1.

DADOS DO PACIENTE
Nome: Data de nascimento: _____/___/_______
CNS: Sexo: ( ) Feminino ( ) Masculino
Idade: Peso:

2. DIAGNÓSTICO
CID-10: ( ) E11.2 ( ) E11.3 ( ) E11.4 ( ) E11.5 ( ) E11.6 ( ) E11.7 ( ) E11.8 ( ) E11.9
( ) Declaro que o paciente tem diagnóstico de Diabete Melito Tipo 2, tendo sido afastada a possibilidade de
Diabete Melito Tipo 1 ou de Pré-Diabete.

3. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO (PCDT Diabete Melito Tipo 21 – Portaria SCTIE/MS nº 54 de 11/11/20)

DOENÇA CARDIOVASCULAR ESTABELECIDA: assinale em qual condição abaixo o paciente se enquadra.
Anexar exames ou laudos comprobatórios
( ) Infarto agudo do miocárdio prévio
( ) Cirurgia de revascularização do miocárdio prévia
( ) Angioplastia prévia das coronárias
( ) Angina estável ou instável
( ) Acidente vascular cerebral isquêmico prévio
( ) Ataque isquêmico transitório prévio
( ) Insuficiência cardíaca com fração de ejeção abaixo de 40%.
PACIENTE FEZ USO PRÉVIO DE METFORMINA E SULFONILUREIA (GLIBENCLAMIDA OU GLICLAZIDA)
SEM ALCANCE DA META TERAPÊUTICA (HbA1c >7,5%)? ( ) SIM ( ) NÃO
PACIENTE ATUALMENTE EM USO DE DAPAGLIFLOZINA? ( ) SIM ( ) NÃO

4. EXAMES (anexar cópias dos laudos ao processo)

Exame Data Resultado
Glicemia de jejum 8h (mg/dL) ____ / ___ / ____
Hemoglobina Glicada (%) ____ / ___ / ____
Taxa de filtração glomerular estimada (calculada pela
fórmula CKD-EPI (mL/min/1,73m2)) disponível para cálculo:
____ / ___ / ____
https://www.sbn.org.br/profissional/utilidades/calculadoras-
nefrologicas/
OBS: Recomenda-se adicionar o tratamento com a Dapagliflozina na dose de 10 mg uma vez ao dia. A
Dapagliflozina é contraindicada para pacientes com taxa de filtração glomerular (TFG) < 45 mL/min/1,73m.

5. JUSTIFICATIVAS/CONSIDERAÇÕES MÉDICAS

Médico solicitante:________________________________________________CRM:_______________UF______
Assinatura e carimbo: ________________________________________ Data:_______/_______/_____________

1PCDT Diabete Melito Tipo 2 – h p://conitec.gov.br/images/Protocolos/20201113_PCDT_Diabete_Melito_Tipo_2_29_10_2020_Final.pdf

Todos os campos são de preenchimento obrigatório e as informações aqui contidas são de responsabilidade do médico prescritor.
Documento atualizado 08/2023.