MINISTÉRIO DA EDUCAÇÃO

UNIVERSIDADE FEDERAL DO PARANÁ

SETOR DE CIÊNCIAS BIOLÓGICAS
CURSO DE FISIOTERAPIA

Nome dos avaliadores:

Data da avaliação:
FICHA DE AVALIAÇÃO

1. IDENTIFICAÇÃO

Nome:

Idade: Gênero: Estado Civil:

Endereço:

Profissão:

Fumante? ( ) Não ( ) Sim Etilista? ( ) Sim ( ) Não

Cálculo de anos maço:

Faz uso de medicamentos? ( ) Não ( ) Sim - Quais?

Possui alguma alergia? Não ( ) Sim ( ) - Quais?

Pratica atividade física? Não ( ) Sim ( ) - Quais?

 2. ANAMNESE (MAGEE, 2010)

Diagnóstico clínico (se houver):

Queixa principal:

História da doença atual:

1. Quando começaram os sintomas?

2. Possui alguma dor?
3. Como é a sua dor?
4. Qual atividade intensifica seu quadro?

História da doença pregressa:

Histórico familiar:

Histórico terapêutico, médico e cirúrgico pregresso:

Possui exame complementar? ( ) Não ( ) Sim Qual? Achados:

AVALIAÇÃO DA DOR: EVA (SCHESTATSKY et al, 2011)

 ● Você tem dor?
● Como você classifica sua dor?

3. EXAME FÍSICO

● Sinais vitais e antropometria:

FC PA SpO2 PESO ALTURA IMC TEMP

INSPEÇÃO/OBSERVAÇÃO: (deformidades, alterações da curvatura torácica, atitudes antálgicas,

anormalidades posturais, atrofias, alterações cutâneas e sinais de traumatismos) (MAGEE, 2010;
DUTTON, 2010).

PALPAÇÃO: (deformidade nos processos espinhosos, presença de pontos dolorosos, contratura da

musculatura paravertebral, além de alterações dos linfonodos e possíveis massas) (CAEL, 2014,
DUTTON, 2010).
REFERÊNCIAS:
CAMPOS, C. C. C. Avaliação da Amplitude da Flexão Anterior de Tronco em Indivíduos Submetidos a
Crochetagem: Um estudo Piloto. Revista eletrônica Estácio, v. 5, n.1, 2019.

DUTTON, M. Fisioterapia Ortopédica. Porto Alegre: Artmed, 2010.

MAGGE, D. J. Avaliação musculoesquelética. 3a ed. São Paulo: Manole; 2010.

SCHESTATSKY, P.; et al.Pain Med.Epub, v. 12, n. 2, p. 1544-1550, 2011.