FICHA DE AVALIAÇÃO

Dados do paciente: Data da avaliação: ____ /____ /______

Nome:
Idade: Sexo: Profissão:
Endereço: Telefone:
Diagnóstico clínico:
Diagnóstico Fisioterapêutico:

QP:
HMP:

HMA:

Hábitos de vida:

Exames complementares ( ) Sim ( ) Não

Medicamentos ( ) Sim ( ) Não

EVA 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
Inspeção/Palpação ( ) Normal ( ) Edema ( ) Cicatrização incompleta ( ) Outros

Função articular / ADM

Função muscular

Capacidade física

Objetivos

Plano de tratamento

____________________________________________________
Paciente

Emerson Jardel Alexandre

CREFITO: 329338-F