DADOS DE IDENTIFICAÇÃO HISTÓRICO DA DOENÇA ATUAL

Nome: _______________________________________ a) Hora e maneira de início:

Idade: ____________ Sexo: ( ) Fem. ( ) Masc.
Escolaridade: _________________________________ b) Frequência e duração:
Estado civil: __________________________________
Endereço:____________________________________ c) Localização e intensidade:
____________________________________________
Ocupação:____________________________________ d) Sintomas associados:
Telefone: ____________________________________
E-mail:_______________________________________ e) Fatores aliviantes e agravantes:

QUEIXA PRINCIPAL f) Impactos dos sintomas nas atividades de vida diária:

____________________________________________ HISTÓRICO ANTERIOR

____________________________________________
____________________________________________ a) Tem ou já teve alguma doença com diagnóstico
____________________________________________ médico?
 b) Já fez alguma cirurgia? d) Doenças pulmonares:
e) Doenças renais:
c) Doenças da infância/vida adulta: f) Doenças cerebrovasculares:

d) Estado atual de saúde:

HISTÓRICO PESSOAL E SOCIAL
e) Medicações em uso (com ou sem prescrição
médica): a) Alimentação (café/almoço/janta):

f) Reações alérgicas:
b) Pratica alguma atividade física?

c) Usa drogas/ É tabagista/ É etilista?

HISTÓRICO FAMILIAR (Identificar o grau de
parentesco) d) Sono e repouso:

a) Hipertensão: e) Lazer:
b) Diabetes Mellitus:
c) Doenças cardíacas: f) Eliminações (vesical e intestinal):
EXAME CARDIOVASCULAR E RESPIRATÓRIO g) Frequência respiratória (eupneia/ bradipneia/
taquipneia):
a) PA (normotenso/hipertenso/hipotenso):  Ritmo respiratório anormais – Cheyne Stokes/
Biot/ Kussmaul?
 Pulsos Arteriais– carótida/ aorta (fúrcula
esternal/ abdominal) /femoral/ radial/ braquial/ h) Apneia/platipneia/ortopineia/dispneia/dispneia
tibial/ pediosos  normocardia/ bradicardia/ paroxística noturna?
taquicardia:
i) Fadiga?
b) Peso:
j) Tosse?
c) Altura:
k) Edema:
d) Temperatura – axilar; inguinal; bucal ou retal
(normotérmico/febre/hipertermia/hipotermia): l) Êxtase jugular:

e) Apresenta pele fria e pegajosa ou sudorese? m) Tempo de reenchimento capilar:

f) Cianose (central ou periférica) ou palidez? n) Unhas com baqueteamento digital?

o) Ictus cordis (N 5º EIC E/ LHC “até 2 polpas=  Tórax normal/tórax em funil (peito
2,5cm”): escavado)/peito de pombo/tórax em barril
(globuloso)/cifoescoliose torácica?
p) Focos de Ausculta - Aórtico (2º EICD)/ Pulmonar (2º
EICE)/ Tricúspide (apêndice xifoide)/ Mitral (5º u) Roncos e sibilos?
EICE/ ictus):
v) Broconfonia?
q) Bulhas - B1 (sístole) = Fecha V. mitral + Tricúspide/
B2 (diástole) = Fecha V. aórtica + Pulmonar/ Bulhas w) Disfonia (rouquidão)?
Atípicas (ritmo de galope): B3 = Choque do sangue
no enchimento lento ventricular (sobrecarga de x) Atrito pleural?
volume) e B4 = Sístole Atrial (sobrecarga de
pressão): y) Cornagem ou estriador?

r) Frêmitos?

s) Sopro (tempo/tom/localização)?

t) Tórax (abaulamentos/retrações/cicatriz/manchas)