Modelo Evolução - PSMedway

MODELO DE
EVOLUÇÃO
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MODELO EVOLUÇÃO

# Data de evolução: ____ /____ /____ Horário: ____________

# Id: ________________________________________________________________________________________

# Diagnósticos Atuais: _____________________________________________________________________

# AP:

# Invasões:

( ) CVC - local: _______ data ( ) AVP - local: _______ data:

( ) SVD data: ( ) SNE data:
( ) PAi - local: _______ data: ( ) IOT data:
2

# Evolução:

# Exame físico

# Neurológico:
Reatividade pupilar:
ECG:
Movimentação de membros:
Sedação BIC: ( ) 1.sim ( ) 2.não Medicações e vazão (ml/h):
Delirium (CAM-ICU) ( ) 1.sim ( ) 2.não // Medicações:
Interrupção diária de sedação? ( ) NA ( ) 1.sim ( ) 2.não.
Por que?

# Analgesia

( ) opióides BIC ( ) AINE

( ) opioide EV intermitente ( ) Dipirona
( ) opióide VO intermitente ( ) PCA (controlada pelo paciente)

Escala de dor (0-10):

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# Cardiovascular:

Ausculta:
FC: PA: TEC:
Turgência jugular: ( ) presente ( ) ausente
PAM (max-min): FC: (max-min): Lactato:
ScvO2: DeltaPP: BNP:
DVA:

Noradrenalina: _____ mcg/kg/min Vasopressina: _____ UI/min Nitroglicerina: ____ mcg/kg/min

Dobutamina: _____ mcg/kg/min Nitroprussiato: ____ mcg/kg/min Adrenalina: ____ mcg/kg/min

# Respiratório:

Ausculta:

( ) ar ambiente ( ) cateter O2 ( ) máscara O2 com reservatório

( ) Máscara + VNI - IPAP: EPAP: FR: VT: FIO2: 3

( ) VNI intermitente e para dormir - IPAP: EPAP: FR: VT: FIO2:

( ) VM Vt(mL)

( ) VCV: fluxo________ Vt:_________ ( ) PCV: deltaP(cmH2O): Ti:

( ) PSV: PS:______ ciclagem(%)_____ Outro modo:

PaO2/FIO2: SDRA? ( ) 1.sim ( ) 2.não C: ___ R: ____ Peepi: ____

Recrutamento? ( ) 1.sim ( ) 2.não Pmax(cmH2O)______ PEEP titulada: _____

RX:
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# Abdome:

Exame:

Gasto Energético Basal (kcal/d): kcal

Dieta: ( ) Oral ( ) Jejum + SM Cal (24h):

( ) Enteral: vol(24h): Cal(24h):

( ) NPT vol(24h): Cal(24h):

Evac: ( ) 1.sim ( ) 2.não

Meds: ( ) Ranitidina ( ) Omeprazol ( ) Sucralfato

Dextros:

Insulina R em 24h devido à necessidade de correção:

Hipoglicemias:

4
# Renal:

Diurese (24h):

Balanço hídrico (24h)

Balanço Acumulado

Diuréticos nas 24h? ( ) 1.sim ( ) 2.não

Laboratório: Ureia: Cr: Na: K:

# Hematológico:

Hb: Plaq: TTPA (r): INR:

( ) CH _____ UI ( ) Plasma fresco ____ UI ( ) Plaq ____ UI

Meds: ( ) Heparina EV (UI/h) ____________________________ ( ) Heparina NF 5000 12/12h

( ) warfarina ( ) HBPM 1mg/d ( ) HBPM profilática

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# Infeccioso:

T°C (máx-min 24h):

Picos febris:

Leuco: PCR: Tendência: ( ) queda ( ) estável ( ) ascenção

# ATB: D(atual/total):

# Exames complementares:

# Impressão:

# Conduta:
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