ESTRATEGIA SANITARIA DE PREVENCIÓN Y CONTROL DE DAÑOS NO TRANSMISIBLES

TARJETA DE SEGUIMIENTO Y CONTROL DE TRATAMIENTO

HIPERTENSIÓN ARTERIAL ( ) DIABETES MELLITUS ( )

Red de Salud:__________________________________ Microred:_____________________________________

REGISTRO DEL CASO (de acuerdo a padrón nominal).
C.S. ó P.S.:_______________________________________________ N° H.CL.:__________________________
N° de caso:
Nombres y apellidos:___________________________________________________________________________
M F Fecha de registro:
Fecha de nacimiento:____/____/_______ Edad:_____ años: Talla:________ cm Sexo:
Fecha de diagnóstico:
Dirección:____________________________________________________ DNI:__________________________

N° Teléfono:________________________ N° Teléfono de Contacto:_________________________ Tipo de seguro: SIS ( ) Essalud ( ) Otros:_____________________

Enfermedades concomitantes:_______________________________________________ Comorbilidades (NO) (SI) Especificar:_____________________________________

(TBC, VIH, alcoholimo, farmacodependencia, otras)

Baciloscopía de esputo (marcar la casilla correspondiente): (NO) (SI) Resultado:____________ Fecha de resultado:______/______/__________ Código Lab.:_____________

Factores de Riesgo:
Sedentarismo Sobrepeso Antec. Familiar de Diabetes Antec. Familiar de obesidad
Estrés/Depresión Obesidad Antecedente Familiar de HTA Antec. de Enf. Renal Crónica
Consumo Alcohol Tabaquismo Antec. Familiar de Enf. CV. Otros

CONTROL INTEGRAL AÑO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mes/Fecha
Controles
Valoración Clínica

Peso
IMC
PAB
P/A
Glucosa
Hb/Hcto
Orina
Creatinina
Resultado de laboratorio

Ác. Úrico
Perfil lipídico
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Electrolitos
Triglicéridos
Hb glucosilada
Microalbuminuría

Concej. Méd./Enf.
Influenza
Vacunas

Antinuemocócida
Hepatitis B
Cardiología
Evaluaciones por:

Endocrinología
Oftalmología
Psicología
Odontología
Nutricionista

Electrocardiograma
Tamizaje - Pie diabético
Estratificación del
riesgo cardiovascular
Dieta
Cumplió

Actividad Física
Hábitos saludables
Administración de
Tratamiento (Cantidad,
dosis)
Nombre del profesional
que realiza la atención:

Próxima cita:
Visita domiciliaria

Reevaluaciones Control
CONTROL INTEGRAL AÑO
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mes/Fecha
Controles
Valoración Clínica

Peso
IMC
PAB
P/A
Glucosa
Hb/Hcto
Orina
Creatinina
Resultado de laboratorio

Ác. Úrico
Perfil lipídico
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Electrolitos
Triglicéridos
Hb glucosilada
Microalbuminuría

Concej. Méd./Enf.
Influenza
Vacunas

Antinuemocócida
Hepatitis B
Cardiología
Evaluaciones por:

Endocrinología
Oftalmología
Psicología
Odontología
Nutricionista

Electrocardiograma
Tamizaje - Pie diabético
Estratificación del
riesgo cardiovascular
Dieta
Cumplió

Actividad Física
Hábitos saludables
Administración de
Tratamiento (Cantidad,
dosis)
Nombre del profesional
que realiza la atención:

Próxima cita:
Visita domiciliaria

CONTROL INTEGRAL AÑO

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12
Mes/Fecha
Controles
Valoración Clínica

Peso
IMC
PAB
P/A
Glucosa
Hb/Hcto
Orina
Creatinina
Resultado de laboratorio

Ác. Úrico
Perfil lipídico
Colesterol Total
Colesterol HDL
Colesterol LDL
Electrolitos
Triglicéridos
Hb glucosilada
Microalbuminuría

Concej. Méd./Enf.
Influenza
Vacunas

Antinuemocócida
Hepatitis B
Cardiología
Evaluaciones por:

Endocrinología
Oftalmología
Psicología
Odontología
Nutricionista

Electrocardiograma
Tamizaje - Pie diabético
Estratificación del
riesgo cardiovascular
Dieta
Cumplió

Actividad Física
Hábitos saludables
Administración de
Tratamiento (Cantidad,
dosis)
Nombre del profesional
que realiza la atención:

Próxima cita:
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