Fisioterapeuta Gabriel de Azeredo Chaves – 310901F

AZEFISIOTERAPIA CRTF
(49)988772889
E-mail: azefisioterapia@gmail.com
CAIBI – SC

AVALIAÇÃO EM FISIOTERAPIA

Data da Avaliação: / /

DADOS PESSOAIS:
Nome:

Idade: Sexo: Etnia: Data de Nascimento: Fone:

Endereço:

Cidade: Bairro:

Profissão: Grau de Escolaridade:

Diagnóstico Clínico:

Diagnóstico Fisioterapêutico:

Responsável pelo Paciente:

Dados Vitais / Exame Físico:

PA: mmHg FC: bpm

Peso: kg Altura: cm FR:

ANAMNESE:
QP:

HDAP:

História Familiar, Social e/ou Hábitos de Vida:

Medicamentos Utilizados:
Doenças associadas:

Exames Complementares:

Histórico – Clínico – Hospitalar:

Cirurgias:

Internações:

Em gestação / Grávida:

Exames regulares e/ou preventivos:

Prótese-órtese:

Data da lesão ou início dos sintomas:

Local da lesão ou dos sintomas:

Mecanismo de lesão:

Nível de atividade atual:

EXAME FÍSICO ESPECÍFICO:

Inspeção Geral:

Inspeção Local:

Palpação Tecidos Moles:

Palpação Tecidos Ósseos

AVALIAÇÃO DA DOR:
Escala Visual Analógica:

Testes de Retração Muscular:

AMPLITUDE DE MOVIMENTO:

TESTES ESPECIAIS:
Nome do Teste Resposta
( ) Positivo ( ) Negativo
 ( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Positivo ( ) Negativo
( ) Positivo ( ) Negativo

OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

TRATAMENTO FISIOTERAPÊUTICO:

EVOLUÇÕES: