DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA

DOENÇAS DO ESÔFAGO, ESTÔMAGO E DUODENO

DOENÇAS DO ESÔFAGO
• Transporte: esôfago é um tubo muscular que empurra a comida para o estômago. → DISFAGIA
o 1/3 superior: músculo estriado
 Disfagia de transferência: engasgo (neuro)
o 1/3 inferiores: músculo liso
 Disfagia de condução: entalo (gastro)
• Regulação: esfíncter esofagiano inferior (EEI) → QUEIMAÇÃO
o Queimação
 Esôfago: pirose
 Estômago: azia
• DISFAGIA • QUEIMAÇÃO
o Distúrbios Motores = peristalse o Doença do refluxo
o Câncer de esôfago o Dispepsia
DISFAGIA - DISTÚRBIOS MOTORES
• Acalásia: ↓ peristalse • Espasmo difuso: ↑ peristalse
ACALÁSIA
PATOGENIA
• PERISTALSE:
o PLEXO DE MEISSNER (PLEXO NERVOSO AUTÔNOMO SUBMUCOSO)
o PLEXO DE AUERBACH (PLEXO NERVOSO AUTÔNOMO MIOENTÉRICO)
Destruição do plexo Auerbach
CAUSAS
• Primária: idiopática (mais comum) • Secundária: Chagásica
CLÍNICA
• Disfagia de condução e perda de peso (ANOS)
o Diferencial: câncer de esôfago
DIAGNÓSTICO
• Esofagomanometria – padrão-ouro • Endoscopia Digestiva alta: afastar câncer
o Aperistalse do corpo • Esofagografia baritada
o EEI hipertônico o Estadiamento da doença
o Não relaxamento do EEI o Sinal do bico de pássaro
TRATAMENTO – MASCARENHAS 4,7, 10!
CLASSIFICAÇÃO DE MASCARENHAS/REZENDE TRATAMENTO
MEDICAMENTOSO: nitrato ou nifedipina (muitos
I ESÔFAGO NORMAL: < 4 cm
efeitos colaterais)
II ESÔFAGO DILATADO: 4 a 7 cm EDA: dilatação pneumática ± botox (3 a 6 meses)
CIRURGIA: Cardiomiotomia a Heller-Pinotti
III BICO DE PÁSSARO: 7 a 10 CM
(fundoaplicatura parcial)
IV DOLICOMEGAESÔFAGO: >10 cm CIRURGIA: Esofagectomia trans-hiatal
ESPASMO ESOFAGEANO DIFUSO
PATOGENIA
Anormalidade neuromuscular (idiopática)
CLÍNICA
• Disfagia e precordialgia
o Diferencial: IAM
DIAGNÓSTICO
• Esofagomanometria com teste provocativo (betamecol)
o Peristalse simultânea
o Vigorosa (P > 120 mmHg)
o Duradoura (T > 2,5 s)
• EDA
• Esofagografia baritada
o Esôfago em saca-rolhas (só aparece durante o espasmo)
TRATAMENTO
• Conservador: terapia cognitivo-comportamental (TCC), ansiolítivos, nitrato...
• Intervenção: miotomia longitudinal
 DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA

DISFAGIA - CÂNCER DE ESÔFAGO

TIPOS
ESCAMOSO (CAUSAS EXTERNAS) – PORÇÃO PROXIMAL
• Etilismo • HPV
• Tabagismo • Acalásia
ADENOCARCINOMA (CAUSAS INTERNAS) – PORÇÃO DISTAL
• DRGE • Barret
CLÍNICA
Disfagia + perda de peso (MESES)
DIAGNÓSTICO
EDA + biópsia ± esofagografia (sinal da maçã mordida)
TRATAMENTO
• USG endoscópica: melhor exame para estadiamento
ESTADIAMENTO TRATAMENTO
T1a Mucosa Mucosectomia
T1b Submucosa
T2 Muscular
Esofagectomia ± QT e RT neoadjuvante
T3 Adventícia
T4a Adjacentes ressecáveis
T4b Adjacentes irressecáveis Ou M1: paliação
QUEIMAÇÃO - DOENÇA DO REFLUXO GASTROESOFÁGICO (DRGE)
PATOGENIA
Relaxamento transitórios OU hipotonia do EEI
CLÍNICA
• Tipicos (esofágicos): pirose + regurgitação
• Atípicos (extra-esofageanos): tosse, rouquidão, broncoespasmo, PNM
DIAGNÓSTICO
• PADRÃO (TÍPICOS): prova terapêutica
• DÚVIDA (atípicos ou refratário): pHmetria 24 horas
• ALARME: endoscopia
o Idade ≥ 40* anos
o Disfagia/sangramento
o Perda de peso
TRATAMENTO
CLÍNICO
• Gerais: dieta, elevar cabeceira, perda de peso...
• Medicamentoso: IBP 1x/dia – 4 a 8 semanas
o Falha 1: dobrar dose na 2ª semana
o Falha 2: refratário
CIRÚRGICO
• INDICAÇÕES:
o Refratário: não responde a IBP
o Recorrente: não vive sem IBP
o Complicado: estenose e úlcera
• EXAMES PRÉ:
o pHmetria ou EDA (+): confirmação (LOS ANGELES C OU D)
o Manometria: escolher a técnica
• TÉCNICA: Fundoaplicatura
o TOTAL: manometria = NORMAL
 TOTAL: Nissen – Válvula com 360°
o PARCIAL: manometria = DISMOTILIDADE
 ANTERIOR: Dor e Thal/ POSTERIOR: Lind e Toupet
ESÔFAGO DE BARRET
Metaplasia intestinal (ep. pavimentoso estratificado → glandular cilíndrico)
DIAGNÓSTICO
EDA (vermelho salmão)
CLASSIFICAÇÃO
• LONGO: ≥ 3 cm • CURTO: < 3 cm
 DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
TRATAMENTO
IBP+ seguimento EDA ± Cirurgia
METAPLASIA INTESTINAL (SEM DISPLASIA) EDA: 3 a 5 anos
DISPLASIA DE BAIXO GRAU EDA: 6-12 meses (ablação endoscópica?)
DISPLASIA DE ALTO GRAU (CARCINOMA IN SITU) Ablação endoscópica (esofagectomia)
ADENOCARCINOMA INVASIVO Esofagectomia
DOENÇAS DO ESTÔMAGO
• PRODUÇÃO DE ÁCIDO: realizado no fundo gástrico – onde se encontram as células parietais (Bomba
H+). Existem três maneiras de estimular a bomba de próton:
1. ANTRO:
o CÉLULAS G - produzem gastrina = estimula a bomba de próton
o CÉLULAS D - produção de somatostatina = inibe a produção de gastrina;
2. NERVO VAGO
3. HISTAMINA
• PROTEÇÃO: barreira de mucosa gástrica – muco, HCO3-, renovação celular, fluxo sanguíneo →
prostaglandinas mantem essa barreira.
DOENÇA ULCEROSA PÉPTICA
Lesão na mucosa gástrica ou duodenal
FISIOPATOLOGIA
Desbalanço entre os fatores de proteção (barreira mucosa) e de agressão (acidez).
O H. pylori e os AINES são agentes facilitadores da úlcera péptica.
HELICOBACTER PYLORI – MECANISMOS DE AÇÃO
INFECÇÃO DO ANTRO
ATAQUE ÀS CÉLULAS D → ↓SOMATOSTATINA → ↑GASTRINA (HIPERCLORIDRIA) →ÚLCERA PÉPTICA
INFECÇÃO DISSEMINADA
COMPROMETIMENTO DAS CÉLULAS PARIETAIS → HIPOCLORIDRIA → ↓BARREIRA MUCOSA →ÚLCERA PÉPTICA
AINES – MECANISMOS DE AÇÃO
INIBE COX
• COX-1: estimula prostaglandinas • COX-2: inflamatória
CLÍNICA
• DISPEPSIA: azia, plenitude, saciedade precoce
• Dor
o Gástrica: piora com alimentação o Duodenal: piora 2-3h após
alimentação
DIAGNÓSTICO
• Presunção: jovens e sem alarme • EDA (padrão-ouro): > 45 ou sinais de alarme
(se úlcera gástrica = biópsia)
TRATAMENTO
• TERAPIA DE ANTISSECREÇÃO ÁCIDA POR 4-8 SEMANAS
o Inibidores da bomba de prótons
 Omeprazol 20mg/Esomeprazol 40mg, Pantoprazol 40mg
• Helicobacter Pylori
o SEMPRE investigar na dispepsia
 Por endoscopia (INVASIVOS): UREASE NA BIÓPSIA/Histologia/Cultura
 Sem endoscopia (NÃO-INVASIVOS): UREIA RESPIRATÓRIA/Sorologia (não no controle de
cura) /Ag fecal
o Indicações de erradicação:
 Úlcera péptica  Linfoma MALT
 Dispepsia
o Erradicação de H. Pylori: 14 dias
 Claritromicina 500 mg 2x/dia  Omeprazol 20 mg 2x/dia
 Amoxicilina 1g 2x/dia (IBP)
o Controle de cura:
 ≥ 4 semanas após o término do tratamento e não usar sorologia!
 Úlcera gástrica: nova EDA
TRATAMENTO CIRÚRGICO
• INDICAÇÕES
 DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
o Intratabilidade clínica
o Complicações
CLASSIFICAÇÃO DE JOHNSON
Duodenal
HIPERCLORIDRIA II – Corpo gástrico + duodenal
III – Pré-pilórica
I – Pequena curvatura baixa
HIPOCLORIDRIA
IV – Pequena curvatura alta
V – OUTRAS REGIÕES E AINE
SE HIPERCLORIDRIA - VAGOTOMIA ± ANTRECTOMIA
• Vagotomia troncular + piloroplastia
o Piloroplastia: o piloro é cortado e suturado, perdendo sua função esfincteriana
• Vagotomia troncular + antrectomia
o Reconstrução do trânsito
 Billroth I (BI): gastroduodenostomia
 Billroth II (BII): gastrojejunostomia + alça aferente
• Vagotomia superseletiva
SE GÁSTRICA - ALGUMA GASTRECTOMIA (CÂNCER?)
• Gástrica I (pequena curvatura baixa – hipocloridria): antrectomia + reconstrução a BI
• Gástrica II (corpo gástrico – hipercloridria) e III (pré-pilórica – hipercloridria): vagotomia troncular +
antrectomia + reconstrução a BII
• Gástrica IV (pequena curvatura alta – hipocloridria): gastrectomia subtotal + reconstrução em Y de
Roux
COMPLICAÇÕES DA CIRURGIA – SÍNDROMES PÓS-GASTRECTOMIAS
Síndrome de Dumping
Ausência do piloro
• Dumping Precoce: 15 a 30 minutos após alimentação
o Distensão intestinal
o Sintomas gastrointestinais: dor, náusea, diarreia...
o Sintomas vasomotores: taquicardia, palpitação, rubor...
• Dumping Tardio: 1 a 3h após alimentação
o Hiperestimulação pancreática → aumento de insulina secretada, que sobra!
o Hiperinsulinemia: hipoglicemia!
• TRATAMENTO:
o Medidas dietéticas: ↓ Carboidratos, fracionar a dieta, deitar após as refeições
Gastrite por Refluxo Biliar (alcalina)
Ausência do piloro
• Refluxo biliar
• BI e BII (mais comum – uma vez que não exige um movimento peristáltico contrário)
• CLÍNICA: dor contínuo, sem melhora com vômitos
• TRATAMENTO: reconstrução em Y de Roux
Síndrome da Alça Aferente
Obstrução da alça aferente, que sofre obstrução, distendendo e causando dor!
• CLÍNICA: dor que piora após alimentação; melhora com vômitos em jato
• TRATAMENTO: reconstrução em Y de Roux
CÂNCER GÁSTRICO
ADENOCARCINOMA
FATORES DE RISCO
• H. Pylori: gastrite crônica atrófica • História família (+); Tabagismo
• Anemia perniciosa
• Gastrectomia parcial • Sangue A
CLASSIFICAÇÃO
CLASSIFICAÇÃO MACROSCÓPICA DE BORRMAN
I Polipoide
II Ulcerado com bordos nítidos
III Ulcerado com bordos não nítidos (mais comum)
IV Infiltrante
V Nenhum dos demais
 DANIELA JUNQUEIRA GOMES TEIXEIRA
CLASSIFICAÇÃO MICROSCÓPICA DE LAUREN
-Diferenciado (estrutura glandular)
- 55-60 ano
- Homem > mulher (2:1)
SUBTIPO INTESTINAL - Gastrite crônica atrófica
- Mais comum no Brasil
- Estômago DISTAL
- Instabilidade de microsatélites
- Células em anel de sinete
- Pouco diferenciado, pior prognóstico
SUBTIPO DIFUSO - 40-48 anos
- Estômago PROXIMAL
- Relação com grupo sanguíneo A
CLÍNICA
• Assintomático
• Dispepsia com sinais de alarme
• Doença avançada
o Linfonodos à distância
 Virchow: supraclavicular E  Blummer: prateleira retal
 Umbilical: Irmã maria José  Tu Krukenberg: ovários
 Irish: axilar E
DIAGNÓSTICO
EDA + biópsia
ESTADIAMENTO
• TC: abdome, pelve e tórax
o Metástase à distância
• USG endoscópica
o PADRÃO-OURO para o T
o Avalia o N pré-operatório
• Videolaparoscopia
o Avalia metástase oculta
TRATAMENTO
Ressecção com margem (6 cm, se difuso 8 cm) + linfadenectomia a D2
• TUMOR DISTAL: gastrectomia subtotal + Y de Roux
• TUMOR PROXIMAL: gastrectomia total + Y de Roux
• Adjuvância: ≥ T3 e/ou N+ e/ou neoadjuvância
• Neoadjuvância: ≥ N2 (muscular própria) e/ou N+
CÂNCER GÁSTRICO PRECOCE
Mucosa e submucosa com ou sem linfonodo acometido
TRATAMENTO
Igual ao ADENOCARCINOMA
• TRATAMENTO ENDOSCÓPICO:
o Limitado à mucosa
o Não ulcerado
o Sem invasão linfovascular
o < 2 cm
o Bem diferenciado (intestinal)