nódulos pouco suspeitos >1,5cm.

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 Realiza punção, o resultado vem de acordo com Bethesda.

Classificação de Bethesda:
Interpretação de punção.

2 - Benigno.

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 6 - Maligno.
Entre eles é suspeita variável.

Bócio Mergulhante:
É quando o Bócio está crescendo em direção ao Mediastino.

Como conduzir um caso de Bócio:

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 Câncer de Tireoide:

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 Podem ser de origem folicular ou parafolicular.
Histologia: cels foliculares são as funcionais, e apresentam NIS (simporte de
transporte de iodo), tem receptor de tsh e produzem tireoglobulina (que fica
armazenado no coloide). Cels parafoliculares: produzem calcitonina (responsavel
por reduzir o calcio sanguineo) - antagonista ao PTH.
Dentre os CA de origem das cels foliculares o papilifero de tireoide é o mais
frequente e tem melhor prognóstico.

Carcinoma anaplásico é diagnostico diferencial de linfoma ou sarcoma.

Carcinomas de células foliculares: os bem diferenciados são:

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 Quadro clínico: presença de nódulo cervical anterior, pode apresentar sintomas
compressivos e linfonodomegalia (fruto de metastase).

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 Paciente que apresenta rouquidão (disfonia) é um sinal de alarme, pode haver
paralisia de corda vocal. Nestes casos o tumor pode estar alcançando no nervo
laringeo recorrente.

Linfonodomegali: arredondada, indolor, cística, endurecida/fixa, invasiva. O

linfonodo pode ter consistencia cistica pela presença de coloide em casos de
neoplasias malignas com metastase para linfonodos.
Maioria dos pacientes é assintomático. Costumam haver diagnósticos por
achados de exame de imagem.
Só se pede USG para pctes com historia clinica, palpação com nodulo.

Exames complementares:

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 Estadiamento: T de tumor, M de metastase e N linfonodos.

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 Metastases mais comuns são no pulmão e para ossos (hematogenica),
principalmente no carcinoma folicular que é o carcinoma clássico.

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 Tratamento:
Os primeiros linfonodos a serem acometidos por metastases são os do
compartimento central (VI), após estes, acometem os laterais em nível II, III e
IV.

Tratamento é cirurgico: tireoidectomia.

O esvaziamento depende de ter acometimento de linfonodo ou não.

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 Tireoidectomia total é a conduta clássica. E possui vantagens: margens
oncológicas e possibilidade de radioiodoterapia adjuvante.

Em casos selecionados pode-se fazer tireoidectomia parcial (ATA 2016):

Adjuvância no tto: Consiste em radioiiodoterapia e na supressão do TSH.

São candidatos os pacientes com risco moderado ou alto. (os que não são
baixo risco)

Os pacientes de baixo risco são:

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 PCI (pesquisa de corpo interior) é uma cintilografia de corpo todo que se faz
pos op e avalia se algum foco de metastase não identificado se manteve.
Seguimento:
Tentar manter sempre TSH suprimido.

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 Carcinoma medular:
Proveniente das células parafoliculares. Os marcadores neste caso são:
Calcitonina e CEA.

Maioria das vezes é esporádico.

Calcitonina possui valor diagnóstico e prognóstico.

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 Mutações do RET devem ser investigadas!!! EM TODOS OS PACIENTES!

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 Tratamento:
Muito raros os casos de não necessitar de esvaziamento de linfonodo.

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 Carcinoma Anaplásico:
Muito grave!!!

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 Tireoidectomia:
Total: retira os dois lobos, o ístimo e lobo piramidal.
Parcial: Lobectomia total: retira todo o lobo, todo o ístimo e o lobo piramidal. Só
mantem o lado livre de manipulação.
Algumas estruturas nobres DEVEM ser preservadas.

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 Complicações da Tireoidectomia:
Hipoparatireoidismo:

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 Hematoma cervical:

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 Lesão dos Nervos Laringeos:
Ramo externo do nervo laringeo superior: dificuldade em entonação aguda.

N. laringeo recorrente:

paralisia unilateral: evolui com disfonia;

paralisia bilateral: abdução completa, não protege via aerea, fica disfonico e tem
risco de broncoaspiração. Conduta SNE e fonoterapia.

Lesão bilateral de N. Laringeo recorrente com adução complea de cordas

vocais. Cursa com insuf respiratoria. Conduta: Re-IOT, Traqueostomia e
tiroplastia.

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 Hiperparatireoidismo:
Pode ser 1º, 2º ou 3º:

Fisiologia das Paratireoides:

Produzem o PTH, que atua em 3 órgãos (ossos, rins e Insetino):

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 O PTH aumenta a quantidade de osteoclastos que provocam saída de cálcio dos
ossos para o sangue. No rim ele promove o equilíbrio entre Calcio e fosforo. Ele
elimina fosforo para promover reabsorção do cálcio. Nos rins ele também atua
convertendo 25ohvitaminad em 1,25vitaminda d que é a forma ativada da
vitamina d (calcitriol). O calcitriol estimula a reabsorção intestinal de calcio.
Logo, com estes mecanismos, tem-se hipercalcemia e hipofosfatemia e como
resultado eles exercem feedback negativo nas paratireoides inibindo elas.
PTH sobe = Calcio total e Calcio iônico caem e vice versa.

Hiperparatireoidismo Primário:
Na maioria das vezes é uniglandular e benigno.

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 O aumento do PTH nestes casos vai promover desmineralização do osso.
Provoca aumento de calcio e queda de fosforo. Nos rins haverá aumento de
calcio e fosforo na urina, e presença de litiase por deposito de calcio.

Quadro clínico:
Tumor marrom: é um tumor de osteoclasto (casos avançados).

Quadro clínico Renal: pode envolver perda da função renal.

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 Diagnóstico:
Clínico + laboratório. Não é exame de imagem.
Laboratorio terá PTH alto, Calcio alto e fosforo baixo.
Exames complementares: para avaliar o avanço da doença.

Quando definido o grau de avanço da doença e a conduta cirurgica. Deve-se

localizar a paratireoide doente. MIBI é cintilografia e paratireoide.

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 Tratamento:
Precisa operar? Depende!
Sempre operar se pode complicar pela doença:

Tratamento da doença uniglandular:

Queda do PTH >50% 10 min apos tirar a glandula é sucesso de tto cirurgico.

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 Doença multiglandular:
Tem que tomar cuidado para não converter para hipoparatireoidismo. Para
evitar faz reimplante.
Paratireoidectomia total + auto transplante. Por embebição no músculo ele
volta a ter função.

Diagnósticos diferenciais:

Carcinoma: Calcio muito elevado, PTH muito elevado e massa palpavel.

Cintilografia de paratireoide tem que pegar pescoço e torax, pois há muitos

casos de paratireoide ectopica.

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 Complicações pós paratireoidectomia: Clinicas (fome ossea ou
hipoparatireoidismo) ou cirurgicas (hematoma e disfonia).

Hiperparatireoidismo Secundário:
O problema está no feedback. Algo está estimulando demais as paratireoides.
No normal o calcio alto e fosforo baixo inibem as paratireoides. Logo, calcio
baixo e fosforo alto estimulam a paratireoide.
Entre as causas tem-se deficiencia de vitamina D, mas principalmente DRC.
Na DRC tem-se dificuldade de excreção de fosforo e uma perda natural de
calcio na urina, fato que estimula as paratireoides (todas). Promove uma doença
multinodular.

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 Na DRC: não op ou operatorio.

Quando operar:

Tratamento cirurgico:
Faz MIBI no planejamento (cintilografia) para avaliar se existem ectopias.

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 Hiperparatireoidismo Terciário:

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 São os pacientes que após transplante renal (n tem mais DRC) mantem as
paratireoides autonomas.

Tratamento:

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