CENTRO UNIVERSITÁRIO

UNIME LAURO DE FREITAS

UNIFAS
CURSO DE MEDICINA
PINESC V e VI
Coordenadora de Ano
Profa. Dra. Daniely Alves Freitas

Discente: ANA CLARA BRITO, CAROLINE ROSÁRIO, DANIELA JUNQUEIRA, Data / Horário
GABRIELA DANEU
Unidade de Saúde: -
05/10/2020
Preceptor(a): -
ESTUDO DE CASO
Descrição: (idade, sexo, etnia, peso, queixa principal, situação socioeconômica, grau de escolaridade,
hábitos de vida, bairro e cidade, antecedentes médicos e familiares).
VLS, 35 ANOS, 35 ANOS, FEMININO, BRANCA, SOLTEIRA, EMPRESÁRIA, ESCOLARIDADE: ENSINO
SUPERIOR COMPLETO (ADMINISTRAÇÃO), CATÓLICA, NATURAL E PROCEDENTE DE SALVADOR – BA.
QP: “DIARREIA HÁ 3 ANOS”
HDA: PACIENTE REFERE QUE HÁ CERCA DE 3 ANOS INICIOU QUADRO DE DIARREIA CARACTERIZADA
POR FEZES ORA AMOLECIDAS, ORA LÍQUIDAS APÓS A INGESTÃO DE ALIMENTOS, PRINCIPALMENTE
APÓS O CAFÉ DA MANHÃ E ALMOÇO, CERCA DE 4 A 5 EPISÓDIOS AO DIA COM FEZES DE COLORAÇÃO
AMARELADA, EM MAIOR QUANTIDADE PELA MANHÃ. O QUADRO É ACOMPANHADO DE DOR
ABDOMINAL DIFUSA TIPO CÓLICA, DISTENSÃO ABDOMINAL QUE MELHORA COM A EVACUAÇÃO E
URGÊNCIA EVACUATÓRIA. EMBORA OS EVENTOS NÃO SEJAM DIÁRIOS, ÀS VEZES O QUADRO
IMPOSSIBILITA A PACIENTE DE TRABALHAR. NEGA PRESENÇA SE SANGUE OU MUCO NAS FEZES,
ASSIM COMO VÔMITOS, HIPOREXIA, DISFAGIA, FEBRE OU PERDA DE PESO. RELATA AINDA QUE HÁ 2
MESES ATRÁS, VIAJOU POR 20 DIAS, SENDO UM DOS ÚNICOS PERÍODOS NESTES 3 ANOS QUE
APRESENTOU HÁBITO INTESTINAL NORMAL.
INTERROGATÓRIO SINTOMATOLÓGICO
GASTROINTESTINAL: PACIENTE REFERE DOR EPIGÁSTRICA TIPO QUEIMAÇÃO EVENTUAL,
RELACIONADA A ALIMENTOS COMO PÃO E CAFÉ. REFERE QUE EVENTUALMENTE APRESENTA
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL (PERMANECE 3 A 4 DIAS SEM EVACUAR, ESFORÇO EVACUATÓRIO E FEZES
ENDURECIDAS). REAFIRMA QUE A MAIOR PARTE DO TEMPO APRESENTA A DIARRÉIA DESCRITA
ANTERIORMENTE E ESTE SINTOMA QUE MAIS A INCOMODA.
GÊNITO-URINÁRIO: REFERE DISMENORRÉIA PRINCIPALMENTE NO PRIMEIRO DIA DE FLUXO
MENSTRUAL. RELATA DISPAREUNIA.
SEM OUTRAS QUEIXAS RELATIVAS AOS DEMAIS SISTEMAS.
ANTECEDENTES PESSOAIS:
FISIOLÓGICOS:
NASCIDA DE PARTO NATURAL A TERMO - DESENVOLVIMENTO NEUROPSICOMOTOR DENTRO DOS
PADRÕES DA NORMALIDADE. MENARCA AOS 12 ANOS – CICLO MENSTRUAL REGULAR (CICLO DE +/-
28 DIAS) – SEXARCA AOS 16 ANOS
PATOLÓGICOS:
APENDICECTOMIA HÁ 5 ANOS. NEGA DIABETES E HIPERTENSÃO ARTERIAL, ASSIM COMO OUTRAS
DOENÇAS CRÔNICAS. NEGA ALERGIAS E HEMOTRANSFUSÕES.
NULÍPARA
HABITOS DE VIDA
NEGA TABAGISMO E REFERE ETILISMO EVENTUAL DE VINHO. NÃO PRATICA ATIVIDADE FÍSICA
ALIMENTAÇÃO:
CAFÉ DA MANHÃ (PÃO, MANTEIGA, QUEIJO E LEITE COM CAFÉ).
ALMOÇO: ARROZ, FEIJÃO, BATATAS, POUCAS VERDURAS E UMA QUALIDADE DE CARNE (BOVINA OU
FRANGO). JANTAR: IDEM ALMOÇO OU UM LANCHE COM PÃO, QUEIJO E PRESUNTO. REFERE QUE
ESTÁ TENTANDO RETIRAR O GLUTEN DA ALIMENTAÇÃO PORQUE ACREDITA QUE TEM INTOLERÂNCIA.
ANTECEDENTES FAMILIARES:
PAI (60 ANOS): SEM PATOLOGIAS. MÃE (58 ANOS): NEOPLASIA DE INTESTINO HÁ 3 ANOS. AVÔ
MATERNO: FALECIDO POR CÂNCER DE ESÔFAGO. AVÔ PATERNO: DIABETES. SUA IRMÃ CAÇULA
OBTEVE DIAGNÓSTICO DE DOENÇA DE CROHN HÁ DOIS ANOS USA MEDICAMENTOS “COMPLICADOS”
ANTECEDENTES PSICO-SOCIAIS
MORA COM SEUS PAIS E SUA IRMÃ EM UMA BOA CASA . SUA IRMÃ ESTÁ SOB CUIDADOS MÉDICOS E
ISSO DEIXA A PACIENTE MUITO TRISTE. A SUA LOJA DE ROUPAS ESTÁ INDO MUITO BEM, MAS,
REFERE MUITO ESTRESSE NO TRABALHO. TEM UM RELACIONAMENTO HÁ 5 ANOS E CONSIDERA A
RELAÇÃO BASTANTE ESTÁVEL.
 Exame físico: (sinais vitais PA FC).
PA 120 X 70MMHG
FC: 72 BPM
FR: 15 IRPM
TEMP.:36,7 ºC
PESO 67 KG
ALT. 175 CM
BOM ESTADO GERAL, BOM ESTADO NUTRICIONAL, ORIENTADA ALO E AUTO PSIQUICAMENTE, ATIVA,
EUPNEICA, ANICTÉRICA, ACIANÓTICA, NORMOCORADA E HIDRATADA.
SEGMENTAR:
TIREÓIDE NÃO VISÍVEL, PALPÁVEL COM TAMANHO NORMAL, SEM NODULAÇÕES E INDOLOR À
PALPAÇÃO. AUSÊNCIA DE GÂNGLIOS CERVICAIS À PALPAÇÃO.
ACV: BULHAS RÍTMICAS, NORMOFONÉTICAS, EM DOIS TEMPOS, SEM SOPROS.
AP. RESP.: MURMÚRIO VESICULAR BEM DISTRIBUÍDO, SEM RUÍDOS ADVENTÍCIOS.
ABDÔMEN: PLANO, SIMÉTRICO, CICATRIZ CIRÚRGICA EM FID. FLÁCIDO, SEM VISCEROMEGALIA,
INDOLOR À PALPAÇÃO SUPERFICIAL OU PROFUNDA. SOM TIMPÂNICO À PERCUSSÃO ABDOMINAL,
COM RHA NORMOATIVOS.
TOQUE RETAL: REFERE LEVE DOR E DESCONFORTO AO EXAME, AUSÊNCIA DE SANGRAMENTO, MUCO
OU TUMORAÇÕES PALPÁVEIS.
EXTREMIDADES SEM EDEMA, COM PULSOS PERIFÉRICOS PALPÁVEIS SIMÉTRICOS.
Problemas detectados:
DIARREIA
DOR ABDOMINAL DIFUSA TIPO CÓLICA
CONSTIPAÇÃO INTESTINAL
DOR EPIGÁSTRICA TIPO QUEIMAÇÃO EVENTUAL
DISTENSÃO ABDOMINAL
DISMENORREIA
DISPAREUNIA
HÁBITOS DE VIDA DISTOANTES DO IDEAL
Suspeita diagnóstica:
DOENÇA CELÍACA
INTOLERÂNCIA À LACTOSE
DOENÇA INFLAMATÓRIA INTESTINAL
AMEBÍASE
GIARDÍASE
SÍNDROME DO INTESTINO IRRITÁVEL
COLITE ASSOCIADA À ANTIBIÓTICOS
NEOPLASIAS DE INTESTISTINO DELGADO
Tratamento:
HIDRATAÇÃO
MUDANÇA DE HÁBITOS DE VIDA
Considerações finais:
MANEJAR SOLICITANDO EXAMES COMPLEMENTARES (HEMOGRAMA, BIOQUÍMICA, SUMÁRIO DE
URINA, RX DE ABDOME E USG DE ABDOME TOTAL)
Evidências da frequência: (fotografia da sessão).
NÃO TIVEMOS