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REGISTRO DE NOTIFICAÇÃO/INFORMAÇÕES DO POTENCIAL DOADOR DE TECIDOS

N° Caso: _____________ Tipo: ( ) ME ( ) PCR RGCT: _____________________

Data da Notificação: ____/____/________ Hora: :
Registrada por:
DADOS DO HOSPITAL
Profissional notificante:
Hospital: Setor:
Município: Telefone/Fax:
INFORMAÇÕES SOBRE POTENCIAL DOADOR
Nome:
Data Nasc: _____/______/______ Idade: Sexo: ( )M ( )F
Diagnóstico de entrada:
Causa do Óbito:
Data do óbito: ____/____/_______ Hora do óbito: : Hora da refrigeração: :
Tempo de Internação na Unidade: Setor:
Internação anterior? ( ) Não ( ) Sim Local: Tempo de IH:
HISTÓRICO CLÍNICO
INFORMAÇÕES NÃO SIM OBSERVAÇÕES
Quando? ( ) Hemácias ( ) Plasma
Transfusão sanguínea no período da IH? ( ) ( )
__________________ ( ) Outros:____________
Diálise? ( ) ( ) Quando?
Histórico de febre? ( ) ( ) Quantos dias? Temp. Máx.: ºC
Histórico de infecção? ( ) ( ) Foco:
Data da coleta: ____/____/______
Culturas? ( ) ( )
Obs.:
Uso de antibióticos? ( ) ( ) Se sim, informar antibiótico usado abaixo.
Antibiótico 1: Quantos dias?
Antibiótico 2: Quantos dias?
Antibiótico 3: Quantos dias?
EXAMES LABORATORIAIS (últimos 3 dias, se possível)
Data: ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______ ____/____/______
Leucócitos:
Bastões:
Plaquetas:
Creatinina:
Bilirrubina Total:
Lactato:
PCR:
INR:
DADOS COMPLEMENTARES (últimas 24horas, se possível)
Temperatura: Mín: Max: Drogas vasoativas: ( )Nora ____ml/h ( )Vaso ____ml/h
Pressão arterial: Mín: Max: Outras: _________________________________________
Freq. Cardíaca: Mín: Máx: Hormônios: ( ) Insulina ( ) Corticoide ( )Levotiroxina
Freq. Respiratória: Mín: Max: Obs: _________________________________________
SpO2:
Diurese: ( ) 12h: ________ml ( ) 24h: ________ml
TOT:
SOROLOGIAS: ( )Negativas ( )Positivas: COVID:
OBSERVAÇÕES:
QUESTIONÁRIO EPIDEMIOLÓGICO:

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 DOAÇÃO AUTORIZADA CAPTAÇÃO REALIZADA
Córneas: ( ) Sim ( ) Não Córneas: ( ) Sim ( ) Não
Musculoesquelético: ( ) Sim ( ) Não Musculoesquelético: ( ) Sim ( ) Não
Pele: ( ) Sim ( ) Não Pele: ( ) Sim ( ) Não
IDENTIFICAÇÃO DOS BANCOS
Córneas: ( ) INTO ( ) BOVR Profissional: Hora: :
Pele / Musculoesquelético ( ) INTO Profissional: Hora: :
DADOS DA COLETA DE SANGUE
Coleta da Amostra: ( ) Não ( ) Sim Obs:
DOAÇÃO NÃO REALIZADA DEVIDO A:
( ) Contra Indicação ( ) Soro positividade para : ( )HIV ( )Hepatites Virais ( B e C) ( )Outros:
Absoluta ( ) Tuberculose em atividade
( ) Infecções virais e fúngicas graves ou potencialmente graves
( ) Sepse refratária (“choque séptico”)
( ) Causa Mortis Não Identificada
( ) Paciente não identificado civilmente
( ) Câncer*< 5 anos (tumores do SNC, carcinoma in situ de útero e pele, leucemia, linfoma e mieloma multiplo)
( ) Idade (córnea: < 2anos e > 80 anos; musculoesquelético e pele : < 10 anos e > 70 anos)
( ) Tempo > 6 h (sem refrigeração) e > 24 h (com refrigeração) – córnea
( ) Tempo > 6 h (sem refrigeração) e > 24 horas (com refrigeração) – musculoesquelético e pele
( ) Outros:
( ) Exclusão Clinica ( ) Hemodiluição / Hemólise
( ) Condições clinicas do PD
( ) Outras:
( ) Negativa Familiar ( ) Doador contrário à doação em vida ( ) Familiares indecisos
( ) Familiares desejam o corpo integro ( ) Familiares descontentes com o atendimento
( ) Receio de demora na liberação do corpo ( ) Convicções religiosas
( ) Outros:
( )Problemas logísticos ou( ) Equipe de retirada não disponível ( ) Família não localizada
estruturais ( ) Deficiência estrutural da instituição ( ) Sem identificação
( ) Outros:

Responsável pelo fechamento:

Nome: ________________________________________________________Carimbo :

GERENCIAMENTO DE TECIDOS - EVOLUÇÃO MULTIDISCIPLINAR

Data/
Hora

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Manter registro em ordem cronológica crescente, assinar/carimbar após relato.