PCS UNI INT OBS 11B 02 - Distúrbios Hipertensivos Na Gestação

Protocolo Clínico Setorial (PCS)
Distúrbios Hipertensivos na Gestação
Padrão nº: PCS UNI INT OBS 11B 02

Equipe de saúde Médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, farmacêutico.
envolvida:
Abrangência: Protocolo Setorial da Maternidade Hilda Brandão da Santa Casa de Belo Horizonte.
Pré-Parto; Bloco Obstétrico; Clínica Obstétrica; Alojamento Conjunto.
Estabelecido em: 10/02/2016 Número da revisão: 01 Páginas: 1 a 16
Controle histórico
Tipo de documento Data Elaboração Aprovação
Emissão inicial 10/02/2016 Francisco Lírio Ramos Filho, Sinval Ferreira de Oliveira.
Luiz Guilherme Neves Caldeira,
Rogéria Andrade Werneck,
Sinval Ferreira de Oliveira.
Revisão 01 11/12/2022 Francisco Lírio Ramos Filho. Francisco Lírio Ramos Filho,
Rafaela Carvalhaes Araújo.
Lista de siglas: ABD - água bidestilada; ACM - a critério médico; AIH - autorização de internação hospitalar; AVE -
acidente vascular encefálico; CTI - centro de tratamento intensivo; EAP - edema agudo de pulmão;
FR - frequência respiratória; g/h - grama por hora; h - hora; HELLP syndrome - Hemolysis, Elevated
Liver enzymes and Low Platelet Count; IM - intramuscular; IMC - índice de massa corporal; INT -
internação; irpm - incursões respiratórias em um minuto; IV - intravascular; LES - lúpus eritematoso
sistêmico; LDH - desidrogenase lática; min - minuto; mg - miligrama; mg/dL - miligrama por decilitro;
mg/mL - miligrama por mililitro; MgSO4 50% - solução de sulfato de magnésio a 50% de
concentração; mmHg - milímetros de mercúrio; OBS - obstetrícia; PAD - pressão arterial diastólica;
PAS - pressão arterial sistólica; SAAF - síndrome do anticorpo antifosfolípide; SF 0,9% - soro
fisiológico a 0,9% de concentração de cloreto de sódio; TGO - transaminase glutâmico oxalacética;
TGP - transaminase glutâmico pirúvica; UNI - unidade; VO - via oral.
Monitoramento para - Indicador de Eclâmpsia - Síndrome HELLP
análise e a) Incidência de eclâmpsias na totalidade de mulheres com PE
acompanhamento Fórmula: nº de eclâmpsias / número total de PE + PE sobreposta x 100
dos resultados: b) Incidência de eclâmpsias nas mulheres com PE com critérios de gravidade
Fórmula: nº de eclâmpsias / número de PE - PE sobreposta com critérios de gravidade x 100
c) Incidência de Síndromes HELLP nos casos de PE com critérios de gravidade
Fórmula: nº de Síndromes HELLP / número de PE - PE sobreposta com critérios de gravidade x 100
d) Administração de sulfato de magnésio nas formas graves da PE / PE sobreposta
Fórmula: número absoluto de prescrições de sulfato de magnésio / número de formas graves de PE
- PE sobreposta x 100
Monitoramento: realizado diariamente através de auditoria dos prontuários após a alta hospitalar
da paciente.
Responsáveis: equipe responsável pela auditoria médica dos prontuários.
Meta: acima de 90% de prescrições de sulfato de magnésio nas PE e PE sobreposta com critérios de
Grupo Santa Casa de Misericórdia de Belo Horizonte – Todos os direitos são reservados.
Proíbe a edição, compartilhamento e uso comercial. Permite a utilização como referência bibliográfica em obras derivadas
mediante a autorização da obra original.
gravidade.
Medicamentos Metildopa 250 mg e 500 mg;
necessários: Nifedipina (liberação prolongada) 10 mg e 20 mg;
Nifedipina (liberação imediata) 10 mg;
Hidralazina 20mg/mL; Dexametasona 4mg/ml;
Hidantoína 50 mg/ml;
Anlodipina 5 mg;
Hidroclorotiazida 12,5 e 25 mg;
Enalapril 10 mg;
Captopril 50 mg;
Hidralazina 25 mg;
Losartana 50 mg.
Esquema de Metildopa: 500 a 3.000 mg/dia, V. O., 2 a 4 vezes ao dia;
administração: Nifedipina (liberação prolongada): 30 a 120 mg/dia, V. O., 3 a 6 vezes ao dia;
Hidroclorotiazida: 12,5 a 50 mg/dia;
Nifedipina (liberação imediata): início com 10 a 20 mg VO e, se necessário, repetir em 20 minutos. A
partir daí 10 a 20 mg a cada 2 a 6 horas; dose máxima de 180 mg/dia;
Hidralazina: solução de 20mg (1mL) de hidralazina em 19 mL de ABD. Infusão de 5mL da solução
(5mg) IV ou IM. A partir daí: 5 a 10 mg a cada 20 a 40 minutos até a dose máxima de 20 mg a cada 4
horas.
Betametasona: 12mg, IM 24/24 h em um total de 2 doses;
Dexametasona: 6mg, IM, 12/12 h em um total de 4 doses;
Hidantoína: 250 mg IV 30/30 minutos, total de 3 doses;
Anlodipina: 5 a 10 mg/dia, V. O., 1 a 2 vezes ao dia (não utilizar associada a nifedipina);
Enalapril: 20 a 40 mg/dia, V. O., 2 vezes ao dia;
Captopril: 50 a 150 mg/dia, V. O., 2 a 3 vezes ao dia (não utilizar associado ao enalapril);
Hidralazina: 75 a 200 mg/dia, V. O., 3 a 4 vezes ao dia;
Losartana: 50 mg/dia, V. O., 1 vez ao dia.
Materiais Bomba de infusão contínua;
necessários: Acesso venoso periférico.
Registros: 1. AIH: (SCM/0090);
2. Anamnese;
3. Evolução clínica;
4. Clínica obstétrica/Partograma;
5. Prescrição médica;
6. Receituário;
7. Solicitação especial (SCM/0970)
Interconsultas: Cardiologia; Nefrologia.
Exames: Vide “Diagnóstico”.
Periodicidade dos Acompanhamento ambulatorial em pré-natal de Alto Risco.
retornos:
Critérios de alta: Controle pressórico satisfatório (Alvo: PA diastólica em 85 mmHg, independente da PA sistólica,
porém a alta hospitalar pode ocorrer se PA < 150 x 100 mmHg durante 24 horas);
Avaliação clínica e laboratorial sugerindo melhora progressiva do quadro.
Sumário
Introdução 3
Objetivos 3
Benefícios esperados 3
Tarefas críticas 3
Metodologia 3
Recomendações 5
1. Definições 5
2. Diagnóstico 5
3. Caracterização de urgências e emergências hipertensivas 6
4. Classificação dos distúrbios hipertensivos (categorias) 13
5. Prevenção da pré-eclâmpsia 14
Descrição das atividades multidisciplinares 14
Declaração de conflito de interesses 15
Referências 15
Introdução
Os distúrbios hipertensivos complicam até 10% de todas as gestações.
São importantes causas de morbimortalidade materna e perinatal.
O grande desafio é a identificação das formas graves da doença.
Objetivos
Servir como guia nas tomadas de decisões e padronizar os cuidados maternos, reduzindo a
morbimortalidade materna e perinatal.
Benefícios esperados
- Redução da morbimortalidade materna e perinatal;
- Redução de taxas de “near miss” (eclâmpsia, síndrome HELLP, acidente vascular encefálico e edema
agudo de pulmão).
Tarefas críticas
- Proteinúria NÃO é mais considerada necessária para o diagnóstico e como critério de gravidade da pré-
eclâmpsia se houver a presença de sintomatologia clínica e lesões de órgãos alvo;
- Os distúrbios hipertensivos são a principal causa de mortalidade materna no Brasil;
- O sulfato de magnésio é a droga de escolha para a prevenção e tratamento da ECLÂMPSIA (GRADE
1A);
- Os casos de hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta sem critérios de
gravidade não devem ser acompanhados ambulatoriamente a partir de 37 (0/7) semanas de gestação e
a interrupção entre 37 (0/7) e 37 (6/7) semanas de gestação é recomendada (GRADE A);
- A hipertensão arterial crônica pode ser conduzida ambulatoriamente até 39 (6/7) semanas de
gestação;
- Os casos de hipertensão gestacional, pré-eclâmpsia e pré-eclâmpsia sobreposta classificados com
critérios de gravidade devem ser interrompidos até 34 (0/7) semanas de gestação (GRADE B);
- Se pressão arterial (PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg) e caracterização de disfunção placentária
(descolamento prematuro da placenta, desequilíbrio angiogênico, doppler de artéria umbilical alterado
com ou sem CIUR e óbito fetal) o diagnóstico será de pré-eclâmpsia, mesmo na ausência de proteinúria.
Metodologia
Pesquisa de artigos e recomendações científicas pelas principais entidades médicas internacionais e
nacionais, traduzidas para recomendações locais, baseadas na realidade da Santa Casa de Belo
Horizonte e utilizando-se da metodologia GRADE (Grading of Recommendations Assessment,
Development and Evaluation) para sua elaboração, a qual está demonstrada abaixo.
Quadro 1 - Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation - GRADE
Grau de Clareza do risco / Qualidade da evidência

recomendação Implicações
benefício (confiança nas estimativas)
1A Os benefícios Evidências consistentes de Recomendação forte;

claramente ensaios clínicos randomizados
Recomendação superam os riscos controlados bem conduzidos ou Pode se aplicar à
forte ou vice-versa. evidências irrefutáveis de estudos maioria dos pacientes
observacionais. na maioria das
Evidência de alta É improvável que novos estudos circunstâncias sem
qualidade possam mudar a confiança das restrição.
estimativas de risco/benefício.
1B Os benefícios Evidências de ensaios clínicos Recomendação forte;
claramente randomizados controlados com
Recomendação superam os riscos limitações importantes (falhas Provavelmente
forte ou vice-versa. metodológicas, resultados aplicável à maioria dos
inconsistentes, indiretos ou pacientes.
Evidência de imprecisos) ou evidências muito
moderada fortes de estudos observacionais.
qualidade Pesquisas adicionais, se
realizadas, provavelmente terão
algum impacto na confiança das
1C Os benefícios Evidência de estudos Recomendação
parecem superar observacionais, experiência clínica relativamente forte;
Recomendação os riscos ou vice- não sistemática ou de ensaios
forte versa. clínicos randomizados e Pode mudar quando
controlados com falhas graves. evidência de maior
Evidência de baixa Qualquer estimativa de efeito é qualidade se tornar
qualidade incerta. disponível.
2A Os benefícios são Evidências consistentes de Recomendação fraca;
estreitamente ensaios clínicos randomizados
Recomendação equilibrados com controlados bem conduzidos ou A melhor ação pode
fraca os riscos. evidências irrefutáveis de estudos variar dependendo das
observacionais. circunstâncias, valores e
Evidência de alta É improvável que novos estudos preferências do
qualidade possam mudar a confiança das paciente.
2B Os benefícios são Evidências de ensaios clínicos Recomendação fraca;
estreitamente randomizados controlados com
Recomendação equilibrados com limitações importantes (falhas
fraca os riscos, há metodológicas, resultados Abordagens alternativas
alguma incerteza inconsistentes, indiretos ou podem ser melhores
Evidência de quanto às imprecisos) ou evidências muito para alguns pacientes
moderada estimativas de fortes de estudos observacionais. em determinadas
qualidade risco/benefício. Pesquisas adicionais, se circunstâncias.
realizadas, provavelmente terão
algum impacto na confiança das
2C Incerteza quanto às Evidência de estudos Recomendação muito
estimativas de observacionais, experiência clínica fraca;
Recomendação risco/benefício. Os não sistemática ou de ensaios
fraca benefícios podem clínicos randomizados e Outras alternativas
ser estreitamente controlados com falhas graves. podem ser igualmente
Evidência de baixa equilibrados com os Qualquer estimativa de efeito é razoáveis.
qualidade riscos. incerta.
Recomendações
1. Definições
- Hipertensão gestacional: consiste no aparecimento de hipertensão arterial após a 20ª semana de
gestação ou no início do puerpério, em pacientes anteriormente normotensas, sem proteinúria e/ou
outros sinais e sintomas de pré-eclâmpsia, desaparecendo até 12 semanas após o parto;
- Pré-eclâmpsia: consiste no aparecimento de hipertensão e proteinúria após 20 semanas de gestação
(ou antes, na doença trofoblástica gestacional), em pacientes anteriormente normotensas,
desaparecendo até 12 semanas após o parto; na ausência de proteinúria, a presença de acometimento
de órgãos-alvo, disfunção placentária ou sintomatologia clínica também caracterizam a pré-eclâmpsia;
- Eclâmpsia: desenvolvimento de convulsões e /ou coma inexplicável durante a gravidez ou após o parto
em pacientes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia;
- Síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Count): Síndrome caracterizada
por hemólise intravascular microangiopática, elevação de enzimas hepáticas e queda na contagem das
plaquetas;
- Hipertensão crônica: hipertensão arterial observada antes da gravidez, ou antes, de 20 semanas de
gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que persiste após 12 semanas pós-
parto;
- Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão crônica: gestantes com hipertensão arterial crônica que
apresentam surgimento ou agravamento de proteinúria, sintomatologia clínica, lesões de órgãos-alvo
ou aumento súbito dos níveis pressóricos após 20 semanas de gestação.
2. Diagnóstico
PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg;
Duas ocasiões com intervalo mínimo de 4 horas entre as aferições;
Em caso de crise hipertensiva (PAS 160 e/ou PAD 110 mmHg), reavaliar a paciente em até 15 minutos
para confirmação dos níveis pressóricos e terapêutica anti-hipertensiva em momento oportuno;
Critérios adequados para a aferição: paciente assentada (5 a 10 minutos), bexiga vazia, de preferência
com os pés e dorso apoiados, braço direito, manguito na altura da área cardíaca.
3. Caracterização de urgências e emergências hipertensivas

- Urgências hipertensivas
Crise hipertensiva;
Ausência de lesão de órgãos alvo;
Ausência de sintomatologia clínica;
- Emergências hipertensivas (risco iminente de óbito):
Crise hipertensiva;
Lesões de órgãos alvo aguda e progressiva;
Sintomatologia clínica;
Eclâmpsia; Síndrome HELLP; EAP; IRA.
- Classificação dos distúrbios hipertensivos (categorias):
Hipertensão gestacional:
Hipertensão (PA ≥ 140 x 90 mmHg);
Desenvolvida após a 20ª semana de gestação;
Ausência de proteinúria e/ou outros sinais/sintomas de pré eclâmpsia;
Resolução (recuperação) até 12 semanas pós-parto;
Até 50% dos casos: progressão para pré-eclâmpsia.
Pré-eclâmpsia / Eclâmpsia:
Pré-eclâmpsia:
Complica 5 a 8% das gestações;
Precoce: < 34 semanas;
Tardia: ≥ 34 semanas;
Hipertensão (PA ≥ 140 x 90 mmHg);
Desenvolvida após a 20ª semana de gestação (ou antes, em casos de doença trofoblástica gestacional);
Resolução (recuperação) até 12 semanas pós-parto;
Proteinúria > 0,3 g/24 h (300 mg) ou relação proteína/creatinina urinária ≥ 0,3 ou proteinúria de fita 2+
(usado na indisponibilidade dos outros métodos);
A quantificação da proteinúria não é mais utilizada como critério de gravidade;
Na presença de proteinúria na faixa nefrótica (proteinúria ≥ 3,5 gramas/24 horas ou relação
proteína/creatinina urinária ≥ 3,5) e hipoalbuminemia grave (albumina sérica < 3 g/dL), pode-se utilizar
anticoagulação profilática (heparina de baixo peso molecular ou não fracionada) até o puerpério
imediato;
Na ausência de proteinúria, considerar como pré-eclâmpsia a hipertensão associada ao surgimento de
um dos seguintes itens:
Plaquetopenia (plaquetas < 100.000);
Creatinina sérica ≥ 1,0 mg/dL ou o dobro do valor basal (se realizada previamente) na ausência de
nefropatia de base;
Enzimas hepáticas (TGO e/ou TGP) com concentração duas vezes maior que o basal ou com
concentração > 40 na ausência de um valor basal;
Bilirrubinas totais > 1,2;
Edema pulmonar;
Sintomas neurológicos e visuais;
Disfunção placentária (descolamento prematuro da placenta, desequilíbrio angiogênico, doppler de a.
umbilical alterado com ou sem CIUR e óbito fetal).
Fatores de risco:
Nuliparidade;
Pré-eclâmpsia prévia ou história familiar de pré-eclâmpsia;
Hipertensão arterial crônica ou doença renal crônica;
História de trombofilia, doenças autoimunes (SAAF e LES);
Gestação multifetal;
Tecnologia de reprodução assistida;
Obesidade (IMC > 30), diabetes gestacional ou pré-gestacional;
Idade materna avançada (≥ 35 anos);
Síndrome da apneia obstrutiva do sono.
Classificação:
PE sem critérios de gravidade;
PE com critérios de gravidade.
Critérios de gravidade:
PAS ≥ 160 mmHg ou PAD ≥ 110 mmHg;
Contagem de plaquetas < 100.000 mm³;
Creatinina sérica ≥ 1,0 mg/dl ou o dobro dos valores prévios na ausência de doença renal prévia;
Função hepática alterada: aumento das transaminases, TGO ou TGP, acima de 2 vezes o limite superior
dos valores de referência (> 70);
Dor epigástrica/hipocôndrio direito persistente não responsiva a sintomáticos;
Distúrbios cerebrais ou visuais de início abrupto;
Edema pulmonar;
Oligúria (diurese < 400 ml em 24 horas);
Proteinúria pode não estar presente.
Avaliação materna (pacientes internadas se suspeita de critérios de gravidade):
Avaliação de níveis pressóricos 4/4 horas;
Pesquisa de critérios de gravidade;
Relação proteína/creatinina urinária ou pesquisa de proteinúria de 24 horas;
Avaliação mínima: hemoglobina/hematócrito, contagem de plaquetas, creatinina, TGO, TGP, DHL, ácido
úrico e bilirrubinas. Os exames devem ser repetidos 2 a 4 vezes ao dia na suspeita de síndrome HELLP.
Confirmada a síndrome HELLP os exames devem ser repetidos diariamente após a interrupção da
gravidez até a normalização dos mesmos;
A repetição da proteinúria como parâmetro para evolução da gravidade não é útil, uma vez que a
obtenção de valores superiores a 300mg/24h já representam diagnóstico da doença.
Avaliação materna ambulatorial (ausência de critérios de gravidade):
Consultas semanais no pré-natal de alto risco;
Avaliação da PA diariamente, se possível, ou uma a duas vezes por semana;
Perfil biofísico fetal (uma a duas vezes por semana);
Doppler fetal semanal;
Avaliação do crescimento fetal e líquido amniótico (se exame normal, repetir a cada 2 semanas);
Avaliação diária de sintomatologia clínica;
Contagem dos movimentos fetais (mobilograma) diariamente a partir de 32 semanas;
Avaliação laboratorial: contagem de plaquetas e função hepática até semanalmente;
Avaliação seriada de crescimento e bem-estar fetal (CTG e doppler de a. umbilical a partir de 32
semanas).
Complicações maternas:
Descolamento prematuro de placenta;
Falência renal;
Acidente vascular encefálico;
Falência ou rotura hepática;
Edema pulmonar;
Distúrbios de coagulação;
Eclampsia;
Óbito.
Complicações fetais:
Crescimento intrauterino restrito;
Prematuridade;
Óbito.
Tratamento (quando iniciar os hipotensores):
Paciente assintomática ou sintomática:
Alvo: PA diastólica em 85 mmHg, independente da PA sistólica;
Se PA diastólica ≤ 85 mmHg, iniciar anti-hipertensivos com PA sistólica em 150 mmHg (ou 140 mmHg se
paciente sintomática);
Pós-parto:
Alvo: PA diastólica em 85 mmHg, independente da PA sistólica, porém a alta hospitalar pode ocorrer se
PA < 150 x 100 mmHg durante 24 horas;
Suspender anti-hipertensivos se PAS < 120 e PAD < 80 mmHg durante 24 horas com doses mínimas dos
anti-hipertensivos.
Tratamento ambulatorial:
Suspender IECA e bloqueadores dos receptores da Angiotensina II;
Medicações de escolha:
Metildopa: 500 a 3.000 mg/dia, V. O., 2 a 4 vezes ao dia;
Nifedina (liberação prolongada): 30 a 120 mg/dia, V. O., 3 a 6 vezes ao dia;
Hidralazina: 75 a 200 mg/dia;
Hidroclorotiazida: 12,5 a 50 mg/dia.
Tratamento da crise hipertensiva:
Objetivo inicial: ↓ 15 a 25% P.A. em um período de 60 minutos (PAS 140-150 mmHg e PAD 90-100
mmHg).
Esquemas:
Nifedipina (liberação imediata): início com 10 a 20 mg VO e, se necessário, repetir em 20 minutos. A
partir daí 10 a 20 mg a cada 2 a 6 horas; dose máxima de 180 mg/dia;
Hidralazina: Solução de 20mg (1mL) de hidralazina em 19 mL de ABD. Infusão de 5mL da solução (5mg)
IV ou IM; A partir daí 5 a 10 mg a cada 20 a 40 minutos até a dose máxima de 20 mg a 4 horas.
Administração de corticosteróides:
Utilização em gestações menores que 34 semanas, se diagnóstico de formas graves ou risco iminente de
parto pré-termo por outras complicações maternas ou fetais.
Esquemas de corticoterapia:
Interrupção da gestação:
Formas Graves (com critérios de gravidade): interrupção até 34 (0/7) semanas de gestação;
Ausência de critérios de gravidade: a partir de 37 (0/7) semanas de gestação; nunca ultrapassando 37
(6/7) semanas.
Pré-eclâmpsia com critérios de gravidade:
Se gestação entre 24 e 33 semanas, deve-se avaliar a possibilidade de conduta conservadora.
Nas primeiras 24 horas deve-se:
Administração de sulfato de magnésio (esquema descrito adiante no tópico de eclâmpsia) – esquema
deve ser mantido até 24 horas de puerpério e está contraindicado em pacientes com diagnóstico de
miastenia gravis;
Administração de corticosteróides;
Administração de anti-hipertensivos de ação rápida (hidralazina ou nifedipina);
Infusão controlada de fluidos (ringer lactato 80 mL/h);
Avaliação laboratorial (conforme descrito anteriormente).
Após as primeiras 24 horas e confirmando-se a possibilidade de manejo expectante (critérios abaixo),
realizar:
Interrupção do sulfato de magnésio;
Monitorização da pressão arterial 4/4 horas;
Avaliação da contagem de plaquetas diariamente e propedêutica de síndrome HELLP a cada 2 dias, se
mantida estabilidade clínica;
Uso de medicação anti-hipertensiva para manutenção da pressão arterial em níveis abaixo de PAS 150 e
PAD 100 mmHg, com alvo de diastólica em 85 mmHg, independente da PA sistólica;
Avaliação fetal diária; cardiotocografia e Perfil Biofísico Fetal a partir de 28 semanas de gestação, duas
vezes por semana;
Avaliação do crescimento fetal e líquido amniótico a cada 2 semanas;
Doppler fetal semanal.
A interrupção da gestação deve ser aventada antes de 34 semanas se forem encontrados um dos
seguintes sinais e sintomas:
Pressão arterial persistentemente alta (≥ 160 x 110 mmHg), refratária ao uso das doses máximas das
medicações;
Agravamento do quadro com evolução para eclâmpsia ou diagnóstico de síndrome HELLP; edema
pulmonar;
Piora importante da função renal;
Oligúria (diurese < 400 ml em 24 horas).
Via de parto:
Gestações < 32 semanas: Melhor opção é cesariana;
Gestações ≥ 32 semanas: avaliar indução do parto, porém não mais que 24 horas.
Eclampsia:
Desenvolvimento de convulsões e /ou coma inexplicável durante a gravidez ou após o parto em
pacientes com sinais e sintomas de pré-eclâmpsia;
As crises convulsivas geralmente são autolimitadas, com duração não mais do que 3-4 minutos (média
de 60-75 segundos);
20 a 38% das pacientes: sem hipertensão ou proteinúria previamente à convulsão;
50 % dos casos: pacientes internadas.
Incidência:
3,2% das pacientes com pré-eclâmpsia grave;
1/2.000 partos (países desenvolvidos) e 1/100 a 1/1.700 partos (países em desenvolvimento);
Sinais de iminência de eclâmpsia: distúrbios cerebrais ou visuais (cefaléia frontal ou occipital, confusão
mental, escotomas, fosfenas, fotofobia e cegueira).
Cuidados gerais:
Manter vias aéreas pérvias e prevenir aspiração;
Suspender dieta oral;
Proteção da paciente durante as convulsões;
Cateterismo vesical em sistema fechado (avaliar diurese e balanço hídrico);
Manter dois acessos venosos de bom calibre para perfusão de líquidos e medicamentos;
Monitorização cardíaca e oximetria de pulso maternos;
Oxigênio úmido por máscara facial a 8-10 litros/minuto.
Após estabilização da paciente:
Monitorização fetal contínua: a bradicardia fetal persistente por 3-5 minutos durante ou imediatamente
após a crise é um achado comum, e NÃO necessita de realização imediata de cesariana;
A abolição da crise é acompanhada de taquicardia fetal compensatória e perda da variabilidade,
algumas vezes associadas a desacelerações. Se a perda da variabilidade persistir por mais de 15 minutos,
avaliar possibilidade de descolamento de placenta e a necessidade de parto imediato;
Interrupção da gravidez;
Transferência da paciente para centro de terapia intensiva (CTI) no puerpério imediato.
Controle e prevenção das crises convulsivas:
Sulfato de magnésio (GRADE 1A);
Não exceder 24 horas de uso após a interrupção da gestação ou crise convulsiva pós-parto;
Suspender a infusão de sulfato de magnésio se:
Reflexo patelar reduzido;
Frequência respiratória < 16 irm;
Diurese < 25 ml/h (oligúria).
2 g/h: dose de manutenção; manter por 24 horas após a realização do parto ou 24 horas após a crise
convulsiva pós-parto;
Antídoto: gluconato de cálcio (1 g IV);
Em casos de crises recorrentes, pode-se administrar um bolus complementar de MgSO4 de 2 gramas,
após 15-20 minutos, até duas vezes, porém atendo-se ao risco de toxicidade;
Pode-se associar a Hidantoína (250mg + 250 mL SF 0,9%), com repetição do esquema a cada 30 minutos,
num total de 3 doses.
Síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Count):

Síndrome caracterizada por hemólise intravascular microangiopática (desidrogenase lática - DHL ou LDH
> 600 U/L, elevação de enzimas hepáticas (TGO e/ou TGP) > 70 U/L e baixa contagem plaquetária -
contagem de plaquetas < 100.000 por microlitro (109/L); bilirrubina Total > 1,2 mg/dl;
Aumenta o risco de CIVD, infarto ou rotura hepática, hemorragia cerebral, edema pulmonar, DPP,
insuficiência renal e eclâmpsia (15%).
Conduta:
Administração de sulfato de magnésio até 24 horas após a interrupção da gravidez;
Estabilização materna e interrupção da gestação, independentemente da idade gestacional;
Transfusão de sangue e hemoderivados: indicada transfusão de plaquetas antes do parto, quando a
contagem for inferior a 50.000 (6 unidades);
Transferência da paciente para centro de terapia intensiva (CTI) no puerpério imediato.
Hipertensão arterial crônica de qualquer etiologia:
Acomete até 5% das gestantes; em cerca de 10% dos casos a hipertensão secundária é a causa;
Definida como PAS > 140 mmHg e/ou PAD > 90 mmHg observada antes da gravidez, ou antes de 20
semanas de gestação, ou diagnosticada pela primeira vez durante a gravidez e que não se resolve até 12
semanas após o parto;
Hipertensão severa ou grave: PAS 160 e/ou PAD 110 mmHg;
A partir de 2017 o Colégio Americano de Cardiologia e a Associação Americana de Cardiologia adotaram
como critério diagnóstico de Hipertensão Estágio 1 a PAS 130-139 e a PAD 80-89 mmHg e como
Hipertensão Estágio 2 a PAS ≥ 140 e a PAD ≥ 90 mmHg. As mulheres que tiverem o diagnóstico
anteriormente à gestação de HAC com os novos critérios terão seus diagnósticos mantidos, porém na
gravidez ainda se considera os níveis de PAS ≥ 140 e/ou PAD ≥ 90 mmHg para aquelas sem diagnóstico
prévio.
Propedêutica:
Descartar lesões de órgãos alvo:
Creatinina sérica, eletrólitos, ácido úrico, enzimas hepáticas, Hb, Ht e plaquetas;
Proteinúria de 24 horas (cerca de 11% das hipertensas crônicas possuem algum grau de nefroesclerose e,
portanto, proteinúria significativa (300 mg em 24 horas);
Se hipertensão severa ou além de 4 anos: eletro e ecocardiograma, fundoscopia e ultrassom renal.
Hipertensão crônica secundária:
Doença renal policística, feocromocitoma, síndrome de Cushing, hipertensão renovascular,
aldosteronismo primário;
Deverá ser investigada nas seguintes situações:
Hipertensão sem resposta terapêutica adequada;
Hipocalemia (potássio < 3,0 mEq/L);
Creatinina sérica > 1,1mg/dL;
História familiar de doença renal;
Idade < 35 anos;
Ausência de história familiar de hipertensão.
Hipotensores:
paciente sintomática).
Pós-parto:
Alvo: PA diastólica em 85 mmHg, independente da PA sistólica, porém a alta hospitalar pode ocorrer se
PA < 150 x 100 mmHg durante 24 horas;
anti-hipertensivos;
Suspender IECA e bloqueadores dos receptores da Angiotensina II.
Medicações de escolha:
Hidralazina: 75 a 200 mg/dia, V. O., 3 a 4 vezes ao dia.
HAC sem uso de hipotensor: 38 (0/7) a 39 (6/7) semanas (GRADE B);
HAC com uso de hipotensor: 37 (0/7) a 39 (6/7) semanas (GRADE B).
Pré-eclâmpsia sobreposta à hipertensão arterial crônica:
Acomete 20 a 50% das pacientes hipertensas crônicas;
Pacientes com maior risco:
Afrodescendentes, obesas, diabéticas e tabagistas;
Portadoras de doença renal;
História de pré-eclâmpsia anterior;
Hipertensas crônicas grave e de maior duração;
Portadoras de hipertensão crônica secundária.
Critérios diagnósticos:
Aparecimento ou aumento significativo da proteinúria;
Sintomatologia clínica;
Aumento significativo da PA;
Oligúria (diurese < 400 ml em 24 horas) e alterações laboratoriais (ácido úrico, creatinina sérica, Hb e Ht,
plaquetas, enzimas hepáticas).
4. Classificação dos distúrbios hipertensivos (categorias)

Pré-eclâmpsia sobreposta sem critérios de gravidade
Pré-eclâmpsia sobreposta com critérios de gravidade:
Hipertensão não responsiva ao tratamento;
Trombocitopenia; elevação de enzimas hepáticas, desidrogenase lática e bilirrubinas;
Surgimento ou piora de insuficiência renal, edema pulmonar, distúrbios visuais ou cerebrais.
PE sobreposta com critérios de gravidade: Interrupção até 34 (0/7) semanas de gestação (GRADE B);
PE sobreposta sem critérios de gravidade: a partir de 37 (0/7) semanas de gestação; nunca
ultrapassando 37 (6/7) semanas (GRADE A).
Controle da Hipertensão Arterial no puerpério:
paciente sintomática);
A alta hospitalar pode ocorrer se PAS < 150 e PAD < 100 mmHg durante 24 horas para
acompanhamento ambulatorial;
anti-hipertensivos;
Utilização da metildopa, nifedipina e hidroclorotiazida nas doses utilizadas na gestação:
Anlodipina: 5 a 10 mg/dia, V. O., 1 a 2 vezes ao dia (não utilizar associada a Nifedipina);
Enalapril: 20 a 40 mg/dia, V. O., 2 vezes ao dia;
Captopril: 50 a 150 mg/dia, V. O., 2 a 3 vezes ao dia (não utilizar associado ao Enalapril);
Hidralazina: 75 a 200 mg/dia, V. O., 3 a 4 vezes ao dia;
Losartana: 50 mg/dia, V. O., 1 vez ao dia.
5. Prevenção da pré-eclâmpsia
- AAS (GRADE A):
100 a 150 mg/dia;
Iniciar entre 11 e 14 semanas de gestação; idealmente antes de 16 semanas de gestação.
Indicações:
História de pré-eclâmpsia em gestação anterior;
Portadoras de hipertensão arterial crônica;
Portadoras de diabetes pré-gestacional;
Portadoras de doença renal crônica;
Portadoras de doenças autoimunes (SAAF e LES);
Prenhez múltipla na gestação atual;
Dois ou mais fatores de riscos moderados associados (nuliparidade, história familiar [mãe ou irmã] de
pré-eclâmpsia, idade materna ≥ 35 anos, IMC > 30, características sociodemográficas [baixo status
socioeconômico e afrodescendência]).
- Cálcio:
1 a 2 gramas/dia de carbonato de cálcio (comprimidos de 500 mg); no caso de citrato de cálcio utilizar 2
a 4 gramas (comprimidos de 500 mg); ambos em doses fracionadas;
Indicado em mulheres com ingestão diária de cálcio inadequada (< 600 mg/dia). Na impossibilidade de
avaliação se a ingestão diária é adequada ou não, a suplementação deverá ser realizada a todas as
gestantes.
Descrição das atividades multidisciplinares

- Médico:
Avaliar e classificar os distúrbios hipertensivos da gestação;
Consultar o protocolo para certificação da conduta;
Realizar as prescrições das medicações;
Solicitar avaliações das equipes multidisciplinares, quando necessário;
Descrever na evolução clínica a presença de situações especiais e/ou possíveis contraindicação do uso
das medicações;
Quando indicado, interromper a gravidez;
Orientar paciente e familiar quanto ao quadro clínico e riscos materno-fetais.
- Enfermeiro:
Auxiliar no acompanhamento da paciente;
Checar prescrição médica;
Orientar os técnicos de enfermagem quanto à administração das medicações.
- Técnico de enfermagem:
Comunicar o enfermeiro supervisor e ao médico assistente em caso de dúvidas quanto à prescrição;
Executar as medicações prescritas; registrar e comunicar eventos adversos.
- Farmacêutico:
Compete à equipe de farmácia conferir as prescrições e verificar possíveis erros na prescrição (doses,
horários de administração), bem como eventuais interações indesejáveis com os outros medicamentos
que a paciente utiliza.
Declaração de conflito de interesses
Os autores deste protocolo declaram não possuir conflitos de interesses de ordem pessoal, comercial,
acadêmico, político ou financeiro.
Referências
1. "Gestational Hypertension and Preeclampsia: ACOG Practice Bulletin, Number 222". Obstetrics
and gynecology, v. 135, n. 6, p. e237–e260, 1 jun. 2020. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003891.
2. Magee, L.A., Brown, M.A., Hall, D.R., Gupte, S., Hennessy, A., Ananth Karumanchi, S., Kenny, L.C.,
McCarthy, F., Myers, J., Poon, L.C., Rana, S., Saito, S., Cathrine Staff, A., Tsigas, E., von Dadelszen, P., The
Hypertensive Disorders of Pregnancy: The 2021 International Society for the Study of Hypertesion in
Pregnancy Classification, Diagnosis & Management Recommendations for International Practice,
Pregnancy Hypertension: An International Journal of Women's Cardiovascular Health (2021)
3. RAMOS FILHO, F. L., ANTUNES, C. M. de F. "Hypertensive Disorders: Prevalence, Perinatal
Outcomes and Cesarean Section Rates in Pregnant Women Hospitalized for Delivery", Revista Brasileira
de Ginecologia e Obstetrícia / RBGO Gynecology and Obstetrics, v. 42, n. 11, p. 690–696, nov. 2020. DOI:
10.1055/s-0040-1714134.
4. MAGEE, L. A., VON DADELSZEN, P., SINGER, J., et al. "The CHIPS randomized controlled trial
(control of hypertension in pregnancy study)", Hypertension, v. 68, n. 5, p. 1153–1159, 1 nov. 2016. DOI:
10.1161/HYPERTENSIONAHA.116.07862.
5. BROEKHUIJSEN, K., VAN BAAREN, G. J., VAN PAMPUS, M. G., et al. "Immediate delivery versus
expectant monitoring for hypertensive disorders of pregnancy between 34 and 37 weeks of gestation
(HYPITAT-II): An open-label, randomised controlled trial", The Lancet, v. 385, n. 9986, p. 2492–2501, 20
jun. 2015. DOI: 10.1016/S0140-6736(14)61998-X.
6. ROLNIK, D. L., WRIGHT, D., POON, L. C., et al. "Aspirin versus Placebo in Pregnancies at High Risk
for Preterm Preeclampsia", New England Journal of Medicine, v. 377, n. 7, p. 613–622, 17 ago. 2017.
DOI: 10.1056/nejmoa1704559.
7. HOFMEYR, G. J., LAWRIE, T. A., ATALLAH, Á. N., et al. Calcium supplementation during pregnancy
for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews.
[S.l.], John Wiley and Sons Ltd. , 1 out. 2018
8. “Chronic Hypertension in Pregnancy: ACOG Practice Bulletin, Number 203” Obstetrics and
gynecology, v. 133, n. 1, p. e26-e50, January 2019. DOI: 10.1097/AOG.0000000000003020.

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Protocolo Clínico Setorial (PCS)

Distúrbios Hipertensivos na Gestação

Padrão nº: PCS UNI INT OBS 11B 02

Grau de Clareza do risco / Qualidade da evidência

1A Os benefícios Evidências consistentes de Recomendação forte;

3. Caracterização de urgências e emergências hipertensivas

Síndrome HELLP (Hemolysis, Elevated Liver enzymes, Low Platelet Count):

4. Classificação dos distúrbios hipertensivos (categorias)

Descrição das atividades multidisciplinares

Declaração de conflito de interesses

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