Questionário de

Risco de Disbiose
NOME: IDADE: anos SEXO: □F □M
PESO: kg ALTURA: cm PROFISSÃO:

Instruções para o preenchimento:

1. Responda todas as questões abaixo. LEGENDA
2. Preencha, no quadrado, a pontuação de acordo com a legenda.
a) 3 b) 2 c) 1 d) 0
3. Ao final, some a posicione na escala de risco de disbiose.

QUAL VIA DE PARTO DO

OÃÇATNEMILA
OTNEMICSAN
VOCÊ TEM + DE 60 ANOS? VOCÊ FOI AMAMENTADO?

:III OPURG
:I OPURG

LITNAFNI
:II OPURG
SEU NASCIMENTO?
EDADI

a) Sim a) Não
a) Cirurgico (Cesárea)
b) - b) - b) Sim, por - de 6 meses
c) - c) - c) Até 1 ano de vida
d) Não d) Vaginal (Parto Normal) d) Até 2 anos de vida

QUANTAS VEZES VOCÊ QUANTAS VEZES POR SEMANA VOCÊ QUANTAS VEZES POR SEMANA VOCÊ
CONSOME FRUTAS, CONSOME PREPARAÇÕES CASEIRAS COM CONSOME ALIMENTOS
VERDURAS, LEGUMES E/OU ADIÇÃO DE AÇÚCAR REFINADO OU INDUSTRIALIZADOS?
OÃÇATNEMILA

ADOÇANTES ARTIFICIAIS?
:VIOPURG

LAUTIBAH

CEREAIS INTEGRAIS AO DIA? Café com açúcar, pudim, brigadeiro, bolos, Refris, chocolates, salgadinhos, pratos prontos,
congelados, biscoito, sucos prontos, sorvetes e
tortas, etc. embutidos.
a) Menos de 1 vez ao dia
a) Mais de 5 vezes por semana a) Mais de 5 vezes por semana
b) 1 a 2 vezes ao dia
b) 4 a 5 vezes por semana b) 4 a 5 vezes por semana
c) 3 a 4 vezes ao dia
c) 2 a 4 vezes por semana c) 2 a 4 vezes por semana
d) 5 vezes ou mais ao dia
d) 1 vez ou menos por semana d) 1 vez ou menos por semana

CONSOME BEBIDA ALCÓOLICA? PRATICA EXERCÍCIOS FÍSICOS,

ACISÍF EDADIVITA

SE SIM, QUANTAS DOSES POR SEMANA? COM QUAL FREQUÊNCIA?

Obs: 1 dose é equivalente a 1 lata de ceveja, 1
:V OPURG
LOOCLÁ

:IV OPURG

taça de vinho ou 1 dose de bebida destilada. Pelo menos 30 minutos de duração/dia.

a) Sim, acima de 4 a) Não pratico

b) Sim, 3 a 4 b) 1vez por semana
c) Sim, 1 a 2 c) 2 vezes por semana
d) Não consumo d) 3 vezes ou mais

COMO VOCÊ AVALIA SEU NÍVEL DE

VOCÊ É FUMANTE?
ESTRESSE FÍSICO OU MENTAL?
:IIIV OPURG
OMSIGABAT
:IIVOPURG

a) -
ESSERTSE

a) Muito alto
b) Alto b) Sim
c) Moderado c) -
d) Baixo d) Não

VOCÊ UTILIZOU VOCÊ UTILIZOU PROTETORES GÁSTRICOS VOCÊ ESTÁ UTILIZANDO

/SOTNEMACIDEM

ANTIBIÓTICOS NOS (EX. OMEPRAZOL)LAXANTES, ANTI- SUPLEMENTOS DE PREBIÓTICOS,

SOTNEMELPUS

ÚLTIMOS 3 MESES? INFLAMATÓRIOS CORTICÓIDES E/OU PROBIÓTICOS E/OU SIMBIÓTICOS

:XI OPURG

METFORMINA NOS ÚLTIMOS 2 MESES?

a) Sim a) - a) Não
b) - b) Sim b) -
c) - c) - c) -
d) Não d) Não d) Sim