ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DE FISIOTERAPIA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO

BRASIL

Volume 15 – número 2 Abril – Junho 2008

Fisioterapia e Pesquisa
em continuação a Revista de Fisioterapia da Universidade de São Paulo.

UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

Reitora
Profa. Dra. Suely Vilela Sampaio
Vice-Reitor
Prof. Dr. Franco Maria Lajolo
Faculdade de Medicina
Diretor
Prof. Dr. Marcos Boulos
Depto. Fonoaudiologia, Fisioterapia e Terapia Ocupacional
Chefe
Profa. Dra. Claudia Regina Furquim de Andrade
Curso de Fisioterapia
Coordenadora
Profa. Dra. Silvia Maria Amado João

Fisioterapia e Pesquisa v.15, n.2, abr./jun. 2008

Fisioterapia e Pesquisa / (publicação do Curso de Fisioterapia

da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo)
v.1, n.1 (1994). – São Paulo, 2005.
v. : il.
Continuação a partir de v.12, n.1, 2005 de Revista de
Fisioterapia da Universidade de São Paulo.
Semestral: 1994-2004
Quadrimestral: a partir do v.12, n.1, 2005
Trimestral: a partir do v.15, n.1, 2008
Sumários em português e inglês
ISSN 1809-2950
1. FISIOTERAPIA/periódicos I. Curso de Fisioterapia da Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo

Filiada à
 ISSN: 1809-2950

FISIOTERAPIA e
PESQUISA
REVISTA DO CURSO DE FISIOTERAPIA DA FACULDADE
DE MEDICINA DA UNIVERSIDADE DE SÃO PAULO

ÓRGÃO OFICIAL DA ASSOCIAÇÃO DE FISIOTERAPEUTAS DO BRASIL

Volume 15 – número 2 Abril – Junho 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(2) 113
 Fisioterapia e Pesquisa
Publicação trimestral do Curso de Fisioterapia da Faculdade de Medicina da USP
Fisioterapia e Pesquisa visa disseminar conhecimento científico rigoroso de modo a subsidiar
tanto a docência e pesquisa na área quanto a fisioterapia clínica. Publica, além de artigos de
pesquisa originais, revisões de literatura, relatos de caso/s, bem como cartas ao Editor.
indexada em: LILACS – Latin American and Caribbean Health Sciences; LATINDEX –
Sistema Regional de Información en Línea para Revistas Cientifícas de Américas;
CINAHL – Cumulative Index to Nursing and Allied Health Literature; e SportDiscus.
EDITORAS-CHEFES EDITORES ESPECIALISTAS
Amélia Pasqual Marques Celso R. Fernandes de Carvalho – Fofito / FMUSP
Fofito / FMUSP – Depto. Fisioterapia,
Isabel de Camargo Neves Sacco – Fofito / FMUSP
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional,
Faculdade de Medicina / USP Jefferson Rosa Cardoso – Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina
Débora Bevilaqua Grossi Raquel Simoni Pires – Laboratório de Neurociências / Univ. Cidade de São
Paulo
RAL/ FMRP/USP Depto. Biomecânica,
Medicina e Reabilitação do Aparelho Rosângela Corrêa Dias – EEFFTO – Escola Educ. Física, Fisioterapia e Terapia
Locomotor, Faculdade de Medicina de Ocupacional / Univ. Federal de Minas Gerais
Ribeirão Preto / USP Silvia Maria Amado João – Fofito / FMUSP
CORPO EDITORIAL
Anamaria Siriani de Oliveira RAL, Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil
Depto. Engenharia Telecomunicações e Controle Escola
Andre Fabio Kohn São Paulo SP Brasil
Politécnica / USP
Anke Bergmann Curso de Fisioterapia / Centro Univ. Augusto Motta Rio de Janeiro RJ Brasil
Antonio Fernando Brunetto Depto. Fisioterapia / Univ. Estadual de Londrina Londrina PR Brasil
Armèle Dornelas de Andrade Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de Pernambuco Recife PE Brasil
Barbara M. Quaney Medical Center / University of Kansas Kansas City KA EUA
Clarice Tanaka Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Cláudia R. Furquim de Andrade Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
School of Allied Health and Life Sciences / New York
Chukuka S. Enwemeka Nova Iorque NY EUA
Institute of Technology
École de Réadaptation et GRIS, Faculté de Médecine / Univ.
Debbie Feldman Montréal QC Canadá
de Montréal
Dirceu Costa Faculdade Ciências da Saúde/ Univ. Metodista de Piracicaba Piracicaba SP Brasil
Fátima A. Caromano Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Fay B. Horak Neurological Science Institute/ Oregon Health & Science Univ. Portland OR EUA
Laboratoire d’Automatique, de Méchanique et d’Informatique,
Franck Barbier Industrielles et Humaines / Univ. de Valenciennes Le Mont Houy França
Gil Lúcio Almeida Depto. Fisioterapia / Univ. de Ribeirão Preto Ribeirão Preto SP Brasil
Helenice Jane C. Gil Coury Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil
Jan Magnus Bjordal Dept. Public Health and Primary Health Care / Univ. of Bergen Bergen HD Noruega
João Carlos Ferrari Corrêa Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil
Luci Fuscaldi Teixeira-Salmela EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil
Marcelo Bigal Dept. of Neurology, Albert Einstein College of Medicine Bronx NY EUA
Marco Aurélio Vaz Escola de Educação Física / Univ. Federal do Rio Grande do Sul Porto Alegre RS Brasil
Marcos Duarte Escola de Educação Fisica e Esportes / USP São Paulo SP Brasil
Maria Ignêz Zanetti Feltrim Instituto do Coração, Faculdade de Medicina/ USP São Paulo SP Brasil
Mariano Rocabado Facultad de Odontología / Univ. Andres Bello Santiago RMS Chile
Raquel A. Casarotto Fofito / Faculdade de Medicina / USP São Paulo SP Brasil
Ricardo Oliveira Guerra Depto. Fisioterapia / Univ. Federal Rio Grande do Norte Natal RN Brasil
Rinaldo R. J. Guirro RAL / Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto / USP Ribeirão Preto SP Brasil
Sérgio Teixeira da Fonseca EEFFTO / Univ. Federal de Minas Gerais Belo Horizonte MG Brasil
Simone Dal Corso Depto. Ciências da Saúde / Univ. Nove de Julho São Paulo SP Brasil
Tânia de Fátima Salvini Depto. Fisioterapia / Univ. Federal de São Carlos São Carlos SP Brasil
Vera Lúcia Israel Curso Fisioterapia / Univ. Federal do Paraná – Litoral Matinhos PR Brasil

114 Fisioter Pesq. 2008;15(2)

 S UMÁRIO
C ONTENTS

Editorial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 117
Editorial
PESQUISA ORIGINAL
ORIGINAL RESEARCH
Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da hidroterapia
na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 118
Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and hydrotherapy effects on pain, flexibility and
quality of life on patients with fibromyalgia
Tatiana F. Gomes da Silva, Eneida Yuri Suda, Camila Aparecida Marçulo,
Fábio H. da Silva Paes, Gisele Targino Pinheiro
Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidade funcional de mulheres
com osteoartrite de joelhos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 125
Impact of the degree of obesity on symptoms and functional capacity of women with knee osteoarthritis
Karina Simone de S. Vasconcelos, João Marcos D. Dias, Rosângela Corrêa Dias
Incidência de lesões na prática do rúgbi amador no Brasil . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 131
Incidence of injuries in the practice of amateur rugby in Brazil
Luciane Machado Alves, Renato Paranhos Soares, Richard Eloin Liebano
Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade de vida de portadoras
de artrite reumatóide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 136
Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life in rheumatoid arthritis female patients
Luis Roberto F. Ferreira, Paulo Roberto Pestana, Jussara de Oliveira, Raquel A. Mesquita-Ferrari
Interferência mútua entre atividade visual e atividade motora em jovens e idosos . . . . . . . . . . . 142
Mutual interference between a visual and a motor task in young and elderly subjects
Patrícia P. dos Santos Teixeira, Mariana Callil Voos, Mariane S. Andrade Machado,
Lílian Zanchetta Castelli, Luiz Eduardo R. do Valle, Maria Elisa P. Piemonte
O preparo bioético na graduação de Fisioterapia. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 149
Bioethical education in physical therapy undergraduate course
Fernanda Degilio Alves, Aline Bigongiari, Luis Mochizuki, William Saad Hossne, Marcos de Almeida
Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo em portadoras da síndrome
da dor patelofemoral . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 157
Electromyographyc activity of the vastus medialis oblique muscle in female patients with patellofemoral syndrome
Sâmia Najara F. Bessa, Elielton Pedroza dos Santos, Renata A. Gomes Silveira,
Paulo Henrique B. Maia, Jamilson Simões Brasileiro

Fisioter Pesq. 2008;15(2) 115

 Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de Medida Funcional
para Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire). . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 164
Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measure for Amputees Questionnaire
Eneida R. Ono Kageyama, Mariana Yogi, Celisa Tiemi N. Sera, Leda Shizuka Yogi,
André Pedrinelli, Olavo Pires de Camargo
Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em pacientes de
pós-operatório tardio de mastectomia radical modificada . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 172
Shoulder motion range and strength assessment in late post-operative patients having undergone modified
radical mastectomy
Priscila Fernandes Gouveia, Estela de Oliveira Gonzalez, Patrícia Arduino Grer,
Camila Amaro Fernandes, Maurício Corrêa Lima
Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em unidades de terapia intensiva . . . . . . . . . . . . 177
A profile of Brazilian physical therapists in intensive care units
Emilia Nozawa, George J. V. Sarmento, Joaquim M. Vega, Dirceu Costa, José Euclides P. Silva,
Maria Ignez Z. Feltrim
Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 183
Correlation between headache and temporomandibular joint dysfunction
Mariana Sampaio Menezes, Sandra Kalil Bussadori, Kristianne P. Santos Fernandes,
Daniela A. Biasotto-Gonzalez
Intervenção psicomotora em crianças de nível socioeconômico baixo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 188
Psychomotor intervention on children of low socioeconomic status
Ana Carolina de Campos, Luiz Henrique Silva, Karina Pereira, Nelci A. C. Ferreira Rocha, Eloisa Tudella
Comportamento quimiometabólico do músculo sóleo na fase aguda da imobilização articular. . 194
Chemical metabolic behaviour of the soleus muscle during the acute phase of joint immobilisation
Luciano Júlio Chingui, Rommel Padovan Braquinho, Maria Theresa M. Severi, Carlos Alberto da Silva
REVISÃO
REVIEW
Estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão bibliográfica
e um programa de exercícios . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 200
Spinal segmental stabilisation in low-back pain: a literature review and an exercise program
Fábio Jorge R. França, Thomaz Nogueira Burke, Daniel Cristiano Claret, Amélia Pasqual Marques
Fatores de risco para linfedema após câncer de mama: uma revisão da literatura . . . . . . . . . . . . 207
Risk factors of arm lymphedema after breast cancer: a literature review
Anke Bergmann, Inês Echenique Mattos, Rosalina Jorge Koifman
Instruções para os autores . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 214
Ficha de assinatura . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 216

116 Fisioter Pesq. 2008;15(2)

 E DITORIAL
E DITORIAL
A área da Fisioterapia vem apresentando nos últimos anos um
crescimento vertiginoso no país, tanto no número de cursos de graduação
e especialização quanto, principalmente, no número de programas de
pós-graduação. Hoje contam-se nove programas, dos quais três preparam
o doutorado. Além disso, docentes e pesquisadores se organizam nas
diferentes regiões do país para solicitar novos programas. Essa
intensificada atuação docente e de pesquisa pressiona ainda mais para
que haja canais de qualidade para a circulação do conhecimento
produzido.
O crescimento da Fisioterapia e sua inserção na comunidade científica
brasileira é um processo sem volta. O novo patamar atingido, com muito
empenho de muitos, tem sido cada vez mais reconhecido por todos. E
requer esforços de aprimoramento da qualidade, tanto dos produtores
de conhecimento quanto dos veículos que o publicam. Fisioterapia e
Pesquisa pretende cada vez mais crescer nos padrões de qualidade e
de indexação para melhor servir à crescente comunidade cientifica da
Fisioterapia no Brasil.
Desde 2005, quando iniciamos o processo de mudanças, fizemos muitos
avanços no sentido de atender aos padrões de qualidade exigidos. Dentre
as mudanças atuais, para adequar a Revista aos critérios de excelência
foi necessário alterar o corpo editorial, convidando pesquisadores de
renome de diferentes regiões geográficas, para ampliar nossa
abrangência. Também agregamos mais quatro membros estrangeiros ao
corpo editorial. Ainda, foram instituídos editores especialistas, que terão
como principal tarefa conferir agilidade e transparência ao processo de
julgamento dos manuscritos. Os membros do corpo editorial e os editores
especialistas terão participação ativa e irão contribuir permanentemente
com a Revista, citando-a, encorajando alunos ou pós-graduandos a
submeter artigos, submetendo eles próprios sua produção, além da
emissão de pareceres.
Finalmente, a partir deste número, a chefia de editoria será partilhada: à
anterior editora-chefe junta-se agora a Profa. Débora Bevilaqua Grossi,
unindo esforços para que a revista conquiste um lugar de destaque entre
as revistas de Fisioterapia e possa ser um veículo eficiente e de qualidade
para a circulação do conhecimento científico em nossa área, sempre
tendo em mira o aprimoramento da qualidade da pesquisa e da assistência
em Fisioterapia.
Agradecemos a todos que nos vêm dando apoio, com o qual contamos
para prosseguir aperfeiçoando Fisioterapia e Pesquisa.

Amélia Pasqual Marques

Débora Bevilaqua Grossi
Editoras-chefes

Fisioter Pesq.
Fisioter
2008;15(2)
Pesq. 2008;15(2) 117
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.118-24, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Comparação dos efeitos da estimulação elétrica nervosa transcutânea e da

hidroterapia na dor, flexibilidade e qualidade de vida de pacientes com fibromialgia
Comparison of transcutaneous electrical nerve stimulation and hydrotherapy effects on
pain, flexibility and quality of life in patients with fibromyalgia
Tatiana Fernandes Gomes da Silva1, Eneida Yuri Suda2, Camila Aparecida Marçulo3,
Fábio Henrique da Silva Paes3, Gisele Targino Pinheiro3

Estudo desenvolvido na RESUMO: Este estudo visou comparar a eficácia da hidroterapia e da estimulação
Clínica de Fisioterapia do elétrica transcutânea do nervo (TENS) na melhora da sintomatologia de
Unicapital – Centro pacientes com fibromialgia Participaram do estudo 10 sujeitos com fibromialgia
Universitário Capital, São (48,8±9,8 anos) divididos em dois grupos: um tratado com hidroterapia e outro
Paulo, SP, Brasil com TENS. Todos foram avaliados antes e após o tratamento quanto à
1 flexibilidade (pelo índice terceiro dedo-solo), dor (por escala visual-analógica),
Fisioterapeuta da Irmandade qualidade de vida relacionada à saúde (pelos questionários SF-36 e Nottingham
da Santa Casa de Misericórdia, Health Profile – NHP) e tendência à depressão (pelo Inventário de Beck). Os
São Paulo, SP, Brasil
dados foram tratados estatisticamente, com nível de significância fixado em
2
Profa. Ms. do Curso de p<0,05. O grupo TENS obteve melhora estatisticamente significante na
Fisioterapia do Unicapital intensidade da dor, na qualidade de vida medida pelo SF-36 e em alguns
(Centro Universitário Capital, quesitos do NHP, enquanto a hidroterapia promoveu uma melhora na qualidade
São Paulo, SP, Brasil) de vida medida pelo SF-36. Ambos os tratamentos foram assim eficazes ao
melhorar o condicionamento físico, porém a TENS propiciou melhores
3
Graduandos em Fisioterapia no resultados quanto à dor e em maior número das variáveis analisadas do que a
Unicapital, São Paulo, SP, hidroterapia, sugerindo ser mais eficaz no tratamento da fibromialgia.
Brasil
DESCRITORES: Estimulação elétrica transcutânea do nervo; Fibromialgia/
ENDEREÇO PARA reabilitação; Hidroterapia
CORRESPONDÊNCIA
ABSTRACT: The purpose of this study was to compare the effects of hydrotherapy
Eneida Yuri Suda and of transcutaneous electric nerve stimulation (TENS) on symptomology of
R. Masuzo Naniwa 105 apto. patients with fibromyalgia. Ten subjects (aged 48.8±9.8 years) with fibromyalgia
TA84 Mogilar were divided into two groups, one treated with hydrotherapy, the other with
08773-535 Mogi das Cruzes SP TENS. All were evaluated before and after treatment as to flexibility (by means
e-mail: yurisuda@usp.br of the fingertip-to-floor test), pain (by visual analogue scale), health-related
quality of life (by the SF-36 and the Nottingham Health Profile – NHP –
questionnaires) and trend to depression (by the Beck’s Depression Inventory).
Data were statistically analysed, and significance level set at p<0.05. Results
show that patients treated with TENS had significant pain reduction and better
quality of life as measured by the SF-36 and some NHP items, while patients
treated with hydrotherapy showed improvement in SF-36 scores. It may hence
be said that both treatments were efficient in improving physical functioning,
APRESENTAÇÃO but TENS produced better results in relieving pain and in a greater number of
abr. 2007 variables, suggesting that it is more efficient for treating fibromyalgia.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Fibromyalgia/rehabilitation; Transcutaneous electric nerve
abr. 2008 stimulation; Hydrotherapy

118 Fisioter
Fisioter Pesq.
Pesq. 2008;15(2):118-24
2008;15(2)
Silva et al.
INTRODUÇÃO
A fibromialgia é uma patologia crô-
nica caracterizada por dor muscular
esquelética generalizada, distúrbios do
sono, rigidez articular, alterações psi-
cológicas e fadiga muscular, não apre-
sentando sinais de inflamação 1-6 .
Ocorre de forma isolada ou associada
a outras doenças reumáticas, como o
lúpus eritematoso sistêmico e a artri-
te reumatóide, sendo mais prevalente
em mulheres da raça branca de 35 a 55
anos6. Acomete 5% da população mun-
dial e 8% da população brasileira6.
Pacientes com fibromialgia apre-
sentam níveis elevados de dor, ansie-
dade e depressão, apresentando uma
piora na qualidade de vida7-11, apresen-
tando, também, desordens compulsi-
vas e obsessivas 12 . É importante
lembrar que a fibromialgia é mais pre-
valente entre as mulheres, que apre-
sentam maior risco de desenvolverem
quadros de dor e depressivos quando
comparadas aos homens13.
Vários programas de tratamento têm
mostrado eficácia na melhora da fun-
ção e no autocontrole dos sintomas em
pacientes com fibromialgia. A hidro-
terapia é relatada como um recurso
terapêutico que promove relaxamen-
to muscular, diminuição dos espasmos
musculares e redução da sensibilida-
de à dor, proporcionando um aumen-
to da tolerância ao exercício e do
nível de resistência física, ocorrendo
a melhora do condicionamento geral.
Quando se melhora o condicionamen-
to físico, ocorre simultaneamente a
melhora de sintomas como presença
de dor após esforço e a fraqueza mus-
cular6,14.
O uso da estimulação elétrica ner-
vosa transcutânea (TENS) também é
relatado como sendo eficiente no alí-
vio da dor em pacientes com fi-
bromialgia15. Esse tipo de estimulação
teria a capacidade de produzir informa-
ções sensitivas a partir de estímulos de
baixo limiar, inibindo a transmissão da
dor na medula espinhal através da ini-
bição das células T, via células da
substância gelatinosa1,16-18.
Apesar de a característica mais mar-
cante da fibromialgia ser a dor19, vale
destacar, ainda, a presença da sensa-
ção de rigidez articular. Ambos os fa-
tores limitam as atividades da vida
diária em maior ou menor grau, de-
pendendo do acometimento de cada
indivíduo, afetando, também, os as-
pectos emocionais e a qualidade de
vida. A TENS tem sido utilizada em
pacientes com fibromialgia como um
recurso de analgesia local, diminuin-
do a rigidez pela melhora da condição
dolorosa, melhorando o desempenho
das atividades de vida diária e a qua-
lidade de vida17,20.
Assim, tanto a hidroterapia quanto
a TENS trazem diminuição da dor em
pacientes fibromiálgicos. Este estudo
tem como objetivo comparar a eficá-
cia da hidroterapia e da TENS na me-
lhora da dor, flexibilidade, sono, con-
dições emocionais e qualidade de
vida em pacientes com fibromialgia.
METODOLOGIA
Este estudo teve delineamento de
pesquisa intervencional e foi aprova-
do pelo Comitê de Ética do Centro
Universitário Capital.
Foram incluídos 10 pacientes clini-
camente diagnosticados como porta-
dores de fibromialgia e que preenchi-
am os critérios de fibromialgia do
Colégio Americano de Reumato-
logia 21 . Foram excluídos pacientes
que apresentavam doenças neurológi-
cas, cardiovasculares, portadores de
marca-passo cardíaco, gestantes e
com afecções cutâneas6,16. Para a rea-
lização do estudo, todos os participan-
tes assinaram o termo de consentimen-
to livre e esclarecido.
Material e procedimentos
Os voluntários foram inicialmente
avaliados quanto à presença de tender
points. Para tanto, manteve-se o pacien-
te sentado sobre a mesa de exame,
questionando-o sobre a sensação do-
lorosa após a pesquisa de cada ponto
padronizado, um a um, bilateralmen-
te em cada região, no sentido crânio-
caudal. Os sujeitos foram, então, ava-
liados quanto à flexibilidade pelo tes-
te terceiro dedo-solo. A medida da
distância entre o terceiro dedo e o solo
TENS e hidroterapia na fibromialgia
é utilizada como medida do grau de
encurtamento dos músculos posterio-
res de membros inferiores e tronco6,15,18.
Os pacientes também tiveram o nível
de dor avaliado por escala analógica
visual de dor (EVA)6,22,23 e, quanto à
qualidade de vida relacionada à saú-
de, pelo questionário SF-3624. Este é
um questionário multidimensional for-
mado por 36 itens, agrupados em oito
domínios: capacidade funcional, as-
pectos físicos, dor, estado geral da
saúde, vitalidade, aspectos sociais,
aspectos emocionais e saúde mental.
O escore varia de zero a 100 e quan-
to maior o escore final, melhor a qua-
lidade de vida relacionada à saúde24.
Aplicaram-se, ainda, o questionário
Nottingham Health Profile (NHP)
adaptado25, que avalia o nível de ener-
gia, reações emocionais, distúrbios do
sono, isolamento social e capacidade
física, e o Inventário de Beck para de-
pressão, que avalia a presença de alte-
rações psicológicas26. No questionário
NHP, cada resposta positiva corres-
ponde ao escore 1 e cada resposta ne-
gativa, ao escore 0, perfazendo uma
pontuação máxima de 38. Quanto
mais alto o resultado final, pior a qua-
lidade de vida percebida pelo indiví-
duo. No Inventário de Beck, em que
a pontuação varia de 0 a 63, quanto
mais alto o escore, maior o nível de
depressão; um escore acima de 16
indicaria possível depressão27.
Os pacientes com fibromialgia fo-
ram divididos aleatoriamente em dois
grupos de tratamento: o grupo TENS
(GT, n=5) e o grupo Hidroterapia (GH,
n=5), cujas características sociodemo-
gráficas são apresentadas na Tabela 1.
O protocolo de tratamento com
estimulação elétrica nervosa trans-
cutânea teve como recurso um apare-
lho de TENS da marca Quark (Brasil),
eletrodos de superfície e gel condutor
à base de água. Os eletrodos foram
localizados nos tender points dos mús-
culos do trapézio, supra-espinhoso,
glúteo e interlinha medial do joelho,
bilateralmente. Os parâmetros utiliza-
dos foram freqüência de pulso de 15 Hz
e tempo de pulso de 150 us, que cor-
respondem ao modo convencional. A
intensidade foi determinada pelo su-
jeito, devendo referir um formigamen-
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :118-24 119
 Tabela 1 Características sociodemográficas dos sujeitos dos dois grupos
Variável Categoria
Idade (anos)
Masculino
Sexo (n)
Feminino
1º grau completo
Escolaridade (n)
2º grau completo
Serviços domésticos
Trabalho manual
Ocupação (n)
Comércio
Desempregado
Casado
Estado civil (n) Divorciado
Solteiro
to constante durante todo o tempo da
aplicação. Gashu e Marques15 mostra-
ram que esses parâmetros são eficien-
tes para promover o alívio da dor,
melhorando a sintomatologia. O pro-
grama de tratamento com TENS foi
realizado em dez sessões com dura-
ção de 40 minutos cada, na freqüên-
cia de três vezes por semana.
Cada sessão de atendimento da
hidroterapia compôs-se de quatro fa-
ses. A primeira fase consistiu em cin-
co minutos de aquecimento, por meio
de caminhada pela extensão da pis-
cina, e mobilização ativa com flexão,
extensão e inclinação da coluna cer-
vical, circundução do ombro, flexão
e extensão de quadril, flexão e exten-
são de joelho e flexão e extensão de
tornozelo6. A segunda fase, de 20 mi-
nutos, consistiu em exercícios de alon-
gamento muscular, que foram realiza-
dos em três séries de 20 segundos cada,
nas posições de flexão máxima de
pescoço, inclinação lateral do pesco-
ço, semiflexão de ombro com exten-
são de cotovelo, punho e dedos, ab-
dução de ombro com flexão de coto-
velo levando as mãos atrás da cabe-
ça, extensão e adução de quadril,
flexão de quadril e joelho, extensão
de quadril com flexão de joelho e
abdução do quadril. A inclusão de
exercícios de alongamento se faz ne-
cessária uma vez que promovem a
melhora da elasticidade muscular,
contribuindo para a diminuição da ri-
gidez articular, que é uma das carac-
terísticas da fibromialgia2,15. A tercei-
120 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :118-24
Grupos (n=5)
Hidroterapia TENS
47,0±5,6 50,6±13,4
0 1
5 4
2 3
3 2
2 2
2 1
1 1
0 1
2 3
2 1
1 1
ra fase, de 15 minutos, consistiu na
realização de exercícios aeróbicos –
caminhada associada a movimentos
de membros superiores e inferiores. Os
exercícios aeróbicos contribuem para
a promoção de consciência corporal
e para o aumento do limiar de dor,
melhorando a resistência à fadiga,
reduzindo assim a gravidade dos sin-
tomas da fibromialgia2,28. Esses exer-
cícios têm ainda como benefício a
melhora do condicionamento físico,
da eficiência cardiovascular, o aumen-
to do aporte de oxigênio aos múscu-
los e da circulação periférica. Pacien-
tes com fibromialgia têm descon-
dicionamento físico, que acarreta re-
dução da capacidade cardiovascular29.
Após o término do tratamento to-
dos os pacientes foram reavaliados
utilizando-se os mesmos instrumentos
da avaliação inicial.
Análise estatística
Para a análise estatística, foi utili-
zado o programa SPSS® versão 10.0.
Foi realizada análise descritiva e tes-
tada a normalidade na distribuição das
variáveis por meio do teste de Shapiro-
Wilks. Análises inferenciais foram fei-
tas entre os grupos GT e GH antes e
após o tratamento para as variáveis
flexibilidade, dor e escores do SF-36,
NHP e Inventário de Beck. As mes-
mas análises foram feitas para os gru-
pos GT e GH, comparados antes e após
o tratamento. Além disso, compara-
ram-se as categorias de cada um dos
questionários de avaliação antes e
após o tratamento em cada um dos
grupos, a fim de identificar os aspec-
tos que estariam mais envolvidos nos
grupos avaliados. Para essas análises,
foram utilizados o teste t independen-
te quando a distribuição era normal,
e o teste de Mann-Whitney quando a
distribuição não era normal. Foi ado-
tado α=0,05 para considerar diferen-
ças significativas.
RESULTADOS
Inicialmente, os grupos mostraram-
se homogêneos quanto a todas as va-
riáveis exceto flexibilidade: o GH
(14,6±13,5 cm) apresentou maior fle-
xibilidade do que o GT (29,8±3,6;
p=0,016). Após o tratamento os grupos
mantiveram a diferença de flexibilida-
de observada antes do tratamento,
além de os indivíduos tratados com
TENS apresentarem um nível menor
de dor.
As Tabelas 2 e 3 mostram, respecti-
vamente, os resultados das avaliações
realizadas antes e após o tratamento
dos grupos Hidroterapia e TENS. O
grupo tratado com hidroterapia apre-
sentou melhora significante apenas
nos resultados do questionário SF-36
e no item reações emocionais do NHP,
apresentando apenas uma tendência
à melhora na dor e nos outros itens do
questionário NHP.
O grupo tratado com TENS apresen-
tou melhora estatisticamente signifi-
cante em boa parte das variáveis
analisadas; não houve melhora signi-
ficativa na flexibilidade, nos domíni-
os capacidade funcional, estado geral
de saúde, vitalidade e saúde mental
do questionário SF-36, e nos itens
sono, isolamento social e capacidade
funcional do NHP – embora se tenham
registrado escores melhores em quase
todos esses itens.
DISCUSSÃO
O tratamento da fibromialgia tem
como principais objetivos o alívio da
dor, a melhora da qualidade do sono,
a manutenção ou restabelecimento do
equilíbrio emocional, e a melhora do
condicionamento físico e da fadiga,
Silva et al. TENS e hidroterapia na fibromialgia

Tabela 2 Grupo tratado com hidroterapia (n=5): resultados (média±desvio além do tratamento especifico de de-
padrão) da avaliação antes e após o tratamento e valores de p sordens associadas15.
Variável Antes Depois p O grupo tratado com TENS mostrou
Flexibilidade (cm) 14,6±13,5 13,8±12,7 0,345‡ uma tendência à melhora da flexibi-
lidade, embora não estatisticamente
Dor (cm na EVA) 8,0±0,7 6,6±1,5 0,076‡ significante, que pode ter ocorrido
SF-36 (escore total) 70,8±12,2 99,1±16,0* 0,007† devido à redução da sintomatologia
Capacidade funcional 33,0±18,2 37,0±14,4 0,355† dolorosa, que é o principal fator
Aspectos físicos 5,0±11,4 90,0±22,3* 0,002‡ limitante da amplitude de movimen-
Dor 20,6±12,2 53,8±20,5* 0,007† to15. Além disso, os grupos não eram
homogêneos em relação a essa variá-
Estado geral de saúde 30,8±14,8 45,6±14,9 0,084‡ vel antes do início do tratamento, o
Vitalidade 26,0±9,6 55,0±11,7* 0,001† que pode ter influenciado os resulta-
Aspectos sociais 38,2±18,9 62,4±21,6* 0,040‡ dos. Diferentemente do esperado, o
Aspectos emocionais 13,2±18,0 86,6±30,0* 0,005‡ grupo tratado com hidroterapia não
Saúde mental 32,8±21,7 56,0±17,4* 0,050† apresentou melhora da flexibilidade.
Provavelmente essa melhora não foi
NHP (escore total) 24,0±2,6 18,4±6,7 0,060† observada devido a dois aspectos. Em
Nível de energia 2,4±0,8 1,2±1,3 0,064‡ primeiro lugar, o grupo tratado com
Dor 7,0±2,2 5,8±2,2 0,165† hidroterapia já apresentava inicial-
Reações emocionais 4,2±0,8 2,6±1,5* 0,036† mente flexibilidade melhor, quando
Sono 3,4±1,1 3,0±1,5 0,329† comparado ao outro grupo, reduzindo
os possíveis ganhos que a piscina te-
Isolamento social 2,6±2,0 1,6±1,3 0,195‡
rapêutica poderia trazer. Além disso,
Capacidade funcional 4,4±1,1 4,2±1,3 0,401† mesmo após o tratamento o GH apre-
Beck 21,2±2,7 15,8±10,6 0,163† sentou melhor flexibilidade que o gru-
po TENS. Outro fator importante a ser
* Diferença estatisticamente significante; † Teste t independente; ‡Teste U de Mann-Whitney;
EVA = escala visual-analógica; NHP = questionário Nottingham Health Profile; levado em conta é que, no protocolo
Beck = escore no Inventário de depressão de Beck de tratamento utilizado na hidrote-
rapia, não foi feito exercício específi-
Tabela 3 Grupo tratado com TENS (n=5): resultados (média±desvio padrão) da
co que trabalhasse a flexibilidade dos
avaliação antes e após o tratamento e valores de p
grupos musculares avaliados pelo tes-
Variável Antes Depois p te terceiro dedo-solo.
Flexibilidade (cm) 29,8±3,6 24,6±5,9 0,065† Como esperado, houve melhora
Dor (cm na EVA) 7,6±0,9 3,4±2,2* 0,004‡ significante na intensidade da dor no
SF-36 (escore total) 74,6±10,0 99,2±13,7* 0,006 † grupo tratado com estimulação elétri-
Capacidade funcional 25,0±18,0 55,0±21,5* 0,018‡ ca, uma vez que a TENS produz um
efeito analgésico local e imediato.
Aspectos físicos 10,0±13,6 65,0±48,7* 0,038‡
Woolf17 sugere que o uso da TENS po-
Dor 18,2±8,7 64,8±17,9* 0,001† de distorcer o funcionamento do sis-
Estado geral de saúde 34,0±9,61 54,6±17,6 0,087‡ tema nervoso, ao interferir em algum
Vitalidade 35,0±13,6 54,0±24,0 0,082† de seus inputs ou informações, pois a
Aspectos sociais 34,8±16,4 79,8±18,8* 0,002† estimulação das fibras aferentes alfa
Aspectos emocionais 6,6±14,7 79,8±30,0* 0,004‡ e beta de rápida condução podem ini-
Saúde mental 45,6±21,4 51,2±14,8 0,322† bir a entrada do estímulo doloroso
conduzido pelas fibras C, não mielini-
NHP (escore total) 25,2±2,8 14,4±3,4* 0,001†
zadas e de condução mais lenta, an-
Nível de energia 2,2±0,8 0,8±0,4* 0,009‡ tes que o estímulo doloroso transite até
Dor 7,6±0,8 3,8±1,4* 0,004‡ a medula espinhal. Essa melhora da
Reações emocionais 5,6±1,1 2,2±1,7* 0,003† dor não foi observada de forma esta-
Sono 3,6±1,6 2,4±1,5 0,134† tisticamente significante no grupo tra-
Isolamento social 2,6±1,6 1,0±1,7 0,095‡ tado com hidroterapia, mostrando que
Capacidade funcional 3,6±1,1 3,8±1,0 0,392† essa modalidade terapêutica provavel-
mente não age diretamente no meca-
Beck 28,0±8,3 11,6±6,1* 0,004†
nismo de dor.
* Diferença estatisticamente significante; † Teste t independente; ‡Teste U de Mann-Whitney;
EVA = escala visual-analógica; NHP = questionário Nottingham Health Profile; Beck = Houve melhora estatisticamente
escore no Inventário de depressão de Beck significante da qualidade de vida em

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :118-24 121

 ambos os grupos, constatada pelos re-
sultados do questionário SF-36. De
forma interessante, ambos os grupos
apresentaram melhora nos mesmos
aspectos, ou seja, na dor, na vitalida-
de, nos aspectos físicos, sociais e
emocionais, embora apenas o grupo
tratado com hidroterapia tenha apre-
sentado melhora no domínio da saú-
de mental. Pacientes com fibromialgia
têm um nível de condição aeróbica
ou cardiovascular menor que a média
e seus músculos não utilizam o oxi-
gênio muito bem15,30. Como resultado,
eles tendem a ficar descondicionados
muito facilmente, o que diminui sua
eficiência cardiovascular e circulação
periférica. Em muitos casos, a fi-
bromialgia leva à redução nas ativida-
des habituais que, se sustentada, cau-
sa um ciclo de descondicionamento2.
Assim, provavelmente a melhora da
qualidade de vida observada pelo
questionário SF-36 no GH ocorreu de-
vido ao fato de a hidrocinesioterapia
trabalhar o condicionamento físico,
interferindo positivamente no estado
mental, melhorando a auto-estima e
a depressão. Assim, o condicionamen-
to aeróbico, com exercícios de baixo
impacto, somado aos efeitos hidrostá-
ticos da piscina e aos alongamentos
enfocados nos tender points, gera a
liberação de substâncias analgésicas,
melhorando as alterações isquêmicas
e metabólicas nos tender points, pro-
movendo um relaxamento não apenas
físico, mas também mental, acarretan-
do quebra do ciclo vicioso de dor, es-
tresse, depressão e distúrbio do sono.
A qualidade de vida está associada à
maior ou menor intensidade dos sin-
tomas e, portanto, a eliminação ou di-
minuição dos mesmos pode propiciar
sua melhora.
A melhora da qualidade de vida
relacionada à saúde observada no gru-
122 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :118-24
po tratado com TENS, representada
pelos resultados do questionário SF-36,
pode ser analisada em conjunto com
outros resultados positivos observados
após o tratamento. A melhora da dor,
medida por EVA, provavelmente está
relacionada à grande melhora obser-
vada tanto no NHP quanto no Inven-
tário de Beck. O NHP mostrou uma
melhora no nível de energia, na dor e
nas reações emocionais. Com o alí-
vio da dor, espera-se que haja melho-
ra das habilidades funcionais efetivas
em casa ou no trabalho, além de me-
lhora na qualidade do sono e, conse-
qüentemente, uma diminuição dos
distúrbios emocionais.
Outros aspectos que devem ser le-
vados em conta na fibromialgia são
os níveis freqüentemente graves de
ansiedade e depressão31. Goldenberg
et al.32 e Berber et al.33 relatam que se
forma um ciclo vicioso, em que alte-
rações psicológicas e em alguns me-
canismos neuroendócrinos podem le-
var às manifestações clínicas de dor,
incapacidade para o trabalho, maior
limitação funcional nas atividades de
vida diária, fadiga, sono não-repara-
dor e, conseqüentemente, a um qua-
dro depressivo. Assim, ao haver alí-
vio da dor, como a observada no gru-
po TENS, era de se esperar que hou-
vesse uma melhora dos distúrbios psi-
cológicos, como foi observado nos re-
sultados do Inventário de Beck. Além
disso, de forma interessante, ambos os
grupos apresentavam antes da inter-
venção valores que correspondiam à
presença de depressão e, após o trata-
mento, ambos apresentaram valores
que não correspondem à presença de
depressão, embora a melhora nesse
quesito tenha sido estatisticamente
significante apenas no grupo tratado
com TENS. Mais uma vez, o grupo tra-
tado com hidroterapia apresentava
melhores escores antes do tratamen-
to, o que pode ter mascarado a pre-
sença de níveis de melhora.
Deve-se lembrar que a amostra des-
te estudo foi pequena e estes resulta-
dos devem, portanto, ser verificados
estudando-se um maior número de in-
divíduos. Os resultados aqui encontra-
dos não podem ser extrapolados para
a população em geral. Uma amostra
mais significativa poderia, ainda, con-
firmar as tendências à melhora aqui
observadas. Sugere-se ainda, futuros
estudos para verificar o efeito de
ambas as técnicas utilizadas não só
em separado, mas também em con-
junto, uma vez que ambas apresen-
tam efeitos benéficos em diferentes
aspectos avaliados.
CONCLUSÃO
Tanto a hidroterapia como a TENS,
neste estudo, mostraram-se eficazes
na melhora da sintomatologia dos pa-
cientes com fibromialgia, embora os
indivíduos tratados com TENS tenham
obtido mais ganhos em relação ao tra-
tado com hidroterapia. Esse resultado
sugere que a principal limitação dos
pacientes com fibromialgia é a dor e,
se há alívio na intensidade da dor,
ocorre subseqüentemente melhora dos
sintomas secundários como distúrbios
do sono, condições emocionais e qua-
lidade de vida relacionada à saúde.
Talvez os pacientes tratados com hi-
droterapia pudessem ter mostrado re-
sultados mais positivos se o tempo de
tratamento fosse maior, uma vez que
a piscina terapêutica pode ter maior
efeito no condicionamento e na ca-
pacidade funcional a longo prazo.
Silva et al.
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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.125-30, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Impacto do grau de obesidade nos sintomas e na capacidade

funcional de mulheres com osteoartrite de joelhos
Impact of the degree of obesity on symptoms and functional capacity
of women with knee osteoarthritis
Karina Simone de Souza Vasconcelos1, João Marcos Domingues Dias2, Rosângela Correa Dias2

Estudo desenvolvido no RESUMO: As mulheres apresentam risco aumentado para a osteoartrite (OA) de
Programa de Pós-Graduação joelhos e obesidade. Associadas, essas doenças podem gerar dor e prejuízos
em Ciências da Reabilitação funcionais, principalmente em atividades de locomoção. Este estudo visou
da EEFFTO/UFMG – Escola de comparar o impacto do grau de obesidade nos sintomas e capacidade funcional
Educação Física, Fisioterapia e de mulheres com OA de joelhos. Foram selecionadas 13 mulheres obesas (com
Terapia Ocupacional da índice de massa corporal – IMC>30 kg/m 2) e 15 com obesidade mórbida
Universidade Federal de Minas (IMC>40 kg/m2), todas com OA bilateral de joelhos. Os sintomas de dor, rigidez
Gerais, Belo Horizonte, MG, e dificuldades funcionais foram avaliados pelo questionário The Western Ontario
Brasil and McMaster Osteoarthritis Index (Womac). A capacidade funcional foi
1
Fisioterapeuta Ms. verificada por quatro testes de velocidade: marcha usual, marcha rápida, subir
e descer escadas. Os dois grupos apresentaram um impacto moderado da
2
Profs. Drs. Adjuntos do obesidade na OA de joelhos, sem diferença quanto aos sintomas. As obesas se
Programa de Pós-Graduação saíram melhor do que as obesas mórbidas nos testes de marcha usual e subir
em Ciências da Reabilitação escadas, mas não nas atividades de marcha rápida e descer escadas, mais
da EEFFTO/UFMG complexas e estressantes para a articulação do joelho. Conclui-se que o grau
de obesidade não teve impacto nos sintomas de dor, rigidez e dificuldades
ENDEREÇO PARA funcionais associadas à OA de joelhos entre mulheres obesas e obesas mórbidas.
CORRESPONDÊNCIA E, em dois testes de capacidade funcional, as obesas dos dois grupos tiveram
Karina S. S. Vasconcelos desempenho semelhante, sugerindo que outros fatores podem influenciar o
R. Zenite 470 apto. 101 desempenho funcional de obesas com OA de joelhos.
Caiçara
30720-530 Belo Horizonte MG DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Obesidade; Obesidade
e-mail: mórbida; Osteoartrite do joelho
karinasimone@hotmail.com
A BSTRACT: Women are at higher risk to knee osteoarthritis (OA) and obesity.
Together, these diseases may ensue pain and functional limitations, mainly
during locomotion. The purpose of this study was to compare the impact of the
degree of obesity in symptoms and functional capacity of women with knee
osteoarthritis. The sample studied was made up by 13 obese women (body mass
index – BMI>30 kg/m2) and 15 morbid obese women (BMI>40 kg/m2), all with
bilateral knee OA. The symptoms of pain, stiffness and functional difficulty
were measured by the questionnaire The Western Ontario and McMaster
Osteoarthritis Index (Womac). Functional capacity was evaluated by four speed
tests: usual gait, fast gait, climbing and descending stairs. Both groups presented
a moderate impact of obesity on knee osteoarthritis, with no differences
between them concerning symptoms. Obese women had better results in the
usual gait and climbing stairs tests than morbid obese ones, but not in fast gait
and descending stairs, which are more complex and stressful tasks for the knee
joint. It may be said that the degree of obesity had no impact on knee OA
symptoms of pain, stiffness and functional difficulty; and, in two functional
capacity tests, both obese women and women with morbid obesity showed
APRESENTAÇÃO similar performances, thus suggesting that other factors may influence functional
jul. 2007 capacity of obese women with knee osteoarthritis.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Obesity; Obesity, morbid; Osteoarthritis, knee; Task performance
abr. 2008 and analysis

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 25-30 125

 INTRODUÇÃO
A prevalência de obesidade vem
aumentando não só nos países desen-
volvidos, mas também naqueles em
transição socioeconômica como o Bra-
sil, tornando-se um problema de saú-
de pública1,2.
Além dos riscos cardiovasculares e
metabólicos associados, indivíduos
obesos são mais propensos a apresen-
tar doenças articulares como a osteoar-
trite (OA) de joelhos 3. A OA é uma
doença degenerativa que acomete a
cartilagem sinovial e estruturas periar-
ticulares, associada a sintomas de dor,
rigidez articular e crepitações4. Tanto
a obesidade 5,6 quanto a OA de joe-
lhos7 estão associadas a diversas in-
capacidades funcionais, principalmen-
te em atividades de locomoção como
a marcha e o uso de escadas. Estudos
apontam uma relação crescente en-
tre o grau de excesso de peso e as in-
capacidades, levando a maiores pre-
juízos entre as pessoas com obesida-
de grave ou mórbida, isto é, com ín-
dice de massa corporal (IMC) maior
que 40 kg/cm2 8,9.
Dentre a população em geral, as
mulheres apresentam maior risco para
desenvolver tanto obesidade10 quanto
OA de joelhos 3,7. Uma vez que não
há cura para essas doenças crônicas,
compreender suas inter-relações e
impactos sobre a capacidade funcio-
nal é essencial para que os profissio-
nais de saúde possam direcionar suas
intervenções e planejar as estratégias
de tratamento mais adequadas a essa
população de risco.
O objetivo deste estudo foi compa-
rar o impacto do grau de obesidade
nos sintomas e capacidade funcional
de mulheres com OA de joelhos. Dois
grupos foram comparados: obesas e
obesas mórbidas. A hipótese inicial era
de que o maior excesso de peso entre
as mulheres com obesidade mórbida
estaria associado a maiores prejuízos
funcionais e sintomas mais intensos.
METODOLOGIA
A realização deste estudo foi apro-
vada pelo Comitê de Ética em Pesqui-
126 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 25-30
sa da Universidade. Todas as voluntá-
rias assinaram e receberam uma có-
pia do termo de consentimento livre
e esclarecido.
Os dados referentes a este estudo
são provenientes de uma pesquisa so-
bre dor e capacidade funcional em
obesos com OA de joelhos11,12. A amos-
tra foi selecionada por conveniência,
com pacientes de ambulatórios de tra-
tamento de obesidade ou de serviços
de reabilitação de hospitais universi-
tários da cidade de Belo Horizonte,
MG. Para o presente estudo, foram
analisados os dados referentes a 28
mulheres, de acordo com a ordem de
entrada no estudo, sem cálculo
amostral específico. Elas foram divi-
didas em dois grupos: grupo I, 13 mu-
lheres obesas (IMC>30 kg/m2); e gru-
po II, 15 mulheres com obesidade
mórbida (IMC>40 kg/m2).
Todas as mulheres apresentavam
diagnóstico clínico e radiográfico de
OA em ambos os joelhos, segundo os
critérios do Colégio Americano de
Reumatologia 4 e deambulavam sem
auxílios para a marcha. Foram exclu-
ídas as voluntárias que apresentassem:
dor no joelho ou incapacidade funcio-
nal referente a essa articulação devi-
do a lesões ligamentares, meniscais
ou musculares não inerentes à OA;
prótese total ou parcial em um ou
ambos os joelhos ou quadris; artrite
reumatóide, fibromialgia, lúpus erite-
matoso sistêmico e doenças reumáti-
cas sistêmicas; cardiopatias descom-
pensadas; défices auditivos ou visuais
que impedissem a realização dos tes-
tes e medidas; agudização da OA de
joelho; doenças neurológicas que afe-
tassem a locomoção.
Para a classificação da OA das par-
ticipantes, um examinador que des-
conhecia seu estado clínico examinou
as radiografias das articulações tibio-
femorais em imagens anteroposterio-
res, com carga sobre os membros in-
feriores, e classificou cada imagem de
acordo com os critérios de Kellgren-
Lawrence (K-L), nos graus I a IV 13 .
Cada articulação do joelho era anali-
sada separadamente e, para efeito de
análise dos dados, considerava-se a
classificação do joelho com o maior
grau de acometimento.
Procedimentos
Sintomas da OA de joelhos: foi uti-
lizado o questionário The Western
Ontario and McMaster Osteoarthritis
Index (Womac) para avaliar a inten-
sidade de dor, rigidez articular e difi-
culdades funcionais decorrentes da
OA de joelhos. O questionário, com
três seções, foi aplicado na sua ver-
são traduzida e validada para o Bra-
sil14, por meio de entrevista assistida.
As respostas de cada seção foram as-
sinaladas em uma escala do tipo likert,
nos níveis nenhuma, pouca, modera-
da, intensa e muito intensa. Para aná-
lise dos dados, esses níveis foram trans-
formados respectivamente nos esco-
res 0, 25, 50, 75 e 100. As respostas
de cada seção eram somadas e obti-
nha-se uma média para cada sintoma
avaliado. A mesma escala likert do
Womac foi adaptada para avaliar a
dor, sendo as voluntárias questionadas
durante cada teste de capacidade fun-
cional. Foi registrado, ainda o tempo
de duração dos sintomas da OA de
joelhos, considerando a época de apa-
recimento das dores articulares.
Testes de capacidade funcional: a
capacidade funcional foi avaliada por
quatro testes de velocidade: marcha
usual (MU), marcha rápida (MR), su-
bir escadas (SE) e descer escadas (DE).
Os testes de marcha foram realizados
em um corredor plano e sem obstácu-
los, com distância percorrida de 25 m.
Os três primeiros e os dois últimos
metros foram desprezados como ace-
leração e desaceleração. Para medir
a velocidade foram utilizadas células
fotoelétricas que marcavam a passa-
gem da voluntária ao início e ao final
dos 20 metros mensurados (Kit
Multisprint®, Inserra Ind. Mec. Ltda.,
Belo Horizonte, MG). Para familiari-
zação, cada voluntária percorreu o
corredor uma vez. Para o teste MU,
elas eram orientadas a “caminhar em
um ritmo normal”. Para o teste MR, a
“caminhar o mais rápido possível”, com
o estímulo verbal “rápido, rápido”.
Os outros testes foram realizados
em uma escada comum de prédio, de
seis degraus, com corrimão. Para
familiarização, cada voluntária subia
e descia os seis degraus uma vez. Para
Vasconcelos et al.
os testes, foram instruídas a realizar a
atividade “em um ritmo normal, da
maneira como tivessem costume de
fazer no dia-a-dia“, sendo permitido
o uso do corrimão. Também era per-
mitido realizar os testes colocando os
dois pés em cada degrau, ou alternan-
do o apoio com cada pé em um de-
grau. O mesmo padrão quanto ao uso
do corrimão e o tipo de apoio era uti-
lizado durante todo o teste. As volun-
tárias iniciavam os testes ao coman-
do “já” do examinador, momento em
que era disparado o cronômetro. A
contagem de tempo era interrompida
quando era alcançado o último degrau
com os dois pés, com a voluntária sem-
pre olhando para frente.
A ordem dos testes foi aleatorizada
por sorteio e todas as voluntárias fo-
ram instruídas a utilizar um calçado
usual, que considerassem confortável
e seguro. Foram realizadas três medi-
das para cada teste, com intervalo de
15 a 30 segundos entre cada medida
e 30 a 60 segundos entre cada tipo de
teste. A coleta de dados foi realizada
em uma única sessão, no horário en-
tre as 14 e 17 horas.
Análise estatística
Foi realizada a análise descritiva
da amostra, com medidas de tendên-
cia central (média) e dispersão (des-
vio padrão) das variáveis idade, dura-
ção dos sintomas e IMC, além dos sin-
tomas da OA de joelhos e resultados
nos testes de capacidade funcional.
A classificação radiográfica foi des-
Tabela 1 Dados descritivos das participantes (n=28) segundo os grupos
Grupo I
Variável Valores
(Obesas, n=13) graves, n=15)
Mín. 29,5
Idade (anos)
Máx. 67,1
Média±dp 51,27 ± 11,76 53,37 ± 8,44
Mín. 1,50
Tempo de OA
Máx. 15
(anos)
Média±dp 6,50 ± 4,56
Mín. 30,41
2
IMC (kg/m ) Máx. 37,31
Média±dp 33,39 ± 2,25
Mín.= Mínimo; Máx.= Máximo; dp = Desvio padrão; IMC = Índice de massa corporal; NA =
Não se aplica
Tabela 2 Resultados (média±desvio padrão) dos testes de velocidade segundo
os grupos
Velocidade (média±desvio padrão)
MU (m/s)
Grupo I (Obesas) 1,18±0,16 1,60±0,25 64,57±15,93 67,46±18,58
Grupo II (Obesas graves) 1,02±0,13 1,44±0,23 51,35±14,94 53,52±22,00
Diferença entre os grupos p=0,009*
MU = Marcha usual; MR = Marcha rápida; SE = Subir escadas, em degraus por segundo;
DE = Descer escadas,, em degraus por segundo; * diferença estatisticamente significante
crita em termos de distribuição de fre-
qüência. Foi utilizado o teste t para
amostras não-relacionadas para com-
parar os grupos I e II em termos de
idade, duração dos sintomas e resul-
tados nos testes de velocidade. Para
comparar os resultados da classifica-
ção radiográfica, do questionário
Womac e do nível de dor durante a
realização dos testes de capacidade
funcional, foi utilizado o teste de
Mann-Whitney, não-paramétrico. O
nível de significância foi estabeleci-
do como α=0,05.
RESULTADOS
Os dois grupos não apresentaram
diferença quanto à idade ou duração
dos sintomas (Tabela 1).
Quanto à classificação da OA, a
maioria das mulheres apresentaram
nível II ou III na classificação K-L. No
grupo I, quatro apresentavam nível II
e cinco, nível III. No grupo II, havia
cinco mulheres com nível II e cinco
com nível III. Não foi possível obter
as radiografias de duas mulheres do
Grupo II Diferença
(Obesas entre os
grupos
36,6
67,8 p=0,588
0,66
17 p=0,86
6,78 ± 3,97
41,25 NA
59,83 NA
47,56 ± 5,76 NA
Grau de obesidade e OA de joelhos
MR (m/s) SE (degraus/s) DE (degraus/s)
p=0,097 p=0,032* p=0,084
grupo II. Com o teste de Mann-Whitney,
não foi observada diferença estatisti-
camente significante entre a clas-
sificação dos dois grupos (p=0,433).
Em relação aos sintomas da OA,
avaliados pelo Womac (onde o esco-
re varia de 0, nenhum, a 100, muito
intenso), no grupo I os resultados mé-
dios foram: 47,3±17,9 de intensidade
de dor, 32,7±22,6 de rigidez e
32,4±21,6 de dificuldades funcionais.
No grupo II, a média da intensidade
de dor foi de 41,0±18,9, da rigidez,
30,0±33,0 e a de dificuldades funcio-
nais foi de 40,4±18,2. Não houve di-
ferença estatisticamente significante
entre os grupos quanto aos sintomas
avaliados pelo questionário Womac
(p=0,487 para dor, p=0,619 para rigi-
dez e p=0,310 para dificuldades fun-
cionais).
O nível de dor durante os testes
também não apresentou diferença es-
tatística entre os grupos. No teste MU,
os níveis médios de dor foram de
25,0±27,0 no grupo I e 11,7±16,0 no
grupo II (p=0,196). No teste MR,
34,6±31,5 e 20,0±23,5 para os respec-
tivos grupos (p=0,216). No teste de
subir escadas, os níveis médios de dor
foram de 30,8±25,3 (grupo I) e
30,0±19,4 (grupo II), com p=0,941; e,
no teste de descer escadas, 42,3±31,3
(grupo I) e 33,3±22,5 (grupo II), com
p=0,391.
A Tabela 2 apresenta os resultados
de cada grupo nos testes de capaci-
dade funcional, avaliada pela veloci-
dade desenvolvida. Pode-se observar
que o grupo I obteve melhor desem-
penho nos testes MU e SE, alcançan-
do maior velocidade. Nos outros tes-
tes, não houve diferença estatistica-
mente significante entre os grupos.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 25-30 127
 DISCUSSÃO
Este estudo procurou compreender
como o grau de obesidade pode influ-
enciar a capacidade funcional e o ní-
vel de sintomas em dois grupos de
mulheres com OA de joelhos: obesas
e obesas mórbidas. Considerando os
sintomas da OA de joelhos, os resul-
tados não confirmaram a hipótese ini-
cial. Ambos os grupos apresentaram
nível moderado de dor, rigidez e difi-
culdades funcionais e, na classifica-
ção radiográfica do grau de acometi-
mento da articulação, sem diferenças
estatisticamente significantes. Duran-
te os testes de capacidade funcional,
também não foram observadas dife-
renças quanto ao nível de dor.
Alguns estudos mostram que o IMC
pode influenciar os sintomas da OA
de joelhos, estando os obesos em mai-
or risco de apresentar dor15,16 e dificul-
dades funcionais17,18 quando compara-
dos a indivíduos com peso normal.
Marks19 observou que indivíduos com
OA de joelhos e maiores níveis de IMC
apresentam dor mais intensa em rela-
ção àqueles com menor IMC, utilizan-
do uma escala analógica-visual e ou-
tro instrumento diverso do Womac.
Não foram encontrados na literatura
estudos que comparassem o nível dos
sintomas da OA de joelhos entre indi-
víduos com obesidade e obesidade
mórbida utilizando o Womac.
No presente estudo, os resultados
relativos aos sintomas apresentaram
altos valores de desvio-padrão em
ambos os grupos, o que já foi observa-
do em outros estudos que utilizaram o
questionário Womac20,21. Essa grande
variabilidade pode ter influenciado a
ausência de diferenças entre os gru-
pos. Clinicamente, esses achados re-
fletem a diversidade de respostas a
doenças crônicas como a OA de joe-
lhos e a obesidade. Segundo a Orga-
nização Mundial de Saúde 22, as do-
enças podem impactar a qualidade de
vida e a capacidade funcional de di-
versas formas, com efeitos nas funções
e estruturas do corpo, atividades fun-
cionais e participação social. Fatores
pessoais e ambientais também podem
influenciar a funcionalidade e inca-
pacidade22. Este estudo reforça a im-
portância de se avaliarem as incapa-
128 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :125-30
cidades de forma abrangente, consi-
derando as diferenças e necessidades
individuais dos pacientes.
Com relação à capacidade funcio-
nal, os grupos apresentaram resulta-
dos diversos. Era esperado que as mu-
lheres com obesidade mórbida desen-
volvessem as atividades em menor
velocidade, devido à maior massa
corporal a ser deslocada8. Browning e
Kram 23 também observaram que as
forças compressivas nos joelhos duran-
te a marcha são muito maiores em
indivíduos obesos que naqueles com
peso normal. Assim, uma menor velo-
cidade de marcha pode ser uma es-
tratégia utilizada pelos obesos para di-
minuir o impacto nessas articulações.
Stenholm et al.24 confirmaram que o
risco de limitações à velocidade de
marcha aumenta a cada grau de obe-
sidade, fato agravado pela presença
de OA de joelhos entre as mulheres.
No presente estudo, o maior grau de
excesso de peso também teve impac-
to negativo na capacidade funcional
das mulheres obesas mórbidas com
OA de joelhos, considerando a velo-
cidade de marcha usual.
Quanto ao teste de marcha rápida,
por outro lado, as obesas não conse-
guiram alcançar melhores resultados
quando comparadas às obesas mórbi-
das. A maior velocidade exigida nes-
se teste pode ter provocado força ex-
cessiva nas articulações dos joelhos,
limitando seu desempenho. A marcha
rápida também parece ser uma ativi-
dade mais complexa e pouco comum
no dia-a-dia dessas mulheres11, fato-
res que podem ter contribuído para
esse baixo desempenho.
Nas escadas, as obesas alcançaram
maior velocidade no teste de subida,
mas não no de descida. Atividades em
escadas exercem maior estresse me-
cânico na articulação do joelho do que
a marcha no plano25. Além disso, es-
sas atividades estão associadas a al-
tos níveis de dor e dificuldade funcio-
nal, tanto entre pessoas com OA de
joelhos 11,26 quanto entre obesos 27,28 .
Descer ou subir escadas exigem
angulações de movimento e produção
de forças diferenciadas, o que pode
explicar os resultados diferentes para
cada teste 29. A atividade de descer
escadas parece ser mais complexa e
estressante para a articulação do joe-
lho do que a de subir escadas, de for-
ma que a simples diferença de peso
corporal não favoreceu as mulheres
obesas no teste de velocidade deste
estudo. É possível que, se o teste SE
fosse realizado de forma mais com-
plexa, por exemplo, com maior núme-
ro de degraus ou sem o uso do corri-
mão, o desempenho das mulheres obe-
sas também não fosse melhor.
Os grupos deste estudo apresenta-
ram níveis semelhantes de dor duran-
te os testes de velocidade, de forma
que as diferenças encontradas em al-
guns testes parecem ser devidas a ou-
tros fatores. No entanto, os possíveis
efeitos analgésicos de medicamentos
não foram controlados neste estudo.
Três mulheres do grupo II usavam
antiinflamatórios não-esteróides no
dia dos testes e as conseqüências dis-
so não podem ser avaliadas nos pre-
sentes resultados.
Sabia-se que duas mulheres do gru-
po I e quatro do grupo II praticavam
atividade física regular, não sendo
possível estabelecer o papel do con-
dicionamento físico nos resultados do
presente estudo. Indivíduos obesos, em
geral, tendem a se exercitar pouco,
apresentando baixos níveis de ativi-
dade física. Os sintomas da OA de
joelhos podem fazer com que os indi-
víduos evitem atividades que provo-
quem ou intensifiquem sua dor, o que
levaria à piora do condicionamento
físico e maior fraqueza muscular. Al-
terações biomecânicas, causadas pela
obesidade e pela OA de joelhos, po-
dem ainda aumentar os gastos ener-
géticos durante atividades de locomo-
ção, com maiores exigências de con-
dicionamento físico. Sutbeyaz et al.30
observaram que, em relação a indiví-
duos obesos sem OA de joelhos, obe-
sos com OA de joelhos apresentam
pior condicionamento físico geral e
pior desempenho de mobilidade com
os membros inferiores. Um menor con-
dicionamento físico entre as mulheres
com obesidade mórbida pode ter con-
tribuído para seu pior desempenho nos
testes MU e SE. Nesse caso, poder-se-
ia concluir que, nos testes de marcha
rápida e descida de escadas, o condi-
cionamento físico teria sido menos
Vasconcelos et al. Grau de obesidade e OA de joelhos

importante do que os efeitos deletéri-
os da OA de joelhos sobre a capaci-
dade funcional. Dessa forma, mesmo
que apresentassem melhor condicio-
namento, as mulheres obesas não con-
seguiriam alcançar melhores resulta-
dos, como nos testes de marcha usual
e subida de escadas.
O presente estudo analisou a obe-
sidade apenas em termos do IMC, uma
medida do excesso de peso para uma
determinada altura. Outros fatores
podem estar associados à obesidade,
influenciando os sintomas e incapa-
cidades associadas à OA de joelhos,
como a composição corporal de mas-
sa gorda e massa magra31,32 e altera-
ções metabólicas ou inflamatórias33,34.
A força muscular também interage
com a obesidade, podendo ser consi-
derados os dois fatores mecânicos mais
importantes na determinação da ca-
pacidade funcional de indivíduos com
OA de joelhos35,36.
O presente estudo apresenta outras
limitações. A escolha da amostra não
se baseou em cálculo específico e
contamos com um pequeno número de
participantes. As participantes dos gru-
pos apresentavam heterogeneidade
quanto à idade e tempo de sintomas
da OA de joelhos e não houve parea-
mento por essas variáveis.
Os resultados deste estudo demons-
tram que as inter-relações entre obe-
sidade e OA de joelhos são comple-
xas e agem de diferentes formas so-
bre a capacidade funcional de mulhe-
res. Estudos explorando a funcionali-
dade dessa população devem levar
em conta essas inter-relações e espe-
cificidades, a fim de contribuir para a
compreensão dos impactos das doen-
ças crônicas e os mecanismos de adap-
tação e reação a seus efeitos. Ainda
há muito a ser explorado neste tema,
com a observação de outras variáveis
de influência e a ampliação das ma-
neiras de se avaliar a capacidade fun-
cional, incluindo não só a velocida-
de, mas outras características. A com-
preensão dos impactos das doenças
crônicas sobre a funcionalidade huma-
na pode levar à elaboração de estra-
tégias de tratamento mais específicas
e direcionadas às necessidades e pos-
sibilidades dos pacientes.
CONCLUSÃO
Os resultados permitem concluir
que o grau de obesidade não teve
impacto nos sintomas de dor, rigidez
e dificuldades funcionais associadas
à OA de joelho entre obesas e obesas
mórbidas. No que se refere à capaci-
dade funcional, o grau de obesidade
teve influência diversa conforme o
tipo de atividade: nos testes de mar-
cha usual e subir escadas, as obesas
mórbidas apresentaram pior desempe-
nho, confirmando a hipótese do estu-
do. No entanto, nos testes de marcha
rápida e descer escadas, atividades
mais complexas e estressantes para a
articulação do joelho, os dois grupos
tiveram desempenhos semelhantes,
sugerindo que outros fatores, além do
grau de obesidade, podem influenci-
ar o desempenho funcional de obesas
com OA de joelhos.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.131-5, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Incidência de lesões na prática do rúgbi amador no Brasil

Incidence of injuries in the practice of amateur rugby in Brazil
Luciane Machado Alves1, Renato Paranhos Soares2, Richard Eloin Liebano3

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO: Este estudo visou verificar a incidência de lesões traumáticas na prática
de Fisioterapia do Centro esportiva do rúgbi amador no Brasil. A amostra constituiu-se de 42 praticantes
Universitário São Camilo, São amadores de duas equipes de rúgbi de São Paulo, do sexo masculino, com
Paulo, SP, Brasil idade entre 18 e 30 anos. Foi aplicado a cada jogador um questionário em
1
forma de entrevista para verificar a ocorrência de lesões após cada jogo de
Fisioterapeuta rúgbi disputado pela respectiva equipe durante cinco meses de 2006. Lesão
2
Prof. do Curso de Fisioterapia foi definida como alguma dor ou dano físico sofrido por um jogador durante o
do Centro Universitário São treino e durante ou imediatamente após uma partida de rúgbi. Os dados das
Camilo respostas dos jogadores foram analisados estatisticamente, com nível de
significância estabelecido em p≤0,05. A incidência total de lesões foi de 574,16
3
Prof. Dr. do Programa de por 1.000 horas de jogo. Houve predomínio de lesões nos membros inferiores
Mestrado em Fisioterapia da em ambas as equipes. A manobra conhecida como tackle foi a maior causa de
Universidade Cidade de São lesões. O segundo tempo foi o período do jogo em que a maioria das lesões
Paulo, São Paulo, SP, Brasil ocorreu. Atacantes foram mais freqüentemente lesionados quando comparados
aos defensores. A incidência de lesões traumáticas no rúgbi amador no Brasil
ENDEREÇO PARA mostrou-se extremamente alta, caracterizando uma importante diferença
CORRESPONDÊNCIA quando comparada à incidência de lesões em outros estudos feitos em países
Luciane M. Alves onde o rúgbi é um esporte mais popular.
R. Ângelo Alegro 76
02881-040 São Paulo SP DESCRITORES: Futebol americano; Incidência; Traumatismos em atletas
e-mail:
lucianemalves@hotmail.com ABSTRACT: This study aimed at estimating the incidence of traumatic injuries in
the practice of amateur rugby in Brazil. The sample consisted of 42 male, 18 to
30 year-old rugby amateur athletes from two different São Paulo teams. A
questionnaire (by means of interview) was applied to each player inquiring on
injuries suffered during and/or after every match (and training) his team played
along five months of 2006. An injury was defined as any pain or physical
impairment sustained by a player during or immediately after a rugby match
or training. Data from volunteers’ answers were statistically analysed, and
significance level set at p≤0.05. The total incidence of injuries was 574.16 per
1,000 match hours. Injuries were predominant in lower limbs. Tackling was
the major cause of injuries. The second half was the period when most injuries
occurred. Forwards were more often injured than backs. The incidence of
APRESENTAÇÃO traumatic injuries in rugby in Brazil were extremely high when compared to
set. 2007 the injury incidence found by studies made in countries where rugby is usually
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO practised.
abr. 2008 KEY WORDS: Athletic injuries; Football; Incidence

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 31-5 131

 INTRODUÇÃO
O rúgbi é um esporte de colisão
jogado pelos níveis de jogador júnior,
amador, semiprofissional e profissio-
nal. Em um campo semelhante ao de
futebol (com 15 jogadores em cada
time, no caso do rugby union ou con-
vencional), o objetivo é fazer passar
a bola, que pode ser carregada nas
mãos ou chutada, por entre dois pos-
tes que delimitam a área de gol
adversária, de modo a que ela toque
no chão na área de gol. Diz-se “de
colisão” porque o jogador que estiver
com a bola pode ser derrubado; o ato
de derrubá-lo chama-se tackle. Joga-
dores se envolvem na disputa que in-
clui freqüentes períodos de atividade
de alta intensidade (corrida, trote, lan-
çamento da bola, tackle) separados
por períodos de baixa intensidade (ca-
minhando)1,2,3. As demandas fisiológi-
cas do jogo de rúgbi são complexas,
exigindo jogadores que tenham agili-
dade, velocidade altamente desenvol-
vida, força e potência muscular e po-
tência aeróbia máxima. O jogo é dis-
putado em dois tempos de 30 a 40
minutos cada (dependendo do nível
da competição), separados por um in-
tervalo de 10 minutos3.
Esse esporte impõe freqüente e po-
deroso contato corporal, expondo poten-
cialmente os jogadores a um grande
número de lesões4. Considerando as di-
ferenças nas aptidões e habilidades,
condições do solo, padrões de arbitra-
gem e atitudes de agressão e violência,
as taxas de lesões podem ser mais ele-
vadas em jogadores amadores de rúgbi,
segundo a literatura pesquisada5,6,7.
É importante conhecer a incidên-
cia de lesões na prática do rúgbi em
jogadores do esporte amador, pois pos-
sibilita classificar as lesões mais fre-
qüentes quanto ao risco, situações as-
sociadas ou predisponentes, o que
permitirá elaborar programas de pre-
venção. O esporte é principalmente
praticado nas regiões do mundo de
forte influência inglesa (Austrália,
Nova Zelândia, África do Sul, além
do Reino Unido) e na França; na Amé-
rica do Sul, destacam-se a Argentina
e o Uruguai. A literatura sobre lesões
132 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :131-5
no rúgbi refere-se pois a esses países.
Como não foram encontrados estudos
a respeito no Brasil, o objetivo deste
trabalho foi verificar a incidência de
lesões traumáticas na prática esporti-
va do rúgbi amador no país.
METODOLOGIA
O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética e Pesquisa com Seres Huma-
nos do Centro Universitário São Camilo.
Todos os voluntários foram previamen-
te esclarecidos e orientados sobre os
procedimentos experimentais a que
seriam submetidos no presente estu-
do. No caso de aceitação plena, assi-
naram um termo de consentimento li-
vre e esclarecido.
Dentre os entrevistados, foram se-
lecionados 42 jogadores de rúgbi do
sexo masculino, com idade entre 18
e 30 anos, saudáveis, com prática es-
portiva referida de no mínimo uma
vez por semana e participação em no
mínimo duas partidas por suas respec-
tivas equipes durante o período de re-
alização da pesquisa. Todos os volun-
tários eram amadores, ou seja, não
recebiam qualquer pagamento para
jogar ou treinar, e atuavam nas posi-
ções de atacantes e defensores. A Ta-
bela 1 apresenta os dados de idade e
características antropométricas da
amostra estudada.
Os jogadores integram duas equi-
pes diferentes. A coleta de dados foi
feita aos finais dos jogos de suas res-
pectivas equipes durante o Campeo-
nato Paulista de rúgbi (Time A, n=23)
e a Liga Universitária (Time B, n=19),
no período de fevereiro a junho de
2006. O Campeonato Paulista de 2006
Tabela 1 Idade e características
antropométricas (média ±
desvio padrão) dos
jogadores estudados
Variável Média±desvio padrão
Idade (anos) 23,78±3,38
Peso (kg) 85,92±12,01
Altura (m) 1,78±0,072
2 ral, 15) e pelo tempo de duração da
IMC (kg/m ) 26,78±2,67
IMC = Índice de massa corporal
foi disputado por cinco equipes, resul-
tando em oito jogos para cada equi-
pe, além da final entre duas destas,
por clubes do Estado de São Paulo. A
Liga Universitária foi disputada em
2006 por 10 equipes universitárias da
cidade de São Paulo em duas fases,
resultando em seis jogos por equipe em
média. Entretanto, durante o período
da pesquisa, foram disputadas apenas
três partidas pela equipe universitária.
Os voluntários responderam a um
questionário aplicado ao final de to-
dos os jogos disputados por suas res-
pectivas equipes.
Para a proposta deste estudo, uma
lesão foi definida como alguma dor
ou dano físico sofrido por um jogador
durante o treino e durante ou imedia-
tamente após uma partida de rúgbi.
Todas as lesões relatadas foram regis-
tradas indiferentemente de sua gravi-
dade2,5,8,9. As lesões registradas foram
classificadas de acordo com a região
anatômica, período do jogo em que
ocorreram, a posição (atacante, defen-
sor) do jogador lesionado e a habili-
dade envolvida no momento da lesão:
corrida, tackle, choque, scrum (dispu-
ta da bola lançada no meio de duas
formações adversárias de oito jogado-
res cada), maul (disputa da bola por
no mínimo três jogadores em pé), ruck
(agrupamento de pelo menos um jo-
gador de cada equipe, em pé, em tor-
no da bola no chão).
Cálculo da incidência de lesões
A taxa de lesões (ou incidência) é
mais freqüentemente registrada por
1.000 horas de jogo segundo a posi-
ção do jogador2,3,5,8,10-14. A incidência
de lesões foi calculada dividindo-se
o número total de lesões sofridas pe-
los jogadores do time pelo tempo de
exposição a lesões, multiplicando-se
esse resultado por 1000. Para calcular
o tempo de exposição a lesões (em
horas de jogo, segundo a posição do
jogador), multiplica-se o número to-
tal de partidas disputadas pelo núme-
ro de jogadores em campo (em ge-
partida (em média, 80 minutos, ou
1,33 horas)2,3,8,11.
Alves et al. Incidência de lesões no rúgbi amador no Brasil

Análise estatística Tabela 3 Comparação dois a dois (valores de p) entre as regiões anatômicas de
lesão durante os jogos de rúgbi (n de lesões=126)
Os dados obtidos das respostas ao Cabeça e
questionário foram organizados em Região do corpo Tronco MMSS MMII Face
pescoço
tabelas, utilizando os programas SPSS
v11.5®, Minitab 14® e Microsoft Excel MMSS 1,000
XP®. A análise estatística foi realiza- MMII 0,040* 0,040*
da mediante o teste de igualdade de Cabeça e pescoço <0,001* <0,001* <0,001*
duas proporções, um teste não-para- Face <0,001* <0,001* <0,001* 0,554
métrico que verifica se a proporção Outros <0,001* <0,001* <0,001* 0,776 0,758
de respostas de duas determinadas
MMSS = Membros superiores; MMII = Membros inferiores; * valores estatisticamente
variáveis são estatisticamente signifi- significantes
cantes. Para este estudo, foi conside-
rada estatisticamente significante a Tabela 4 Comparação dois a dois entre as situações em que ocorreram lesões
diferença ou correlação tal que p<0,05 (n=126) durante os jogos de rúgbi
(5%). Todos os intervalos de confian-
ça construídos ao longo da análise Situação Tackle Maul Ruck Scrum Corrida Choque Não lembra Outros
foram realizados com 95% de confi- Maul <0,001*
ança estatística. Ruck 0,452 <0,001*
Scrum 0,120 <0,001* 0,419
Corrida <0,001* 0,271 0,002* 0,020*
RESULTADOS Choque
Não
<0,001* 0,250 <0,001* <0,001* 0,031*
0,009* 0,020* 0,060# 0,280 0,198 0,001*
A incidência de lesões no Time A lembra
foi de 626,56 por 1.000 horas de jogo Outros 0,001* 0,079# 0,014* 0,093# 0,494 0,006* 0,541
por posição do jogador e, no Time B, Treino <0,001* 1,000 <0,001* <0,001* 0,271 0,250 0,020* 0,079#
de 434,42 por 1.000 horas. Entretan- * valores de p estatisticamente significantes; # valores de p que, pela proximidade do limite de
to, como o Time B jogou menos parti- aceitação, considera-se que tendem a ser significantes
das, sua exposição a lesões foi de
Tabela 5 Comparação dois a dois entre os períodos em que ocorreram lesões
59,85 horas, contra 159,6 horas do
durante os jogos de rúgbi (n de lesões=126)
Time A (Tabela 2). Além disso, o nú-
mero de jogadores entre as equipes Período 1 tempo 2 tempo Final do jogo Aquecimento
diferiu, sendo 23 voluntários do Time 2 tempo <0,001*
A e 19 do Time B.
Final do Jogo <0,001* <0,001*
Em relação às regiões anatômicas, Aquecimento <0,001* <0,001* 0,701
houve predomínio de lesões em mem-
bros inferiores (MMII), com 36,5% do
Treino <0,001* <0,001* 0,734 0,472
total de lesões, seguida de membros * valores de p estatisticamente significantes
superiores (MMSS) e tronco, com
24,6% das lesões. A Tabela 3 permite pode considerar esse percentual esta- 1o tempo, em que ocorreram 34,9%
ver que o percentual de lesões nos tisticamente diferente (Tabela 4) dos das lesões. A Tabela 5 permite ver que
MMII é significantemente maior do percentuais do ruck (20,6%) e do scrum o percentual do 2o tempo é significa-
que nas demais regiões do corpo. (16,7%). tivamente maior em relação aos de-
mais períodos.
A situação que levou ao maior nú- O período do jogo que levou ao
mero de lesões foi o tackle, em 24,6% maior número de lesões foi o 2o tem- Os atacantes foram mais freqüen-
do total de lesões. No entanto, não se po, com 55,6% do total, seguido do temente lesionados (58,7%) quando
comparados aos defensores (41,3%),
e essa diferença foi estatisticamente
Tabela 2 Exposição e incidência de lesões sofridas (n=126) pelos jogadores significante.
estudados

Equipe Partidas
N sofridas
Lesões
Exposição (h) Incidência*
DISCUSSÃO
Time A 8 100 159,60 626,57 A incidência total de lesões encon-
trada no presente estudo foi 574,16 por
Time B 3 26 59,85 434,42
1.000 horas de jogo (Tabela 2). Pode-
Total 11 126 219,45 574,16 se observar que a incidência de le-
Exposição: E = n de partidas X 15 X 1,33 h; * Incidência expressa em lesões por sões do Time A foi aproximadamente
1.000 horas de jogo 8 = N de lesões sofridas/E X 1000 quatro vezes maior do que a observa-

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 31-5 133

 da no Time B. Porém, é válido desta-
car que a exposição a lesões no Time
A foi equivalente a aproximadamen-
te o triplo da exposição do Time B,
devido ao número de partidas reali-
zadas, justificando essa diferença nas
taxas entre as equipes. Quando com-
parada à encontrada por outros estu-
dos4,5,9,13,15,16 realizados com jogadores
de rúgbi amadores e das demais cate-
gorias, a taxa de incidência de lesões
encontrada no presente estudo foi extre-
mamente alta. Os estudos de Gabbett5,9
com jogadores amadores, por exemplo,
encontraram incidências de 160,6 por
1.0005 e de 238,5 por 1.000 horas de
jogo9; no estudo de Jakoet e Noakes15,
também com amadores, a taxa de in-
cidência de lesões encontrada foi de
78 por 1.000 horas de jogo.
De maneira geral, o alto número de
colisões físicas nas quais os jogadores
são envolvidos durante o decorrer do
jogo justifica uma elevada incidência
de lesões11. Entre os jogadores estuda-
dos, porém, a falta de condicionamen-
to físico da maioria pode ter colabo-
rado para a alta incidência de lesões
encontrada: segundo relataram nas res-
postas ao questionário, não fazem
condicionamento físico ou o fazem
apenas uma vez por semana. Além
disso, embora crescente, a literatura
sobre lesões no rúgbi é pequena e so-
fre de falta de consistência e inde-
finição de diagnóstico do que seja le-
são, causando grande variabilidade na
mensuração de incidência e preva-
lência de lesões17.
Quanto à região anatômica de le-
são, no presente estudo os resultados
mostraram nos dois times o predomí-
nio de lesões nos membros inferiores
(36,5%), o que concorda com outros
estudos realizados com amadores e
jogadores das demais categorias na
Argentina4, Nova Zelândia13,18 e Copa
do Mundo de rúgbi (disputada na Áfri-
ca do Sul)15.
134 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :131-5
Vários estudos identificaram que a
maioria das lesões ocorridas na liga
de rugby sevens*9, na Copa do Mundo
de 1995 (disputada na África do Sul)15,
nas ligas de rúgbi da Nova Zelândia18
e da Austrália 19 são causadas pelo
tackle. O tackle pode ser descrito como
um ato para impedir de qualquer for-
ma que o portador da bola corra com
a mesma, passe-a ou chute-a para
outro membro de seu time. A passa-
gem da bola carregada pode ser im-
pedida por qualquer jogador do time
oposto20. Uma porcentagem que varia
de 46,3 a 91,0% das lesões tem mos-
trado ocorrer nos tackles. Esses acha-
dos são esperados, dado que jogado-
res são envolvidos em uma média de
41 colisões físicas por partida21. Além
disso, lesões também foram identifi-
cadas3 por terem ocorrido devido ao
esforço excessivo (7,8%), colisões
com jogadores adversários e/ou obje-
tos fixos (15,5%), quedas e tropeções
(5,5%) e deslizamentos e escorregões
(0,3%). Neste estudo, também se ve-
rificou que o tackle foi a maior causa
de lesões na soma total de ambos os
times, corroborando os dados da lite-
ratura internacional9,15,18,19. O choque
com outro jogador ou objeto fixo foi o
mecanismo que levou ao menor nú-
mero de lesões.
O período do jogo em que a maio-
ria das lesões (55,6%) ocorreu foi o
segundo tempo, o que concorda com
outros estudos realizados com jogado-
res amadores e de todas as categori-
as4,5. Esses achados sugerem que fadi-
ga ou microtraumas acumulados, ou
ambos, podem contribuir para as le-
sões em jogadores amadores de rúg-
bi 5 . Em um estudo realizado por
* Rugby sevens é uma modalidade do rúgbi
convencional jogada com apenas sete
jogadores em cada time, e em dois tempos
de 7 minutos cada.
Gabbett 23 com 35 amadores da liga
australiana de rúgbi para verificar suas
características fisiológicas e antropo-
métricas, observou-se que jogadores
amadores têm aptidão aeróbia, velo-
cidade e potência muscular conside-
ravelmente baixas e significante mai-
or porcentagem de gordura no corpo,
quando comparados aos profissionais9.
Quanto à posição do jogador –
como atacante ou defensor –, os re-
sultados aqui encontrados corroboram
os da literatura no sentido de que ata-
cantes são mais freqüentemente lesio-
nados quando comparados aos defen-
sores (58,7% contra 41,3% na soma
total, respectivamente) 3,15,22. Na liga
amadora de rúgbi da Austrália, ata-
cantes e defensores têm em média 32
e 19 confrontos físicos por partida, res-
pectivamente 3 .
Vê-se pois que, à exceção da inci-
dência de lesões, as demais caracte-
rísticas estudadas – posição do joga-
dor, região do corpo lesada, período e
situação do jogo em que a lesão ocor-
reu – são similares às encontradas na
literatura sobre jogadores amadores de
rúgbi em outros países. É importante
realizarem-se novos estudos para al-
cançar maior precisão na definição de
“lesão”, bem como mais estudos so-
bre jogadores brasileiros, para o de-
senvolvimento e implementação de
intervenções preventivas para reduzir
a taxa de lesões.
CONCLUSÃO
A incidência de lesões traumáticas
no rúgbi amador no Brasil mostrou-se
extremamente alta, caracterizando
grande diferença quando comparada
à incidência de lesões em outros paí-
ses, sugerindo-se que isso talvez se de-
va ao insuficiente preparo físico dos
jogadores amadores brasileiros.
Alves et al.
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Aos jogadores, comissão técnica e dirigentes do Med
Rugby e do Rio Branco Rugby Clube, sem os quais
este estudo não teria sido possível.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 31-5 135
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.136-41, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Efeitos da reabilitação aquática na sintomatologia e qualidade

de vida de portadoras de artrite reumatóide
Effects of aquatic rehabilitation on symptoms and quality of life
in rheumatoid arthritis female patients
Luis Roberto Fernandes Ferreira1, Paulo Roberto Pestana1, Jussara de Oliveira2, Raquel Agnelli Mesquita-Ferrari3

Estudo desenvolvido no Curso RESUMO : A artrite reumatóide (AR) tem manifestações articulares e extra-
de Fisioterapia da Uniara – articulares, afetando diretamente a qualidade de vida dos pacientes. A
Centro Universitário de hidroterapia é um recurso muito utilizado na reabilitação desses pacientes
Araraquara, Araraquara, SP, devido às propriedades físicas e efeitos fisiológicos da água. O objetivo do
Brasil trabalho foi avaliar o efeito da hidroterapia na sintomatologia e qualidade de
1 vida de portadoras de AR. Participaram do estudo oito voluntárias com média
Fisioterapeutas de idade 56,4±5,2 anos e diagnóstico clínico de AR. Antes e após o tratamento
2
Profa. Ms. do Curso de todas foram submetidas a avaliação fisioterapêutica, que incluiu a aplicação
Fisioterapia da Uniara do Questionário Short-Form 36 (SF-36) e avaliação da rigidez matinal, dor e
qualidade do sono, por escalas analógico-visuais. O protocolo de tratamento
3
Profa. Dra. do Programa de consistiu de 10 sessões de hidroterapia de 45 minutos cada, duas vezes por
Mestrado em Ciências da semana. Os dados coletados foram tratados estatisticamente, com nível de
Reabilitação da Universidade significância fixado em p≤0,05. Após o tratamento foi possível verificar redução
Nove de Julho, São Paulo, SP, da rigidez matinal (p=0,003) e da dor (p=0,004), além da melhora na qualidade
Brasil do sono (p=0,006). Também foi verificada melhora significativa (p≤0,05) na
maioria dos domínios do SF-36 após o tratamento. Conclui-se que o protocolo
ENDEREÇO PARA de hidroterapia proposto possibilitou melhora na qualidade de vida relacionada
CORRESPONDÊNCIA à saúde, redução dos sintomas de dor e rigidez matinal, além de melhora da
Raquel M. Ferrari qualidade do sono de portadoras de AR.
R. Vilela 239 Tatuapé
03068-000 São Paulo SP DESCRITORES: Artrite reumatóide; Hidroterapia; Qualidade de vida
e-mail:
raquel.mesquita@gmail.com ABSTRACT: Rheumatoid arthritis (RA) has both joint and extra-joint manifestations
and may directly affect patients‘ quality of life. Hydrotherapy is a very useful
resource for treating RA due the water physical properties and physiological
effects. The aim of this study was to evaluate the impact of a hydrotherapy
program on RA female patients’ symptoms and health-related quality of life.
Eight volunteers, aged 56,4±5.2 years old, were selected for this study, all
with RA diagnosis. Before and after treatment they were submitted to a physical
therapy evaluation that included application of the Short Form-36 Questionnaire
(SF-36) and assessment of pain, morning stiffness, and quality of sleep, by
means of visual analogue scales. The treatment consisted of ten 45-minute
hydrotherapy sessions, held twice a week. Collected data were statistically
analysed, and significance level set at p≤0.05. At the end of treatment results
showed significant decrease in pain (p=0.004) and morning stiffness (p=0.003),
and improvement in quality of sleep (p=0.006). Also, significant improvement
was detected in most SF-36 domains (p≤0.05). The proposed aquatic therapy
program may be thus said to having improved health-related quality of life,
APRESENTAÇÃO reduced pain and morning stiffness, and improved quality of sleep of women
out. 2007
with RA.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
abr. 2008 KEY WORDS: Arthritis, rheumatoid; Hydrotherapy; Quality of life

136 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41

Ferreira et al.
INTRODUÇÃO
Artrite reumatóide (AR) é uma de-
sordem auto-imune de etiologia des-
conhecida caracterizada pela ocorrên-
cia de vários episódios de processos
inflamatórios reativos que podem afe-
tar muitos tecidos e órgãos – pele, va-
sos sangüíneos, coração, pulmões e
músculos – mas que ataca principalmen-
te as articulações (preferencialmente
articulações periféricas e esqueleto
axial), produzindo uma sinovite prolife-
rativa não supurativa que progride
freqüentemente para a destruição da
cartilagem articular e anquilose das
articulações1-4.
Acredita-se que a prevalência da
AR seja em torno de 1 a 5 % da popu-
lação mundial. Em adultos a AR é
mais comum em mulheres numa pro-
porção de 5:1 e ocorre especialmente
na faixa de 40 a 60 anos; porém, quan-
do há acometimento masculino, o
curso da doença tende a ser pior2,5,6.
A AR instala-se de maneira insidio-
sa e progressiva. Suas manifestações
podem ser tanto articulares como extra-
articulares. Em manifestações articula-
res apresentam-se dor e entumecimento,
derrames em grandes articulações, rigi-
dez matinal, atrofia muscular periar-
ticular, deformidades. Como manifes-
tações extra-articulares na AR podem-
se citar febre, astenia, fadiga, modifi-
cações cutâneas e vasculares, linfade-
nopatia, esplenomegalia, manifesta-
ções oculares, cardíacas, respiratórias,
neuropatias reumáticas, anemia e a
presença de nódulos reumatóides sub-
cutâneos (em superfícies extensores
principalmente) 7 . Todas as articula-
ções sinoviais podem ser acometidas,
mas é mais freqüente o acometimento
das articulações metacarpofalangianas
(MCF), interfalangianas proximais (IFP)
das mãos e dos pés, articulações
carpais, articulação radioulnar distal
e radiocarpal. As articulações acromio-
clavicular, esternoclavicular, temporo-
mandibular, ombro, cotovelo, quadril,
joelho e tornozelo também podem ser
afetadas; na coluna vertebral a região
mais acometida é a cervical8.
Um paciente é considerado porta-
dor de AR quando apresentar quatro
dos sete critérios definidos pelo Colé-
gio Americano de Reumatologia em
19981,9: 1, rigidez matinal por no mí-
nimo 60 minutos; 2, artrite em três ou
mais áreas articulares; 3, artrite nas
articulações das mãos; 4, artrite simétri-
ca; 5, presença de nódulos reumatóides;
6, positividade do fator reumatóide (80%
dos casos); e 7, alterações radiográfi-
cas típicas.
Tem-se recorrido cada vez mais à
fisioterapia para o tratamento de do-
enças reumáticas, em especial nos
casos de artrite reumatóide, normal-
mente associada ao tratamento medi-
camentoso, o que tem permitido re-
sultados favoráveis8,10.
A hidroterapia é um dos recursos
mais antigos da fisioterapia, sendo
definida como o uso externo da água
com propósitos terapêuticos. É um re-
curso muito utilizado no processo de
reabilitação especialmente em pacien-
tes reumáticos, por possuir algumas
vantagens devido às propriedades fí-
sicas e efeitos fisiológicos propiciados
pelo meio aquático 11,12. É freqüente-
mente recomendada para pacientes
com artrite, pois proporciona uma
gama de benefícios incluindo redução
de edema, dor e da sobrecarga sobre
as articulações já lesionadas13.
A hidroterapia promove reações di-
ferentes daquelas experimentadas em
solo, melhorando a circulação perifé-
rica, beneficiando o retorno venoso,
além de proporcionar um efeito mas-
sageador e relaxante, atuando dessa
forma nas principais queixas de pacien-
tes com AR. Os exercícios na água
são muito bem tolerados, especialmen-
te em água aquecida, pois o ambien-
te morno ajuda a reduzir a dor e es-
pasmos musculares14. A água oferece
suave resistência durante os movimen-
tos e, ainda, a oportunidade de trei-
namento em várias velocidades. Es-
ses componentes fazem com que o
exercício aquático seja um excelen-
te método para aumento da resistên-
cia e força muscular15.
Por décadas o repouso foi, juntamen-
te com a medicação, o tratamento
predominante para AR em adultos e
crianças (AR juvenil). Essa atitude
vem mudando, uma vez que os bene-
Hidroterapia para artrite reumatóide
fícios do tratamento com exercícios
físicos regulares em pacientes com
artrite são cada vez mais evidentes.
Vários estudos pilotos utilizando dife-
rentes programas de tratamento vêm
sendo realizados, porém existe gran-
de necessidade de padronização e
controle dos protocolos propostos16.
Segundo Foley et al.13, que fizeram
um levantamento de trabalhos utili-
zando a hidroterapia no tratamento de
artrites, achados positivos foram de-
tectados na maioria dos trabalhos ava-
liados, mas em nenhum deles foi
alcançada de maneira satisfatória uma
conclusão baseada em evidências,
quanto à eficácia da hidroterapia para
pacientes com AR.
Por ser uma doença crônica, a AR
interfere diretamente na qualidade de
vida incluindo aspectos físicos, psico-
lógicos e sociais; é tradicionalmente
considerada a doença de maior impac-
to em todos os aspectos de qualidade
de vida. Assim, as intervenções tera-
pêuticas propostas no tratamento des-
sa patologia visam a melhora na qua-
lidade de vida dos pacientes6,17.
O termo qualidade de vida relaci-
onada à saúde surgiu no final da dé-
cada de 1940, quando a Organização
Mundial da Saúde definiu saúde como
um estado de bem-estar físico, men-
tal e social, mais que simplesmente
ausência da doença ou enfermidade18.
Em 1948, Karnofsky foi um dos pionei-
ros ao introduzir no campo médico
uma escala para medir a qualidade de
vida de pacientes, que se chamava
Karnofsky performance status scale.
Vários questionários-escalas foram
desenvolvidos e aperfeiçoados desde
então; atualmente, o questionário mais
utilizado para avaliar a qualidade de
vida é o Short-Form-36 (SF-36), multi-
dimensional, formado por 36 itens dis-
tribuídos em dois grandes componen-
tes, físico e mental19.
Com base na escassa existência
de estudos que avaliem recursos
não-medicamentosos úteis para o tra-
tamento da AR, o presente estudo te-
ve como objetivo avaliar o efeito da
terapia aquática na sintomatologia
e qualidade de vida de portadoras
de AR.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41 137
 METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Co-
mitê de Ética em Pesquisa do Uniara.
As pacientes que participaram do estudo
foram encaminhadas pela reumatologista
responsável pelo acompanhamento clí-
nico da doença, esclarecida quanto aos
objetivos e protocolo de tratamento
aquático adotados no estudo e consul-
tada sobre eventuais contra-indicações.
Todas as pacientes mantiveram o acom-
panhamento médico durante a reali-
zação do estudo e assinaram um Ter-
mo de Consentimento Pré-informado,
após terem sido esclarecidas quanto aos
objetivos e métodos do estudo.
Foram avaliadas nove pacientes,
com idade de 56,4±5,2 anos, encami-
nhadas ao setor de fisioterapia com
diagnóstico médico de AR. Após a
avaliação, oito voluntárias foram se-
lecionadas para participar do estudo
pois atenderam aos critérios de inclu-
são: diagnóstico médico de AR ates-
tando por meio de exames labora-
toriais que a doença não se encontrava
em período de exacerbação, ausência
de patologias associadas como esta-
do depressivo severo, patologias car-
díacas ou pulmonares graves e doenças
metabólicas não-controladas (diabe-
tes, dislipidimias), além de não estar
realizando qualquer outro tipo de tra-
tamento fisioterapêutico ou que envol-
vesse atividade física. Os critérios de
120
110
* Pré
100
Escore obtido no SF-36
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Capacidade Aspecto
funcional físico
Grafico 1 Escores (média±desvio padrão) nos domínios do SF-36, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos
pelas voluntárias com artrite reumatóide (* p≤0,05)
138 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 36-41
exclusão foram presença de contra-
indicações para realizar atividade
aquática, como ulcerações, febre, fo-
bia de água e incontinência urinária.
As voluntárias selecionadas foram
convidadas a participar do programa
de tratamento em piscina descrito a
seguir.
Procedimentos
As pacientes foram submetidas a
uma avaliação fisioterapêutica con-
sistindo em anamnese, avaliação da
qualidade de vida por meio do Ques-
tionário SF-36 e avaliação de rigidez
matinal, dor e qualidade do sono por
meio de escalas analógico-visuais
(EVAs) adaptadas de Rocha20.
O Questionário SF-36 é formado por
36 itens, reunidos nos componentes
físico e mental. Cada componentes é
formado por quatro domínios consti-
tuídos de itens que avaliam uma mes-
ma área da vida dos pacientes. O
componente físico é composto pelos
seguintes domínios: capacidade fun-
cional (10 itens), aspectos físicos (4
itens) dor (2 itens) e estado geral de
saúde (5 itens); o componente mental
abrange domínios como vitalidade (4
itens), aspectos sociais (2 itens), as-
pectos emocionais (3 itens) e saúde
mental (5 itens)19, 21-25. Quanto mais alto
o escore obtido, melhor é a qualidade
de vida relacionada à saúde.
* *
* *
Dor Estado Vitalidade Aspectos
geral da sociais
saúde
Domínios do SF-36
As EVAs utilizadas e os respectivos
graus foram as que se seguem. Para
dor e rigidez matinal: 1 ausente; 2 fra-
ca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito for-
te; e para qualidade do sono: 1 dorme
bem, sem acordar durante a noite; 2
sono interrompido, acorda algumas
vezes durante a noite; 3 sono inter-
rompido, acorda várias vezes durante
a noite; 4 insônia20.
Protocolo de tratamento
As voluntárias foram submetidas a
um protocolo de hidroterapia, em pis-
cina com temperatura da água mantida
entre 28o e 32oC. O tratamento tota-
lizou dez sessões de 45 minutos cada,
com freqüência de duas vezes semanais.
Cada sessão foi composta por aque-
cimento, condicionamento, alonga-
mento e relaxamento. O aquecimen-
to (10 min) consistiu em caminhada
na lateral da piscina, de frente e de
lado; no condicionamento (25 min)
foram realizadas atividades enfatizan-
do movimentação de punho e mão,
pé e tornozelo, incluindo o “esqui
cross country” (movimentos de flexão
e extensão dos membros inferiores
para a frente, deslizando como nesse
esporte), associada à utilização de
flutuadores, “bicicleta” com auxílio de
flutuador e exercícios de propriocep-
ção para membros inferiores (oscila-
ção de peso em apoio uni e bipodálico)
Pós
Aspecto Saúde
emocional mental
Ferreira et al. Hidroterapia para artrite reumatóide

e superiores (submersão de objetos
freando seu retorno à superfície) com
auxílio de flutuadores, entre outros;
alongamento – geral e específico para
as articulações periféricas – e relaxa-
mento, como flutuação associada à
respiração diafragmática, ocupava os
10 minutos finais da sessão11.
Análise estatística
As médias e desvios padrões foram
calculados para os escores obtidos nos
domínios do SF-36 e para os valores
obtidos pelas EVAs de rigidez, dor e
sono, antes e após o protocolo de
hidroterapia. O teste t de Student não-
pareado (para o SF-36) e pareado (para
as EVAs) foi aplicado aos dados obti-
dos antes e após o tratamento, para
verificar diferenças significativas, con-
siderando-se significante se p≤0,05.
RESULTADOS
Ao término do tratamento foi
verificada melhora significativa nos
domínios capacidade funcional
(p=0,004), dor (p=0,022), vitalidade
(p=0,015), estado geral de saúde
(p=0,027) e saúde mental (p=0,05)
(Gráfico 1), além de uma tendência a
melhores escores em todos os domí-
nios do SF-36.
Além disso, foi possível verificar
uma redução significativa da rigidez
4,5
4 res maiores em seis dos oito domínios
3,5 * no sexo masculino em comparação
Valor obtido por EVA
matinal (p=0,003) e dor (p=0,004) e
melhora significativa na qualidade do
sono (p=0,006) das voluntárias após o
tratamento (Gráfico 2).
DISCUSSÃO
Há atualmente grande preocupação
em determinar possibilidades de tra-
tamento que possam auxiliar portado-
res de doenças inflamatórias crônicas
como a AR. Também é crescente a
preocupação em determinar a eficá-
cia dos tratamentos propostos. A utili-
zação de questionários como o SF-36
tem sido intensificada na pesquisa cientí-
fica nos últimos anos em decorrência
do interesse em métodos subjetivos de
avaliação clínica que valorizam a
opinião do paciente sobre sua condi-
ção de saúde26.
Estudos mostraram que programas
de treinamento físico trazem benefí-
cios a pacientes com AR, como o au-
mento da força muscular e capacida-
de aeróbica, redução da dor e infla-
mação, e incremento na função, re-
fletindo-se diretamente na qualidade
de vida e na realização das ativida-
des diárias dos sujeitos5,8,13. O intuito
do presente estudo foi avaliar o efeito
de um tratamento hidroterapêutico na
qualidade de vida e sintomatologia de
portadores de artrite reumatóide por
meio do Questionário SF-36 e de EVAs
para rigidez, dor e qualidade do sono.
Pré
Pós
Os escores do SF-36 obtidos ao tér-
mino do tratamento aquático propos-
to foram significantemente maiores
para os domínios capacidade funcio-
nal, dor, estado geral de saúde, vitali-
dade e saúde mental, indicando me-
lhora na qualidade de vida após a te-
rapia proposta. Nos demais domínios,
houve uma tendência à melhora, po-
rém não significante. Isso aponta para
o fato de que o exercício regular, além
do incremento na condição física e
no bem-estar, também influencia fa-
tores emocionais e sociais, uma vez
que foi verificada influência direta nos
domínios que avaliam esses aspectos8.
Antes da realização do tratamento
aquático, os escores obtidos nos do-
mínios do SF-36 capacidade funcio-
nal, aspecto físico, dor, estado geral
de saúde e vitalidade foram maiores
que os encontrados por Talamo27 em
mulheres portadoras de AR. Isso signi-
fica que as voluntárias do presente
estudo apresentavam qualidade de
vida relacionada à saúde melhor que
as estudadas por esse autor. Wiles28 e
Roux29, que avaliaram por meio desse
mesmo questionário pacientes com
AR, porém sem distinguir sexo, encon-
traram valores diferentes: Roux29 evi-
denciou valores superiores aos de
Wiles28 e aos encontrados no presente
estudo na maioria dos domínios. Isso
pode ter ocorrido em função da hete-
rogeneidade da amostra quanto à dis-
tinção entre sexos. Essa interferência
pôde ser também evidenciada no es-
tudo de Talamo27 que encontrou esco-

*
3 com o sexo feminino, especialmente
* nos domínios dos aspectos sociais,
2,5
emocionais e na saúde mental. Assim,
2 um ponto importante a ser ressaltado
1,5 é o fato de alguns estudos utilizarem
1 amostras de pacientes sem fazer dis-
tinção de sexo, o que pode interferir e
0,5
dificultar a comparação de dados da
0
literatura e dados encontrados em no-
Rigidez matinal Dor Qualidade do sono vos estudos.
Grafico 2 Escores (média±desvio padrão) nas EVAs de rigidez matinal, dor e A avaliação da rigidez matinal, dor
qualidade do sono, antes (pré) e após (pós) tratamento aquático, obtidos e qualidade do sono antes e após o
pelas voluntárias com artrite reumatóide. Graduação de dor e rigidez tratamento permitiu verificar uma me-
matinal: 1 ausente; 2 fraca; 3 moderada; 4 forte; 5 muito forte; graduação lhora em todos esses aspectos. Com
de qualidade do dono: 1 dorme bem, sem acordar durante a noite; 2 sono relação à rigidez e dor, verificou-se
interrompido, acorda algumas vezes durante a noite; 3 sono interrompido, que antes do tratamento o grau médio
acorda várias vezes durante a noite; 4 insônia (* p≤0,05) obtido foi “moderado a forte” e, ao

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :136-41 139

 término do tratamento, “fraco a mo-
derado”. Quanto à qualidade do sono,
também foi possível verificar melho-
ra, pois antes do tratamento o grau
obtido ficou entre “sono interrompido,
acorda algumas vezes durante a noite”
e “sono interrompido, acorda várias
vezes durante a noite” e, após o trata-
mento, passou a ser “sono interrompi-
do, acorda algumas vezes durante a
noite”. Isso sugere fortemente que a
terapia aquática, por seus efeitos fisi-
ológicos e físicos, que induzem res-
postas como melhora do condiciona-
mento físico, relaxamento muscular,
redução de sobrecarga articular entre
outras, é uma ferramenta útil para redu-
zir a dor e rigidez, além de propiciar
melhora na qualidade do sono em
pacientes portadoras de AR30,31. Esses
achados foram similares aos encontra-
dos por Santoni et al. 30, que utiliza-
ram o tratamento aquático para um
portador de artrite reumatóide juvenil.
Um dos fatores que pode ter contri-
buído para a melhora da sintomato-
logia das voluntárias foi o estabeleci-
mento da prática regular de atividade
física, especialmente por esta ser rea-
lizada em piscina terapêutica. A água
torna algumas atividades mais pra-
zerosas pela redução de descarga de
peso, relaxamento muscular pelo au-
mento do fluxo sanguíneo e liberação
de endorfinas11,31,32. Em concordância
com esses fatores, foi constatada, pelo
SF-36, melhora significativa no domí-
nio saúde mental após o tratamento.
CONCLUSÃO
Com base nos resultados obtidos,
pode-se afirmar que o protocolo de tra-
tamento aquático utilizado neste es-
tudo foi eficaz em promover a melho-
ra na qualidade de vida relacionada
à saúde, além de propiciar redução de
dor e rigidez matinal e melhora do sono
em portadoras de artrite reumatóide.

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Interferência mútua entre atividade visual e atividade

motora em jovens e idosos
Mutual interference between a visual and a motor task in young and elderly subjects
Patrícia Pereira dos Santos Teixeira1, Mariana Callil Voos2, Mariane Silva Andrade Machado1,
Lílian Zanchetta Castelli1, Luiz Eduardo Ribeiro do Valle3, Maria Elisa Pimentel Piemonte4

Estudo desenvolvido no ICB/ RESUMO: Como o envelhecimento provoca dificuldade na capacidade de dividir
USP – Instituto de Ciências a atenção, este estudo visou verificar, em jovens e idosos: (1) a eventual
Biomédicas da Universidade interferência entre uma tarefa visual e uma motora; (2) se essa interferência
de São Paulo, São Paulo, SP, (caso exista) ocorre de forma diferente no desempenho de jovens e idosos; (3)
Brasil se as tarefas propostas têm correlação com testes validados, de seqüência
1 alfanumérica (TMT) e de levantar e caminhar cronometrado (TLCC). A tarefa
Fisioterapeutas visual consistiu na verbalização do reconhecimento de duas figuras iguais ou
2
Doutoranda em Neurociências diferentes apresentadas rapidamente. A tarefa motora consistiu na alternância
e Comportamento no Instituto de passos do chão a uma plataforma fixa de 10 cm de altura. As tarefas foram
de Psicologia da USP avaliadas isoladas (tarefa-simples) e associadas (tarefa-dupla) em dois grupos:
10 jovens (23±2,8 anos) e 10 idosos (68,8±8,6 anos). Na tarefa visual, os jovens
3
Prof. Dr. do ICB/USP fizeram menos erros que os idosos (p<0,001); nos dois grupos não houve maior
4
número de erros na tarefa-simples quando comparada à tarefa-dupla. Na tarefa
Profa. Dra. do Depto. de motora, os idosos tiveram pior desempenho na tarefa-dupla em relação à tarefa-
Fisioterapia, Fonoaudiologia e simples (p=0,009). Houve correlação positiva entre o TMT e o número de
Terapia Ocupacional da alternâncias de passos (p<0,05) e correlação negativa entre o número de
Faculdade de Medicina da
alternâncias de passos e o TLCC (p<0,05). A tarefa motora não interferiu na
USP tarefa visual em jovens nem em idosos, mas a tarefa visual diminuiu a
ENDEREÇO PARA velocidade da tarefa motora dos idosos. A proposição das tarefas sem atribuir
CORRESPONDÊNCIA
primariedade a uma ou outra permitiu detectar essas interferências.
Mariana C. Voos DESCRITORES: Análise e desempenho de tarefas; Atividade motora;
Fofito/ FMUSP Envelhecimento; Percepção visual
Rua Cipotânea 51 Cidade
Universitária ABSTRACT: Since aging brings about difficulty in dividing attention, this study
05360-160 São Paulo SP aimed at verifying, in youth and aged: (1) the possible interference between a
e-mail: marivoos@usp.br visual and a motor task; (2) whether such interference varies between young
and elderly subjects; (3) whether there is correlation between the proposed
tasks and the trail making test (TMT) and the timed up-and-go test (TUGT). The
visual task measured the ability to state whether two quickly presented figures
were same or different. The motor task consisted on alternating steps from the
ground to a 10 cm-high platform. Tasks were assessed both as single-task
(isolated) and dual-task (simultaneous) in two groups: 10 young people (aged
23±2.8) and 10 elderly (aged 68.8±8.6). In the visual task, young volunteers
presented less errors than the elderly (p<0.001); in both groups no increase in
the number of errors was detected at dual-task when compared to the single-
task. At the motor task the elderly presented lower speed in dual-task as
compared to the single-task (p=0.009). TMT correlated positively to the number
of alternations of step (p<0.05) and TUGT correlated negatively to the number
of alternations of step (p<0.05). For both young and elderly, the motor task did
not interfere on the visual task; however, the elderly showed lesser speed in
APRESENTAÇÃO the motor task when associated to the visual task. The non-assignment of
out. 2007 primality to either task proved useful to detect these interferences.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Aging; Motor activity; Task performance and analysis; Visual
abr. 2008 perception

142 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 42-8

Teixeira et al.
INTRODUÇÃO
A associação entre tarefas visuais
e motoras é comum e necessária nas
atividades diárias, como dirigir, atra-
vessar a rua, tomar conta de crianças,
usar o computador, passear com o ca-
chorro… Muitos trabalhos discutem o
desempenho visual-motor em experi-
mentos com tarefa-dupla1-4. Uma ta-
refa primária é apresentada ao volun-
tário e testada na condição isolada e,
posteriormente, associada a uma ta-
refa secundária. A tarefa secundária
pode evidenciar mudanças na tarefa
primária.
Quando duas tarefas são associa-
das, há maior probabilidade de uma
ou ambas serem realizadas com me-
nor velocidade e maior número de
erros, o que é chamado de interferên-
cia mútua negativa 3 . Quanto mais
complexa for a tarefa secundária,
maior será a interferência negativa,
ou seja, a piora na tarefa primária2,5.
Por outro lado, se a tarefa primária for
de alta complexidade, a adição de
uma tarefa secundária simples pode-
rá acarretar perda de desempenho.
Quando há interferência negativa
entre tarefas, assume-se que ambas
competem para a mesma classe de
recursos de processamento de informa-
ção no sistema nervoso, pois processar
recursos é algo limitado e comparti-
lhado. A demanda de atenção reflete
o grau de competição de resposta en-
tre representações corticais sobrepos-
tas que participam das duas tarefas
associadas6. Se duas tarefas são me-
diadas pela mesma área cortical, há
piora de desempenho quando são rea-
lizadas ao mesmo tempo (hipótese do
campo cortical). Se uma população de
neurônios está engajada em uma ati-
vidade específica, não estará dispo-
nível para desempenhar uma ativida-
de concorrente 7. A interferência irá
ocorrer quando a capacidade de re-
cursos centrais disponíveis for exce-
dida 4.
Muitos artigos mostram que idosos
apresentam dificuldade de dividir a
atenção entre duas tarefas 5,8-15. Isso
ocorre devido a défices sensoriais e
perceptuais16, aumento do tempo de
reação da resposta frente ao estímu-
lo10,17, ou redução da habilidade de pla-
nejamento e seleção de estratégias
motoras 8 , principalmente quando é
solicitada a associação a tarefas cogni-
tivas5,13,18; ou ainda a perda de memória
de longo prazo e memória operacional19.
Alterações de memória operacio-
nal, atenção e flexibilidade mental
são bem detectadas pelo teste de se-
qüência alfanumérica, também conhe-
cido como teste das trilhas (TMT, si-
gla do inglês trail making test)20,21, que
mede o tempo necessário para o su-
jeito ligar em seqüência 25 círculos
contendo números ou letras e núme-
ros. Foi encontrada correlação entre
desempenho no TMT, mobilidade fun-
cional e risco de quedas em idosos21,
o que também se relaciona à veloci-
dade de realização do teste de levan-
tar e caminhar cronometrado (TLCC,
em inglês TUGT) 22. O TLCC é uma
medida de mobilidade funcional que
quantifica em segundos o tempo que
o indivíduo leva para levantar de uma
cadeira (com assento a cerca de 46
cm do solo), caminha três metros, vira,
volta e se senta novamente. O paci-
ente é instruído a realizar o trajeto o
mais rápido possível. Indivíduos com
tempo de realização acima de 13 se-
gundos apresentam maior risco de que-
da23. O TMT20 e o TLCC22 são ampla-
mente utilizados em idosos e apresen-
tam grande confiabilidade e validade
inter e intra-observadores20-22.
Um estudo17 analisou idosos atra-
vessando a rua e concluiu que a difi-
culdade de associar o ato motor de
atravessar a rua ao de olhar os carros
que se aproximam ocorre devido à
redução da capacidade de dividir a
atenção. Idosos são dependentes da
visão quando andam e olham mais
para o chão durante a marcha. Pedes-
tres idosos têm maior dificuldade de
atravessar a rua em segurança17.
A marcha apresenta alto custo de
atenção, porém, como é uma prática
comum no dia-a-dia, não inibe a ca-
pacidade de realizar outras atividades
ao mesmo tempo, tendo caráter auto-
mático 14. Com o envelhecimento, o
controle rítmico de passos deixa de
ser realizado predominantemente por
regiões subcorticais e espinhais e passa
a ser gerenciado por regiões corticais,
Tarefa visual-motora em jovens e idosos
também envolvidas em tarefas cogni-
tivas. Logo, a interferência causada
pela competição de demandas de
atenção é mais evidente em idosos11.
Além de alterações na marcha, ido-
sos têm dificuldades em outras tare-
fas cotidianas que requerem divisão
de atenção, como dirigir 16 e deam-
bular em ambientes externos9,12,24.
Estudos sobre associação de tarefas
costumam determinar arbitrariamen-
te uma tarefa como primária e outra
como secundária; nesses casos, a ge-
neralização dos achados para ativida-
des diárias poderia não ser adequada,
já que não parece possível estipular
peso maior, por exemplo, para uma
tarefa motora em relação a uma tare-
fa visual; para atravessar a rua, a alter-
nância de passos e o equilíbrio dinâ-
mico são tão importantes quanto a
detecção de obstáculos e veículos em
nosso trajeto. Para melhor compreen-
são dos mecanismos envolvidos em
tarefas-duplas, seria necessário o es-
tudo da interação entre tarefas motora
e visual sem atribuir primazia a uma
ou outra. E, para avaliar o desempe-
nho de idosos, é útil compará-lo ao
de jovens. Além disso, para avaliar o
desempenho em tarefa-dupla é con-
veniente verificar se este apresenta
correlação com o de testes funcionais
validados na literatura, que medem a
capacidade de realizar tarefas visual-
motoras. Frente ao exposto, os objeti-
vos deste estudo foram verificar:
(1) a eventual interferência entre
uma tarefa visual de detecção,
discriminação e comparação de
dois estímulos e uma tarefa
motora de alternância de passos
do chão a uma plataforma;
(2) se essa interferência (caso exis-
ta) ocorre de forma diferente no
desempenho de jovens e idosos;
(3) se o desempenho nos testes rea-
lizados apresenta correlação
com o desempenho em outros
dois testes, o TMT e o TLCC.
METODOLOGIA
Participaram deste estudo dez vo-
luntários idosos saudáveis (cinco ho-
mens), com 60 a 85 anos (68,8±8,6
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 42-8 143
 anos de idade), pareados com dez
voluntários jovens (cinco homens) com
20 a 35 anos (23±2,8 anos de idade).
Foram adotados como critérios de in-
clusão: escolaridade de 8 a 16 anos,
pontuação no miniexame do estado
mental (MEEM)26 maior que 25 e vi-
são normal ou corrigida com lentes
(acuidade visual de longe medida
pelo teste de Snellen, visão de perto
medida pelo teste de leitura e presen-
ça de escotoma avaliada pela grade
de Amsler)27. Os critérios de exclusão
foram: uso habitual de jogos eletrôni-
cos, participação prévia em outros
experimentos semelhantes a este e pro-
blemas musculoesqueléticos, cardiovas-
culares, respiratórios ou neurológicos.
Os participantes foram esclarecidos
quanto aos objetivos do estudo e os
que consentiram em participar assina-
ram um termo de consentimento livre
e esclarecido. O estudo foi aprovado
pela Comissão de Ética do Instituto de
Ciências Biomédicas da Universida-
de de São Paulo (ICB/USP). O estudo
foi conduzido em uma sala com iso-
lamento acústico e iluminação redu-
zida, no laboratório de Psicofisiologia
do ICB/USP. Foram feitas investiga-
ções clínicas nos voluntários sobre os
critérios de inclusão e exclusão.
Materiais
Foram utilizados: um computador
com o aplicativo MEL2 ®; uma plata-
forma de 10 cm de altura, fixa no chão;
e anteparos para ajuste da altura do
monitor conforme a altura dos volun-
tários. Foram aplicados dois instrumen-
tos, o miniexame do estado mental
(MEEM) 26 e o teste de seqüência
alfanumérica (TMT); este é dividido
em duas partes: na parte A, o voluntá-
rio deve conectar em ordem crescen-
te, traçando retas, círculos contendo
25 números espalhados randomica-
mente (1,2,3...); na parte B, há maior
demanda cognitiva, pois o voluntário
deve seguir uma seqüência crescente
de números e letras (1,A,2,B,3,C...).
A pontuação é dada pela subtração do
tempo gasto na parte B menos tempo
gasto na parte A.
144 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 42-8
Procedimentos
A tarefa visual foi realizada com
base na parte 2 do teste UFOV (Useful
field of view test)16. Consistia na no-
meação de dois estímulos simultâne-
os, um apresentado no centro da tela
do computador e outro na periferia (a
dez graus do centro, em uma das oito
possíveis posições demarcadas em
sentido horário), ambos com duração
de 150 ms. A atividade era constituí-
da por 32 tentativas, com duração to-
tal média de 2,5 minutos. A tela do
computador, de fundo cor cinza, tra-
zia no centro uma cruz de fixação e
oito retângulos brancos circundando-
a (luminância de 20 cd/m2 , 2,2º de
altura por 3,6º de largura e 0,04º de
borda). Após 1750 ms aparecia um
estímulo de duração de 150 ms no
centro da tela (sobre a cruz) e, simul-
taneamente, outro dentro de um dos
retângulos periféricos. Os estímulos
podiam ser um caminhão (1,5º de lar-
gura, 0,5º de altura anterior, 0,9º de
altura posterior) ou um ônibus (1,5º de
largura, 0,5º de altura), ambos com
luminância de 20/m2. As possibilida-
des de aparecimento dos estímulos
eram: ônibus no centro e na periferia;
ônibus no centro e caminhão na peri-
feria; caminhão no centro e na perife-
ria; e caminhão no centro e ônibus na
periferia. O estímulo da periferia po-
dia aparecer em qualquer um dos oito
retângulos (Figura 1).
Figura 1 Tarefa visual: imagem apresentada na tela do computador; um ônibus
ou um caminhão apareciam no centro e em um dos oito retângulos
(estímulos simultâneos, de 150 ms) (Parte 2 do UFOV adaptada de
Ball & Owsley16)
Os voluntários mantinham-se em
bipedestação a 70 cm da tela do com-
putador. A altura da tela foi ajustada
para que os olhos ficassem no nível
da cruz, no centro da tela. Foram orien-
tados a manter os olhos na cruz durante
todo o experimento, deixando sua
atenção difusa para conseguir reco-
nhecer os estímulos apresentados no
centro e na periferia da tela. Os parti-
cipantes deviam falar em voz alta se
os estímulos eram iguais ou diferen-
tes. Após a exibição dos dois alvos, o
programa era interrompido até que o/
a participante respondesse (“iguais” ou
“diferentes”). Foi proporcionada retro-
alimentação auditiva (beep) a cada
resposta correta. Após cada tentativa,
um examinador, que não tinha acesso
à tela do teste, registrava a resposta
com o mouse e uma nova tentativa
era iniciada. Caso não houvesse res-
posta em 10 segundos, o programa
emitia um novo estímulo e a resposta
era considerada errada. O programa
fornece o número de erros de cada
participante.
A tarefa motora consistia na alter-
nância de passos do chão a uma plata-
forma com superfície antiderrapante,
de 10 cm de altura, fixa ao solo, loca-
lizada à frente dos voluntários. Foi
solicitado que realizassem a tarefa o
mais rápido possível e olhassem para
frente durante a atividade. O tempo
da atividade motora era igual ao tem-
Teixeira et al.
po que os voluntários haviam levado
para realizar a atividade visual. As
alternâncias dos passos sobre a plata-
forma foram filmadas e posteriormen-
te contadas e registradas pelo exami-
nador.
Todos os voluntários receberam de-
talhada explicação sobre o experi-
mento. Foram aplicados então, nesta
ordem, 1o o teste TLCC, 2o treino da
tarefa visual (TVtr), 3o treino da tarefa
motora (TMtr), 4o TMT–parte A, 5o ta-
refa visual (TV), 6o tarefa motora (TM),
7 o TMT–parte B, 8 o tarefas visual e
motora associadas (TD, tarefa-dupla),
9 o MEEM, 10 o repetição da tarefa
motora (TMrep).
Foram alternadas tarefas mais aeró-
bicas (motora e tarefa-dupla) com ta-
refas menos cansativas (tarefa visual,
TMT partes A e B, MEEM), para maior
conforto dos voluntários. Por isso, ape-
sar de a pontuação no MEEM ter sido
usada como critério de inclusão, o
teste foi o nono da seqüência. Se ti-
vesse havido algum voluntário com
pontuação abaixo de 25, teria reali-
zado todo o experimento normalmen-
te, mas seus dados seriam descarta-
dos da análise estatística. A tarefa
motora foi repetida ao final do expe-
rimento para avaliar se o cansaço in-
terferiu no desempenho; em caso afir-
mativo, seria observada diminuição do
número de alternâncias de passo por
segundo.
A pressão arterial dos voluntários foi
mensurada em repouso e após as tare-
fas motoras e a tarefa dupla. Caso a
pressão arterial de algum dos volun-
tários tivesse chegado a 150 x 100
mmHg, o experimento teria sido in-
terrompido por segurança, mas isso
não aconteceu.
Análise estatística
Para testar a possibilidade de ocor-
rência de interferência negativa mú-
tua entre as tarefas, o número de pas-
sos por segundo na ausência e na pre-
sença da tarefa visual e o número de
erros na tarefa visual na ausência e
na presença da tarefa motora foram
submetidos a análises de variância
(ANOVAs). As mesmas análises foram
utilizadas para comparar o desempe-
nho de jovens e idosos. Também fo-
ram feitos testes de correlação de
Spearman para verificar se o desem-
penho na tarefa motora apresentou
correlação com o TLCC e se o desem-
penho na tarefa visual apresentou cor-
relação com o TMT. O nível de
significância adotado foi de 5%
(α=0,05).
RESULTADOS
A análise dos resultados na tarefa
visual evidenciou que os jovens apre-
sentaram menor número de erros
(6,6±3,5) que os idosos (14,8±4,1)
[F1,18=56,16; p<0,001]. Houve dife-
rença entre os testes [F2,36=3,89;
p=0,030]: a comparação post hoc
mostrou que o resultado no treino da
tarefa visual isolada (TVtr) foi pior
(p=0,034) que na tarefa visual associa-
da à motora (TD); mas não houve me-
nor número de erros na tarefa-simples
quando comparada à tarefa-dupla,
portanto não ocorreu interferência
negativa da tarefa motora sobre a vi-
sual. Não foi encontrada relação en-
tre grupos e testes [F2,36=0,42;
p=0,660]: os grupos de jovens e de
idosos apresentaram comportamento
semelhante no treino (TVtr), na tare-
Desempenho de jovens e idosos na tarefa visual
200
188
166
144
Número de erros
122
100
88
66
44
22
TVtr
Figura 2 Desempenho médio de jovens e idosos na tarefa visual. TVtr = treino
da tarefa visual; TV = tarefa visual; TD = tarefa visual associada à
tarefa motora (tarefa-dupla)
Tarefa visual-motora em jovens e idosos
fa-simples (TV) e na tarefa-dupla (Fi-
gura 2).
Quanto à tarefa motora, os idosos
apresentaram uma média de 1,06±0,4
passos por segundo e os jovens, 1,47±0,3
passos por segundo [F1,18=10,31;
p=0,005]. Houve diferença entre os
testes [F=3,54=9,01; p<0,001]: a com-
paração post hoc mostrou que o de-
sempenho no treino da tarefa motora
(TMtr) foi pior do que na própria tare-
fa TM (p<0,001), evidenciando apren-
dizado (Figura 3). O desempenho na
tarefa-dupla (motora associada à vi-
sual) também foi pior do que na TM-
simples (p=0,002). Houve interação
entre grupos e testes [F3,54=4,47;
p=0,007]. A comparação post hoc
mostrou que, entre os jovens, o desem-
penho no treino da tarefa-simples
(TMtr) foi pior que na última (teste de
fadiga) (p<0,001). Nos idosos, o de-
sempenho foi melhor na tarefa-simples
(TM) quando comparada à tarefa-du-
pla (p=0,047), e pior na tarefa-dupla
quando comparada à última realiza-
ção da tarefa motora (TMrep, teste de
fadiga) (p=0,009) (Figura 3). Enquan-
to os jovens melhoraram o desempe-
nho na tarefa motora na condição ta-
refa-dupla, os idosos apresentaram
menor número de alternâncias de pas-
Jovens
Idosos
TV TD
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 42-8 145
 Desempenho de jovens e idosos na tarefa motora
2,0
Número de alternâncias de passos por segundo
1,8
1,6
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
TMtr
Figura 3 Desempenho médio de jovens e idosos na tarefa motora. TMtr =
treino da tarefa motora; TM = tarefa motora; TD = tarefa motora
associada à tarefa visual (tarefa-dupla); TMrep = repetição da tarefa
motora para avaliar interferência do cansaço no desempenho
sos nessa situação. Logo, houve inter-
ferência negativa da tarefa visual so-
bre a tarefa motora para idosos, mas
não para jovens.
Correlações
Foi criado um índice para verificar
a interferência da tarefa visual sobre
a tarefa motora: número de alter-
nâncias de passos dados na TM me-
nos o número de alternâncias na TD,
tarefa motora associada à visual (ín-
dice 1). Esse índice foi correlacionado
com o tempo-delta do TMT (tempo
gasto na parte B menos tempo gasto
na parte A), aqui chamado índice 2,
pelo teste de correlação de Spearman.
Foi observada correlação significati-
va entre os índices (r=0,451, p<0,05),
ou seja: quanto menos passos o indi-
víduo tiver alternado durante a tare-
fa-dupla do que na tarefa motora iso-
lada, menor o tempo a mais necessá-
rio para alternar números e letras no
TMT–parte B do que o tempo requeri-
do para seguir apenas a seqüência
numérica no TMT–parte A.
O número de alternâncias de cada
indivíduo no treino da tarefa motora
(que foi o primeiro contato do sujeito
146 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 42-8
Jovens
Idosos
TM TD TMrep
com essa tarefa) foi relacionado ao
desempenho no TLCC, por meio do
teste de correlação de Spearman.
Houve correlação negativa entre o
número de alternâncias e o TLCC (r= -
0,649; p<0,05), ou seja, os indivíduos
que precisaram de menos tempo para
realizar o TLCC deram maior número
de alternâncias de passos – ou, como
era de se esperar, maior rapidez no
TLCC coincide com maior rapidez na
tarefa motora.
DISCUSSÃO
Foi importante não ter sido atribuí-
da relevância diferente a cada tarefa.
Se uma tarefa tivesse sido estabele-
cida como primária e outra como se-
cundária, não teria sido possível estu-
dar a interferência da tarefa motora
sobre a visual e vice-versa. O primei-
ro objetivo do presente estudo foi ve-
rificar eventual interferência negati-
va mútua entre as tarefas visual e
motora. O segundo objetivo foi verifi-
car diferenças no desempenho de jo-
vens e idosos. Quanto aos dois objeti-
vos, verificamos que a tarefa motora
não prejudicou o desempenho da ta-
refa visual dos jovens nem dos idosos,
portanto não houve interferência ne-
gativa da tarefa motora sobre a tarefa
visual. Mas, embora a tarefa visual
não tenha prejudicado o desempenho
dos jovens na tarefa motora, esse pre-
juízo ocorreu para os idosos.
Assim como andar demanda alto
custo de atenção em idosos13,14, a alter-
nância de passos também parece ter
essa característica. Como os idosos
apresentam redução da habilidade de
manter a postura estável, devido ao
declínio da capacidade sensorial 12 ,
cognitiva e motora5,8,13,18, precisam alo-
car mais atenção ao controle postural,
prejudicando assim a tarefa motora,
sobretudo quando esta é associada à
visual.
É importante mencionar o fato de,
com a idade, ocorrer um aumento na
dependência visual para atividades do
dia-a-dia, como a marcha12. Foi soli-
citada a manutenção do olhar na tela
do monitor durante todo o experimen-
to e os idosos podem ter sido prejudi-
cados por não terem podido usar a
estratégia visual compensatória duran-
te as tarefas motoras, tanto na isolada
quanto na associada à visual.
Idosos apresentam prejuízo das fun-
ções executivas 10,17, o que explica o
fato de terem cometido mais erros na
tarefa visual. Por outro lado, já que os
idosos foram mais lentos na execução
da tarefa motora na condição tarefa-
dupla, tiveram mais tempo entre cada
alternância para realizar a tarefa vi-
sual. Por isso, mesmo tendo mais difi-
culdade em dividir a atenção, conse-
guiram manter o mesmo número de
erros na tarefa visual nas condições
tarefa-simples e tarefa-dupla.
Tanto jovens quanto idosos apresen-
taram melhora na última tarefa motora,
que visava verificar se o cansaço ha-
via interferido no experimento: caso
nessa tarefa (TMrep) apresentassem
desempenho pior que nas anteriores,
o cansaço do voluntário poderia ter
interferido no resultado. Com a me-
lhora no desempenho, constata-se que
houve aprendizado durante a realiza-
ção da tarefa motora e que o cansaço
não interferiu no resultado.
Nas execuções da tarefa motora sim-
ples (TMtr e TM), podem ter sido
Teixeira et al. Tarefa visual-motora em jovens e idosos

ativadas tanto as estruturas corticais
como as subcorticais11. Ao ser associa-
da à tarefa visual (tarefa-dupla), é pos-
sível que a tarefa motora tenha solici-
tado menos das estruturas corticais,
conforme sugerido por Dubost et al.11,
tendo utilizados circuitos subcorticais
para deixar livre maior número de re-
des neuronais corticais para a tarefa
visual. Assim, criaram-se novas estra-
tégias e novos esquemas neurais para
lidar com a situação de tarefa-dupla
e novas áreas corticais podem ter sido
ativadas para gerenciar simultanea-
mente as tarefas visual e motora 28 .
Portanto, ao realizar novamente a
tarefa-simples motora, o indivíduo
teria contado com maior número de
estratégias neurais. Isso pode com-
plementar a explicação de melhor
desempenho de jovens e idosos na úl-
tima repetição da tarefa motora sim-
ples, após executá-la na condição ta-
refa-dupla. Embora a diferença de de-
sempenho na tarefa motora antes e
depois da tarefa-dupla não tenha al-
cançado nível significativo, houve
maior velocidade na última realiza-
ção da tarefa motora.
Este estudo teve como terceiro ob-
jetivo verificar se os testes realizados
tinham correlação com testes valida-
dos que avaliam o mesmo comporta-
mento, como o TMT e o TLCC. Quan-
to ao TMT, foi observada correlação
com a tarefa-dupla: quanto menor o
impacto da perturbação no TMT (ligar
letras e números na parte B, ao invés
de só números na parte A), menor o
impacto da perturbação da tarefa vi-
sual sobre a motora (executar apenas
a alternância de passos ou executá-la
simultaneamente à discriminação de
estímulos visuais). Essa correlação
pode ser explicada pelo fato de os dois
testes exigirem divisão de atenção,
memória operacional e flexibilidade
cognitiva.
A alternância de passos corre-
lacionou-se ao TLCC pelo fato de am-
bos exigirem fatores em comum, como
velocidade, habilidade de recrutar
sinergias musculares alternadas e ajus-
tes antecipatórios. Quanto mais rápi-
do o indivíduo conseguiu completar o
TLCC, maior foi sua velocidade de
alternância de passos.
Por terem sido avaliadas nesse es-
tudo apenas três vezes a tarefa visual,
contra quatro vezes a tarefa motora,
pode-se supor que, se tivesse havido
uma quarta etapa visual, talvez fosse
possível ter observado melhora no
desempenho visual após a realização
da tarefa-dupla, assim como foi ob-
servado na tarefa motora. Estudos futu-
ros terão como objetivo investigar essa
questão.
CONCLUSÃO
A tarefa motora não interferiu no
desempenho da tarefa visual em jo-
vens nem em idosos, mas a tarefa vi-
sual diminuiu a velocidade da tarefa
motora entre os idosos; portanto, hou-
ve diferença entre o desempenho de
jovens e idosos. Verificou-se ainda
correlação entre os desempenhos nos
testes de seqüência alfanumérica e
levantar e caminhar cronometrado
(TMT e TLCC) e nas tarefas propostas
neste experimento.

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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.149-56, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

O preparo bioético na graduação de Fisioterapia

Bioethical education in physical therapy undergraduate course
Fernanda Degilio Alves1, Aline Bigongiari2, Luis Mochizuki3, William Saad Hossne4, Marcos de Almeida5

Estudo desenvolvido no Centro RESUMO: O desenvolvimento da Fisioterapia, aliado às mudanças na educação e

Universitário São Camilo, São na saúde, faz com que a autonomia e os dilemas éticos do fisioterapeuta
Paulo, SP, Brasil sejam maiores a cada dia, expandindo seu papel no cuidado do paciente. Para
1
além do Código de Ética, as noções de Bioética são centrais no preparo de
Profa. Ms. do Curso de graduandos para os desafios profissionais. Este estudo verificou a capacidade
Fisioterapia da Universidade de tomar decisões éticas de alunos no último ano de Fisioterapia de duas
Nove de Julho, São Paulo, SP, universidades na cidade de São Paulo, das quais uma oferece no currículo a
Brasil
disciplina Bioética e a outra não. Cinqüenta alunos de cada universidade
2
Profa. Ms. Curso de responderam a um questionário sobre dilemas éticos correspondentes a artigos
Fisioterapia na Universidade do Código de Ética; cada questão oferecia três alternativas de resposta: uma
São Judas Tadeu, São Paulo, SP, bioética, outra referente ao Código e uma não-ética. As respostas foram
Brasil analisadas estatisticamente. Os resultados mostraram um bom preparo ético
em pouco mais de metade dos alunos das duas universidades, sugerindo que
3
Prof. Dr. da Escola de ambas oferecem preparo ético similar aos graduandos, independente da
Educação Física e Esporte da diferença curricular. No entanto, os alunos da universidade que oferece Bioética
Universidade de São Paulo, tiveram resultados significantemente melhores nos quesitos referentes à relação
São Paulo, SP, Brasil com outros profissionais da saúde, sugerindo que essa disciplina oferece
4 melhores condições para o relacionamento interprofissional, fator importante
Prof. Livre-Docente do
Mestrado em Bioética do tanto na prática clínica quanto para elevar o status da Fisioterapia.
Centro Universitário São D ESCRITORES: Bioética; Ética profissional; Fisioterapia/educação
Camilo
ABSTRACT: Physical therapy recent expansion, along with changes in education
5 and health, enhance physical therapists’ role in patient care, while increasing
Prof. Livre-Docente de Ética
do Curso de Medicina da both their autonomy and the ethical challenges they face in daily clinic. In
Universidade Federal de São addition to knowledge of the professional ethical code, notions of Bioethics
Paulo, São Paulo, SP, Brasil are thought to be central to students training. This study analysed the ability to
make ethical decisions among 100 physical therapy undergraduate students at
ENDEREÇO PARA two universities in São Paulo, of which only one offers the discipline Bioethics.
CORRESPONDÊNCIA Fifty students of each university answered a questionnaire of dilemmas related
Fernanda D. Alves to items of the Physical Therapy Code of Ethics; for each question there was a
R. Profa. M. José Barone choice between three answers, bioethical, in accordance with the ethical
Fernandes 300 Vila Maria code, or non-ethical. Answers were statistically analysed. About half the students
02117-020 São Paulo SP of both universities seemed to be satisfactorily prepared to act ethically, thus
e-mail: ferdegilio@uninove.br suggesting that both offer similar ethical training, regardless of curricula
differences. However, students from the university that offers Bioethics had
significantly better results in questions concerning the relationship with other
APRESENTAÇÃO health providers, thereby suggesting that this discipline may provide better
out. 2007 student training for inter-professional relationship, which is important both to
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO clinical practice and to raise physical therapy status.
abr. 2008 KEY WORDS: Bioethics; Ethics, professional; Physical therapy/education

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56 149

 INTRODUÇÃO
O desenvolvimento da Fisioterapia
está associado à evolução de proce-
dimentos e métodos de ensino-apren-
dizagem de conteúdos curriculares e
aos avanços clínico-científicos da saú-
de. Em decorrência dessa evolução,
aumentou a expectativa por resulta-
dos positivos pós-tratamento e, tam-
bém, a responsabilidade no ato de
cuidar do paciente1-4. Exige-se do pro-
fissional, assim, uma formação gene-
ralista, humanista, crítica, reflexiva,
autônoma, responsável e balizada em
princípios éticos5.
O investimento de instituições de
ensino superior em cursos de Fisiote-
rapia, especialmente em São Paulo6,
levou ao aumento no número de
fisioterapeutas no mercado de traba-
lho. E à transformação do ato de cui-
dar, que atualmente enfatiza o vín-
culo terapeuta-paciente 2,3,7, mas ca-
rece de desenvoltura ética e moral6,7.
A disciplina Ética e Deontologia é
obrigatória no ensino superior na área
da saúde, mas o foco e extensão variam
entre cursos, podendo levar a lacunas
na formação6,8. A Bioética oferece sub-
sídios para decisões referentes à saú-
de, vida, morte, dignidade, solidarie-
dade, confidencialidade, privacidade,
vulnerabilidade, responsabilidade, qua-
lidade de vida 9,10 e defende a huma-
nização do atendimento na saúde11.
O processo de identificar questões,
tomar decisões e agir requer habilida-
des e conhecimentos de ética8. Pouco
se sabe sobre o nível de desenvolvi-
mento moral e os efeitos da educa-
ção na tomada de decisão ética na
fisioterapia1,2, ao contrário da quanti-
dade maior de estudos em outras áreas
da saúde, como medicina e enferma-
gem 1,2,12. Especialmente, não foi en-
contrada informação sobre o preparo
bioético do estudante de Fisioterapia.
O Código de Ética Profissional é a
base para a boa conduta e requisito
mínimo de incorporação dos valores
da profissão. O aluno tem conheci-
mento suficiente do Código para a
escolha da conduta moral adequada?
Além dos subsídios oferecidos pelo
150 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56
Código de Ética, o referencial bioético
é incorporado ao ensino? O aluno apli-
ca o conteúdo na prática clínica? Esse
tema é pouco explorado e, para res-
ponder essas questões, o objetivo des-
ta pesquisa é analisar a formação
bioética de estudantes de Fisioterapia
de duas universidades privadas da ci-
dade de São Paulo, sendo que uma
oferece a disciplina de Bioética na
grade curricular e a outra não.
METODOLOGIA
Esta pesquisa é prospectiva e quan-
titativo-controlada, realizada por meio
da aplicação de um questionário. O
estudo foi aprovado pelo Comitê de Éti-
ca nas duas universidades, cujas identi-
ficações foram mantidas em sigilo.
Amostra
Participaram 100 universitários divi-
didos igualmente em dois grupos: Uni1,
sem a disciplina de Bioética, e Uni2,
com a disciplina de Bioética. A Uni1 não
oferece disciplina exclusiva de Bioéti-
ca e ministra no conteúdo programá-
tico da disciplina Ética em Filosofia o
tópico de Bioética, além de ética e
moral; deontologia; código e comis-
sões de ética; direitos dos pacientes;
deveres do fisioterapeuta, postura pro-
fissional e outros. Na Uni2 é oferecida
a disciplina Bioética com o seguinte
conteúdo programático: ética e moral;
gênese, desenvolvimento e abrangência
da Bioética; princípios da Bioética;
bioética e tecnologia, meio ambien-
te, início e fim da vida; experimenta-
ção em seres vivos; comitês de ética
em pesquisa; resolução 196/96;
bioética do cotidiano e interdiscipli-
naridade; dilemas da bioética. Além
disso, a disciplina História e Funda-
mentos de Fisioterapia apresenta os
temas: história da Fisioterapia e reabi-
litação; habilidades e competências da
Fisioterapia; modelo de capacidade
funcional; população que usa os ser-
viços de fisioterapia; a relação te-
rapeuta-paciente e o código de ética
profissional; conceito de multidis-
ciplinaridade, interdisciplinaridade e
transdisciplinaridade; liderança e as-
pectos gerais da gestão em fisiotera-
pia, dentre outros.
Foi adotado como critério de inclu-
são estar regularmente matriculado no
7o semestre do curso de bacharelado
em Fisioterapia nas duas universidades.
O semestre foi escolhido para garantir
que o aluno estivesse iniciando o con-
tato direto com pacientes, no estágio
supervisionado. Foram excluídos alu-
nos matriculados no 8 o semestre ou
com dependência no estágio supervi-
sionado, pois já teriam tido contato
com pacientes e vivenciado dilemas
éticos durante o atendimento.
Instrumento
O questionário (Quadro 1) com 12
questões de múltipla escolha está ba-
seado no Código de Ética Profissional
de Fisioterapia e Terapia Ocupacional
aprovado pela Resolução Coffito (Con-
selho Federal de Fisioterapia e Tera-
pia Ocupacional) n.10 de 3 de julho
de 197813. A coleta de dados ocorreu
no início do ano letivo.
As três primeiras questões são intro-
dutórias e as demais referem-se à práti-
ca da fisioterapia. Destas, cinco refe-
rem-se ao relacionamento do terapeuta
com o paciente e quatro a seu relacio-
namento com colegas e com outros
profissionais de saúde. Para cada ques-
tão, há três alternativas de resposta:
uma correspondente à conduta bioéti-
ca (que incorpora os referenciais de
beneficência*, não-maleficência, justi-
ça e respeito à autonomia do paciente
e/ou de demais profissionais da saú-
de); uma baseada no Código de Éti-
ca, que aborda apenas o aspecto
deontológico e moral do relaciona-
mento terapeuta-paciente; e a tercei-
ra é considerada não-ética.
*
Em Bioética, o termo beneficência,
considerado um princípio da disciplina, é
definido como a promoção do bem a si
próprio, aos semelhantes ou ao meio
ambiente, sem qualquer relação com o
significado de seu uso comum, de
filantropia. Na área da saúde, implica
buscar o melhor para o paciente, tanto
técnica quanto eticamente.
Alves et al. Bioética na Fisioterapia

Quadro 1 Questionário aplicado a graduandos em Fisioterapia

[Nesta versão as alternativas para cada resposta foram ordenadas e está indicado, entre parênteses, se correspondem a
padrões bioéticos, ao Código de Ética, ou se são consideradas não-éticas; também foram omitidas as menções à Terapia
Ocupacional. Para a aplicação aos graduandos essas menções foram mantidas, não havia, claro, as indicações entre
parênteses e a ordem das alternativas era aleatória.]
1 Na graduação você teve aulas de Ética Profissional? ( ) sim ( ) não
2 Você conhece o Código de Ética da sua profissão? ( ) sim ( ) não
3 Quantifique seu conhecimento sobre o Código de Ética: ( ) baixo ( ) médio ( ) alto
As questões seguintes são precedidas dos artigos correspondentes do Código de Ética Profissional de Fisioterapia e
Terapia Ocupacional, aprovado pela Resolução Coffito (Conselho Federal de Fisioterapia e Terapia Ocupacional) n.10
de 3 de julho de 1978.
4 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item V - respeitar o natural pudor e a intimidade do cliente.
Questão: Durante a terapia, ao realizar um determinado manuseio, de grande importância ao tratamento, o
paciente relata estar intimamente desconfortável nessa posição. Você:
explica a importância do mesmo, porém não mais o realiza até que o paciente dê o consentimento
novamente; (Bioética)
pára imediatamente e não o realiza mais, respeitando o pudor do paciente; (Código de É tica)
explica a importância do mesmo e continua a realizá-lo, por considerar que esse manuseio trará benefícios
para ele. (Não-ética)
5 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item VI - respeitar o direito do cliente de decidir sobre sua pessoa e seu bem-
estar.
Questão: Você variou a conduta rotineira com um paciente usando, numa sessão, um recurso fisioterapêutico de
ótima qualidade para a patologia em questão. Na sessão seguinte, porém, ele lhe diz que não gostaria de usá-lo
novamente, pois não se sentiu bem, apresentando dores durante toda a semana. Diante dessa situação, você:
explica os benefícios, mas dá autonomia ao paciente para decidir por si mesmo o que ele julga melhor;
(Bioética)
não mais utiliza o recurso, respeitando o direito do paciente de decidir sobre seu bem-estar; (Código de É
tica)
explica os benefícios do recurso e combina com o paciente de empregar tal método mais uma vez, para
realmente ter certeza de que o mesmo foi o causador do mal-estar. Sendo a resposta negativa, você
continuará com essa nova forma de tratamento. (Não-ética)
6 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item VII - informar ao cliente quanto ao diagnóstico e prognóstico fisioterápico
(…) e objetivos do tratamento, salvo quando tais informações possam causar-lhe dano.
Questão: Você considera como seu DEVER, informar seu paciente e/ou familiares quanto ao diagnóstico e
prognóstico fisioterapêutico, mesmo que essas informações possam acarretar sérios danos para o paciente?
sim, já que todos têm o direito de saber a verdade a respeito da sua própria vida, independente de trazer
pioras significativas ao quadro; (Bioética)
não, pois estando certo que isso prejudicaria muito o quadro do paciente, a omissão da informação seria
benéfica; (Código de É tica)
não considera um dever, pois estas informações são responsabilidades do médico. (Não-ética)
7 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 7º, item VIII - manter segredo sobre fato sigiloso de que tenha conhecimento em
razão de sua atividade profissional e exigir o mesmo comportamento do pessoal sob sua direção.
Questão: O paciente lhe relata confidencialmente o que ocorreu com ele, para estar requerendo fisioterapia, e
pede para esse fato não ser revelado a ninguém. Você acredita ser seu DEVER manter sigilo ABSOLUTO sobre
o assunto?
só seria permitido quebrar o sigilo se houvesse um imperativo categórico de consciência moral para fazê-lo, ou
se as circunstâncias indicassem uma necessidade inevitável para tal; (Bioética)
sim, pois a confidencialidade, sigilo e fidelidade deve ser mantida no relacionamento fisioterapeuta-
paciente; (Código de É tica)
não, já que revelar essas informações a outras pessoas não irá alterar ou prejudicar o quadro de saúde do
paciente. (Não-ética)

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56 151

 Quadro 1 Questionário aplicado a graduandos em Fisioterapia (continuação)

8 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 8º, item XXII - desviar, para clínica particular, cliente que tenha atendido em
razão do exercício de cargo, função ou emprego.
Questão: Seu colega de trabalho, atuante com você em uma instituição, pede demissão e convida alguns dos
pacientes dele para acompanhá-lo para seu consultório particular. Do ponto de vista ético, sua opinião é:
só seria adequado eticamente se ele tivesse mais recursos terapêuticos para oferecer; (Bioética)
não julga adequado; (Código de É tica)
julga esse procedimento adequado do ponto de vista ético. (Não-ética)
9 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 10º - O fisioterapeuta (…) reprova quem infringe postulado ético ou dispositivo
legal e representa à chefia imediata e à instituição, quando for o caso; em seguida, se necessário, ao Conselho Regional de
Fisioterapia e Terapia Ocupacional.
Questão: Você presencia, de um grande companheiro de trabalho, um delito do ponto de vista ético durante o
expediente. Você:
conversa seriamente com seu colega, aponta seus erros e explica os princípios éticos profissionais
envolvidos, para que o fato não se repita; (Bioética)
informa imediatamente seu superior e/ou encarregado, já que atitudes assim podem causar danos sérios às
pessoas envolvidas; (Código de É tica)
não toma qualquer providência, pois conversar diretamente com ele seria intromissão na sua vida
profissional e informar ao superior seria anti-ético. (Não-ética)
10 Capítulo II (do exercício profissional); Art. 13º - O fisioterapeuta (…), à vista de parecer diagnóstico recebido e após buscar
as informações complementares que julgar convenientes, avalia e decide quanto à necessidade de submeter o cliente à
fisioterapia (…), mesmo quando o tratamento é solicitado por outro profissional.
Questão: Paciente chega ao seu consultório com encaminhamento médico, solicitando tratamento
fisioterapêutico. Ao avaliar o caso, você conclui que esse paciente não necessita de fisioterapia. Você:
entra em contato com o médico, explica as razões pelas quais a fisioterapia não irá funcionar e põe-se à
disposição para informar o paciente; (Bioética)
não atende e explica ao paciente que ele não necessita do tratamento, já que a fisioterapia não irá melhorar
seu problema; (Código de É tica)
atende o paciente mesmo assim, e realiza o tratamento, pois ele possui indicação médica para tal. (Não-
ética)
11 Capítulo IV; Art. 24º - O fisioterapeuta e/ou terapeuta ocupacional que solicita, para cliente sob sua assistência, os serviços
especializados de colega, não indica a este a conduta profissional a observar.
Questão: Você precisa encaminhar seu paciente a um colega de trabalho, já que, no seu local de atuação, falta
um recurso fundamental ao tratamento do mesmo. Ao fazer isso, você:
explica o caso ao fisioterapeuta e sugere uma conduta a ser seguida com o propósito de continuidade da
reabilitação, associada ao recurso em questão; (Bioética)
explica o caso ao fisioterapeuta e deixa que ele mesmo estabeleça a conduta que achar adequada,
associada ao recurso que possui; (Código de É tica)
explica o caso para o fisioterapeuta e estabelece a conduta fisioterapêutica a ser realizada, além do recurso
em questão. (Não-ética)
12 Capítulo IV; Art. 25º - O fisioterapeuta (…) que recebe cliente confiado por colega, em razão de impedimento eventual
deste, reencaminha o cliente ao colega uma vez cessado o impedimento.
Questão: Outro fisioterapeuta lhe encaminha seus pacientes, pois está afastado do trabalho temporariamente.
Você os atende por um certo período de tempo, até que o fisioterapeuta retorna apto a trabalhar novamente.
Nesta situação, você:
informa os pacientes do retorno do fisioterapeuta e só mantém os que se manifestarem expressamente
desejosos de ficar sob sua assistência; (Bioética)
imediatamente reencaminha os pacientes ao fisioterapeuta responsável; (Código de É tica)
aguarda um contato do fisioterapeuta para fazer o reencaminhamento. (Não-ética)

152 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56

Alves et al. Bioética na Fisioterapia

Análise dos dados Tabela 1 Distribuição (%) das respostas às questões referentes ao relacionamento
terapeuta-paciente pelos alunos das duas universidades
Na análise descritiva calcularam-se
os percentuais de alternativas marcadas Alternativa assinalada (%)
pelos respondentes das duas universi- correspondente a
N. da questão e conceito Grupo
dades. Foram atribuídas às alternativas, Código de
Bioética Não-ética
previamente classificadas segundo seu Ética
significado ético – bioética, ética ou 4 Pudor e intimidade do Uni1 84 6 10
não-ética – respectivamente as pon- paciente Uni2 82 4 14
tuações: três pontos, um ponto e zero.
O escore máximo do questionário é 5 Direito de decidir sobre si Uni1 42 10 48
27. Foi adotado o critério de 70% do mesmo e seu bem- estar Uni2 44 6 50
escore máximo como referente a um 6 Informar o paciente sobre o
bom preparo, por corresponder à avalia-
Uni1 52 38 10
diagnóstico e prognóstico
ção mínima aceita para aprovação nas fisioterapêutico Uni2 67 20 13
disciplinas nas universidades. Foi as-
sumida a seguinte classificação, se- 7 Confidencialidade das Uni1 54 40 6
gundo a pontuação obtida pelo respon- informações Uni2 54 44 2
dente: 8 Beneficência ao paciente X Uni1 38 46 16
ƒ preparo bom - resultado acima benefício do terapeuta Uni2 22 62 16
de 70% da pontuação (de 19 até Uni1 = alunos da Universidade 1; Uni2 = alunos da Universidade 2 (que oferece a disciplina Bioética)
27 pontos);
ƒ preparo razoável – resultado Quanto ao direito do paciente de de- Relacionamento com colegas
cidir sobre seu bem-estar, cerca de
entre 50 e 70% da pontuação
metade não o respeitariam. No que se
da profissão e outros
(de 14 até 18 pontos);
refere à transmissão de informações profissionais da saúde
ƒ preparo ruim – resultado inferi- ao paciente sobre o diagnóstico e
or a 50% (13 pontos ou menos). Como mostra a Tabela 2, há maior
prognóstico fisioterapêutico, mais alu-
concentração de respostas revelando
A análise estatística dessa classifica- nos (67%) da Uni2 (que oferece a dis-
opção pela conduta bioética, exceto
ção foi feita por meio do teste Kruskal- ciplina Bioética), optaram pela alter-
no que se refere à justiça aplicada a
Wallis nos dois agrupamentos de ques- nativa bioética do que os alunos da outro fisioterapeuta, em que 70% dos
tões: relacionamento fisioterapeuta- Uni1 (52%); inversamente, quanto à alunos da Uni1 e 58% da Uni2 opta-
paciente e relacionamento do fisiote- beneficência ao paciente versus be- ram pelo Código de Ética. É de se notar
rapeuta com colegas e outros profissio- nefício do terapeuta, mais alunos da que, sobre o relacionamento do fisio-
nais da saúde. Uni1 optaram pela alternativa bioéti- terapeuta com outros profissionais da
ca, tendo a maioria dos respondentes saúde, ninguém optou pela alternati-
optado pelo Código de Ética. va não-ética nos dois grupos.
RESULTADOS
Tabela 2 Distribuição (%) das respostas às questões referentes ao relacionamento
Sobre o conhecimento do Código
com outros profissionais da saúde pelos alunos das duas universidades
de Ética do fisioterapeuta, na Uni1
48% dos alunos afirmam conhecê-lo Alternativa assinalada (%)
(e 52% não). Na Uni2, 78% dos alu- correspondente a
nos o conhecem. Ninguém quantificou N. da questão e conceito Grupo
Código de
seu conhecimento sobre esse docu- Bioética Não-ética
Ética
mento como alto.
9 Omissão de responsabilidade Uni1 78 6 16
com colegas de profissão Uni2 98 2 0
Relacionamento
10 Relacionamento do Uni1 78 22 2
fisioterapeuta-paciente fisioterapeuta com outros
profissionais da saúde Uni2 80 18 2
Nas respostas referentes ao relaci-
onamento fisioterapeuta-paciente (Ta- 11 Imposição de conduta Uni1 18 70 12
bela 1), nota-se similaridade entre os terapêutica a colega Uni2 32 58 10
alunos das duas universidades. Sobre
12 Justiça aplicada a outro Uni1 92 8 0
o pudor e intimidade do paciente, a
fisioterapeuta Uni2 90 10 0
maior parte dos respondentes dos dois
grupos optou pela alternativa bioética. Uni1 = alunos da Universidade 1; Uni2 = alunos da Universidade 2 (que oferece a disciplina Bioética)

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56 153

 Universidade 11
Universidade Universidade
Universidade 2 2 apropriada dos serviços, comunicação
com o paciente e promoção de cui-
preparo ruim preparo ruim dado adequado8. A interiorização de
14% 2% princípios e de valores humanos são
aspectos do ensino cuja relevância tem
preparo
aumentado na graduação7,8.
preparo bom preparo bom
razoável
preparo 54%
46% 52% Autonomia: O relacionamento de
razoável cuidado com o paciente requer uma
32% atitude de sensibilidade7. O graduan-
do que percebe o desconforto do pa-
Gráfico 1 Nível de preparo bioético nas duas universidades ciente respeita seus sentimentos e sua
autonomia. Nas duas universidades, a
Escores nas questões 9 a 12

maioria dos estudantes optou pela res-

posta bioética, o que sugere a incor-
15
poração de valores para situações es-
pecíficas (Tabela 1, questão 4). O pa-
10
ciente tem o direito de decidir sobre
5 seu bem-estar e o fisioterapeuta pre-
cisa ser sensível aos sentimentos do
0 paciente, respeitá-lo e não impor sua
Universidade 1 Universidade 2 vontade ou ser paternalista. Na atitu-
de paternalista, o fisioterapeuta pode
Gráfico 2 Escore médio obtido pelos alunos das universidades 1 e 2 nas exercer autoridade demasiada com os
questões referentes ao relacionamento do fisioterapeuta com colegas pacientes, gerando um desequilíbrio
e com outros profissionais da saúde (questões 9 a 12 do questionário; que pode impedir um bom relaciona-
escore máximo = 12 pontos) mento, devendo pois ser evitado7. Em
outra situação (Tab.1, q.5), apenas
Classificação pia com a mesma carga horária, e na
disciplina Bioética, no 5 o semestre,
metade em cada grupo indica saber
que, apesar da intenção de promover
Considerando os escores obtidos com 40h/aula. o bem-estar, é preciso antes respeitar
pelos respectivos alunos, a classifica- O conhecimento do Código de Éti- a autonomia do paciente. A conduta
ção das duas universidades é mostra- ca e o bom caráter moral são neces- fora do contexto ético pode ser justificada
da no Gráfico 1. As pontuações total sários para o comportamento profissi- pelo fato de a alusão ao benefício ao
(H=0,1, p=0,71) e a referente ao rela- onal8. Os educadores precisam valo- paciente estar explícita na resposta.
cionamento do fisioterapeuta com o rizar a ética e os componentes do com- Embora a motivação mais comum dos
paciente (H=1,9, p=0,31) são simila- portamento por meio da estruturação fisioterapeutas seja o desejo de aju-
res nas duas universidades. Já a pon- curricular adequada7,8. Na opinião dos dar e cuidar das pessoas14, os alunos
tuação referente ao relacionamento do respondentes, nenhum deles, dos dois que optaram pela alternativa não-ética
fisioterapeuta com colegas e outros grupos, julga conhecer bem o Código mostram não estarem preparados para
profissionais da saúde (Gráfico 2) é de Ética. E, segundo os escores obti- ouvir o paciente e respeitar sua von-
diferente entre as universidades dos, um número maior de não-conhe- tade. O fisioterapeuta precisa ser recep-
(H=5,5, p=0,01), tendo a Uni2 apre- cedores do Código foi encontrado na tivo ao que o paciente requer em ter-
sentado maior pontuação. Uni1. É provável que o enfoque didá- mos de reabilitação, para ser o sujeito
tico dado ao Código tenha pontos fa- do processo e não mais o objeto7.

DISCUSSÃO lhos, que precisam ser identificados.

Sugere-se que ministrar uma discipli-
Veracidade e confidencialidade: A
veracidade e a confiança são impor-
A disciplina Ética e Deontologia é na que discute os dilemas éticos da tantes no relacionamento terapeuta-
obrigatória nos cursos de Fisioterapia profissão, a Bioética, pode permitir paciente. De acordo com o Código de
e está inserida no currículo mínimo aos alunos estabelecer melhor relação Ética, a veracidade só não é primor-
proposto pelo MEC5, mas a aborda- entre os problemas enfrentados e o que dial quando as informações podem
gem desse conteúdo difere entre as é estabelecido pelo Código. causar danos. A maioria dos dois gru-
instituições6,14. Para a amostra da Uni1, pos (Tab.1, q.6) acredita que a veraci-
a disciplina de Ética em Filosofia foi A Bioética no relacionamento dade sempre é a base da confiança
oferecida no 1 o semestre com carga
horária de 40h/aula. Na Uni2, o con-
terapeuta-paciente no relacionamento e, agindo assim,
serão justos com o paciente. A com-
teúdo de ética foi ministrado também A maioria dos dilemas enfrentados plexidade da decisão ética apresenta-
no 1o semestre do curso, na disciplina na prática refere-se à interação do se quando há dois pontos relevantes e
História e Fundamentos da Fisiotera- paciente com o profissional: utilização ações opostas: a veracidade e a com-

154 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56

Alves et al.
paixão, a honra da confidencialidade
e a revelação de informação que en-
volve riscos15. A confiança e a confi-
dencialidade estão presentes quando
uma pessoa revela uma informação à
outra, que promete não a divulgar a
um terceiro sem permissão16. O terapeu-
ta pode aceitar a quebra de sigilo quan-
do houver um imperativo categórico
de consciência moral para fazê-lo, ou
quando as circunstâncias forem ine-
vitáveis. Os resultados mostram que
mais da metade dos dois grupos ado-
tam a alternativa bioética (Tab.1, q.7),
assumindo postura reflexiva diante do
fato. Manter a confidencialidade 17
para os fisioterapeutas é um proble-
ma complexo, pois o ambiente e o sis-
tema de trabalho, em hospitais ou am-
bulatórios, não favorecem o sigilo das
informações, tampouco o Código ofe-
rece auxílio nesse tópico.
Beneficência ao paciente x benefí-
cio do terapeuta: o Código de Ética
postula que desviar paciente de uma
Instituição em benefício próprio não
é adequado nem permitido. Embora
46% dos alunos da Uni1 e 62% da
Uni2 sigam o instrumento (Tab.1, q.8),
16% nos dois grupos optaram pela
conduta não-ética, visando o benefí-
cio do fisioterapeuta, revelando estar
na fase imatura de tomadas de deci-
sões éticas. No desenvolvimento éti-
co e moral, os indivíduos agem na fase
inicial priorizando a autoridade ou si
próprios; em estágios mais avançados,
interiorizam os princípios universais,
o que muda a perspectiva de benefí-
cio próprio8.
A Bioética no relacionamento
interprofissional
Relacionamento do fisioterapeuta
com colegas da profissão: Orientar e
explicar as regras deontológicas que
regem a profissão ao colega que er-
rou para que o fato não se repita é
uma atitude de compaixão e respei-
to. Mais de 75% dos alunos de ambas
as universidades concordam com isso
(Tab.2, q.9). A falta de responsabili-
dade do fisioterapeuta diante de uma
conduta antiética é vista em 16% dos
graduandos na Uni1, que preferem o
não-envolvimento em uma situação
que não lhes diz respeito. Tais alunos
podem carecer de coragem moral, por
meio da qual o profissional é capaz
de agir com motivação e segurança
dentro dos valores humanos para a
promoção do bem-estar de todos os
envolvidos15. Na Uni2, ninguém op-
tou pela conduta não-ética.
Respeitar a autonomia do colega de
trabalho para traçar conduta de trata-
mento mediante encaminhamento de
pacientes é defendido pelo Código13.
Mas a sugestão de linhas de tratamen-
to é benéfica ao paciente para conti-
nuar a evolução clínica. Nessa ques-
tão (Tab.2, q.11), mais de 3/4 dos alu-
nos de ambas as universidades adota-
riam essa conduta. A justiça com ou-
tro profissional deve ser aplicada em
todas as situações, como se vê pelas
respostas da grande maioria dos dois
grupos à última questão (Tab.2, q.12),
diante do dilema apresentado.
Relacionamento do fisioterapeuta
com outros profissionais da saúde: O
fisioterapeuta é autônomo para avali-
ar e decidir a prescrição terapêutica,
mesmo que o serviço seja feito por
outro profissional. A autonomia do fi-
sioterapeuta eleva o status da profis-
são18. A maciça maioria dos alunos de
ambas as universidades escolhem a
conduta bioética (Tab.2, q.10), fator
importante para o crescimento e re-
conhecimento da profissão; e ninguém
optou pela alternativa não-ética, o que
mostra que os graduandos agiriam com
veracidade e justiça, sem tirar proveito
ou benefício próprio diante da situação.
Como a maior parte das respostas
optam pela conduta bioética, pode-
se ponderar que o Código não parece
ser suficiente para guiar os fisiotera-
peutas na complexidade dos dilemas
sugeridos, mas que os graduandos in-
corporam valores fundamentais ao re-
lacionamento com os colegas de pro-
fissão e de outras áreas da saúde.
Diferenças entre universidades
Percebe-se uma diferença importan-
te entre as universidades quanto ao
preparo dos alunos em Bioética. Em-
bora a porcentagem de bem prepara-
dos seja semelhante, encontraram-se
bem mais alunos com preparo razoá-
Bioética na Fisioterapia
vel, e bem menos com preparo ruim
na Uni2 (Gráfico 1). Como os alunos
da Uni2 têm a disciplina Bioética,
sugere-se que o estudo da disciplina
funcione como um aprimoramento
para enfrentar dilemas éticos mais
complexos, que o Código de Ética não
aborda.
Por outro lado, de forma geral os
escores das duas universidades foram
semelhantes. Ambas oferecem prepa-
ro ético aos graduandos de forma si-
milar, independente da diferença
curricular. As noções de Bioética ofe-
recidas no conteúdo programático da
disciplina Ética em Filosofia da Uni1
foram capazes de promover um pre-
paro básico semelhante ao da Uni2.
Entretanto, vale lembrar que, além
dos valores adquiridos ao longo do
curso, os alunos guardam suas carac-
terísticas inviduais no que se refere a
princípios éticos, valores humanos,
caráter moral e índole. E, ainda, ou-
tros fatores, além do próprio pacien-
te, são considerados polêmicos na prá-
tica clínica, tais como a equipe de
profissionais da saúde, a família e a
sociedade19 .
Sobre o relacionamento do fisiote-
rapeuta com colegas de profissão ou
outros profissionais da saúde, foi evi-
denciado que na Uni2 os escores fo-
ram mais altos nesse grupo de ques-
tões, sugerindo que esses graduandos
têm um preparo melhor para o relacio-
namento interprofissional. Na grade
curricular dessa instituição, nas disci-
plinas Bioética e História e Fundamen-
tos da Fisioterapia, há um enfoque
importante sobre o relacionamento
interprofissional, abordando-se concei-
tos como interdisciplinaridade20, que
oferece base para ação em equipe,
respeitosa e solidária. Na Uni1, não
constam esses temas no conteúdo pro-
gramático disciplinar, o que justifica-
ria o melhor preparo dos graduandos
da Uni2.
Não houve diferença entre os gru-
pos quanto ao relacionamento do fisi-
oterapeuta com o paciente. Apesar das
diferenças de formação, os resultados
sugerem que outros mecanismos, for-
mais ou não-formais, contribuem para
a formação bioética do aluno. A se-
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56 155
 melhança no relacionamento com o
paciente também pode refletir a inerente
preocupação com este e sua saúde.
CONCLUSÃO
Cerca de metade dos alunos das
duas universidades têm um bom pre-
paro bioético para o exercício de sua
profissão. Como mais alunos da uni-
versidade 2, que oferece a disciplina
Bioética, revelaram um preparo razoá-
vel, sugere-se que essa disciplina ofe-
rece melhores condições para desenvol-
ver os valores e virtudes requeridas na
profissão, além de estabelecer bases
mais adequadas para o relacionamento
interprofissional, fator importante para
a elevação do status da Fisioterapia.
No entanto, em uma parcela de graduan-
dos de Fisioterapia, persiste carência
de conhecimento do Código de Ética,
bem como dificuldade para a tomada
de decisões frente aos dilemas éticos
da prática clínica.

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156 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :149-56

Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.157-63, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Atividade eletromiográfica do vasto medial oblíquo em portadoras da

síndrome da dor patelofemoral
Electromyographyc activity of the vastus medialis oblique muscle in female patients
with patellofemoral syndrome
Sâmia Najara Freitas Bessa1, Elielton Pedroza dos Santos1, Renata Augusta Gomes Silveira2,
Paulo Henrique Barros Maia2, Jamilson Simões Brasileiro3

Estudo desenvolvido no RESUMO: A síndrome da dor patelofemoral (SDPF) é uma das afecções que mais
Programa de Pós-Graduação acometem a articulação do joelho. Embora sua etiologia não seja
em Fisioterapia da UFRN – completamente conhecida, uma disfunção do músculo vasto medial oblíquo
Universidade Federal do Rio (VMO) tem sido apontada como possível fator desencadeante. Este estudo
Grande do Norte, Natal, RN, visou avaliar, por meio de eletromiografia, se algum exercício, dentre dez
Brasil exercícios resistidos usuais, produz ativação seletiva do VMO, com vistas a
1 sua utilização clínica. Vinte voluntárias do sexo feminino, sendo dez com
Fisioterapeutas
SDPF (24,7±4,35 anos) e dez saudáveis, controle (22,5±1,58 anos), foram
2
Graduandos em Fisioterapia na submetidas à avaliação eletromiográfica dos músculos VMO, vasto lateral
UFRN longo e vasto lateral oblíquo (VLO) durante a realização de 10 exercícios,
incluindo cadeia cinética aberta e fechada, em diferentes angulações do joelho
3
Prof. Dr. do Curso de Pós- e posições do quadril. Os resultados mostram que nenhum dos exercícios se
Graduação em Fisioterapia da revelou seletivo para o VMO, tendo alguns mostrado ativação seletiva do
UFRN VLO. No grupo com SDPF observou-se menor atividade eletromiográfica de
todos os vastos em oito dos dez exercícios propostos, quando comparado ao
ENDEREÇO PARA controle; observou-se ainda, no grupo SDPF, menor relação VMO/VLO (0,63)
CORRESPONDÊNCIA do que no grupo controle (0,82, p<0,05). Embora, dentre os propostos, nenhum
Sâmia N. F. Bessa exercício tenha se mostrado eficaz para promover a ativação seletiva do VMO,
R. Joca Soares 1858 Parque os exercícios de agachamento unipodal com rotação medial e lateral da tíbia
das Colinas mostraram-se mais indicados para sujeitos com SDPF.
59066-070 Natal RN DESCRITORES: Eletromiografia; Exercício; Músculo quadríceps; Síndrome da dor
e-mail: patelofemural
samianajara@yahoo.com.br
ABSTRACT: The patellofemoral pain syndrome (PFPS) is among the most common
knee pathologies. Although its etiology is not fully known, a dysfunction of
the vastus medialis oblique (VMO) muscle has been pointed out as a possible
cause. This study aimed at assessing, by means of electromyography, whether
one or more, among ten usual resisted exercises, might produce VMO selective
activation, in view of its clinic application. Twenty female volunteers, ten
with PFPS (aged 24.7±4.35) and ten healthy ones (aged 22.5±1.58) were
submitted to electromyographic evaluation of VMO, vastus lateralis longus
and vastus lateralis oblique (VLO) muscles during ten exercises, including
open and closed kinetic chain, at different degrees of knee flexion and of hip
positions. None of the exercises showed to be selective for VMO activation,
but some showed selective activation of the VLO. In the PFPS group all vastii
showed lesser electromyographic activity than control group, in eight of the
ten exercises; the VMO/VLO ratio was also lower (0.63) in PFPS group than in
control (0.82, p<0.05). Although none of the proposed exercises showed efficient
APRESENTAÇÃO to promote VMO selective activation, squatting on one foot, with medial and
dez. 2007 lateral tibia rotation, seemed appropriate for treating PFPS.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO K EY WORDS : Electromyography; Exercise; Quadriceps muscle; Patellofemoral
abr. 2008 pain syndrome

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :157-63 157

 INTRODUÇÃO
A síndrome da dor patelofemoral
(SDPF) é umas das desordens mais
comuns no joelho, sendo geralmente
manifestada por dor localizada na re-
gião anterior e/ou retropatelar1. Essa
patologia, comum em adolescentes e
atletas de ambos os sexos 2,3, é mais
freqüente no sexo feminino: represen-
ta 33% das patologias de joelho entre
mulheres e 17% dessas patologias no
sexo masculino4. A dor pode ser desen-
cadeada por alguma atividade da vida
diária, como ajoelhar-se ou sentar-se
por tempo prolongado, subir e descer
escadas e agachar-se. Em todos esses
casos ocorre uma força compressiva
na articulação patelofemoral, respon-
sável pela sensação dolorosa5.
Apesar de bastante comum, a SDPF
ainda tem etiologia desconhecida,
embora alguns autores relatem alte-
rações biomecânicas dos membros in-
feriores como principal causa. Dentre
essas alterações destacam-se as rela-
cionadas ao equilíbrio estático, como
pronação subtalar excessiva, aumen-
to do ângulo Q, torção tibial externa,
retração do retináculo lateral e com-
portamento patelar inadequado6. Al-
guns autores apontam ainda a relação
da rotação do quadril na atividade do
vasto medial oblíquo (VMO) e vasto
lateral (VL)5,7. Umas das características
mais comuns da SDPF é a insuficiência
ou desequilíbrio entre os estabilizadores
dinâmicos mediais e laterais da pate-
la, causando um deslizamento e mau
alinhamento patelar8,9.
Sabe-se que o vasto medial (VM) é
dividido em duas porções, o vasto
medial longo (VML) e o vasto medial
oblíquo (VMO), sendo este inserido no
bordo súpero-medial da patela, atuan-
do assim na medialização desta10. O
vasto lateral (VL), por sua vez, tam-
bém é apresentado em alguns estudos
com duas divisões: o vasto lateral lon-
go (VLL) e o obliquo (VLO)5,6. As fibras
do VLO têm sua inserção inferior e
lateral ao tendão do VLL, unindo-se
com este na borda súpero-lateral da
patela 11.
A atividade eletromiográfica dos
músculos VMO e VLL tem sido bas-
tante estudada em cadeia aberta nos
158 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :157-63
diferentes ângulos de flexão de joe-
lho e posicionamento da perna2,8,12-15.
No entanto, poucos autores11,16 estuda-
ram a atividade eletromiográfica dos
músculos VMO e VLO em indivíduos
normais, encontrando diferenças na
ativação dessas porções.
Na tentativa de restabelecer o equi-
líbrio da estabilização patelar, diver-
sos estudos vêm sendo desenvolvidos
para encontrar um exercício capaz de
promover ativação seletiva do VMO
e, assim, poder ser utilizado no trata-
mento clínico da SDPF5,7,17,18,20. Porém
tais estudos mostram divergência nos
resultados: alguns relatam não haver
seletividade do VMO durante a reali-
zação de exercícios resistidos, como
os estudos de Serrão et al.5 e Gramani-
Say et al.(2006) 19 – que avaliaram a
ativação desses músculos durante
exercícios resistidos com diferentes
posicionamentos de rotação do quadril;
e outros, como o estudo de Coqueiro
et al.18, não encontraram ativação se-
letiva do VMO nos exercícios de semi-
agachamento com e sem adução do
quadril, ocorrendo, no entanto, maior
equilíbrio entre a ativação do VM e
do VL no agachamento associado com
adução do quadril.
Pesquisas envolvendo sujeitos com
e sem SDPF avaliando a atividade
eletromiográfica do VMO e VLO po-
deriam apresentar resultados mais pre-
cisos quanto ao tratamento dessa pa-
tologia, uma vez que esses músculos
são apontados em alguns estudos como
antagonistas na estabilização patelar11.
Levando em consideração a falta de
consenso na literatura sobre a ação dos
exercícios resistidos no recrutamento
seletivo do VMO, o presente estudo
visou avaliar, por meio de eletromio-
grafia, se algum exercício, dentre dez
exercícios comumente usados na prá-
tica clínica, era capaz de produzir em
indivíduos com SDPF uma ativação
seletiva do VMO.
METODOLOGIA
O estudo foi um ensaio clínico
randomizado controlado cego, reali-
zado entre os meses de dezembro de
2006 e abril de 2007, no Hospital
Universitário da UFRN (Universidade
Federal do Rio Grande do Norte).
Optou-se por estudar voluntárias do
sexo feminino devido às grandes dife-
renças biomecânicas entre os sexos9
e a maior incidência dessa patologia
entre mulheres8. Foram selecionadas
dez mulheres saudáveis entre as estu-
dantes do curso de Fisioterapia para o
grupo controle e dez pacientes de um
hospital e clínicas locais para o grupo
experimental. As voluntárias do gru-
po controle não podiam referir histó-
ria de dor na articulação do joelho,
nenhuma história de doença, cirurgia,
trauma ou lesão do sistema osteomioar-
ticular do membro inferior 21 . Cada
voluntária foi submetida à avaliação
física para se descartar a presença de
dor e outras patologias na articulação
do joelho, sendo o membro inferior
dominante avaliado nesse grupo. Os
critérios de inclusão no grupo experi-
mental foram diagnóstico médico de
SDPF, sem lesões associadas de joe-
lho; e relatar dor em pelo menos duas
das seguintes atividades: subir e des-
cer escadas, agachar, ajoelhar-se, per-
manecer sentada por tempo prolonga-
do, pular e correr. A dor deveria ser
de início insidiosa, não-traumática e
referida, na articulação femoropatelar
na última semana, como pelo menos 2
cm em escala visual analógica. Caso
apresentassem dor no joelho bilateral-
mente, o joelho com maior dor referi-
da subjetivamente foi avaliado. Não
foram incluídas voluntárias com his-
tória de cirurgia no membro inferior,
subluxação ou deslocamento patelar,
evidência clínica de lesão meniscal,
patelar e/ou ligamentar, ou que haviam
realizado tratamento fisioterápico pré-
vio no último semestre.
As 20 voluntárias formaram assim
dois grupos: o grupo controle com 10
mulheres saudáveis (média de idade
22,5±1,58 anos; peso médio 52,1±7,18
Kg e altura média 1,61±0,06 m); e o
experimental, com 10 mulheres com
SDFP (média de idade 24,7±4,35 anos;
peso médio 61,6±12,27 Kg e altura
média 1,66±0,06 m). A análise esta-
tística utilizando o teste t de Student
não revelou diferenças antropométri-
cas entre os grupos.
Todas as voluntárias foram previa-
mente informadas sobre os objetivos
da pesquisa e assinaram um termo de
consentimento livre e esclarecido; o
Bessa et al.
estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética em Pesquisa do Hospital Univer-
sitário Onofre Lopes, da UFRN.
Instrumentos
Foi utilizado um módulo condicio-
nador de sinais de 4 canais (EMG
System do Brasil Ltda.) interfaceado
com um microcomputador, que rece-
beu o sinal eletromiográfico e o arma-
zenou em arquivo, além do software
AqDados® (v. 5.0) para análise digital
de sinais. Foram utilizados, para a
captação da atividade elétrica dos
músculos, eletrodos ativos de superfí-
cie diferencial simples (EMG System
do Brasil Ltda.), compostos por duas bar-
ras paralelas retangulares de Ag/AgCl, e
um eletrodo de referência tipo garra.
O ganho foi de 1000 vezes, sendo 20
no eletrodo ativo e 50 no conversor
A/D. A taxa de aquisição do sinal foi
de 1000 Hz, sendo passado um filtro
entre 20-500 Hz. Um goniômetro uni-
versal foi utilizado para monitorar a
amplitude da articulação do joelho
em todos os exercícios propostos no
estudo. Um dinamômetro isocinético
(Medisa ®, Espanha) foi utilizado na
realização dos exercícios de cadeia
cinética aberta (CCA).
Procedimentos
Todas as voluntárias foram subme-
tidas a uma avaliação clínica prévia,
considerando os critérios de inclusão.
O estudo consistiu em propor à volun-
tária um exercício uma vez, solicitar-
lhe que mantivesse a posição em con-
tração voluntária máxima durante 5
segundos e medir a atividade ele-
tromiográfica dos músculos VMO,
VLO e VLL nessa posição.
Antes da realização dos exercícios
as voluntárias foram submetidas a
aquecimento em bicicleta estacionária
por cinco minutos, com selim posicio-
nado na altura do trocânter maior do
fêmur e sem resistência; em seguida
foi realizado alongamento passivo do
quadríceps femoral, isquiotibiais, tríceps
sural e adutores (duas séries de alon-
gamentos sustentados por 30 segundos,
com intervalo entre as séries de um
minuto).
Antes da avaliação eletromiográfica
as voluntárias foram submetidas à pre-
paração da pele com tricotomização
e limpeza da área com álcool a 70%.
Os eletrodos foram untados com gel
condutor e fixados sobre os pontos
motores do VMO, VLO e VLL com fita
adesiva e reforçados com tiras de
velcro, para evitar seu deslocamento
durante a realização dos procedimen-
tos. Os eletrodos para o VMO e para
o VLL foram posicionados segundo os
critérios do Seniam *22. O posiciona-
mento dos eletrodos no VLO foi o
mesmo utilizado por Bevilaqua-Grossi
et al.11, a 2,2 cm do epicôndilo lateral
do fêmur entre o início e meio do ven-
tre muscular do VLO, com uma incli-
nação de 50º. O eletrodo de referên-
cia, também untado com gel condu-
tor, foi posicionado sobre o maléolo
medial do membro contralateral.
As voluntárias realizaram cada
exercício uma única vez, para evitar
os efeitos de fadiga e/ou aprendiza-
gem motora, sendo a posição mantida
por cinco segundos, com um interva-
lo de um minuto entre os exercícios.
Foram desprezados o primeiro e o úl-
timo segundo de coleta visando me-
lhor análise do sinal com a respectiva
atividade elétrica. Os exercícios pro-
postos foram:
1 Extensão isométrica voluntária
máxima com o joelho a 60º, tí-
bia em rotação neutra;
2 Extensão isocinética de joelho
dos últimos 30º em CCA, com
tíbia em rotação neutra;
3 Extensão isocinética de joelho
dos últimos 30º em CCA, com
rotação medial de tíbia;
4 Extensão isocinética de joelho
dos últimos 30º em CCA, com
rotação lateral de tíbia;
5 Extensão isocinética de joelho
dos últimos 60º em CCA, com
tíbia em rotação neutra;
* Seniam, ou Surface electromyography for
the non-invasive assessment of muscles
(Eletromiografia de superfície para
avaliação não-invasiva de músculos), é um
projeto da União Européia para
padronização da metodologia de utilização
de eletromiografia.
Atividade do VMO na síndrome da dor patelofemoral
6 Extensão isocinética de joelho
dos últimos 90º em CCA com tí-
bia em rotação neutra;
7 Agachamento unipodal (sobre o
membro a ser testado) apoiado
na bola-suíça até 45º de flexão
do joelho, com tíbia em rotação
neutra;
8 Agachamento unipodal (sobre o
membro a ser testado) apoiado
na bola-suíça até 45º de flexão
do joelho, com rotação medial
de tíbia;
9 Agachamento unipodal (sobre o
membro a ser testado) apoiado
na bola-suíça até 45º de flexão
do joelho, com rotação lateral
de tíbia;
10 Agachamento com bola-suíça
sustentado até 45º de flexão do
joelho, posição neutra, com
adução isométrica contra resis-
tência de uma bola.
O sinal eletromiográfico foi norma-
lizado em cadeia cinética aberta pela
contração voluntária máxima (CVM),
com o joelho da participante posicio-
nado a 60º de flexão (considerando-
se zero a extensão completa), já que
esse ângulo tem demonstrado gerar o
maior torque isométrico do joelho23.
Após ampla revisão da literatura, os
exercícios foram selecionados e con-
frontados com a prática clínica, sen-
do avaliados como os mais usados
para se obter uma ativação seletiva
do VMO em sujeitos com SDFP. A or-
dem destes foi aleatória para cada
voluntária, com o intuito de não gerar
fadiga nem aprendizado motor, sendo
os exercícios em CCA realizados no
dinamômetro isocinético (a 30º/s); as
voluntárias foram estabilizadas na
cadeira por meio de cintos de velcro
nas regiões torácica e pélvica. Os
exercícios de agachamento foram rea-
lizados com auxílio da bola-suíça, vi-
sando aumentar a instabilidade e fa-
cilitar o deslizamento do sujeito até a
angulação desejada, o que aumenta
o nível de atividade muscular nos
membros inferiores.
Todas as voluntárias foram instruí-
das sobre a forma de realizar cada
exercício e receberam um comando
para iniciar a contração logo após o
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :157-63 159
 Grupo com SDPF eletromiógrafo ser acionado. Durante
VMO
* VLL todo o experimento foi oferecido co-
100 * VLO
100 mando verbal solicitando contração
voluntária máxima.
80
80
Análise estatística
Percentual da CVM
Percentual da CVM

60
60 Para a análise estatística foi utili-
zado o software SPSS® 14.0. A norma-
lização dos dados foi verificada pelos
40 procedimentos da estatística descriti-
va utilizando-se o teste de Shapiro-
Wilks. A relação VMO/VLO expressa
20
a média entre os valores obtidos em
todos os exercícios avaliados; foi cal-
0 culada para cada grupo. A análise foi
Ex 1 Ex 2 Ex 3 Ex 4 Ex 5 Ex 6 Ex 7 Ex 8 Ex 9 Ex10 realizada por testes paramétricos. A
diferença entre os vastos foi calcula-
Gráfico 1 Atividade eletromiográfica dos músculos VMO, VLL e VLO no grupo da utilizando-se uma ANOVA com o
controle durante os exercícios propostos (*p<0,05). valor de RMS normalizado, seguido
CVM = Contração voluntária máxima; Ex = Exercício; pelo teste de Tukey, quando indicado.
Ex 1= Extensão isométrica máxima com joelho a 60º; Em todas as análises foi adotado o ní-
Exs 2,3 e 4 = Extensão isocinética de joelho dos últimos 30º, com vel de significância p=0,05.
tíbia em rotação neutra, medial e lateral; Exs 5 e 6 = Extensão
isocinética de joelho dos últimos 60º e 90º, tíbia neutra;
Exs 7, 8 e 9 = Agachamento unipodal com tíbia em rotação neutra, RESULTADOS
medial e lateral; Ex 10 = Agachamento com adução isométrica.
O estudo mostrou que a atividade
eletromiográfica dos músculos VMO
140
140 Grupo controle VMO
VLL
e VLO é menor no grupo com SDPF
VLO em oito dos dez exercícios avaliados
*
** (Gráfico 1), quando comparada à do
120
120 grupo controle (Gráfico 2).

100
Observando-se os gráficos, perce-
be-se que não foi encontrado, em qual-
quer dos exercícios avaliados, um que
Percentual da CVM
Percentual da CVM

80 proporcionasse recrutamento seletivo

para o VMO. Houve porém ativação
60 seletiva do VLO nos exercícios 2
(p=0,02) e 10 (p=0,004) no grupo con-
40 trole e nos exercícios 3 (p=0,05) e 4
(p=0,03) entre as voluntárias com
SDPF.
20
Constatou-se ainda que há maior
ativação do VLO em relação ao VMO
0
entre sujeitos saudáveis e com SDPF:
Ex 1 Ex 2 Ex 3 Ex 4 Ex 5 Ex 6 Ex 7 Ex 8 Ex 9 Ex 10
a razão VMO/VLO no grupo controle
foi de 0,82±0,12 e, no grupo SDPF,
Gráfico 2 Atividade eletromiográfica dos músculos VMO, VLL e VLO no grupo 0,63±0,10 (p=0,002, Gráfico 3).
com SDPF durante os exercícios propostos (*p<0,05; **p<0,01).
SDPF = Síndrome da dor patelofemoral; CVM = Contração voluntária A relação VMO/VLL encontra-se
máxima; Ex = Exercício; Ex 1= Extensão isométrica máxima com próxima de um, sendo de 1,10±0,2
joelho a 60º; Exs 2,3 e 4 = Extensão isocinética de joelho dos últimos para os sujeitos saudáveis e de
30º, com tíbia em rotação neutra, medial e lateral; Exs 5 e 6 = Extensão 1,01±0,17 para os portadores de SDPF,
isocinética de joelho dos últimos 60º e 90º, tíbia neutra; não se encontrando resultado estatis-
Exs 7, 8 e 9 = Agachamento unipodal com tíbia em rotação neutra, ticamente significativo para a ativa-
medial e lateral; Ex 10 = Agachamento com adução isométrica. ção seletiva desses músculos.

160 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :157-63

Bessa et al.
1 benéfico quando estudado em pesso-
0,9
0,9
0,8
0,8
**
Relação VMO/VLO
0,7
0,7
Relação VMO/VLO
0,6
0,6
0,5
0,5
0,4
0,4
0,3
0,3
0,2
0,2
0,1
0,1
00
Controle Com SDPF
Gráfico 3 Relação VMO/VLO (média entre os valores obtidos em todos os
exercícios) no grupo controle e no grupo com síndrome da dor
patelofemoral (SDPF) (**p<0,01)
DISCUSSÃO com rotação medial e lateral da tíbia
– coincidem com os de Mirzabeigi et
al.17 e de Bevilaqua-Grossi et al.11, se-
Segundo Sperandei 24 , a ativação
seletiva do VMO é entendida como gundo os quais os últimos graus de
uma maior solicitação desse músculo extensão não promovem a ativação
em relação ao vasto lateral durante a seletiva do VMO, o que contribui para
execução de um dado exercício. Neste um mau alinhamento patelar – o que,
estudo, não foi encontrado exercício no presente estudo, foi acentuado pela
algum, dentre os propostos, que pro- maior ativação do VLO. Assim, refor-
porcionasse ativação seletiva do ça-se a idéia de que os exercícios de
VMO. Esse achado coincide com o de extensão do joelho nos últimos graus,
Ribeiro et al.25 que, ao utilizarem exer- por promoverem maior ativação do
cícios resistidos de extensão de joe- VLO, não devam ser utilizados no tra-
lho em diferentes velocidades, não tamento de pacientes com SDFP.
encontraram maior ativação do VMO Observaram-se ainda valores mais
em caso algum. baixos da relação VMO/VLO no gru-
po experimental, o que é reforçado por
No presente estudo foi observada,
outros estudos segundo os quais o dese-
em alguns exercícios, ativação sele-
quilíbrio muscular entre os estabi-
tiva do VLO (no grupo controle os exer-
lizadores dinâmicos da patela poderiam
cícios 2 e 10 e, no experimental, os
predispor à SDPF26-30. Nos exercícios 8 e
exercícios 3 e 4). Com relação à maior 9 – de agachamento com rotação medial
ativação do VLO no exercício 10, há
e lateral da tíbia –, a relação VMO/
uma discordância com os achados de VLO nas voluntárias com SDPF foi
Coqueiro et al.18, que também avalia-
próxima àquela encontrada nas sau-
ram mulheres com a síndrome e en-
dáveis, mostrando esses exercícios
contraram maior ativação do VMO
com melhor relação VMO/VLO (levan-
e VLL durante realização do mesmo
do-se em consideração a média de
exercício, comparado ao agachamen-
0,81 como normal) serem os mais in-
to sem adução. É provável que essa
dicados para o tratamento de pacien-
diferença se deva ao posicionamento
tes com SDFP.
dos eletrodos no VMO e VLL ou, ain-
A diferença entre os valores encon-
da, pelo fato de o referido estudo não
trados para os dois grupos sugere que
ter avaliado a atividade eletromiográ-
não há validade em aplicar conheci-
fica do VLO.
mentos retirados de pesquisas com
No presente estudo em portadoras sujeitos saudáveis em portadores da
da síndrome, o achado de exercícios SDPF. Isso ocorre devido à diferença
que priorizaram o recrutamento do de comportamento de ativação mus-
VLO – 3 e 4, de extensão do joelho cular: um exercício que pareceria ser
Atividade do VMO na síndrome da dor patelofemoral
as saudáveis, na verdade iria aumen-
tar o desequilíbrio muscular na pre-
sença de uma patologia.
Bevilaqua-Grossi et al.11, ao avaliar
sujeitos saudáveis, encontraram uma
maior ativação do VMO e VLO quan-
do comparados ao VLL durante exer-
cício resistido, dado este que apóia o
presente estudo, onde foi encontrada
a mesma relação nos sujeitos saudá-
veis. Porém, em portadores da SDPF,
a ativação do VMO é próxima à do
VLL; e a do VLO encontra-se estatisti-
camente mais elevada. Isso reforça a
idéia do VLO como estabilizador la-
teral da patela, em virtude de sua
maior atividade quando comparado às
demais porções dos vastos em pesso-
as com SDPF, sendo responsável pelo
o mau alinhamento patelar.
O presente estudo também sugere
que, mesmo em sujeitos assintomáti-
cos, a relação VMO/VLO é menor que
um (0,82), apresentando-se uma rela-
ção ainda menor (0,69) nos portado-
res da SDPF. Sugerimos que novos es-
tudos sejam realizados, com uma
amostra maior, para verificar o valor
da relação VMO/VLO em diversas ati-
vidades, de modo a se poder estabe-
lecer a real relação entre esses mús-
culos na dinâmica normal de estabili-
zação patelar.
CONCLUSÃO
O presente estudo mostrou não ha-
ver exercício seletivo para o VMO
dentre os avaliados. No entanto, enfa-
tizou a ação do VLO como antagonis-
ta do VMO na estabilização da pate-
la, sendo este um importante fator no
surgimento da SDPF. Assim, para o tra-
tamento da SDPF o que se deve pro-
curar não é o exercício em que o VMO
apresente maior amplitude de ativa-
ção e sim aquele que ofereça uma
razão VMO/VLO mais próxima de um,
com conseqüente maior estabilidade
ativa da patela. Dessa forma, dentre
os exercícios propostos, os de agacha-
mento unipodal com rotação medial
e lateral da tíbia foram os que mais se
aproximaram dessa relação, sugerin-
do que sejam os mais recomendados
para o tratamento da SDPF.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :157-63 161
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Validação da versão para a língua portuguesa do questionário de Medida

Funcional para Amputados (Functional Measure for Amputees Questionnaire)
Brazilian-Portuguese validation of the Functional Measure
for Amputees Questionnaire
Eneida Ritsuko Ono Kageyama1, Mariana Yogi2, Celisa Tiemi Nakagawa Sera3, Leda Shizuka Yogi1,
André Pedrinelli4, Olavo Pires de Camargo5

Estudo desenvolvido no RESUMO: O objetivo deste estudo foi traduzir e adaptar culturalmente o Functional
Instituto de Ortopedia e Measure for Amputees Questionnaire (FMA) para a população brasileira e
Traumatologia do Hospital das analisar sua validade e eficácia quando aplicado em pacientes amputados de
Clínicas da FMUSP – membro inferior. O procedimento seguiu as etapas de tradução, retro-tradução,
Faculdade de Medicina da análise das versões português e inglês por um comitê multidisciplinar, e pré-
Universidade de São Paulo, teste. O questionário traduzido foi aplicado em 44 pacientes (39 homens e 5
São Paulo, SP, Brasil mulheres) com amputação em nível transtibial (N=27) e transfemoral (N=17),
1 com idade média de 47,5±17,2 anos. No estudo da confiabilidade, em média,
Fisioterapeutas Ms. do Instituto
de Ortopedia e Traumatologia os coeficientes Kappa foram superiores a 0,80; e 25% deles foram iguais a 1,0,
da FMUSP indicando haver excelente concordância inter e intra-entrevistadores. Na
análise da consistência interna, o valor do coeficiente para a questão sobre o
2
Graduanda na Faculdade de Índice de Capacidade Locomotora foi igual a 0,79, demonstrando haver
Medicina do ABC, Santo consistência no bloco de questões relacionadas à mobilidade. A adaptação
André, SP, Brasil transcultural foi satisfatória; algumas modificações foram necessárias, porém
sem implicar mudança na estrutura ou no conteúdo do questionário original.
3
Profa. Dra. do Depto. de Os resultados sugerem que a versão brasileira do FMA, MFA – questionário de
Fisioterapia, Fonoaudiologia e Medida Funcional para Amputados pode ser um instrumento confiável para
Terapia Ocupacional da medir o resultado funcional de pacientes brasileiros reabilitados após
FMUSP amputação de membro inferior.
4
Prof. Dr. do Instituto de DESCRITORES: Amputação/reabilitação; Estudos de validação; Questionários
Ortopedia e Traumatologia da
FMUSP ABSTRACT: The aim of this study was to translate into Brazilian-Portuguese and
5
culturally adapt the Functional Measure for Amputees Questionnaire (FMA),
Prof. Titular do Instituto de also testing its reliability and validity for assessing lower-limb amputees
Ortopedia e Traumatologia da functional capacity. The FMA was translated, back-translated, evaluated by a
FMUSP multidisciplinary committee, and pre-tested. The final version was submitted
to field test on a group made up of 44 subjects (39 men and 5 women) with
ENDEREÇO PARA transtibial (N= 27) and transfemoral (N=17) amputation level. The inter- and
CORRESPONDÊNCIA
intra-examiner test showed high reliability; Kappa mean values were higher
Eneida R. O. Kageyama
than 0.80; and in 25% of the items values reached 1.0, thus suggesting excellent
R Ovídio Pires de Campos, 333
Cerqueira César examiner agreement. Question 2 (which determines the Locomotor Capabilities
05403-010 São Paulo SP Index) internal consistency value found was 0.79, showing consistency as to
e-mail: mobility assessment. The FMA cultural adaptation was satisfactory; a few
eneidaono@yahoo.com.br; changes were needed, without altering the original structure or content. Results
ledasyogi@hotmail.com suggest that the FMA Brazilian-Portuguese version is a reliable instrument to
measure functional outcomes of Brazilian lower limb amputees having
Esta é uma versão abreviada undergone rehabilitation.
da dissertação da autora 1, KEY WORDS: Amputation/rehabilitation; Questionnaires; Validation studies
apresentada à FMUSP para
obtenção do título de Mestre
em Ciências, sob orientação
do autor 5.

APRESENTAÇÃO
fev. 2008
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
maio 2008

164 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71

Kageyama et al.
INTRODUÇÃO
A perda da capacidade de realizar
a marcha normal é a principal limita-
ção do indivíduo com amputação de
membro inferior, dificultando a reali-
zação das atividades funcionais ne-
cessárias à independência pessoal. A
reabilitação visa evitar que a condi-
ção física se deteriore e que o indiví-
duo com amputação possa ser reinte-
grado à sociedade. Isso envolve a
melhora da mobilidade, capacitação
para o uso da prótese e realização das
atividades de vida diária e prática, res-
tabelecendo todo o seu potencial funcio-
nal. A avaliação funcional é de grande
importância para mensurar o resulta-
do do processo de reabilitação e dos
programas de tratamentos propostos.
Ao avaliar a população de pacientes
com amputação, é importante consi-
derar todos os aspectos: idade, sexo,
biótipo, nível da amputação, causa,
existência de doença associada, con-
dição socioeconômica e cultural e,
também, as expectativas do sujeito.
Em geral, os protocolos de avaliação
usados levam em consideração ape-
nas a força muscular e a amplitude
de movimento dos segmentos envol-
vidos, bem como o padrão de marcha
após a protetização. Pouco se sabe se
os pacientes, após a alta, continuam
a usar a prótese; tampouco se tem in-
formação acerca do impacto dos di-
ferentes programas de tratamento so-
bre a recuperação da função ou dos
fatores que podem predizer o uso ou
não da prótese.
Não existe um padrão ouro de ava-
liação funcional para pacientes com
amputação de membro inferior e, no
Brasil, não há qualquer instrumento
desenvolvido ou traduzido. Muitos auto-
res buscam definir um método ideal uti-
lizando escalas ou questionários para
outras doenças e os adaptam a seus es-
tudos; outros desenvolvem instrumentos
e avaliam suas propriedades psicomé-
tricas, como o Functional Independence
Measure (FIM), Reintegration Normal
Living (RNL), Prosthetic Profile of the
Amputee (PPA), Prosthesis Evaluation
Questionnaire (PEQ), Functional Measure
for Amputees Questionnaire (FMA),
Índice de Barthel e outros1-6. As es-
calas e questionários diferem na for-
ma de medir os resultados e são ape-
nas parcialmente comparáveis uns
com os outros.
O objetivo deste estudo foi desen-
volver uma versão transcultural do
Functional Measure for Amputees
Questionnaire para a língua portugue-
sa e analisar sua confiabilidade quan-
do aplicado, após a reabilitação, em
pacientes amputados de membro in-
ferior.
METODOLOGIA
O procedimento seguiu as etapas:
tradução para o português, retro-tra-
dução, análise das versões por um
comitê multidisciplinar e pré-teste. A
tradução do Functional Measure for
Amputees Questionnaire (FMA) foi
realizada separadamente pela pesqui-
sadora e por dois professores de inglês,
brasileiros e cientes da finalidade da
pesquisa. A tradução considerou os
aspectos lingüísticos e o significado
atribuído aos termos de acordo com a
realidade da população brasileira. As
três versões foram analisadas em con-
junto, gerando a versão 1. Esta foi
retro-traduzida por dois professores de
inglês nativos, para averiguar se exis-
tia divergência no significado e no
conteúdo entre as versões original e
traduzida. Dessa forma gerou-se a
versão 2, que foi avaliada por um co-
mitê multidisciplinar constituído por
cinco profissionais com conhecimen-
tos da área abordada (dois fisiotera-
peutas, um médico, um enfermeiro e
um professor de inglês). Foram reali-
zadas análise de equivalência semân-
tica e idiomática e análise cultural e
conceitual. A análise de todos os itens
gerou a versão 3, que foi aplicada em
um pré-teste com 10 pacientes, utili-
zando-se a técnica da prova7.
Após o pré-teste, a versão consoli-
dada do questionário (Anexo 1) foi
aplicada em entrevista, três vezes a
uma amostra de 44 pacientes, com
predominância do sexo masculino
(88,6%), média de idade 47,5±17,2
anos, matriculados no Grupo de
Próteses e Órteses do Instituto de Or-
topedia e Traumatologia do Hospital
das Clínicas da FMUSP – Faculdade
de Medicina da Universidade de São
Paulo. Os critérios utilizados para in-
clusão foram: idade igual ou superior
Validação de questionário para amputados
a 18 anos; amputação no nível trans-
tibial ou transfemoral; ter completa-
do o processo de reabilitação há pelo
menos seis meses, com prótese; ter
capacidade para compreender as ins-
truções e responder verbalmente o
questionário. Critérios para exclusão:
foram excluídos os pacientes que, após
a primeira e a segunda aplicações do
questionário, não retornaram para a
terceira entrevista. Todos os sujeitos
assinaram o termo de consentimento
livre e esclarecido, aprovado pela
Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa do Hospital das
Clínicas da FMUSP.
A primeira e a terceira entrevistas
foram realizadas pela pesquisadora
(entrevistador 1) e a segunda por um
profissional que atuava na mesma
área (entrevistador 2). Todas as entre-
vistas foram conduzidas individual-
mente, sendo permitida a presença de
um acompanhante sempre que o pa-
ciente desejasse, porém sem interfe-
rência na resposta. Para avaliação da
confiabilidade teste-reteste, os entre-
vistadores 1 e 2 aplicaram o questio-
nário no mesmo dia, com um intervalo
de 45 minutos entre uma entrevista e
outra. Posteriormente, uma nova apli-
cação, com intervalo médio de 18,5
dias (7 a 30 dias) foi realizada pelo
entrevistador 1.
Os dados das respostas foram trata-
dos estatisticamente Para análise da
confiabilidade inter e intra-entrevista-
dor foi utilizado o coeficiente Kappa8.
Para as variáveis ordinais foi calcula-
do o coeficiente Kappa ponderado9.
Para a 4a questão (número de horas de
uso da prótese), foram criadas cate-
gorias delimitadas por seus quartis: (0
a 7), (8 a 10), (11 e 12) e (13 a 20). O
escore obtido na questão 2, que in-
quire sobre 14 movimentos do dia-a-
dia, fornece o Índice de Capacidade
Locomotora; sua consistência interna
foi testada pelo coeficiente alfa de
Cronbach10.
RESULTADOS
Os valores do coeficiente Kappa
para as variáveis do estudo podem ser
observados na Tabela 1, tanto para a
concordância inter- como intra-
entrevistador.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71 165
 Considerando somente os valores de Tabela 2 Valores observados (média, desvio padrão DP, mínimo, 1o quartil,
Kappa inter- e intra-entrevistador mai- mediana, 3o quartil e máximo) para os coeficientes Kappa obtidos na
ores do que zero (Tabela 1), foram análise de confiabilidade interentrevistador e intra-entrevistador
calculados a média, desvio padrão,
Confiabilidade N Média DP Mínimo 1o quartil Mediana 3 o quartil Máximo
mínimo, 1o quartil, mediana, 3o quartil
Inter-entrevistador 38 0,81 0,24 0,21 0,67 0,88 1,00 1,00
Tabela 1 Valores do coeficiente Kappa
(média e erro padrão, EP) Intra-entrevistador 36 0,82 0,21 0,25 0,67 0,87 1,00 1,00
obtidos em cada questão, no
estudo da concordância e máximo. Verificou-se que, em mé-
dia, os coeficientes Kappa foram su-
DISCUSSÃO
interentrevistador (Inter) e
intra-entrevistador (Intra) periores a 0,80; e, ainda, 75% dos Após a reabilitação, o objetivo prin-
coeficientes calculados foram superi- cipal dos pacientes com amputação
Questão Inter Intra ores a 0,67, mostrando que a concor- é obter uma deambulação ativa, in-
* Kappa EP Kappa EP dância foi pelo menos moderada. dependente e o mais fisiológica possí-
1 Além disso, mais de 25% foi igual a vel, com o uso de prótese. O resultado
2a 0,66 0,01 um, indicando uma concordância ex- funcional dos amputados protetizados
2b 0,88 0,07 0,56 0,23 celente. Esses resultados são represen- é multifatorial, ou seja, depende de
2c 0,72 0,13 0,86 0,07 tados na Tabela 2. fatores físicos, emocionais, sociais e
2e 1 0 Para análise da consistência inter- do tipo de prótese prescrita. A vi-
2f 0,21 0,22 0,88 0,13 na da questão 2 foi calculado o coefi- vência dos autores na área que envol-
2g 0,95 0,06 0,51 0,25 ciente a de Cronbach. O Gráfico 1 ve as amputações levou a questionar
2k 1 0 mostra os dados referentes ao Índice os métodos habituais de avaliação
2l 0,84 0,1 0,74 0,14 da Capacidade Locomotora, ou seja, funcional, pois verifica-se que, quan-
2m 0,84 0,1 0,74 0,14 a soma dos valores de cada item da do reavaliados seis meses após a alta
2n 0,94 0,05 0,34 0,24 questão 2 nas três entrevistas, repre- da fisioterapia, alguns apresentavam
3a 1 0 1 0 sentando a escala de mobilidade de melhor padrão de deambulação e re-
3b 0,72 0,17 0,67 0,17 cada paciente. torno às atividades sociais, enquanto
3c 0,58 0,17 0,63 0,17 outros queixavam-se de dor ou descon-
Considerando as respostas obtidas
4a 0,84 0,06 0,81 0,07 forto, necessitando de meio auxiliar
pelo entrevistador 1, o valor do coefi-
4b 0,87 0,09 0,81 0,07 para deambular, e continuavam afas-
ciente para a questão 2 foi igual a 0,79;
5a 1 0 0,91 0,89 tados do convívio social.
o intervalo de confiança de 95% foi
5b 0,25 0,41 0,25 0,41 de 0,69 a 0,87. O coeficiente a de Os estudos disponíveis em geral
5c 0,25 0,41 1 0 Cronbach varia de 0 a 1; valores maiores utilizam escalas de avaliação desen-
5d 1 0 1 0 ou iguais a 0,70 indicam consistência volvidas para medir a função nas ati-
5e 1 0 1 0 interna, portanto pode-se afirmar que vidades de vida diária e prática, dor,
5f 0,67 0,29 1 0 houve consistência no bloco de ques- lazer e transporte. Na busca por um
5g 0,4 0,28 0,67 0,29 tões relacionadas à mobilidade. instrumento de avaliação funcional
5h 0,57 0,35
5i 1 0 1 0
6a 1 0 1 0 42
6b 0,64 0,22 0,78 0,16 *
40 *
6c 0,85 0,15 0,54 0,24
Índice da capacidade locomotora

7a 0,88 0,12 0,73 0,18 38

7b 1 0 1 0 *
*
7c 1 0 36 * *
7d 1 0 1 0
7e 0,5 0,38 34
7g 0,5 0,38 1 0 * *
32 *
7h 1 0 1 0
7i 1 0 1 0 *
30 *
8 0,83 0,08 0,68 0,09 *
9 0,88 0,06 0,81 0,08 28
10D 0,98 0,02 0,98 0,02 * *
26
10F 1 0 1 0
13 1 0 1 0
1a entrevista 2a entrevista 3a entrevista
* Os itens e questões que não aparecem na
Tabela correspondem a respostas Gráfico 1 Escore total na questão 2 (índice da capacidade locomotora) nas
insuficientes para tratamento estatístico. três entrevistas (* = outliers)

166 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71

Kageyama et al.
capaz de mensurar resultados, não foi
encontrado consenso sobre a melhor
maneira de avaliar os fatores que in-
terferem no uso ou desuso da prótese
pelos pacientes quando desligados da
reabilitação 11 .
Além do FMA – Functional Measure
for Amputees, os questionários como
Prosthetic Profile of the Amputee (PPA)
e Prosthesis Evaluation Questionnaire
(PEQ) foram criados especificamente
para pacientes amputados, mas ne-
nhum foi validado para a língua portu-
guesa. Para a escolha de uma escala a
ser traduzida e utilizada em nosso meio,
considerou-se a facilidade de aplica-
ção, rapidez e avaliação de aspectos
relevantes referentes ao uso da prótese.
O questionário FMA apresentava as
características ideais, enquanto o PPA
foi excluído por ser muito extenso e o
PEQ foi descartado principalmente pela
utilização de respostas baseadas em
escala visual analógica, não muito bem
compreendida em nossa população –
dadas as características de baixa esco-
laridade e nível socioeconômico – po-
dendo levar a respostas contraditórias.
Traduzir simplesmente o original
inglês para outra língua não é adequa-
do devido às diferenças lingüísticas e
culturais. A adaptação transcultural
inclui tradução, ajustamento das pa-
lavras, do idioma e do contexto, pos-
sivelmente envolvendo uma comple-
ta transformação de alguns itens, de
maneira a manter o mesmo concei-
to12. Muitos questionários traduzidos
apresentam erros devido à tradução
inadequada de frases coloquiais, jar-
gões, expressões idiomáticas comu-
mente usadas em inglês, que pode
afetar sua validade 13 . Foram então
necessárias modificações nos enunci-
ados de algumas questões, substituin-
do-se termos e situações mais comu-
mente utilizados e vivenciados pela
população alvo. Algumas palavras,
como na questão 1, artificial leg e
supervision from another person, tra-
duzidos literalmente por perna artifi-
cial e supervisão de outra pessoa, fo-
ram substituídas por “prótese” e “ou-
tra pessoa orientando”.
A modificação mais relevante feita
no questionário foi referente à questão
13, sobre o interesse nas diversas ativi-
dades que requerem uso da perna: o ori-
ginal cita os exemplos de atividade
gardening, walking the dog, golfing,
bowling, riding, racket sports, curling*,
não comuns no Brasil, muito menos
na população atendida pela institui-
ção. Os exemplos, considerados ina-
dequados, foram excluídos. Após o pré-
teste e avaliação, observou-se que
ocorreu grande heterogeneidade nas
respostas à questão nas três entrevis-
tas, possivelmente por dificuldade de
compreensão. Após reformulação, a
questão foi testada em outros 10 paci-
entes e o resultado mostrou-se aplicá-
vel, porém a amostra deve ser ampli-
ada para sua confirmação. As respos-
tas não foram coerentes com o estado
funcional, por exemplo: alguns respon-
deram que tinham abandonado todas
as atividades habituais após a ampu-
tação mas, ao mesmo tempo, eram
totalmente independentes com a
prótese e realizavam todas as ativi-
dades da vida diária. No questionário
original, os próprios autores sugerem
a reestruturação da questão 13 com
um índice similar ao da Capacidade
Locomotora, que representaria a ex-
tensão com que as atividades e os in-
teresses dos amputados foram afeta-
dos pela amputação e uso da prótese1.
Quanto à reprodutibilidade, em
média os coeficientes Kappa foram
superiores a 0,80; e 75% dos coefici-
entes calculados foram superiores a
0,67; e 25% foram igual a 1, indican-
do concordância perfeita intra e inter-
entrevistador. Houve um período de
até 30 dias entre as avaliações, po-
dendo ter-se alterado nesse entre-
tempo a capacidade funcional do pa-
ciente, tanto positivamente, pela me-
lhora da capacidade no uso da prótese,
quanto negativamente, por alguma
complicação no estado geral. Dessa
forma, o resultado da concordância
intra-entrevistador pode ter sofrido in-
fluência das alterações nas respostas.
O intervalo entre avaliações deu-se
principalmente devido à dificuldade
dos pacientes em comparecer ao hos-
pital num curto período de tempo; al-
guns trabalhavam, outros dependiam
de transporte ou de acompanhantes.
A questão 2 (que gera o Índice da
Capacidade Locomotora), única a
apresentar um índice ou escore (0 a
Validação de questionário para amputados
42 pontos), foi considerada adequada
para análise da consistência interna,
obtendo-se coeficiente igual a 0,79 –
demonstrando haver consistência in-
terna. Esse resultado indica que é pos-
sível avaliar a mobilidade dos paci-
entes que usam prótese por meio do
Índice da Capacidade Locomotora.
Na amostra, todos os participantes
usavam a prótese regularmente e o
resultado foi acima de 40 pontos, con-
siderado um bom índice de mobilida-
de, assim como encontrado por
Franchignoni et al.14.
Nas questões 5, 7, 11 e 12, consti-
tuídas de vários itens de possíveis res-
postas para o não-uso da prótese, hou-
ve um reduzido número de respostas,
pois todos a utilizavam, situação tam-
bém observada por Callaghan et al.1.
Os instrumentos descritos na litera-
tura, inclusive o questionário original
FMA, são auto-aplicáveis e em geral
enviados pelo correio1,14,15. Consideran-
do que a população usuária do siste-
ma de saúde pública em nosso país
apresenta baixo nível socioeconômico
e educacional, além de freqüente
mudança de endereço, optamos pela
entrevista, garantindo não só a com-
preensão das perguntas como a obten-
ção das respostas.
Este estudo limitou-se a pacientes
do Hospital das Clínicas. É importan-
te salientar a necessidade de conti-
nuidade desta pesquisa, aplicando o
questionário em uma amostra mais
ampla, buscando identificar melhor os
fatores que interferem no resultado
funcional desses pacientes. Expandir
o conhecimentos na área da reabili-
tação de amputados poderá contribuir
para analisar o custo e benefício da
protetização, bem como possibilitar a
diminuição do ônus social e financei-
ro do sistema de saúde e do próprio
paciente.
CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que a ver-
são brasileira do FMA, Medida Funci-
onal de Amputados, aqui proposta,
pode ser um instrumento confiável para
medir o resultado funcional, após a
reabilitação, de pacientes brasileiros
com amputação de membro inferior.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71 167
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15 Callaghan BG, Condie ME. A post-discharge qualiy
of life outcome measure for lower limb amputees:
test-retest reliability and construct validity. Clin
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Kageyama et al. Validação de questionário para amputados

Anexo 1 Questionário de Medida Funcional para Amputados

Algumas pessoas decidem não usar sua prótese por várias Este questionário é absolutamente
razões. Ao responder este questionário, por favor, lembre-se confidencial; suas respostas não irão
que não importa se você usa ou não a sua prótese, comprometer seu benefício da
contanto que se sinta feliz com a decisão. Previdência Social.

1 Você diria que é capaz de colocar a sua prótese...

a sozinho, sem qualquer dificuldade? †
b sozinho, mas com dificuldade? †
c sozinho, mas com uma outra pessoa o orientando? †
d somente se tiver ajuda de outra pessoa? †
2 (escore 0 a 42 pontos:)
Atualmente, você consegue realizar as seguintes atividades usando a sua prótese? Mesmo
que, para isso, tenha que usar uma bengala ou qualquer outro auxílio para realizá-las?
NÃO = 0; SIM, se alguém me ajudar = 1; SIM, se alguém estiver próximo = 2; SIM, sozinho = 3
0 1 2 3
a Levantar-se de uma cadeira?
b Pegar um objeto do chão quando você está em pé com a sua prótese?
c Levantar-se do chão? (por exemplo, se você tivesse caído)
d Andar pela casa?
e Andar fora de casa em piso liso?
Andar fora de casa em piso irregular ou acidentado? (por exemplo, grama,
f cascalho, ladeira)
g Andar fora de casa com mau tempo, por exemplo, com chuva?
h Subir escadas segurando um corrimão?
i Descer escadas segurando um corrimão?
j Subir na calçada?
k Descer da calçada?
l Subir alguns degraus sem um corrimão?
m Descer alguns degraus sem um corrimão?
n Andar enquanto carrega um objeto ? (por exemplo, xícara ou copo, bolsa ou sacola)
3 Quando você precisa se locomover dentro de casa, aproximadamente
quanto das suas atividades são feitas... Quase nenhuma Metade Quase todas
a Na cadeira de rodas?
b Andando com sua prótese? (mesmo que precise usar bengala ou
andador)
c Andando sem sua prótese, mas usando um auxílio para andar, como
muletas ou andador?
4 Quantas horas por dia você usa sua prótese?
Quantos dias por semana você usa sua prótese?
5 O que o impede de usar sua prótese para se locomover dentro de casa: Concordo Discordo
a Eu sempre uso a minha prótese para me locomover dentro de casa
Se o paciente responder que concorda, ignore os itens seguintes e passe para a questão 6; se
responder que não concorda, então complete o restante desta questão, até o item i.
b Eu não me locomovo rápido o suficiente com a minha prótese dentro de casa
c Eu acho muito cansativo me locomover com a minha prótese dentro de casa
d Usar a minha prótese para me locomover dentro de casa causa problemas para
a minha perna não amputada (por ex. cansaço, dor, inchaço etc.)
e Quando uso a minha prótese para me locomover dentro de casa, ela me causa
problemas (por ex: desconforto, transpiração, má circulação etc.)
f Usar a minha prótese para me locomover dentro de casa causa problemas para
o meu coto (por ex., irritação da pele, desconforto, dor, feridas etc.)
g Usar a minha prótese para me locomover dentro de casa me faz sentir inseguro
h Eu não uso a minha prótese para me locomover dentro de casa, porque sinto
que ela precisa de ajustes (por ex., o cartucho está muito apertado ou muito
largo; ou é muito pesada, não há espaço suficiente em casa etc.)
i Eu não uso a minha prótese para me locomover dentro de casa por outras razões

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71 169

 6 Quando você precisa se locomover fora de casa, aproximadamente quanto das suas
atividades são feitas... Quase nenhuma Metade Quase todas
a Na cadeira de rodas?
b Andando com sua prótese, mesmo se usando bengala ou andador?
c Andando sem sua prótese, mas usando muletas ou andador?
7 O que o impede de usar a sua prótese para se locomover fora de casa: Concordo Discordo
a Eu sempre uso a minha prótese para me locomover fora de casa
Se o paciente responder que concorda, ignore os itens seguintes e passe para a questão 8; se
responder que não concorda, então complete o restante desta questão, até o item i.
b Eu não me locomovo rápido o suficiente com a minha prótese fora de casa
c Eu acho muito cansativo usar minha prótese fora de casa
d Usar a minha prótese para me locomover fora de casa causa problemas para a
minha perna não amputada (por ex. cansaço, dor, inchaço etc.)
e Quando uso a minha prótese para me locomover fora de casa, ela me causa
problemas (por ex: desconforto, transpiração, má circulação, etc.)
f Usar a minha prótese para me locomover fora de casa causa problemas para o
meu coto (por ex., irritação da pele, desconforto, dor, feridas etc.)
g Quando uso minha prótese fora de casa tenho medo de cair
h Não uso a minha prótese fora de casa quando a distância a percorrer é muito longa
i Eu não uso a minha prótese para me locomover fora de casa por outras razões
por ex., é muito pesada, por dificuldade de acesso fora de casa etc.)
8 Quando você anda com a sua prótese, aproximadamente, qual a distância que consegue
percorrer sem parar?
a Eu posso andar o quanto eu quiser.
b Eu posso andar aproximadamente 100 passos sem parar.
c Eu posso andar mais que 30 passos de uma vez, mas menos do que 100 passos sem parar.
d Eu posso andar entre 10 e 30 passos sem parar.
e Eu posso andar menos de 10 passos sem parar.
f Eu não consigo andar com a minha prótese.
9 Desde que você recebeu alta, você caiu enquanto usava a sua prótese?
Sim † Quantas vezes no último mês? _____ Não †
10 Que tipo de auxílio(s) para andar você mais usa para realizar as atividades com a prótese?
(por ex., levantar-se, andar, subir escadas etc.) Dentro de casa Fora de casa
a Nenhum
b 1 bengala
c 2 bengalas
d 1 bengala com 4 pés
e Muletas
f Andador
g Outros (especificar)
As duas próximas questões, 11 e 12, só serão feitas se o paciente não estiver usando a prótese. Se
o paciente usa a prótese, passe para a questão 13.
11 Quando você parou de usar a sua prótese?
a Há menos de 1 mês † e Há menos de 3 anos †
b Há menos de 6 meses † f Há menos de 4 anos †
c Há menos de 1 ano † g Há 4 anos ou mais †
d Há menos de 2 anos † h Eu nunca a usei †

12 Por que você parou de usar a sua prótese?

a O cartucho da minha prótese estava muito largo para o meu coto. †
b O cartucho da minha prótese estava muito apertado para o meu coto. †
c Era muito cansativo. †
d Foi realizada uma nova cirurgia no meu coto (por ex., nova amputação, outra cirurgia). †
e Outros motivos (especificar)

170 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71

Kageyama et al. Validação de questionário para amputados

13 (Reformulada)
Nas suas atividades do dia-a-dia, dentro e fora de casa, qual a resposta que melhor
descreve o grau de dificuldade que você apresenta depois da amputação?
a Eu não era uma pessoa muito ativa antes da minha perna ser amputada.
b Eu deixei de fazer a maioria das minhas atividades após a amputação da minha perna.
c Eu só consigo realizar as atividades dentro de casa.
d Eu faço todas as atividades dentro de casa e só consigo fazer algumas fora de casa.
e Eu retornei às minhas atividades exatamente como antes da amputação.

14 Você tem algum comentário a fazer a respeito da sua amputação, da prótese ou da

reabilitação?

Obrigado por responder este questionário.

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :164-71 171

 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.172-6, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Avaliação da amplitude de movimento e força da cintura escapular em

pacientes de pós-operatório tardio de mastectomia radical modificada
Shoulder motion range and strength assessment in late post-operative
patients having undergone modified radical mastectomy
Priscila Fernandes Gouveia1, Estela de Oliveira Gonzalez1, Patrícia Arduino Grer1,
Camila Amaro Fernandes1, Maurício Corrêa Lima2

Estudo desenvolvido na RESUMO: O câncer de mama é a neoplasia que mais afeta as mulheres e a
Clínica de Fisioterapia do cirurgia tem sido o tratamento de escolha, que pode assumir vários graus, até
Unicapital – Centro mastectomia radical modificada e alargada. Após a cirurgia, podem surgir
Universitário Capital, São seqüelas como alterações na amplitude articular do ombro homolateral,
Paulo, SP, Brasil diminuição da força muscular, linfedema e aderências. O objetivo deste estudo
1 foi avaliar a amplitude de movimento e força muscular da cintura escapular
Fisioterapeutas em mulheres submetidas à mastectomia radical modificada em pós-operatório
2
Prof. Especialista do Curso de tardio. Foram avaliadas nove mulheres, em pós-operatório de 2 a 7 anos, com
Fisioterapia do Unicapital média de idade de 53,22±6,5 anos. A amplitude de movimento e força muscular
do lado da cirurgia foram avaliadas em relação ao membro contralateral,
ENDEREÇO PARA tomado como parâmetro normal. Os dados foram tratados estatisticamente e o
CORRESPONDÊNCIA nível de signifcância fixado em p<0,05. Os resultados mostraram redução
Priscila F. Gouveia significativa na amplitude de movimento do ombro acometido em todas as
R. Prof. Jorge Meyer 25 Vila pacientes, principalmente nos movimentos de flexão e abdução ativas e
Graciosa passivas, bem como na força muscular, principalmente nos músculos trapézio
03160-090 São Paulo SP médio e supra-espinhal, em comparação com o membro saudável. Isso enfatiza
e-mail: pfgouveia@hotmail.com a necessidade da intervenção fisioterapêutica desde o primeiro dia pós-
operatório, para minimizar essas possíveis seqüelas e melhorar a qualidade de
vida das pacientes.
DESCRITORES: Amplitude de movimento articular; Força muscular; Mastectomia/
reabilitação; Ombro

ABSTRACT : Breast cancer is the most frequent neoplasm among women; it is

traditionally treated by surgery ranging from quadrantectomy to widened
modified radical mastectomy, of which common sequels are changes in articular
range of motion, muscle strength decrease, lymphedema, and adherences.
The aim of this work is to evaluate shoulder motion range and muscle strength
in late post-operative patients having undergone radical modified mastectomy.
Nine women, mean aged 53.22±6,5 years, in 2-to-7 year post-operative span,
were evaluated as to shoulder motion range and muscle strength of the surgery
side, considering the contralateral shoulder and limb as the standard reference
for comparison. Data were statistically analysed and significance level set at
p=0.05. Results showed significant reduction in shoulder range of motion in all
patients, mainly in active and passive flexion and abduction, as well as lesser
muscle strength, especially in Middle Trapezius and Supraspinatus muscles, as
compared to the healthy limb. Findings stress the need to physical therapy to
APRESENTAÇÃO be onset at immediate post-operative, in order to minimize possible sequels
dez. 2006 and improve women’s quality of life.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Mastectomy/rehabilitation; Muscle strength; Range of motion,
maio 2008 articular; Shoulder

172 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :172-6

Gouveia et al.
INTRODUÇÃO
O câncer de mama é a neoplasia
maligna que mais afeta as mulheres
brasileiras 1. A mortalidade vem au-
mentando significativamente nos úl-
timos 20 anos, acentuando-se a partir
da década de 1990. Estudos verifica-
ram que a avaliação percentual rela-
tiva de 64% na taxa bruta de mortali-
dade, passando de 5,77% em 1979
para 9,75% em 1999, para cada
100.000 mulheres, é compatível com
outros países no mesmo estágio de
desenvolvimento e urbanização; e os
fatores que levaram ao aumento da
prevalência da exposição ao risco de
câncer de mama seriam histórico fa-
miliar, obesidade (20% das pacientes
que fazem quimioterapia adjuvante
têm um aumento de peso de aproxi-
madamente 10 kg) 2 e gravidez após
os 35 anos1. Em contrapartida, os fa-
tores protetores para o câncer de mama
seriam menarca tardia, gravidez en-
tre os 20 e 28 anos, de 3 a 12 meses
de amamentação e menopausa pre-
coce 3 .
Desde o final do século XIX, a cirurgia
tem sido o tratamento tradicional do
câncer de mama. A mastectomia radi-
cal clássica descrita por Halsted per-
maneceu como tratamento de escolha
por aproximadamente 60 anos. A téc-
nica cirúrgica consiste na retirada to-
tal do tecido mamário, músculo pei-
toral maior e menor e linfadenectomia
axilar completa, podendo ocorrer tam-
bém a retirada dos linfonodos paraes-
ternais (mamários internos), caso o
tumor esteja localizado nos quadran-
tes mediais da mama, e dos linfonodos
supraclaviculares. Quando esses linfono-
dos são retirados, a cirurgia é chamada
de mastectomia radical alargada4. Na
segunda metade do século XX, algumas
alterações foram introduzidas na
mastectomia clássica: técnicas com
preservação do músculo peitoral mai-
or ou de ambos os peitorais, descritas
respectivamente por Patey & Dyson e
por Madden, passaram a ser conheci-
das como mastectomia radical modi-
ficada 4-6, sendo uma cirurgia menos
agressiva, porém com resultados simi-
lares aos da radical. A mastectomia
radical clássica representava um pro-
cesso curativo para boa parcela das
pacientes, porém causava danos psi-
cológicos e físicos desnecessários às
pacientes com tumores em estágio
pouco avançado. Há também a mas-
tectomia total, onde se retira toda a
mama, preservando as demais estru-
turas; a mastectomia subcutânea, na
qual se retiram as glândulas mamárias,
preservando a aréola e a papila ma-
mária; e a quadrantectomia, na qual
se retira o quadrante da mama onde o
tumor estava localizado. Em mulhe-
res com risco elevado para desenvol-
ver a doença, mas que nunca tiveram
câncer de mama, ou em mulheres que
já trataram câncer em uma das ma-
mas, remove-se a mama normal – ou,
no segundo caso, a mama contralateral
– para prevenir futura ocorrência de
malignidade, na chamada mastec-
tomia profilática5-8.
As cirurgias de mama levam a al-
terações funcionais, sociais e psico-
lógicas na paciente, incidindo sobre
a auto-estima. Portanto, a reabilitação
funcional é fundamental 9 . Segundo
Kisner e Colby10, as alterações na am-
plitude articular e força muscular do
ombro do lado envolvido surgem como
uma das seqüelas de grande incidência,
além da dor, linfedemas e aderências
na parede torácica, que interferem
negativamente na vida da mulher
mastectomizada. O tratamento fisio-
terapêutico desempenha um papel
fundamental nessa etapa da vida da
paciente, por ser susceptível de pro-
piciar desde a recuperação funcional
da cintura escapular e membros supe-
riores até a profilaxia de complicações
como retração, aderência cicatricial,
fibrose, linfedema, que são responsá-
veis pela dificuldade das pacientes em
realizar as atividades de vida diária11.
O objetivo deste estudo foi avaliar
a amplitude de movimento e força
muscular da cintura escapular em
mulheres submetidas à mastectomia
radical modificada em pós-operatório
tardio.
METODOLOGIA
Foi conduzido um estudo retrospec-
tivo, em mulheres submetidas a mas-
tectomia radical modificada, sendo
avaliadas quanto à amplitude de mo-
ADM e força muscular de mastectomizadas
vimento (ADM) e força muscular (FM)
dos músculos da cintura escapular bi-
lateralmente. O estudo foi desenvol-
vido no período de setembro a outu-
bro de 2006, nos Laboratórios Multi-
disciplinares de Fisioterapia I e II e
na Clínica de Fisioterapia do Centro
Universitário Capital (Unicapital). Este
estudo foi aprovado pelo Comitê de
Ética da Unicapital, adotando-se os
princípios éticos da privacidade e do
anonimato das participantes, que as-
sinaram o termo de livre consentimen-
to informado.
A avaliação foi aplicada a nove
pacientes, selecionadas dentre as que
tinham sido submetidas à mastec-
tomia radical modificada unilateral no
Hospital Ipiranga, em São Paulo, es-
tando num pós-operatório de dois a
sete anos, com idades de 40 a 65
anos12. Foram adotados como critérios
de exclusão: paciente submetida à
cirurgia bilateral ou a outro tipo de
cirurgia da mama que não a radical
modificada; portadora de outros tipos
de carcinomas; portadora de qualquer
outra doença que pudesse comprome-
ter a ADM do membro superior homo-
lateral à mastectomia, como por
exemplo síndrome do impacto, bursite
etc.)12; e apresentando um estado de
confusão mental ou inabilidade para
compreender os comandos solicitados
pelo fisioterapeuta13.
A avaliação da força muscular ba-
seou-se no estudo de Kendall et al.13,
sendo avaliados os músculos flexores
de ombro (deltóide anterior, coraco-
braquial e bíceps braquial); extensores
de ombro (deltóide posterior, tríceps
braquial, grande dorsal, rombóides
maior e menor); abdutores do ombro
(deltóide médio e supra-espinhal); adu-
tores de ombro (peitoral maior e gran-
de dorsal); rotadores medial (redondo
maior, subescapular e grande dorsal)
e lateral (redondo menor, infra-espi-
nhal, além dos músculos serrátil ante-
rior e abdutor da escápula); peitoral
menor, protrador de ombro; trapézio
superior, médio e inferior, elevador,
adutor e depressor da escápula, respec-
tivamente. Para avaliação da amplitu-
de de movimento (ADM) utilizou-se um
goniômetro simples, seguindo o padrão
de angulação de Kapandji14, mensurado
de maneira ativa e passiva15.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :172-6 173
 Para avaliação da ADM, foi consi- Tabela 1 Amplitude de movimentos da cintura escapular (em °): média, desvio
derada a diferença de amplitude entre padrão e valor de p da comparação entre os membros homolateral e
o membro envolvido e o membro con- contralateral à mastectomia
tralateral à cirurgia nos movimentos de
Movimento Ombro homolateral Ombro contralateral p
flexão/extensão, abdução/adução e ro-
tação medial/lateral da articulação do Flexão ativa 153,33 (19,20) * 170,00 (9,01) 0,04
ombro. Flexão passiva 160,11 (15,98) * 174,67 (7,48) 0,04
Para a avaliação da FM, foi men- Extensão ativa 45,33 (16,42) 51,78 (14,39) 0,17
surado o grau de força de 0 a 5 seguin-
Extensão passiva 50,78 (21,16) 56,56 (17,80) 0,31
do o sistema de graduação modificada
para avaliação da força segundo Abdução ativa 135,67 (23,43) * 162,78 (13,94) 0,01
O’Sullivan16, sendo 0 (zero) ausência Abdução passiva 141,89 (19,45) * 171,11 (10,16) 0,01
de contração muscular palpável ou
observável, 1 contração perceptível à Adução ativa 27,56 (11,71) 33,89 (12,87) 0,05
palpação, sem movimento articular; Adução passiva 31,33 (9,98) 38,56 (13,41) 0,05
2 movimento parcialmente realizado,
Rotação medial ativa 72,22 (19,86) 77,89 (22,44) 0,27
sem vencer a ação da gravidade; 3
movimento completo realizado con- Rotação medial passiva 75,89 (18,39) 81,11 (22,04) 0,31
tra a ação da gravidade; 4 movimen- Rotação lateral ativa 74,56 (24,06) 76,89 (22,53) 0,72
to completo realizado contra a ação
da gravidade com pequena resistên- Rotação lateral passiva 76,78 (20,63) 80,67 (23,56) 0,14
cia; 5 movimento realizado contra a * diferença signficativa em relação ao ombro contralateral
ação da gravidade com máximo de grau de parentesco, três pacientes. tas, uma é etilista. Apenas uma parti-
resistência. Também foram questionados hábitos cipante referiu dificuldade funcional
Também foi feita avaliação da cin- e vícios: cinco delas praticam es- nas atividades da vida diária (AVD)
tura escapular, que consistia na ins- portes, quatro são sedentárias e, des- quanto à higiene.
peção das escápulas a fim de verifi-
car se eram abduzidas, aladas, ou se Tabela 2 Força de músculos da cintura escapular (grau de 0 a 516): média,
não havia alteração. desvio padrão e valor de p da comparação entre os lados homolateral
e contralateral à mastectomia
Os dados foram analisados usando
o programa estatístico SPSS para Músculo Homolateral Contralateral p
Windows v.15.01. Foram realizados Peitoral maior 4,22 (0,83) 4,67 (0,50) 0,21
testes não-paramétricos de Wilcoxon Peitoral menor 4,56(0,72) 4,78 (0,44) 0,32
(teste de postos sinalizados de Wilcoxon
que leva em consideração as grande- Redondo maior 4,33 (0,50) 4,56 (0,72) 0,41
zas das diferenças, assim como seus Serrátil 4,44 (0,88) 4,89 (0,33) 0,19
sinais); o nível de significância ado- Trapézio médio 3,44 (0,52) * 4,22 (0,66) 0,02
tado foi p<0,05 (5%). Trapézio inferior 3,44 (0,52) 3,89 (0,78) 0,16
Redondo menor 4,56 (0,52) 4,67 (0,50) 0,32
RESULTADOS Subescapular 4,33 (0,50) 4,78 (0,44) 0,05
Infraespinhal 4,67 (0,50) 4,78 (0,44) 0,32
A média das idades das nove paci-
Rombóide maior 4,00 (0,70) 4,67 (0,50) 0,06
entes foi 53,22±6,5 anos (mínima 43,
máxima 63). Sete pacientes apresen- Rombóide menor 4,00 (0,70) 4,67 (0,50) 0,06
tavam acometimento na mama direi- Grande dorsal 4,44 (0,52) 4,44 (0,72) 1,00
ta. Quanto ao estado civil, quatro são Tríceps braquial 4,44 (0,72) 4,56 (0,72) 0,65
casadas, três solteiras, uma viúva e Trapézio superior 4,78 (0,44) 5,00 (0,00) 0,16
uma em união consensual. Cinco não
tinham filhos, uma tinha um, e três Deltóide anterior 4,44 (0,52) 4,89 (0,33) 0,05
tinham dois filhos; destas, três ama- Deltóide médio 4,44 (0,72) 4,89 (0,33) 0,05
mentaram até seis meses e uma ama- Deltóide posterior 4,22 (0,83) 4,67 (0,50) 0,10
mentou durante um ano. Quanto ao Coracobraquial 4,56 (0,52) 4,89 (0,33) 0,08
histórico familiar de câncer, os resul-
Bíceps braquial 4,56 (0,52) 5,00 (0,00) 0,05
tados foram: primeiro caso na família,
duas mulheres; câncer em familiares Supra-espinhal 0,00 (0,86) * 3,50 (0,50) 0,01
de primeiro grau, quatro; e em outro *
diferença signficativa em relação ao ombro contralateral

174 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :172-6

Gouveia et al.
Três pacientes relataram não terem
recebido tratamento fisioterapêutico
no pós-operatório imediato, duas tive-
ram-no até oito meses, duas até qua-
tro meses e duas logo após a cirurgia.
Questionadas acerca de doenças as-
sociadas, as pacientes indicaram que
quatro eram hipertensas, das quais uma
era diabética e duas apresentavam
disfunção hormonal (hipertireoidismo
e/ou hipotireoidismo); as demais não
referiram doenças associadas.
As Tabelas 1 e 2 apresentam des-
critivamente os resultados (média ±
desvio padrão) da mensuração da am-
plitude de movimento e força muscu-
lar, da cintura escapular contralateral
e homolateral à mastectomia. Os va-
lores médios da amplitude de todos
os movimentos avaliados foram infe-
riores no ombro homolateral à cirur-
gia, mas a diferença em relação ao
ombro contralateral só foi significati-
va nos movimentos de flexão e abdu-
ção, tanto no movimento ativo quanto
passivo.
Quanto à força muscular, de forma
semelhante, os valores médios de to-
dos os músculos avaliados foram infe-
riores no ombro homolateral à cirurgia,
mas a diferença em relação ao ombro
contralateral só foi significativa nos
músculos trapézio médio e supra-espi-
nhal.
DISCUSSÃO
As mulheres com história de cân-
cer de mama em familiares de primeiro
grau (mãe e irmã) apresentam risco
relativo aproximadamente duas vezes
maior para câncer de mama, em rela-
ção às que não têm antecedentes 8 .
Neste estudo, quatro das nove pacien-
tes mastectomizadas tinham história de
câncer em parentes de primeiro grau.
Uma das pacientes é etilista e, segun-
do a literatura, há uma forte associa-
ção entre consumo de álcool e cân-
cer de mama8.
Na avaliação postural da cintura
escapular quatro pacientes apresenta-
ram escápulas abduzidas e apenas uma
alada, bilateralmente, contradizendo
os achados de Campos e Vilela18, cuja
revisão bibliográfica mostrou maior
incidência de escápulas aladas em
pacientes que sofreram o esvaziamen-
to axilar na mastectomia radical mo-
dificada. Nas cirurgias oncológicas,
além da retirada do tumor, é necessá-
ria a ressecção de nódulos e vasos lin-
fáticos para a definição do estádio da
doença e o tratamento pós-operatório. No
entanto, essas ressecções constituem obs-
táculos à circulação linfática local, cul-
minando em linfedema6-9. Neste estu-
do, quatro pacientes apresentavam o
membro edemaciado, porém não foi
objetivo avaliar o linfedema.
Os resultados em relação à ADM
concordam parcialmente com os
achados de Baraúna et al.19, que ava-
liaram quantitativamente a ADM do
ombro nos movimentos de flexão, ex-
tensão e abdução em mulheres mastec-
tomizadas, comparando-o com o lado
contralateral à cirurgia e, nas 29 pa-
cientes avaliadas por biofotogrametria
computadorizada, encontraram dife-
renças significantes nos movimentos
de flexão do ombro 19; neste estudo,
além da flexão, foi encontrada limi-
tação significativa também na abdu-
ção do ombro.
A mastectomia radical modificada
é uma cirurgia invasiva; conseqüen-
temente as pacientes avaliadas apre-
sentaram, além da redução de ampli-
tude do movimento do membro supe-
rior, comprometimento da força dos
músculos do lado acometido. Desta-
ca-se aqui a necessidade de estudos
sobre a força muscular de pacientes
submetidas à mastectomia, visto que
são escassos na área fisioterapêutica,
o que limita a presente discussão.
Na paciente submetida ao trata-
mento cirúrgico do câncer de mama,
o estigma da doença, a mutilação, a
estética, a limitação das atividades da
vida diária após a cirurgia, a rotina
de exames, os tratamentos (quimiote-
rapia, radioterapia) e as seqüelas de
curto e médio prazo não são os úni-
cos problemas apresentados. A ausên-
cia ou alteração da mama traz efeitos
físicos, psicossociais, sexuais e emocio-
nais que irão afetar diretamente sua
qualidade de vida. Tais alterações su-
peram o marco individual e estendem-
se aos familiares, amigos e às rela-
ções profissionais, o que implica so-
ADM e força muscular de mastectomizadas
brecarga emocional, segundo vários
estudos citados por Manaia et al. 17.
Segundo Box et al.4 , a fisioterapia é
muito eficaz, principalmente até os
dois anos de pós-operatório, quanto ao
ganho de ADM; esses autores sugerem
que o fisioterapeuta deva estar inseri-
do nos hospitais logo no primeiro dia
pós-mastectomia.
Com relação ao tratamento fisiote-
rapêutico no pós-operatório, o grupo
não foi homogêneo. Seis pacientes
relataram ter tido acompanhamento
fisioterapêutico, porém não se sabe
quais os tipos de exercícios realiza-
dos, sua intensidade, e se receberam
ou não alta da fisioterapia. Além dis-
so, dado o reduzido tamanho da amos-
tra, não foi possível fazer compara-
ções quanto ao tratamento fisiote-
rapêutico.
Segundo Henscher 9, o tratamento
cuidadoso durante o pós-operatório
imediato, até o limite da dor, assim
como sua continuação dosada duran-
te a rádio e quimioterapia, aumentam
a mobilidade articular, favorecem o
sistema imunológico e reduzem os
efeitos colaterais do tratamento mé-
dico. Além disso, o treinamento mo-
derado a regular do condicionamento
físico reduz a fadiga, melhora a mo-
bilidade articular, combate as restri-
ções motoras, melhora a percepção do
próprio corpo, aumenta a capacidade
de relaxamento e favorece uma atitu-
de positiva diante da vida9.
Estudo prospectivo20 realizado no
Setor de Oncomastologia do Hospital
São Paulo da Universidade Federal de
São Paulo, cujos objetivos eram veri-
ficar a adesão de mulheres mastecto-
mizadas ao início precoce de um pro-
grama de reabilitação da amplitude
de movimento do ombro homolateral
à cirurgia e identificar as dificulda-
des na realização de exercícios e das
atividades de vida diária, contou com
28 mulheres que participaram do pro-
grama de reabilitação desde a alta
hospitalar até o primeiro retorno
ambulatorial. As pacientes receberam
um folheto explicativo com orienta-
ções de exercícios que deveriam fa-
zer três vezes ao dia. Das 28 partici-
pantes, 82% referiram dificuldade para
execução dos exercícios, principal-
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :172-6 175
 mente devido à dor. A maioria reali-
zou as atividades de vida diária sem
dificuldades. Segundo as autoras, faz-
se necessário um melhor controle da
dor pós-operatória e reforço das orien-
tações para incrementar a adesão
das pacientes ao programa de rea-
bilitação 20 .
CONCLUSÃO
Neste estudo, as mulheres mastecto-
mizadas em pós-operatório tardio
apresentaram reduzida amplitude ar-
ticular nos movimentos ativo e passi-
vo de flexão e abdução do ombro em
relação ao contralateral à cirurgia, as-
sim como menor força dos músculos
trapézio médio e supra-espinhal, o que
enfatiza a necessidade de intervenção
fisioterapêutica desde o primeiro dia
pós-operatório, para minimizar essas
possíveis seqüelas e melhorar a quali-
dade de vida das pacientes.

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Agradecimentos: À equipe do Hospital Ipiranga,
representada pela assistente social Maria Elci da
Cunha e pela psicóloga Rose Hernandes Katz, por
terem gentilmente cedido informações sobre as
pacientes mastectomizadas, bem como à Profa.
Magali Alves Zanini pelo auxílio.

176 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :172-6

Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.177-82, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Perfil de fisioterapeutas brasileiros que atuam em unidades

de terapia intensiva
A profile of Brazilian physical therapists in intensive care units
Emilia Nozawa1, George J.V. Sarmento2, Joaquim M. Vega3, Dirceu Costa4,
José Euclides P. Silva5, Maria Ignez Z. Feltrim1

Estudo desenvolvido pela RESUMO: Este estudo visou investigar o perfil dos fisioterapeutas que atuam nas
Assobrafir – Associação unidades de terapia intensiva (UTIs) no Brasil, focalizando a direção do serviço,
Brasileira de Fisioterapia técnicas fisioterapêuticas empregadas e nível de autonomia em relação à
Respiratória e Terapia ventilação mecânica invasiva e não-invasiva. Questionários foram enviados
Intensiva, São Paulo, SP, Brasil aos chefes dos serviços de fisioterapia de 1.192 hospitais registrados na
1 Associação Médica de Terapia Intensiva, com retorno de 461 (39%) UTIs. Em
Fisioterapeutas Dras. do Serviço
de Fisioterapia do Instituto do 88% destas, os serviços são chefiados por fisioterapeutas; em 78%, compostos
Coração do Hospital das por até oito fisioterapeutas; 44,4% dos fisioterapeutas trabalham em regime
Clínicas da Faculdade de de 30 horas semanais e 46,1% têm contrato de trabalho. Há assistência
Medicina da Universidade de fisioterapêutica durante 24 horas em 33,6% das UTIs; 88% delas mantêm
São Paulo, São Paulo, SP, Brasil assistência nos finais de semana. Quanto às técnicas fisioterapêuticas, todos
realizam mobilização, posicionamento e aspiração; 91,5% atuam na ventilação
2
Fisioterapeuta do Hospital N.S. não-invasiva, sendo que 43% trabalham com total autonomia. Em relação à
de Lourdes, São Paulo, SP, Brasil ventilação mecânica invasiva, 80% realizam extubação; 79,2% realizam
3 regulagem e desmame do ventilador; entretanto, só 22% têm total autonomia
Prof. Dr. do Depto. de (78% necessitam de protocolo ou opinião da equipe médica). Os fisioterapeutas
Fisioterapia da Universidade
Metodista de São Paulo, São brasileiros atuam, em sua maioria, em instituições privadas e assistenciais,
Bernardo do Campo, SP, Brasil cujos serviços são chefiados por fisioterapeutas. Têm relativa autonomia quanto
às técnicas fisioterapêuticas e o manuseio da ventilação mecânica não-invasiva
4
Prof. Dr. do Programa de Pós- mas, no caso da invasiva, atuam sob diretiva da equipe médica.
graduação em Fisioterapia da DESCRITORES: Serviço hospitalar de fisioterapia/estatística & dados numéricos;
Universidade Metodista de Unidades de terapia intensiva
Piracicaba, Piracicaba, SP, Brasil
5 ABSTRACT: The purpose of this study was to outline a profile of physical therapists
Presidente do Conselho Federal who work in intensive care units (ICU) in Brazil, focusing on service
de Fisioterapia e Terapia
Ocupacional, Brasília, DF, Brasil management, techniques used, and the degree of therapists’ autonomy regarding
invasive and non-invasive mechanical ventilation. Questionnaires were sent
ENDEREÇO PARA to the heads of physical therapy (PT) services of 1,192 hospitals registered at
CORRESPONDÊNCIA the Brazilian Intensive Care Medicine Association and 461 (39%) ICUs replied.
Dra. Emilia Nozawa In 88% of these, PT services are headed by physical therapists and up to eight
Av. Enéas de Carvalho Aguiar therapists work in 78% of the ICUs. Therapists work 30 hours a week in 44.4%
44 2o andar of the units; 46.1% are formally hired. PT 24-hour assistance is available in
05403-000 São Paulo SP 32.8% of the ICUs and on weekends, in 88%. Concerning PT techniques, all
e-mail: fis_emilia@incor.usp.br therapists perform mobilization, positioning, and aspiration; 91.5% play an
active role in non-invasive ventilation, with 42.5% working with full autonomy.
Pesquisa elaborada pela As to invasive mechanical ventilation, 80% perform extubation, 79.2%
Assobrafir com apoio do adjusting and weaning; however, only 22% have full autonomy (the others
Conselho Federal de Fisioterapia
e Terapia Ocupacional requiring physicians’ protocol). Brazilian physical therapists work mostly in
Uma versão deste estudo foi private institution ICUs, in services headed by physiotherapists, and have
apresentada ao 17th European relative autonomy in handling PT techniques and non-invasive mechanical
Respiratory Society Annual ventilation; as to invasive mechanical ventilation, most depend on protocols
Congress, Estocolmo, Suécia, or discussions with a physician.
set 2007. KEY WORDS: Intensive care units; Physical therapy department, hospital/
statistics & numerical data
APRESENTAÇÃO
ago. 2007
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
maio 2008

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 77-82 177

 INTRODUÇÃO
Nas últimas décadas as unidades de
terapia intensiva (UTIs) têm se torna-
do uma concentração não somente de
pacientes críticos e de tecnologia
avançada, mas também de uma equi-
pe multiprofissional experiente com
competências específicas 1. O profis-
sional fisioterapeuta, como integran-
te desta equipe, necessita cada vez
mais de aprimoramento e educação
especializada para fazer frente ao
avanço dos cuidados intensivos. Em
países desenvolvidos, a função do fi-
sioterapeuta depende de muitos fato-
res, como a própria característica da
inserção da Fisioterapia em cada país,
a tradição, o nível do curso de gradu-
ação, treinamento e competência 2 .
Embora existam poucos relatos na li-
teratura sobre o perfil e a atuação pro-
fissional fisioterapêutica em UTIs,
Norremberg et al.1 estudaram esse as-
sunto em 17 países da Europa Ociden-
tal e, apesar do número pequeno de
respostas, constataram que havia di-
versidade quanto à função do fisiote-
rapeuta e às técnicas empregadas.
Outros estudos demonstraram que es-
sas diferenças dependem também do
número de profissionais fisioterapeu-
tas exercendo funções 2-4. No Brasil,
embora os fisioterapeutas estejam
cada vez mais presentes nas UTIs, sua
atuação difere em cada instituição,
não estando suas competências bem
definidas. Diferentemente de outros
profissionais, como médicos e enfer-
meiros que, tradicionalmente têm suas
funções já consagradas devido à his-
tórica existência 5,6 , a fisioterapia é
uma profissão que só recentemente foi
reconhecida no Brasil. Em nosso meio,
a inserção do fisioterapeuta em UTI
começou no final da década de 1970
e sua afirmação como integrante da
equipe de assistência intensiva tem
sido progressiva. Embora a aplicação
das técnicas fisioterapêuticas se faça
por profissionais da área e o processo
educacional e de treinamento em te-
rapia intensiva seja divulgado em todo
o país, não se conhece a real inser-
ção do fisioterapeuta nessa área de
especialidade. Existem no Brasil mais
de 1.500 unidades de terapia intensi-
va cadastradas na Associação de Me-
178 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :177-82
dicina Intensiva Brasileira (Amib),
com diferentes características e, pos-
sivelmente, com fisioterapeutas aí tra-
balhando. Porém, é difícil analisar as
práticas assistenciais fisioterapêuticas
e as responsabilidades assumidas por
esse profissional sem dimensionar e
caracterizar as condições da fisiote-
rapia nas várias UTIs brasileiras.
Assim, justifica-se a realização des-
te estudo sobre o perfil do fisiotera-
peuta que atua nesse ambiente hospi-
talar para que, com base na realidade
constatada, possam ser postas em práti-
ca perspectivas quanto à profissiona-
lização e à educação na área da Fisiote-
rapia em Terapia Intensiva. O objeti-
vo deste estudo foi delinear o perfil
dos fisioterapeutas que atuam nas uni-
dades de terapia intensiva, focalizan-
do aspectos administrativos, as técni-
cas fisioterapêuticas empregadas e o
nível de autonomia em relação à ven-
tilação mecânica invasiva e não-
invasiva, bem como características das
UTIs.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Co-
mitê de Ética em Pesquisa da Divisão
Clínica do Hospital das Clínicas da
Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo. Caracteriza-se
como uma pesquisa de campo, pros-
pectiva, transversal, com abordagem
predominantemente quantitativa.
O instrumento utilizado para a cole-
ta de dados constou de um questionário
elaborado para este fim, contendo 20
questões fechadas versando sobre três
temas principais: a) características da
instituição, envolvendo dados demo-
gráficos, tipo e tamanho da institui-
ção, áreas de atuação do fisioterapeuta
dentro da instituição, categoria de
pacientes por unidade, número de lei-
tos e horário de atendimento fisiote-
rapêutico da unidade; b) perfil do
fisioterapeuta que atua nas UTIs, envol-
vendo formação do fisioterapeuta, vín-
culo empregatício, estrutura administra-
tiva em que está inserido, jornada de
trabalho, existência de programas de
treinamento e educação continuada;
c) tipo de técnicas fisioterapêuticas
utilizadas, incluindo nível de decisão
sobre o paciente em relação à venti-
lação mecânica invasiva e não-inva-
siva e procedimentos que o fisiotera-
peuta decide dentro da UTI. Além das
20 questões, foi acrescentada uma
questão livre para que o questionado
pudesse externar eventuais informa-
ções relevantes ao estudo. Para efeito
de possíveis ajustes metodológicos,
realizou-se um estudo piloto junto aos
fisioterapeutas chefes de uma UTI de
cada estado da federação, sendo um
hospital público e outro privado, sele-
cionados por randomização prévia.
Após o estudo piloto foram realiza-
dos ajustes no questionário e o mes-
mo foi encaminhado, via correio, aos
chefes dos Serviços de Fisioterapia de
todos os hospitais cadastrados na Amib,
em envelope contendo: carta de apre-
sentação com explicação dos objeti-
vos do estudo e procedimentos ado-
tados para a coleta de dados, Termo
de Consentimento Livre e Esclareci-
do; o questionário e um envelope se-
lado para envio das respostas. Os hos-
pitais onde havia mais de uma UTI
foram orientados a fazer cópias extras
dos questionários. Passados 30 dias do
envio, todos os hospitais foram conta-
tados por telefone para confirmação
de recebimento do material. Estipu-
lou-se o prazo de dois meses (60 dias)
para encerramento do recebimento
das respostas.
As variáveis quantitativas estão
apresentadas de forma descritiva, por
meio de média e desvio padrão, le-
vando-se em consideração a nature-
za e especificidade dos dados.
RESULTADOS
Dos questionários enviados a 1.192
hospitais, obtiveram-se respostas de
356 instituições (29,9%) corresponden-
do a 461 UTIs (38,6% dos questionári-
os enviados). Essas UTIs estão aloca-
das em instituições privadas (54,6%)
e públicas da administração estadual
(16,7%), municipal (10,7%) ou outra
(16,2%). Os números de leitos no hos-
pital e nas UTIs são apresentados na
Tabela 1. O maior número de respos-
tas proveio de serviços que atuam junto
a UTIs de pacientes adultos denomi-
nadas “geral” por admitirem casos de
Nozawa et al. Fisioterapeutas em terapia intensiva

Tabela 1 Distribuição das UTIs (%) que 60% dos fisioterapeutas estão A atuação fisioterapêutica caracte-
segundo características e alocados nas UTIs e o restante atua riza-se predominantemente pela apli-
especialidade possivelmente em unidades de inter- cação de técnicas de remoção de se-
nação geral e ambulatório. O número creção brônquica e de reexpansão
Característica % de fisioterapeutas que trabalham ex- pulmonar (99,3%); a preocupação
Números de leitos no hospital clusivamente em UTI varia de acordo com a mobilização do paciente é tão
50 8,3 com a dimensão do hospital: em qua- importante quanto as técnicas de te-
51-150 30,1 se metade dos casos trabalham entre rapia respiratória (91,5%). A utiliza-
151 – 300 39,5 um e três fisioterapeutas, como mos- ção de dispositivos instrumentais como
> 300 22,1 tra a Tabela 2; e em apenas 13 casos incentivador inspiratório, exercício
Especialidade da UTI as UTIs comportavam mais de 30 pro- com pressão positiva e flutter têm
Adulto geral 64,9 fissionais. menor aplicação, como pode ser ob-
Adulto cirúrgico 54,4 servado na Tabela 3. A tomada de
As funções exercidas pelos fisiote-
Adulto neurológico 29,5 decisão sobre os procedimentos
rapeutas que atuam nas UTIs são pre-
Pediátrica 34,4 fisioterapêuticos é de responsabilida-
dominantemente (52,4%) de assistên-
Neonatal 29,1 de do profissional fisioterapeuta de
cia (Tabela 2). Para a maioria (64,4%),
Coronariana 25,4 forma preponderante em mais de 90%
a jornada de trabalho é de 30 horas
Queimados 8,2 dos casos. Quanto aos procedimentos
semanais; a jornada de 20 horas e com
Oncológica 2,8 de assistência ventilatória, cerca de
plantões de 12 horas por 60 horas de
Outros 11,1 80% dos fisioterapeutas realizam os
descanso aparecem ocasionalmente.
Número de leitos na UTI procedimentos de extubação, regula-
Os Serviços estão organizados a pres-
gem dos parâmetros ventilatórios e as
1-5 7,2 tar assistência durante 24 horas somen-
etapas do desmame, como mostra a
6-10 41,3 te em 1/3 das UTIs, porém, a maioria
Tabela 3.
11-15 22,3 (88,8%) apresenta cobertura nos finais
16-20 12,7 de semana (Tabela 2). Em relação à ventilação não-
21-30 11,6 invasiva (VNI), 42,5% deles têm total
Os fisioterapeutas estão se aprimo-
>31 5,0 autonomia em sua indicação e apli-
rando cada vez mais nessa área: veri-
cação e 49% realizam esse procedi-
UTI = unidade de terapia intensiva ficou-se que 71% dos fisioterapeutas
mento com base em protocolo discu-
atuantes possuem curso de especiali-
etiopatogenia variada (64,5%), segui- tido com a equipe médica; são raros
zação em Fisioterapia Cardiorrespira-
do de UTIs de caráter cirúrgico os fisioterapeutas que não têm auto-
tória ou em terapia intensiva; 67%
(54,4%), de pediatria (34,4%), nomia, como mostra o Gráfico 1.
responderam que seguiram programas
neonatal (29,1%) e coronariana Quanto aos procedimentos de venti-
de treinamento e desenvolvimento.
(25,4%).
De acordo com as informações re- Tabela 2 Distribuição (%) dos Serviços de Fisioterapia segundo características
cebidas, constata-se que a organiza- administrativas
ção da atuação dos fisioterapeutas é Funções exercidas % Atendimento nos finais de semana %
exercida por uma estrutura administra- Assistência 52,4 Sim 88,8
tiva denominada de Serviço (70,9%), Assistência e ensino 28,5 Não 7,2
seguida de Setor (21,2%), Unidade Assistência e pesquisa 5,7 Raramente 4,
(2,6%) ou outras (5,4%). Para unifor- Assistência, ensino e pesquisa 13,4
mizar a terminologia e com base nes-
N. de Fts que compõem o Serviço N. de Fts exclusivos na UTI
sa informação, tal estrutura é aqui re-
1-3 1,0 1a3 45,0
ferida como Serviço de Fisioterapia.
Esta estrutura administrativa é lidera- 4-8 29,9 4a8 33,6
da por fisioterapeuta em 91,9% dos 6-10 21,0 9 a 12 13,2
casos, embora outros profissionais exer- 11-20 20,3 13 a 20 5,9
çam o cargo de chefia, entre eles um 21-30 10,7 21 a 30 2,0
médico (5,6%), psicólogo (1,1%) ou 31-40 10,2 + de 30 0,3
outros profissionais (1,4%). O vínculo >40 6,9
que os fisioterapeutas mantêm com os Horário de atendimento Jornada de trabalho
Serviços é trabalhista (contratado) em Raramente 3,3 20 horas 5,2
46,1% dos casos; terceirizado, 29,9%; < 12 horas 22,9 30 horas 64,4
profissional autônomo, 26,2%; e em 12 horas 34,2 40 horas 17,6
cooperativas, 3,7%. 18 horas 5,8 12 x 60 horas 7,8
Em relação à força de trabalho no 24 horas 33,6 Mediante solicitação médica 5,0
Serviço de Fisioterapia, verificou-se UTI = unidade de terapia intensiva; Fts = fisioterapeutas

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 77-82 179

 Tabela 3 Distribuição dos fisioterapeutas (%) segundo os procedimentos que instituições públicas. Esse fato pode
realizam ser atribuído a um maior número de
Procedimento % hospitais privados, enquanto a melhor
Remoção de secreção 99,5 estruturação hierárquica do Serviço aí
Exercícios de expansão pulmonar 99,3 pode ter propiciado maior retorno dos
Aspiração orotraqueal 99,0 questionários. Nas instituições públi-
cas, os poucos fisioterapeutas atendem
Posicionamento 98,0
a uma demanda expressiva de paci-
Mobilização 91,5
entes sem a organização de uma equi-
Bag squeezing 78,1
pe para a assistência exclusiva em
Inspirometria de incentivo 76,3 UTI.
Treinamento muscular respiratório 76,3
Exercícios com pressão positiva intermitente 64,8 Os resultados mostram que os Servi-
Flutter 53,1 ços de Fisioterapia atendem principal-
Medidas de pressão dos músculos respiratórios 51,6 mente pacientes adultos em vários ti-
Extubação 80,0 pos de terapia intensiva, o que revela
Ajuste do ventilador mecânico 79,2 a importância da atuação específica
Desmame da ventilação mecânica 79,2 junto ao paciente crítico. Por outro
Auxílio na intubação 73,6 lado, é expressiva a percentagem de
atendimento na área de neonatologia
Transporte intra-hospitalar 37,2
e pediatria, que foi o segmento no
Auxílio na PCR 66,9
qual a fisioterapia conquistou espaço
PCR = Parada cardiorrespiratória
mais recentemente, devido à comple-
100 xidade e especificidade desses pacien-
VMI VNI tes e/ou à resistência à presença do
90 fisioterapeuta.
80 A atuação fisioterapêutica nas UTIs
70 no Brasil ocorre no âmbito de uma
62
estrutura administrativa denominada
60 Serviço, tendo na liderança um fisio-
49
50 43 terapeuta. Esse dado justifica políti-
cas de investimentos educacionais a
40 serem destinados à gestão de proces-
30 sos, visando melhor preparo de lide-
22
ranças administrativas de fisioterapeu-
20 16
tas para gerir processos, resultados e
10 8 capital intelectual.

0 Na dinâmica de trabalho das equi-

Total autonomia Mediante protocolo Sem autonomia
Gráfico 1 Distribuição percentual dos fisioterapeutas segundo o grau de
autonomia em relação à ventilação mecânica invasiva (VMI) e à
ventilação mecânica não-invasiva (VNI)
lação mecânica invasiva, somente mas três décadas, mas até o presente
22% dos fisioterapeutas gozam de to- momento não foi realizado um levan-
tal autonomia sobre a condução do tamento para descrever essa ação nas
processo ventilatório e 62% necessi- UTIs brasileiras; este é o primeiro es-
tam, previamente, discutir com a tudo de abrangência nacional. O per-
equipe médica para determinar a con- centual de respostas recebidas (30%)
duta (Gráfico 1). possibilitou descrever as tendências
dessa atuação, considerando que estu-
dos semelhantes, realizados na Europa1
DISCUSSÃO e na França7, obtiveram percentuais
semelhantes, respectivamente 22% e
A atuação dos fisioterapeutas nas 21%. Este estudo mostrou que os Ser-
UTIs no Brasil vem aumentando de viços de Fisioterapia de instituições
forma sistemática e gradual nas últi- privadas prevalecem em relação às
pes destaca-se o percentual discreto
(33,6%) da assistência 24 horas, em-
bora haja ampla cobertura diurna, in-
cluindo finais de semana (88,8%).
Vários fatores podem justificar esse
dado: a) na maioria das instituições,
o reduzido número de fisioterapeutas
vinculados (Tabela 2) pode não ser
suficiente para a assistência ideal,
particularmente na unidade de tera-
pia intensiva, pois no atendimento 24
horas torna-se necessária a criação de
três turnos (manhã, tarde, noite), o que
equivale a, no mínimo, seis profissio-
nais, mesmo para UTIs de pequeno
porte; b) a jornada de trabalho de 30
horas reduz o total de horas vezes
número de fisioterapeutas, levando
necessariamente ao aumento no qua-
dro de pessoal, o que pode onerar a

180 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :177-82

Nozawa et al.
folha de pagamento; c) a limitação
do número de atendimentos por pacien-
te, imposta pelos prestadores de saú-
de, independente das condições da
fisioterapia, cria um sistema que en-
foca atendimentos somente diurnos,
deixando esses pacientes muitas ve-
zes com um longo período sem inter-
venção.
Na caracterização da ação tera-
pêutica junto aos pacientes críticos,
há total concordância no emprego de
técnicas de remoção de secreção
brônquica e de reexpansão pulmonar
realizada de forma manual. O dispo-
sitivo mecânico para tais fins vem
secundariamente e pode ser devido ao
custo adicional desses recursos. Este
estudo não objetivou conhecer as téc-
nicas mais empregadas, dada a gran-
de variedade de técnicas existentes e
a relação de seu uso com o treinamen-
to recebido. Nos últimos anos foram
desenvolvidas novas técnicas manuais8,
porém ainda sem ampla divulgação e
treinamento. O importante é que os
fisioterapeutas brasileiros desenvol-
vem, em seus locais de trabalho,
ações de remoção de secreções brôn-
quicas, reexpansão pulmonar, posicio-
namento e mobilização. Essas são as
principais ações necessárias aos pa-
cientes críticos, conforme o Consen-
so Europeu de Fisioterapia de Pacien-
tes Críticos da European Respiratory
Society 9 .
O estudo mostra ainda que 71% dos
fisioterapeutas em ação foram treina-
dos por meio de cursos de especiali-
zação em fisioterapia cardiorrespira-
tória ou em terapia intensiva, vincula-
dos à ação desenvolvida. Embora a
dimensão geográfica do Brasil cause
problemas quanto à uniformidade e
acessibilidade aos programas de edu-
cação continuada, percebe-se clara-
mente a preocupação de tornar mais
específica a formação do fisioterapeu-
ta para sua atuação em terapia inten-
siva. Marques et al., em 199810, reali-
zaram uma pesquisa sobre o perfil e
as expectativas dos fisioterapeutas do
Complexo Hospital das Clinicas da
Faculdade de Medicina da Universi-
dade de São Paulo e verificaram que
98% dos fisioterapeutas demonstravam
interesse em participar de eventos cientí-
ficos, sugerindo que programas de
atualização e reciclagem encontram
um público constante.
A área concernente à ventilação
mecânica invasiva, nos procedimen-
tos de manuseio, regulagem e inter-
rupção, merece atenção especial.
Nota-se que essas práticas são
exercidas amplamente por fisiotera-
peutas, seja nos pacientes intubados
ou com suporte ventilatório não-
invasivo. No entanto, a tomada de
decisão que envolve iniciar, alterar e
interromper a ventilação mecânica
invasiva é realizada sob protocolo
(62%) ou sob ordem médica (16%). As
instituições estão cada vez mais ado-
tando protocolos preestabelecidos pe-
los membros da equipe multipro-
fissional que atua nas UTIs, com base
nas condições clínicas dos pacientes
e nas recomendações adotadas mun-
dialmente. Estudos randomizados de-
monstram que protocolos bem estru-
turados para descontinuar a ventilação
mecânica realizados por fisioterapeu-
tas adequadamente habilitados não
requerem a presença do médico, po-
dendo inclusive reduzir a duração da
ventilação mecânica e melhorar os re-
sultados11-13. Norremberg et al. 1 rela-
tam que na Europa Ocidental o ajuste
e desmame da ventilação mecânica
realizado por fisioterapeutas difere de
país para país: enquanto na Bélgica
57% dos fisioterapeutas realizam pro-
cedimentos de ventilação mecânica,
na Suécia estes raramente são reali-
zados. Portanto, é possível ampliar a
participação do fisioterapeuta na ven-
tilação mecânica invasiva, dependen-
do da organização e do grau de inter-
Fisioterapeutas em terapia intensiva
relação das diferentes equipes que tra-
balham na UTI. Gestões que incenti-
vem essa comunicação e intercâmbio
de habilidades e competências devem
ser propostas no âmbito local de tra-
balho, como também entre as insti-
tuições de representatividade dessas
categorias.
O grau de autonomia do fisioterapeu-
ta aumenta na VNI: no Brasil, 43,8%
dos fisioterapeutas têm total autonomia
em relação à indicação e execução do
procedimento. Estudos que mostram
essa realidade enfatizam a necessida-
de de treinamento apropriado e expe-
riência para se obter sucesso com a
técnica 14,15.
Os achados deste estudo mostram
que os pacientes de terapia intensiva
no Brasil recebem cuidados de fisio-
terapia de forma rotineira por fisiote-
rapeutas, organizados e treinados para
esse fim. A reflexão sobre esses resul-
tados por parte de nossos órgãos e pe-
los próprios fisioterapeutas poderá ge-
rar diretrizes e metas que propiciem
recomendações de ações terapêuticas,
normatização da estrutura administrati-
va, treinamentos técnicos e gerenciais,
definições das relações de trabalho,
efetividade no custo-saúde e remune-
ração qualificada, com resultados mais
eficientes junto à população de pacien-
tes críticos.
CONCLUSÃO
Pode-se concluir que o perfil dos
fisioterapeutas brasileiros em unidades
de terapia intensiva caracteriza-se por
profissionais qualificados, que aplicam
técnicas fisioterapêuticas especializa-
das com autonomia e estão envolvi-
dos em ventilação mecânica invasiva
e não-invasiva. A estrutura adminis-
trativa está relativamente bem orga-
nizada e promissora para o processo
evolutivo profissional.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 77-82 181
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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.183-7, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Correlação entre cefaléia e disfunção temporomandibular

Correlation between headache and temporomandibular joint dysfunction
Mariana Sampaio Menezes1, Sandra Kalil Bussadori2,
Kristianne Porta Santos Fernandes2, Daniela Aparecida Biasotto-Gonzalez2

Estudo desenvolvido no RESUMO: A relação entre disfunções temporomandibulares (DTM) e os diferentes

Programa de Mestrado em tipos de cefaléias ainda não está bem compreendida, mas a dor de cabeça é
Ciências da Reabilitação da provavelmente o sintoma mais comum da DTM. O objetivo deste estudo foi
Uninove – Universidade Nove correlacionar cefaléia com o índice clínico de Fonseca de avaliação da DTM.
de Julho, São Paulo, SP, Brasil Participaram 160 voluntários estudantes da Universidade Nove de Julho na
faixa dos 18 aos 36 anos, sendo 80 mulheres e 80 homens. Foram aplicados
1 Fisioterapeuta dois questionários: o índice clínico de Fonseca e um questionário sobre cefaléia.
2 Profas. Dras. do Programa de Os dados foram analisados estatisticamente e o nível de significância fixado
Mestrado em Ciências da em p≤0,05. Os resultados mostram maior prevalência de DTM entre as mulheres
Reabilitação da Uninove com cefaléia, mas não foi possível verificar uma relação direta entre cefaléia
e nível de gravidade da disfunção da articulação temporomandibular.
ENDEREÇO PARA DESCRITORES: Cefaléia; Índice de gravidade de doença; Transtornos da
CORRESPONDÊNCIA articulação temporomandibular
Daniela A. Biasotto-Gonzalez
Condomínio Aruã – Estrada do ABSTRACT: The relationship between temporomandibular joint disorders (TMD)
Itapeti, 100 Quadra 79A Lote 01 and different kinds of headaches is still not well understood, though headache
08771-910 Mogi das Cruzes SP is probably the most common symptom of TMD. The aim of this study was to
e-mail: dani_atm@uninove.br correlate headache with Fonseca’s TMD clinical index. A total of 160 university
students aged 18 to 36 years old were selected, half women, half men. Two
Este estudo recebeu apoio questionnaires were applied to them: the Fonseca clinical questionnaire and
financeiro da Fapic/Uninove. one on headache. Data were statistically analysed and significance level set
at p≤0.05. Results showed a higher prevalence of TMD among female
APRESENTAÇÃO individuals with headache, but a direct relationship between headache and
set. 2007 degree of temporomandibular joint dysfunction could not be found.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Headache; Severity of illness index; Temporomandibular joint
maio 2008 disorders

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :183- 7 183

 INTRODUÇÃO
A articulação temporomandibular
(ATM) é parte do sistema estomatogná-
tico, capaz de realizar movimentos
complexos. A função e a estabilidade
dessa articulação regem a mastigação,
deglutição, fonação e a própria pos-
tura mandibular1.
A disfunção temporomandibular
(DTM) corresponde a um conjunto de
condições articulares e musculares na
região crânio-orofacial que pode de-
sencadear sinais e sintomas como do-
res na região da ATM, cefaléia, dor
nos músculos da mastigação, otalgia,
dor facial, limitação funcional, dor cer-
vical, cansaço, limitação de abertura
de boca, dor durante a mastigação,
zumbido, dor na mandíbula, dentre
outros. A somatória ou a exacerbação
desses sinais e sintomas acaba por li-
mitar ou mesmo incapacitar o indiví-
duo em suas atividades fisiológicas2-6.
Embora a etiologia da DTM não es-
teja totalmente elucidada, em geral tem
caráter multifatorial e pode envolver
alterações na oclusão, restaurações ou
próteses mal-adaptadas; lesões traumá-
ticas ou degenerativas da ATM; altera-
ções esqueléticas; fatores psicológicos
e emocionais; ausências dentárias,
mastigação unilateral; má-postura e há-
bitos orais inadequados. Geralmente,
apenas um fator isolado não é desen-
cadeante da disfunção, mas sim a asso-
ciação entre eles 2,4,7,8. As disfunções
podem ser classificadas em extra e intra-
articulares, ou disfunções dos músculos
mastigatórios e disfunções intra-arti-
culares e podem envolver uma aborda-
gem interdisciplinar para seu tratamento4,9.
A cefaléia consiste em qualquer
dor referida no segmento cefálico,
sendo uma manifestação extrema-
mente comum. Na população geral,
durante o curso da vida, a prevalência
de cefaléia é maior que 90%, repre-
sentando o terceiro diagnóstico mais
comum (10,3%) nos ambulatórios de
neurologia10,11. Ainda não é bem com-
preendida a relação entre a DTM e
os diferentes tipos de cefaléias, mas
a dor de cabeça é provavelmente o
sintoma mais comum e a queixa mais
relatada pelos portadores de DTM; in-
dícios clínicos são fortemente suges-
184 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :183- 7
tivos da aproximação entre essas duas
afecções 6,8,12-14.
As cefaléias relacionadas à DTM e
estruturas do crânio são consideradas
na classificação da International
Headache Society (IHS) de 1988; em
2004, foram incluídas na categoria
IHS.11: Cefaléia ou dor facial associa-
da com distúrbios do crânio, pescoço,
desordens da ATM, músculos masti-
gatórios e outras estruturas cranio-
faciais (apud Gomes et al.10).
Este estudo teve por objetivo verificar,
em uma população de universitários, se
há correlação entre a presença de cefaléia
e de DTM, esta determinada pelos
parâmetros do índice clínico de Fonseca.
METODOLOGIA
Este estudo foi aprovado pelo Co-
mitê de Ética em Pesquisa da Uninove.
Para ser incluído/a na pesquisa, cada
participante assinou um termo de con-
sentimento livre e esclarecido.
Foram selecionados por meio de
randomização (por um programa que
gera números aleatórios sem reposição)
160 estudantes da Universidade Nove
de Julho (campus Vila Maria), em São
Paulo, na faixa etária de 18 a 36 anos,
sendo 80 do sexo feminino e 80 do sexo
masculino. Os sujeitos responderam, no
mesmo dia, a dois questionários: o
questionário do índice clínico de Fon-
seca e um questionário de triagem,
consistindo nas seguintes questões:
• Apresenta dor de cabeça? Se
sim, em qual região?
• Apresenta cansaço na muscula-
tura mastigatória?
• Apresenta dor na articulação
temporomandibular?
Tabela 1 Distribuição das voluntárias do sexo feminino (%) segundo a presença
ou não de cefaléia e de DTM, e classificação de Fonseca da DTM
Mulheres Com cefaléia (%) Sem cefaléia (%)
DTM leve 26,25
DTM moderada 15,00
DTM severa 8,75
Total com DTM 50
Sem DTM 8,75
Total 58,75
• Aperta ou range os dentes?
Só foram incluídos os voluntários
que responderam afirmativamente à
primeira pergunta, com dor na região
temporal; e afirmativamente à segun-
da e a uma das outras duas perguntas.
O questionário de Fonseca é compos-
to por dez questões, com três alternati-
vas cada (não, sim ou às vezes), onde o
sujeito deve assinalar apenas uma. De-
pendendo do escore (que varia de 0 a
100), permite classificar os respondentes
por grau de severidade da DTM.
As instruções necessárias para o
preenchimento dos questionários fo-
ram dadas até que os sujeitos as com-
preendessem completamente. Os par-
ticipantes os responderam enquanto o
pesquisador permaneceu à disposição
para qualquer esclarecimento. Não
houve controle de tempo para respon-
der, para minimizar a chance de indu-
ção a respostas imprecisas.
Ao término do preenchimento do
questionário de Fonseca, foi realiza-
da a somatória das respostas e a clas-
sificação nas categorias: ausência de
disfunção temporomandibular (0 a 15
pontos); disfunção leve (20 a 40 pon-
tos); moderada (45 a 65 pontos) e gra-
ve (70 a 100 pontos)15.
Para a análise estatística utilizou-
se o teste qui-quadrado para avaliar a
associação entre os escores, tendo
como objetivo comparar as divergên-
cias entre as freqüências observadas.
RESULTADOS
Do total de voluntários, 18 mulheres
(22,5%) e 31 homens (38,8%) não apre-
sentaram qualquer sintoma. A Tabela 1
mostra os dados relativos à presença ou
Total (%)
12,50 38,75
6,25 21,25
0,00 8,75
18,75 68,75
22,50 31,25
41,25 100,00
Menezes et al. Cefaléia e disfunção temporomandibular

Tabela 2 Distribuição dos voluntários do sexo masculino (%) segundo a centagem de indivíduos universitári-
presença ou não de cefaléia e de DTM, e classificação de Fonseca os portadores de DTM concordam com
da DTM os obtidos por Garcia et al.16, que ava-
liaram 200 estudantes universitários
Homens Com cefaléia (%) Sem cefaléia (%) Total (%) com idades entre 17 e 25 anos, por
DTM leve 21,25 25,00 46,25 meio do questionário de Fonseca15 e
DTM moderada 5,00 2,50 7,50 pela medida da amplitude de movi-
mento mandibular; os autores encon-
DTM grave 1,25 0,00 1,25
traram que 61% dos indivíduos apre-
Total com DTM 27,50 27,50 55,00 sentavam algum grau de DTM. No
Sem DTM 21,25 38,75 45,00 presente estudo, 61,9% dos indivídu-
Total 33,75 66,25 100,00 os foram assim classificados. Com re-
lação à gravidade da disfunção, os
resultados obtidos pelos autores tam-
não de cefaléia e de gravidade da DTM dois sexos segundo tivessem ou não bém são semelhantes, tendo sido en-
segundo o índice anamnésico de Fon- cefaléia. Pode-se observar que há uma contrada prevalência da DTM leve
seca nas voluntárias do sexo femini- relação direta entre DTM e cefaléia sobre as DTM moderada e grave.
no. É possível observar, naquelas com apenas no sexo feminino.
cefaléia, que não há relação direta Nossos dados também foram seme-
Com a aplicação do teste qui- lhantes aos obtidos por Tomacheski et
com os níveis de disfunção, mas en-
quadrado, foi possível observar que al.4 que, avaliando estudantes, encon-
tre as que não têm cefaléia, pode ser
há uma relação direta entre as variá- traram 46,1% portadores de DTM leve,
estabelecida uma relação linear inver-
veis estudadas (DTM X presença ou 4,4% de moderada, nenhum apresen-
sa com o grau de severidade da DTM.
ausência de cefaléia), com um alto tou DTM grave; e 48,7% não eram
Na Tabela 2 são apresentados os poder significativo em ambos os se- portadores de DTM (sic); respectiva-
dados relativos à correlação entre xos (feminino: 0,0008; masculino: mente, os achados do presente estudo
cefaléia e gravidade da DTM nos vo- 0,003), ou seja, os indivíduos com foram 42,5%, 14,4%, 5,0%; e 38,1%
luntários do sexo masculino. Também DTM leve e sem DTM (segundo a clas- não eram portadores de DTM.
nesse caso há uma relação linear in- sificação do índice clinico de Fonse-
versa entre o grau de disfunção em ca) não apresentam cefaléia. A prevalência de DTM no sexo fe-
indivíduos sem cefaléia e, naqueles minino, aqui encontrada, também
com cefaléia, não há relação direta coincide com os dados da literatura
desta com os níveis de disfunção. DISCUSSÃO segundo os quais a DTM é mais co-
mum entre mulheres2,4,17-19. A variação
Do total de participantes, 74 (46,3%) O índice clínico de Fonseca foi es- em relação às porcentagens encontra-
relataram cefaléia e 99 (55% do to- colhido para este estudo por ter sido das nos diferentes estudos está ligada
tal, sendo 55 mulheres e 44 homens,) idealizado para a população brasilei- a diferentes tipos de populações e a
foram classificados como portadores ra e ser sensível na determinação da variações de metodologia e de leitu-
de DTM. O Gráfico 1 representa a dis- gravidade de portadores de DTM 15. ra de resultados20-22.
tribuição dos portadores de DTM nos Nossos resultados com relação à por- Segundo Okeson8, a prevalência de
DTM no sexo feminino pode estar re-
50%
lacionada a uma maior flacidez dos
45% Mulheres tecidos nas mulheres, relacionada ao
Homens aumento do nível de estrógeno. As
40%
articulações das mulheres são geral-
35% mente mais flexíveis e menos densas
30% que as dos homens. Gage et al.23 en-
contraram nas mulheres aproximada-
25% mente o dobro de colágeno tipo III no
20% ligamento posterior da ATM, indican-
do que, nelas, esses tecidos são menos
15% capazes de suportar pressão funcional.
10% Para Rieder et al.24, a mulher é mais
freqüentemente acometida por estresse
5%
que o homem e apresenta maior índi-
0% ce de doenças com envolvimento psi-
Com cefaléia Sem cefaléia cossomático. A soma dos fatores ana-
tômicos e psicossomáticos poderia ex-
Gráfico 1 Distribuição percentual, dentre os portadores de DTM, dos que plicar a maior prevalência de DTM no
apresentam ou não cefaléia, segundo o sexo gênero feminino. No presente estudo,

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 83- 7 185

 ao avaliar a relação entre DTM e
cefaléia, os dados mostram que, den-
tre as mulheres portadoras de DTM,
50% apresentam cefaléia, enquanto no
sexo masculino essa proporção cai
para 27,5%.
No estudo realizado por Maciel25,
80% de todas as dores de cabeça re-
latadas estavam associadas a fontes
musculares. Acredita-se que as ativi-
dades musculares da cabeça e do pes-
coço provavelmente desempenham
um papel importante na etiologia de
muitas dores de cabeça, sendo este o
sintoma mais comum e a queixa mais
relatada dentre os sintomas da disfunção
temporomandibular. Garcia e Souza26
analisaram 34 pacientes portadores de
disfunção temporomandibular e cons-
tataram que 53,9% apresentavam dor
de cabeça; o sintoma mais comum en-
tre seus pacientes foi o mioespasmo.
Rocha et al.27, examinando mil pa-
cientes portadores de DTM, demons-
traram presença significativa de
cefaléia em quase todos os grupos
etários. Foram apontadas como prin-
cipais queixas: cefaléia (70,1%),
artralgia (75,7%), estalos articulares
(72,7%) e mialgias (71,7%). A análi-
se da distribuição da sintomatologia
por sexo revelou que uma parcela sig-
nificativa dos sinais e sintomas estu-
dados tinha maior prevalência nas
mulheres que nos homens.
Magnusson e Carlsson13 analisaram
a relação entre cefaléia e sintomas
clínicos relatados por 80 pacientes
com DTM. Os resultados mostraram
que 70% dos sujeitos apresentavam
cefaléia recorrente e que a relação
entre dor articular e cefaléia existia
somente quando associada ao compro-
metimento muscular. Os pacientes
com DTM apresentaram maior fre-
qüência e gravidade de dor de cabe-
ça do que os participantes do grupo
controle e, em ambos os grupos, as
mulheres eram mais afetadas pela
cefaléia. Montal e Guimarães28, ava-
liando 121 pacientes com DTM, en-
contraram que a cefaléia foi relatada
como queixa principal por 82,2% dos
participantes, seguida de dor na região
mandibular (68,0%) e otalgia (62,3%).
Bove et al.29 avaliaram 150 indivíduos
com DTM e a maioria referiu dor de
cabeça (84%).
Vários outros estudos corroboram a
relação entre DTM e cefaléia, apon-
tando que pacientes com cefaléia têm
freqüentemente três ou mais sintomas
ligados à DTM ou já foram diagnosti-
cados como portadores de DTM e que
a correlação positiva desses dois fato-
res pode indicar maior agravamento
no quadro clínico de dor30-33.
O presente estudo pôde observar
que em indivíduos não-portadores de
cefaléia, de ambos os sexos, é menor
a presença de DTM grave; em con-
trapartida, nos indivíduos portadores
de cefaléia, não foi possível estabe-
lecer uma relação direta com os ní-
veis de disfunção. A compreensão da
relação entre cefaléia e DTM ainda
carece de estudos que determinem
novos critérios de classificação e abor-
dagem multidisciplinar, a fim de sub-
sidiar o diagnóstico e tratamento des-
sas patologias.
CONCLUSÃO
A porcentagem de universitários
portadores de DTM e a prevalência
desta no sexo feminino, encontrados
neste estudo, corroboram os descritos
na literatura. A relação entre DTM e
cefaléia foi mais prevalente no sexo
feminino. Não foi encontrada uma
relação direta entre a gravidade da
DTM e a presença de cefaléia.

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 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.188-93, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Intervenção psicomotora em crianças de nível socioeconômico baixo

Psychomotor intervention on children of low socioeconomic status
Ana Carolina de Campos1, Luiz Henrique Silva2, Karina Pereira3,
Nelci Adriana Cicuto Ferreira Rocha4, Eloisa Tudella4

Estudo desenvolvido no Depto. RESUMO: Visou-se identificar o perfil psicomotor de crianças de baixo nível
de Fisioterapia da UFSCar – socioeconômico e verificar o efeito nelas de um programa de intervenção
Universidade Federal de São psicomotora. Participaram do estudo seis crianças do sexo masculino, na faixa
Carlos, São Carlos, SP, Brasil de 10 a 12 anos (11,5±0,92). Os participantes foram avaliados utilizando-se
1
uma bateria psicomotora que avalia sete fatores psicomotores: tonicidade,
Fisioterapeuta; mestranda no equilibração, lateralização, noção do corpo, estruturação espaço-temporal,
Programa de PG-FT – Pós- praxia global e fina; de acordo com o desempenho da criança, os fatores são
Graduação em Fisioterapia da
pontuados de 1 a 4; o escore 1 refere-se ao perfil apráxico, 2 ao dispráxico, 3
UFSCar
ao eupráxico e 4 ao hiperpráxico. Com base nas dificuldades detectadas foi
2
Fisioterapeuta; aprimorando elaborado um programa de intervenção psicomotora, aplicado durante três
em Ortopedia e Traumatologia meses, em 16 sessões de uma hora de duração, duas vezes por semana. Ao
no Hospital das Clínicas da término da intervenção os participantes foram reavaliados. Pela avaliação
Faculdade de Medicina de inicial, o perfil dos participantes foi predominantemente eupráxico nos fatores
Ribeirão Preto/USP, Ribeirão equilibração, lateralização, noção do corpo, praxia global e praxia fina; nos
Preto, SP, Brasil fatores tonicidade e estruturação espaço-temporal o perfil foi
3
predominantemente dispráxico. Após o programa de intervenção houve
Profa. Dra. do Curso de aumento estatisticamente significativo (p<0.05) na pontuação nos fatores
Fisioterapia do Centro tonicidade, equilibração, estruturação espaço-temporal, praxia global e praxia
Universitário de Araraquara, fina, sugerindo que o programa de intervenção psicomotora aplicado beneficiou
Araraquara, SP, Brasil o desempenho psicomotor de crianças de baixo nível socioeconômico.
4
Profas. Dras. do Programa de DESCRITORES: Criança; Desempenho psicomotor; Fatores socioeconômicos
PG-FT da UFSCar
A BSTRACT : This study aimed at outlining the psychomotor profile of
ENDEREÇO PARA socioeconomically disadvantaged children and at verifying the effect on them
CORRESPONDÊNCIA of an assessment-based psychomotor training program. Participants were six
Ana Carolina de Campos 10-to-12 year-old children (mean age 11.5±0.92), who were evaluated before
R. Dona Alexandrina 1106 Centro and after the program by means of a psychomotor battery which assesses seven
13566-290 São Carlos SP categories: tonus, equilibrium, lateralisation, body perception, time-space
e-mail: orientation, gross and fine praxis; scores range from 1 to 4, determining the
campos.anacarol@gmail.com following profiles: 1, apraxic; 2, dyspraxic; 3, eupraxic; 4, hyperpraxic. By
drawing on children’s difficulties, a psychomotor playing program was applied
Este estudo teve apoio de Bolsa during 3 months, in 16 one-hour sessions, twice a week. The initial evaluation
de Iniciação Científica da
showed participants profile to be predominantly eupraxic in equilibrium,
Fapesp – Fundação de Amparo à
Pesquisa do Estado de São Paulo. lateralisation, body perception, gross and fine praxis; profile was mostly
dyspraxic as to tonus and time-space orientation. After the program, scores
Trabalho apresentado no XIII significantly improved in tonus, equilibration, time-space orientation, gross,
Congresso de Iniciação and fine praxis (p<0.05), thus suggesting that the program applied was able to
Científica da UFSCar e no XIII benefit psychomotor performance of low socioeconomic status children.
Simpósio de Fisioterapia da KEY WORDS: Child; Psychomotor performance; Socioeconomic factors
UFSCar, com publicação de
resumo.

APRESENTAÇÃO
jan. 2008
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO
maio 2008

188 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 88-93

Campos et al.
INTRODUÇÃO
Na criança, a motricidade e a inteli-
gência se desenvolvem como resulta-
do da interação de fatores genéticos,
culturais, ambientais e psicossociais. Um
dos modos de avaliar o resultado da
ação conjunta desses fatores é deter-
minar o perfil psicomotor da criança,
que indica a qualidade do desenvol-
vimento psicomotor, especificando as
habilidades motoras mais e menos ela-
boradas adquiridas até o momento1.
A organização do sistema nervoso
é ricamente estimulada pela intera-
ção entre o indivíduo e o ambiente,
que proporciona sensações de origem
interoceptiva, proprioceptiva e extero-
ceptiva. No entanto, caso a integração
com o meio não forneça os estímulos
sensório-motores suficientes, é possí-
vel que a motricidade apresente de-
senvolvimento insatisfatório 1.
Diversos autores apontam que fato-
res socioculturais exercem influência
negativa sobre o desenvolvimento da
criança 2-5. Barros et al. 2 destacam a
baixa condição socioeconômica da
família como aspecto fortemente pre-
judicial. Para Bowman e Wallace3, o
ambiente pode influenciar negativa-
mente o desenvolvimento da função
vestibular, da integração visomotora,
da força manual e da praxia. O nível
de educação materno, o envolvimen-
to dos pais e a estruturação familiar
são outros itens que afetam o desen-
volvimento psicomotor da criança4-6.
O efeito das condições ambientais
sobre o desenvolvimento psicomotor
é um objeto de estudo bastante ex-
plorado, porém ainda com diversas la-
cunas. É consenso na literatura que o
ambiente tem influência sobre a qua-
lidade das aquisições da criança, uma
vez que pode limitar suas possibilida-
des de interação. No entanto, o perío-
do de 10 a 12 anos permanece pouco
discutido na literatura, tanto no que
concerne à forma como o ambiente –
especificamente, as condições socioe-
conômicas – podem afetar o desenvol-
vimento psicomotor das crianças nes-
sa faixa5 quanto às possibilidades de
atuação sobre as dificuldades apresen-
tadas por essas crianças.
A identificação de fatores deficitá-
rios pela avaliação do perfil psicomo-
tor é importante para traçar diretrizes
de intervenção direcionadas à popu-
lação em questão, seja para fins de
prevenção ou de reeducação, no am-
biente escolar ou terapêutico. Com
base no perfil, podem ser elaborados
programas de educação ou reeduca-
ção psicomotora, visando proporcio-
nar motricidade espontânea, coorde-
nada e rítmica e tornar o cérebro da
criança um órgão com maior capaci-
dade para captar, integrar, armazenar,
elaborar e expressar informações1.
A intervenção psicomotora foi efi-
cazmente aplicada em diversos estu-
dos. Rintala et al. 7 , utilizando para
avaliação o teste de desenvolvimen-
to motor global, compararam os efei-
tos da educação física convencional
e de um programa de intervenção
psicomotora durante dez semanas,
aplicados a crianças de 6 a 12 anos
com desordens de linguagem. Os au-
tores relatam aprimoramento das ha-
bilidades motoras globais após ambos
os programas, mas a intervenção psi-
comotora exerceu maior influência
sobre o resultado encontrado.
De acordo com Taneja et al.8, um
programa de intervenção com duração
de três meses é capaz de acelerar o
desenvolvimento motor, mental e so-
cial de bebês e crianças institucionali-
zados. Kelly et al.9 e Connor-Kuntz &
Dummer 10 verificaram aprimoramen-
to de habilidades motoras globais em
pré-escolares após a intervenção
motora. As habilidades motoras finas
também podem ser significativamen-
te aprimoradas em pré-escolares com
atraso no desenvolvimento11.
Os relatos encontrados na literatura
concentram-se no efeito da interven-
ção realizada precocemente, possivel-
mente porque se verifica que, quanto
menor a idade das crianças, maior é o
efeito positivo da estimulação8-11. Po-
rém, poucos estudos esclarecem se
crianças que não tiveram oportunida-
de de estabelecer desenvolvimento
psicomotor adequado no início da in-
fância podem ser estimuladas posterior-
mente ou estão fadadas a conviver com
dificuldades. Conhecer o perfil psico-
motor dessas crianças e as modificações
Intervenção psicomotora em crianças
que podem ocorrer por meio da inter-
venção psicomotora pode auxiliar edu-
cadores e terapeutas a elaborar estraté-
gias de intervenção adequadas para es-
timular seu desenvolvimento.
Diante do exposto, o presente estu-
do teve como objetivo identificar o
perfil psicomotor e verificar o efeito
de uma intervenção psicomotora em
crianças de baixo nível socioeconômi-
co na faixa de 10 a 12 anos.
METODOLOGIA
O estudo foi desenvolvido com 22
crianças que freqüentam o Projeto SOS
Bombeiros no Resgate da Cidadania,
dedicado ao atendimento socioeduca-
tivo de crianças e adolescentes de
baixo nível socioeconômico. Todos os
participantes tinham passado por ava-
liação socioeconômica prévia para
poder freqüentar a instituição. Do to-
tal, apenas seis crianças do sexo mas-
culino, com idade média de 11 anos
e 6 meses, concluíram o programa de
intervenção psicomotora, sendo qua-
tro pertencentes ao nível socioeconô-
mico C e dois ao nível D, de acordo
com o critério da Abipeme – Associa-
ção Brasileira de Pesquisa de Mercado.
Foram incluídas no estudo as crianças
com idades entre 10 e 12 anos que
participassem do Projeto acima men-
cionado e cujos responsáveis consen-
tissem com sua participação no estu-
do, assinando o Termo de Consenti-
mento Livre e Esclarecido. Além da-
quelas que apresentassem transtornos
no desenvolvimento, foram excluídas
as crianças cujos responsáveis não
assinaram o termo de consentimento,
ou as que deixaram de freqüentar o
Projeto SOS no período de interven-
ção psicomotora proposto neste estu-
do. O estudo foi aprovado pelo Comi-
tê de Ética da Universidade Federal
de São Carlos.
Instrumento de avaliação
O instrumento de avaliação aplica-
do foi a Bateria Psicomotora (BPM) de
Fonseca 1 . Esse instrumento, o mais
adequado para atingir os objetivos aqui
propostos, é de baixo custo e fácil
aplicação, tendo sido empregado em
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :188- 93 189
 alguns estudos visando caracterizar o res interagiam com a criança, expli-
perfil psicomotor e verificar efeitos de cando o que aconteceria durante a
intervenção 12,13. avaliação, para que ficasse familiari-
zada e tranqüila. A criança deveria
Trata-se de um conjunto de testes que
estar vestida com roupas confortáveis
avalia o desenvolvimento da criança
e as tarefas da BPM eram apresenta-
em sete fatores psicomotores: toni-
das de forma lúdica, a fim de obter
cidade, equilibração, lateralização,
maior interesse e participação por par-
noção do corpo, estruturação espaço-
te da criança.
temporal, praxia global e praxia fina,
constituindo no total 42 tarefas. Cada Intervenção: após a análise do perfil
fator é pontuado de 1 a 4 de acordo obtido pela BPM, foi elaborado um pro-
com o desempenho da criança, sendo grama de intervenção psicomotora, de
1 referente ao perfil apráxico, 2 ao atividades que pudessem favorecer o
dispráxico, 3 ao eupráxico e 4 ao hiper-
práxico. Somando-se as pontuações
aprimoramento das dificuldades detec-
tadas.
dos sete fatores, obtém-se o escore que
O programa de intervenção psico-
permite classificar o perfil psicomotor
motora teve a duração de três meses,
geral em deficitário (7 a 8 pontos),
aplicado em duas sessões semanais de
dispráxico (9 a 13 pontos), normal (14
uma hora de duração (total de 16 ses-
a 21 pontos), bom (22 a 26 pontos) ou
sões). Cada sessão foi subdividida em
superior (27 a 28 pontos), ou seja,
três fases: preparação, atividades mo-
quanto maior o escore, melhor é o
toras e retorno às condições de repou-
perfil psicomotor da criança.
so. As atividades eram desenvolvidas
de forma lúdica para envolver e moti-
Procedimentos var os participantes:
Previamente, foram coletados dados Fase 1 (10 minutos), preparação: nes-
sobre o desenvolvimento neurossen- sa etapa eram realizados
sório-motor dos participantes utilizan- alongamentos preparatórios
do-se ficha de avaliação elaborada gerais, incluindo da muscula-
especificamente para este estudo, e tura de membros superiores,
dados sobre o nível socioeconômico membros inferiores e tronco;
da família por meio do questionário
Fase 2 (40 minutos), atividades moto-
da Abipeme. O estudo consistiu em ras: realizavam-se aí ativi-
avaliação Inicial, intervenção e
dades lúdicas, incluindo jogos
reavaliação, como exposto a seguir. individuais ou em grupo, ela-
Avaliação individual: consistiu na boradas com base na literatura
aplicação da BPM a cada criança, referente à intervenção psico-
com duração de 50 minutos, em uma motora14,15. O Quadro 1 sinte-
sala oferecida pelo Projeto SOS. Antes tiza as atividades para cada
do início da avaliação, os pesquisado- fator psicomotor.
Quadro 1 Atividades motoras propostas para cada categoria psicomotora
Fator psicomotor Atividades motoras
Tonicidade Alongamentos, exercícios de suporte de peso
Brincadeiras envolvendo equilíbrio dinâmico e estático,
Equilibração
com apoio uni e bipodal
Lateralização Conscientização dos hemicorpos
Noção do corpo Relaxamento e vivências corporais
Estruturação Brincadeiras envolvendo músicas e gestos,
espaço-temporal atividades de planejamento espacial
Jogos para coordenação óculo-manual e óculo-
Praxia global pedal, dissociação de membros superiores e
inferiores, agilidade e velocidade
Recorte e dobraduras; manuseio de objetos
Praxia fina
pequenos
190 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :188- 93
Fase 3 (10 minutos), retorno à con-
dição de repouso: as crian-
ças eram conduzidas em ati-
vidades de alongamento e
relaxamento visando contro-
le tônico e emocional, me-
lhora da concentração e da
auto-imagem.
Reavaliação: ao final do programa
de intervenção psicomotora, as crian-
ças foram reavaliadas empregando-se
a mesma bateria de testes.
Análise estatística
Para verificar o efeito do programa
de intervenção psicomotora, compa-
rou-se a pontuação obtida na reavalia-
ção com aquela obtida na avaliação
inicial, por meio do teste t de Student
para a pontuação em cada fator psico-
motor e à somatória da pontuação em
todos os fatores (p=0,05). Também foi
feita uma análise descritiva, incluin-
do valores percentuais, para observa-
ção da distribuição dos perfis
psicomotores pré e pós-intervenção.
RESULTADOS
Na avaliação inicial, constatou-se
predomínio do perfil psicomotor
eupráxico nos fatores equilibração
(84%), lateralização (67%), noção do
corpo (84%), praxia global (84%) e
praxia fina (67%). Por outro lado, cons-
tatou-se perfil psicomotor dispráxico
nos fatores tonicidade (50%) e estru-
turação espaço-temporal (67%).
Na reavaliação, ou seja, após o pro-
grama de intervenção, constatou-se
que no fator equilibração manteve-se
o predomínio do perfil eupráxico
(67%), porém não houve participantes
com perfil dispráxico (como anterior-
mente), e sim participantes apresen-
tando perfil hiperpráxico (33%). No
fator lateralização, a reavaliação re-
velou aumento na porcentagem de
participantes com perfil hiperpráxico
(50%). No fator noção do corpo não
se verificou alteração na distribuição
dos perfis. O fator praxia global o per-
fil evoluiu de predominantemente
eupráxico para predominantemente
hiperpráxico (67%); no fator praxia
fina, embora o perfil tenha permane-
Campos et al. Intervenção psicomotora em crianças

100
% * * Dispráxico
Eupráxico
DISCUSSÃO
90 Hiperpráxico
O presente estudo buscou verificar
80 o efeito de intervenção psicomotora
70 * * *
em crianças de baixo nível socioeco-
60 nômico, constatando diferenças no per-
50 fil após a intervenção. Na avaliação
40 inicial, predominou o perfil eupráxico
30 na maioria dos fatores, exceto toni-
20 cidade e estruturação espaço-temporal,
10 em que as crianças apresentaram per-
0 fil dispráxico, ou seja, abaixo do es-
A R A R A R A R A R A R A R perado para a faixa etária. No estudo
de Pereira16, o perfil psicomotor euprá-
T E L NC EET PG PF
xico predominou em crianças saudáveis
Perfil constatato nos fatores psicomotores de 7 anos de idade, freqüentadoras da
rede particular de ensino. Assim, seria
Gráfico 1 Distribuição (em %) dos perfis psicomotores observados nos esperado que na faixa de 10 a 12 anos
participantes na avaliação e reavaliação psicomotora. A: avaliação; houvesse predomínio do perfil hiper-
R: reavaliação; T: tonicidade; E: equilibração; L: lateralização; NC: práxico, ou que, ao menos, crianças
noção do corpo; EET: estruturação espaço-temporal; PG: praxia nessa idade estivessem passando por
global; PF: praxia fina; * diferença estatisticamente significativa uma transição do perfil eupráxico para
o hiperpráxico.
cido eupráxico, nenhum participante (p=0,05), praxia global (p=0,0006) e
revelou perfil dispráxico, e outros pas- praxia fina (p=0,03). Na reavaliação, manteve-se o pre-
saram a apresentar perfil hiperpráxico domínio do perfil eupráxico na maio-
O perfil psicomotor geral (escore
(33%). Quanto aos fatores tonicidade ria dos fatores, porém já delineando
correspondente à soma das pontuações
e estruturação espaço-temporal, a uma transição para o perfil hiperprá-
nos sete fatores) foi significativamen-
xico, visto que nos fatores equilibra-
reavaliação permitiu constatar que to- te diferente após o programa de inter-
ção e praxia fina houve participantes
dos os participantes atingiram o perfil venção psicomotora (t=7,52, gl=6,
p<0,001), conforme se observa no Grá- que passaram a apresentar perfil
eupráxico. O Gráfico 1 sumariza os
fico 2. A média da pontuação antes hiperpráxico e, no fator praxia global,
resultados da avaliação inicial e da
da intervenção psicomotora foi 19,46 passou a haver predomínio do perfil
reavaliação.
pontos (±1,7), classificando o perfil hiperpráxico. No fator tonicidade to-
As diferenças de pontuação foram geral como normal e, após o progra- dos os participantes passaram a apre-
estatisticamente significativas nos fato- ma de intervenção psicomotora, foi sentar perfil eupráxico, o que pode
res tonicidade (p=0,008), equilibração 22,83 pontos (±1,1), classificando o proporcionar uma base estável para o
(p=0,01), estruturação espaço-temporal perfil geral como bom. desempenho psicomotor nos outros
fatores, uma vez que a organização
* tônica é um suporte para toda a ativi-
25
dade motora 1 . Da mesma forma, o
24 aprimoramento da equilibração favo-
23 rece que o indivíduo possa realizar
Pontuação média na BPM

atividades motoras com baixo gasto

22
energético. Com isso, o desempenho
21 motor de forma geral é favorecido1.
20 Após a intervenção psicomotora, a
19 Máximo
maior diferença foi notada no desem-
penho no fator estruturação espaço-
18 Desvio padrão
temporal. Este era o fator com maior
17 Média
porcentagem de participantes com
16 Mínimo perfil dispráxico e todos evoluíram
para o perfil eupráxico. O aprimora-
15
mento observado nas habilidades de
Avaliação Reavaliação
estruturação espaço-temporal permi-
Gráfico 2 Pontuação média dos participantes na avaliação e reavaliação te movimentos rítmicos e organizados,
psicomotora. BPM = bateria psicomotora; * diferença sendo crucial no desempenho coorde-
estatisticamente significativa nado de qualquer ato motor17. O re-

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :188- 93 191

 sultado observado pode, ainda, favo-
recer a capacidade de aprendizagem
das crianças, uma vez que a má estru-
turação espaço-temporal está associa-
da com dificuldades de aprendizagem
escolar 18.
Na praxia global, o perfil médio
das crianças evoluiu de predominan-
temente eupráxico para hiperpráxico,
favorecendo a habilidade na execução
das atividades motoras. Este resulta-
do concorda com o de Valentini19, que
também verificou, após intervenção
motora, ganho qualitativo nas habi-
lidades motoras globais, como chutar
e arremessar, em crianças em idade
escolar que apresentavam atraso mo-
tor em relação a sua faixa etária. O
resultado observado quanto à praxia
fina sugere transição para o perfil
hiperpráxico, fato que pode ter impac-
to positivo no desempenho escolar dos
participantes 18. Além disso, de acor-
do com Piek et al.20, crianças com de-
sempenho motor fraco estão em risco
de dificuldades sociais, emocionais e
comportamentais, o que justifica a
importância de intervir nas dificulda-
des motoras apresentadas.
Quanto ao fator lateralização, ape-
sar de não se ter observado diferença
estatisticamente significativa, obser-
vou-se evolução no perfil psicomotor
dos participantes. Com relação ao fa-
tor noção do corpo, não se verificou
alteração com o programa de interven-
ção. Macedo et al.21 observaram, em
escolares de baixo nível socioeconô-
mico, grande prevalência de dificul-
dade na formação do esquema corpo-
ral, independentemente da participa-
ção em programas de estimulação. No
entanto, considerando-se que essa
habilidade está em constante adapta-
ção ao longo da vida do indivíduo,
sugere-se que uma intervenção mais
192 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 88-93
especificamente direcionada para a
noção corporal possa resultar em apri-
moramento.
Considerando-se a pontuação geral,
verificou-se que a intervenção psico-
motora aplicada favoreceu significa-
tivamente o aprimoramento do perfil
psicomotor dos participantes, que pas-
sou de normal para bom. Diversos es-
tudos confirmam o fato de que pro-
gramas de intervenção psicomotora
exercem importante contribuição no
desenvolvimento de crianças expos-
tas a fatores de risco. Para Goodway e
Branta22 as habilidades de locomoção
e controle de objetos (como lançar e
chutar a bola) podem ser aprimoradas
com programas de intervenção dire-
cionados a pré-escolares com atraso
motor. Pré-escolares típicos também
podem se beneficiar da intervenção,
como relatado por Kelly et al.9, o que
sugere que a reeducação é viável e
benéfica no ambiente escolar, onde
se encontram tanto crianças expostas
a fatores de risco quanto crianças com
desenvolvimento saudável.
Além dos benefícios citados, a ex-
pansão das habilidades promovida
pela intervenção psicomotora repre-
senta um resultado importante também
pelos efeitos psicossociais proporcio-
nados à criança. De acordo com
Miller et al.23, dificuldades motoras na
infância podem ter impacto negativo
sobre a autopercepção de competên-
cia, resultando em prejuízo ao auto-
conceito, baixa auto-estima, problemas
comportamentais e desajuste social.
Como as dificuldades motoras são po-
tencialmente modificáveis, a identi-
ficação e tratamento dos défices mo-
tores são importantes para amenizar os
possíveis efeitos negativos dessas difi-
culdades. Para crianças de baixo nível
socioeconômico, acrescenta-se a pos-
sibilidade de promover maior inclu-
são social, contribuindo para reduzir
as barreiras sociais que interferem em
seu desenvolvimento.
Os resultados obtidos sugerem que
a amostra estudada apresentava de-
sempenho inadequado para a faixa
etária, pois espera-se que crianças a
partir de 8 anos não tenham dificul-
dades com habilidades psicomotoras
básicas 1,17, mas que o programa de
intervenção foi capaz de induzir mu-
danças em seu perfil psicomotor. Ten-
do em vista que nesta faixa etária as
mudanças não são tão rápidas como
as ocorridas em crianças mais jo-
vens17, considera-se que os resultados
observados em tão curto período de
tempo refletem efeitos positivos do
programa de intervenção.
CONCLUSÃO
Os resultados sugerem que o pro-
grama de intervenção foi capaz de
beneficiar o desempenho psicomotor
dos participantes. Novos estudos são
necessários, com amostra maior e mai-
or período de intervenção psicomotora,
porém o fato de os participantes te-
rem apresentado evolução no perfil
psicomotor sugere que, na faixa de 10
a 12 anos, ainda é possível intervir,
promovendo aprimoramento no perfil
psicomotor das crianças. Desse modo,
programas de intervenção psicomotora
devem ser incentivados, principalmen-
te em comunidades de baixo nível
socioeconômico, a fim de permitir as
melhores oportunidades possíveis para
um desenvolvimento saudável e ame-
nizar os efeitos desfavoráveis das con-
dições socioeconômicas sobre o de-
senvolvimento infantil.
Campos et al.
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do estudo.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :188- 93 193
 Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.194-9, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Comportamento quimiometabólico do músculo sóleo na

fase aguda da imobilização articular
Chemical metabolic behaviour of the soleus muscle during the acute
phase of joint immobilisation
Luciano Júlio Chingui1, Rommel Padovan Braquinho1, Maria Theresa Munhoz Severi1, Carlos Alberto da Silva2

Estudo desenvolvido no RESUMO: O objetivo foi avaliar o perfil fisiológico do músculo sóleo na fase
Programa de Pós-Graduação aguda da imobilização articular na posição de 90o. Ratos Wistar foram divididos
em Fisioterapia da Unimep – em 4 grupos (n=6 cada): controle (C), imobilizado por 1 (Im1), 2 (Im2) e 3 dias
Universidade Metodista de (Im3). Após o período experimental, o músculo sóleo foi retirado e foram
Piracicaba, Piracicaba, SP, mensurados: o peso muscular, o índice de hidratação, a concentração de
Brasil glicogênio e a concentração de DNA/proteínas totais. Os dados foram
1
Fisioterapeutas Ms. submetidos a análise estatística, com nível de significância fixado em p<0,05.
No primeiro dia não houve alterações nas reservas glicogênicas, sendo
2
Prof. Dr. do Programa de Pós- observada redução progressiva das reservas: 53% no segundo dia e 65% no
Graduação em Fisioterapia da terceiro dia de imobilização. O peso muscular sofreu redução de 28,57% apenas
Unimep no terceiro dia; o índice de hidratação aumentou 6,44% no segundo e 8,58%
no terceiro dia. As concentrações de DNA tiveram elevação de 43,18% no
ENDEREÇO PARA primeiro dia, 59,09% no segundo e 75% no terceiro. Quanto à concentração
CORRESPONDÊNCIA de proteínas totais, houve elevação de 45,9% no primeiro dia, 32,25% no
Luciano J. Chingui segundo e 58,95% no terceiro dia. Os resultados sugerem que a hipotrofia
R. São Sebastião 125 Vila muscular é um processo desencadeado precocemente, envolvendo alterações
Monteiro quimiofisiológicas que são deflagradas na fase aguda da imobilização.
13418-485 Piracicaba SP DESCRITORES: Atrofia muscular; Imobilização; Músculo esquelético/metabolismo
e-mail:
ljchingui@yahoo.com.br
ABSTRACT: The purpose of this study was to outline a physiological profile of the
Este estudo contou com apoio soleus muscle during the acute phase of joint immobilization at a 90º position.
financeiro da Capes – Male Wistar rats were divided into four groups (n=6): Control (C), immobilised
Coordenação de for 1 (Im1), 2 (Im2), and 3 (Im3) days. After the experimental period, the soleus
Aperfeiçoamento de Pessoal de muscle was obtained in order to assess: glycogen content, muscle weight,
Nível Superior. hydration index, and protein-DNA interactions. Data were statistically analysed
and significance level set at p<0.05. On the first day, no changes were observed
on glycogen content, but progressive reduction was witnessed along the
following days –53% on the second day and 65% on the third day of
immobilization. Muscle weight suffered a reduction of 28.57% only on the
third day, while hydration index increased 6.44% on the second day and 8.58%
on the third day. Concentrations of DNA raised 43.18% on the first day, 59.09%
on the second, and 75% on the third day. Protein concentrations also increased,
reaching values of 45.9% on the first day, 32.25% on the second day, and
APRESENTAÇÃO 58.95% on the third day. These results suggest that muscular hypotrophy is an
set. 2007 early-developing process, involving chemical-physiological alterations that
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO are launched during the acute phase of immobilization.
jun. 2008 KEY WORDS: Immobilisation; Muscle, skeletal/metabolism; Muscular atrophy

194 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 94-9

Chingui et al.
INTRODUÇÃO
A musculatura esquelética consti-
tui um dos principais tecidos alvos da
fisioterapêutica, uma vez que está en-
volvida com diversas afecções, em
especial as ortopédicas. No âmbito da
ortopedia, a imobilização é um recur-
so terapêutico eficiente e amplamen-
te utilizado, mas que acarreta diversos
efeitos indesejados, como o compro-
metimento da homeostasia das fibras
musculares. A literatura científica mos-
tra que, simultaneamente ao desuso,
ocorrem alterações como hipotrofia
muscular, fibrose intramuscular, redu-
ção da extensibilidade muscular, além
de limitação de movimento articular1.
Nesse contexto, tem-se caracteriza-
do a hipotrofia como um processo es-
pecífico em cada tipo de músculo 2 .
As fibras do tipo I têm menor capaci-
dade de adaptação do que as fibras
do tipo II, sendo conseqüentemente
mais afetadas pelo desuso3. Isso é ra-
tificado por Caiozzo et al.4, segundo
os quais músculos cuja ação é
antigravitacional têm maior grau de
hipotrofia em situações de desuso.
Kasper et al.5 observaram maior sus-
ceptibilidade à hipotrofia em fibras
lentas oxidativas e Tanaka et al.6 ob-
servaram no músculo sóleo maior com-
prometimento em situação de desuso,
por ser predominantemente formado
por fibras do tipo I, ao passo que o
extensor longo dos dedos, que tem pre-
domínio de fibras do tipo II, é menos
comprometido. Observou-se ainda que
as fibras lentas em situação de desuso
apresentam marcantes alterações his-
tofisiológicas como irregularidades no
retículo sarcoplasmático, fibrilas de-
sintegradas, lesão mitocondrial, linhas
Z estendidas, bem como condensação
e fragmentação da cromatina nuclear e
redução de sarcômeros em paralelo5,7,8.
Alguns estudos vêm tentando eluci-
dar as alterações metabólicas geradas
pela imobilização. Assim, Hilder et
al.9 em estudo realizado com suspen-
são de membros posteriores de ratos,
demonstraram que a resistência à insu-
lina acompanha o processo de atrofia
muscular induzida pelo desuso em
músculos esqueléticos de contração
lenta, como o músculo sóleo. Simul-
taneamente, esses autores observaram
uma redução na expressão de proteí-
nas nos músculos hipotrofiados e a
correlacionaram à degradação da pro-
teína IRS-1; e, ainda observaram uma
redução na atividade da Akt. Esses
achados evidenciam uma redução na
efetividade da sinalização insulínica.
Diversas pesquisas encontraram
perdas de massa muscular em perío-
dos de imobilização. Ohira et al. 10
observaram em ratos a implantação
rápida da hipotrofia em períodos de
sete e dez dias de imobilização por
suspensão, sendo evidenciado que,
após o 10o dia, a perda de massa ocor-
re com menor velocidade.
Outros estudos indicam que longos
períodos de imobilização promovem
redução nas fibras musculares, mere-
cendo destaque o estudo de Veldhuizen
et al. 11, que verificaram, através de
biópsia muscular, redução de 16% no
diâmetro da fibra do músculo vasto
lateral após quatro semanas de imo-
bilização. Chakravarthy et al. 12 de-
monstraram uma significativa redução
na massa do músculo sóleo e no po-
tencial de proliferação das células sa-
télites residentes após três semanas de
imobilização.
Outros estudos, como os realizados
por Ohira et al. 10 , Kano et al. 13 ,
Edgerton et al.14 e Morris et al.15, tam-
bém observaram implantação da hipo-
trofia muscular em períodos de imo-
bilização que variam de cinco dias a
várias semanas.
Vale salientar que não há na litera-
tura estudos direcionados à compre-
ensão dos mecanismos fisiológicos
deflagrados nos primeiros dias de imo-
bilização, sendo esse considerado o
período agudo do desuso.
Diante do exposto, o objetivo des-
te trabalho foi avaliar o perfil meta-
bólico do músculo sóleo na fase agu-
da da imobilização do tornozelo de
ratos na posição de 90o, com foco no
período que se estende do primeiro ao
terceiro dia de desuso.
METODOLOGIA
Foram utilizados ratos albinos Wistar
com 3 meses de idade, alimentados
com ração (Purina® para roedores) e
Efeito da imobilização no músculo sóleo
água ad libitum, submetidos a ciclos
de 12 h claro/escuro e distribuídos em
quatro grupos experimentais com seis
animais, a saber: controle (C) e imo-
bilizados 1 dia (Im1), 2 dias (Im2) e 3
dias (Im3). O trabalho foi aprovado
pelo comitê de ética em experimen-
tação animal da UFSCar.
Após anestesia com pentobarbital
sódico (50 mg/kg, i.p), a pata poste-
rior esquerda dos animais foi imobili-
zada com o modelo de órtese de resi-
na acrílica proposto por Silva et al.16.
Após a fase de imobilização, os
animais foram sacrificados por deslo-
camento cervical e o músculo sóleo
(S) foi retirado e preparado para a de-
terminação de reservas glicogênicas,
peso seco, porcentagem de hidratação
e concentrações de DNA e proteínas
totais.
Para a determinação do glicogênio,
as amostras dos músculos foram dige-
ridas em KOH 30% a 100°C e o glico-
gênio precipitado a partir da passagem
por etanol a quente. Entre uma fase e
outra da precipitação, a amostra foi
centrifugada a 3.000 rpm durante 10
minutos. O glicogênio precipitado foi
submetido à hidrólise ácida na presen-
ça de fenol, segundo a proposta de Siu
et al.17, estando os valores expressos
em mg/100mg de peso úmido.
Para a obtenção do índice de hidra-
tação e do peso seco, imediatamente
após a retirada do músculo, o mesmo
foi pesado em balança semi-analítica
e em seguida colocado em uma estu-
fa a 60ºC. Subseqüentemente, o mús-
culo foi pesado a cada 1 hora até per-
manecer com peso constante (em mg).
Assim, pela diferença entre o peso
inicial (peso úmido) e o peso final, foi
determinado tanto o índice de hidra-
tação muscular (em %) como o peso
seco (em mg).
A determinação das proteínas totais
foi realizada com kit laboratorial da
marca BioDiagnóstica ® , e do DNA
pela metodologia proposta por Giles
e Myers18. Assim, para a determina-
ção do DNA muscular foi preparado
inicialmente o homogenato compos-
to por 100 mg de músculo e 1 ml de
HclO 4 , misturando-se em seguida o
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :194-9 195
 homogenato com solução de difeni-
lamina e HclO4, seguido de agitação
Os valores estão representados pe-
las médias ± erro padrão (média±ep).
RESULTADOS
e banho-maria a 30°C durante 12 ho- Na análise estatística foi utilizado o tes- Em relação às reservas glicogênicas
ras; após esse período foi realizada te de normalidade de Kolmogorov- (Gráfico 1), a imobilização não pro-
leitura espectrofotométrica a 595 nm; Smirnov, seguido da análise de variância vocou alterações significativas nas
os valores estão expressos em mg/ ANOVA e teste de Tukey, com nível primeira 24 horas, sendo observados
100mg. de significância de 5% (p<0,05). os seguintes valores: C, 0,52±0,07 e
Im1, 0,46±0,04 mg/100mg (p>0,05).
Por outro lado, houve redução signifi-
0,7 cativa progressiva no segundo e ter-
0,6 ceiro dias, de 53% no grupo imobili-
0,5 zado 2 dias (C, 0,52±0,07 e Im2,
Glicogênio
mg/100mg

0,4 0,24±0,06 mg/100mg, p<0,05) e 65%

* no grupo imobilizado 3 dias (C,
0,3
* 0,52±0,07 e Im3, 0,18±0,03 mg/
0,2 100mg, p<0,05).
0,1
A avaliação do peso muscular re-
0
velou diferença significativa apenas
C Im1 Im2 Im3 no terceiro dia de desuso, quando foi
Grupos experimentais observada redução de 28,57% (C,
Gráfico 1 Conteúdo de glicogênio (mg/100mg) nos grupos controle (C) e 35±2 e Im3, 25±1 mg, p<0,05 – Grá-
imobilizados um dia (I1), dois dias (I2) e três dias (I3); valores em fico 2). O Gráfico 3 ilustra o índice
média±epm; n=5; *p<0,05 comparado ao controle (C) de hidratação, observando-se aumen-

40 80
Hidratação muscular (%)

35 *
Peso muscular (mg)

78 *
30
76
25
20 74
15 *
72
10
5 70
0 68
C Im1 Im2 Im3 C Im1 Im2 Im3
Grupos experimentais Grupos experimentais
Gráfico 2 Peso muscular (mg) nos grupos controle (C) e Gráfico 3 Índice de hidratação muscular (%) nos grupos
imobilizados um dia (Im1), dois dias (Im2) e três controle (C) e imobilizados um dia (Im1), dois dias
dias (Im3); valores em média±epm; n=5; *p<0,05 (Im2) e três dias (Im3); valores em média±epm;
comparado ao controle (C) n=5; *p<0,05 comparado ao controle (C)

0,1 10
* *
0,08 * 8 *
*
DNA muscular

Proteínas totais

*
(mg/100mg)

(mg/100mg)

0,06 6
0,04 4
0,02 2
0 0
C Im1 Im2 Im3 C Im1 Im2 Im3
Grupos experimentais Grupos experimentais

Gráfico 4 Concentração de DNA muscular (mg/100mg)
nos grupos controle (C) e imobilizados um dia
(Im1), dois dias (Im2) e três dias (Im3); valores
em média±epm; n=5; *p<0,05 comparado ao
controle (C)
Gráfico 5 Concentração de proteína total muscular (mg/
100mg) nos grupos controle (C) e imobilizados um
dia (Im1), dois dias (Im2) e três dias (Im3); valores
em média±epm; n=5; *p<0,05 comparado ao
controle (C)

196 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :1 94-9

Chingui et al.
to de 6,44% no segundo dia (C,
71,42±0,42 e Im2, 76,02±1%, p<0,05);
de 8,58% no terceiro dia (C, 71,42±0,35
e Im3, 77,55±0,38%, p<0,05).
A avaliação das concentrações de
DNA (Gráfico 4) mostra elevação de
43,18% (C, 0,044±0,0017 e Im1,
0,063±0,0061 mg/100mg, p<0,05) no
primeiro dia; de 59,09% no segundo dia
(C, 0,44±0,0017 e Im2, 0,070±0,0047
mg/100mg, p<0,05); e 75% no terceiro
dia (C, 0,044±0,0017 e Im3, 0,077±0,011
mg/100mg, p<0,05).
Quanto ao conteúdo de proteínas
totais, foi observada no primeiro dia
elevação de 45,90% (C, 5,058±0,26
e Im1, 7,38±0,27 mg/100mg, p<0,05);
de 32,25%, no segundo (C, 5,58±0,26
e Im2, 7,38±0,78 mg/100mg, p<0,05);
e de 58,95% no terceiro dia (C,
5,058±0,26 e Im3, 8,04±0,7 mg/100mg,
p<0,05), como mostra o Gráfico 5.
DISCUSSÃO
Desde a década de 1970, não se
obtém um consenso frente às altera-
ções histo-quimiofisiológicas induzi-
das pelo desuso muscular, sendo ob-
servados resultados contraditórios, que
descrevem graus diferenciados de sus-
ceptibilidade à atrofia e relações fun-
cionais diferenciadas de acordo com
o tipo da fibra muscular e o local em
que esta se encontra19-22.
Alguns estudos sugeriram que as
alterações mais evidentes da atrofia
ocorrem nos dias iniciais do desuso,
indicando a possibilidade de haver
certa temporização nas alterações da
homeostasia das fibras musculares
quando submetidas à imobilização23,24.
Nesse sentido, entende-se que os maio-
res comprometimentos homeostásicos
ocorram na fase inicial do desuso, de
modo que, à medida que a situação de
desuso torna-se crônica, o declínio das
funções metabólicas ocorre de forma
mais rápida25, como evidenciado em
trabalho recente26.
No presente estudo iniciou-se avali-
ando o conteúdo glicogênico muscular,
uma vez que esta reserva é marcadora
tanto das condições energéticas quanto
da condição de performance do múscu-
lo esquelético27. Ao avaliar as reservas
de glicogênio, observa-se que, no pri-
meiro dia de desuso, não houve alte-
ração significativa; mas na progressão
da análise, observou-se redução no
conteúdo, que foi intensificada no se-
gundo e terceiro dias.
O músculo sóleo é composto por
84% de fibras tipo I. Por essa razão, a
redução no conteúdo glicogênico
pode dever-se ao fato de os músculos
vermelhos apresentarem uma maior
população de receptores de insulina;
dessa maneira, esse trabalho ratifica
estudos que sugerem que, entre a ter-
ceira e oitava hora após a imobiliza-
ção, já há significante redução na po-
pulação dos receptores insulínicos,
comprometendo a cascata sinaliza-
dora da insulina, principalmente no
que se refere às vias citosólicas liga-
das à síntese de glicogênio, predispon-
do ao quadro de resistência à insulina
e concomitante redução nas reservas
glicogênicas 28-30.
Quanto ao comportamento do peso
muscular, foi observado que somente
no terceiro dia de imobilização o peso
mostrou-se reduzido, fato que pode ter
relações com a redução na síntese
proteica simultânea à elevação na
proteólise26,31-33.
Optou-se por também avaliar o índi-
ce de hidratação, sendo verificado que
no segundo e terceiro dia da imobiliza-
ção a hidratação foi significativamente
maior. Esse aumento da hidratação pode
ser reflexo da liberação local de subs-
tâncias vasoativas na tentativa de me-
lhorar a perfusão tecidual e assim mo-
dificar o padrão de oferecimento de
substratos ou oxigênio34. Assim, a redu-
ção no peso observado no terceiro dia
de desuso é resultante de um processo
de proteólise que ocorre simultaneamen-
te à elevação no índice de hidratação.
Efeito da imobilização no músculo sóleo
Após evidenciar a perda de massa
muscular, avaliou-se a concentração
de DNA e proteína total, sendo obser-
vado que os músculos apresentaram
elevação progressiva nas concentra-
ções. Alguns pontos a esse respeito
merecem destaque, como por exem-
plo o fato de que as medidas de prote-
ína e DNA têm sido muito utilizadas
em diferentes estudos para indicar ta-
manho e número de células em um
tecido 35.
O desenvolvimento de hipotrofia
observado nos resultados tem relação
direta com o balanço entre a taxa de
síntese e degradação das proteínas36.
Por outro lado, por haver elevação no
índice de hidratação, é sugestivo o fato
de neste estudo ter se verificado com-
prometimento de outros sistemas
ativados, concomitante à elevação na
permeabilidade capilar, como por
exemplo a elevação no extravasa-
mento de proteínas plasmáticas. Le-
vanta-se aqui uma hipótese explicati-
va. De acordo com observações de
Durigan37, o modelo de órtese aqui uti-
lizado geraria redução na deambulação
logo no primeiro dia do desuso. Assim,
sincronicamente à imobilização tam-
bém ocorre edema leve, contribuindo
ainda mais para a redução na movimen-
tação exploratória. Possivelmente, os re-
sultados da mensuração da concentra-
ção de DNA e proteínas totais podem
representar um somatório do conteúdo
pertencente às fibras musculares in situ
e do proveniente de outros fatores de-
correntes do maior índice de hidrata-
ção, como um possível infiltrado de
células do sistema imunológico e/ou
de outras estruturas.
CONCLUSÃO
Durante a imobilização, uma diver-
sidade de fatores compromete a
homeostasia do tecido muscular de-
sencadeando hipotrofia. Tais fatores
são ativados logo nos primeiros três
dias do desuso.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :194-9 197
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crônico sobre as proteínas no diafragma de ratos
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Estabilização segmentar da coluna lombar nas lombalgias: uma revisão

bibliográfica e um programa de exercícios
Spinal segmental stabilisation in low-back pain: a literature review
and an exercise program
Fábio Jorge Renovato França1, Thomaz Nogueira Burke1, Daniel Cristiano Claret2, Amélia Pasqual Marques3

Estudo desenvolvido no RESUMO: No tratamento de lombalgias, exercícios tradicionais de fortalecimento

Programa de Pós-Graduação dos músculos abdominais e extensores do tronco têm sido alvo de críticas por
em Ciências da Reabilitação submeter a coluna vertebral a altas cargas de trabalho, aumentando o risco de
do Fofito/ FMUSP – Depto. de nova lesão. Estudos recentes comprovam a eficácia da estabilização segmentar
Fisioterapia, Fonoaudiologia e como tratamento para a lombalgia, sendo menos lesiva por ser realizada em
Terapia Ocupacional da posição neutra. Pesquisas sugerem que, sem a ativação correta dos estabilizadores
Faculdade de Medicina da profundos do tronco, as recidivas do quadro álgico são notadas com muita
Universidade de São Paulo, freqüência. Este estudo procedeu à revisão da literatura sobre o tratamento
São Paulo, SP, Brasil das lombalgias mediante estabilização da coluna e propõe exercícios para
1
Mestrandos no Programa de seu tratamento baseados na estabilização segmentar lombar. Na base PubMed,
Ciências da Reabilitação do por meio dos descritores estabilização lombar, multífido lombar, transverso do
Fofito/FMUSP abdome e os equivalentes em inglês, foram selecionados 47 artigos e livros
publicados entre 1984 e 2006. A literatura estabelece um elo entre lombalgia
2
Fisioterapeuta Ms. e escasso controle dos músculos profundos do tronco, em especial o multífido
lombar e o transverso do abdome; estudos também indicam os músculos
3
Profa. Livre-Docente do Fofito/ quadrado lombar e diafragma como estabilizadores lombares. Propõem-se assim
FMUSP exercícios de contrações isométricas sincronizadas, sutis e específicas, que
atuam diretamente no alívio da dor por meio do aumento da estabilidade do
ENDEREÇO PARA segmento vertebral.
CORRESPONDÊNCIA
Fábio J. R. França DESCRITORES: Dor lombar/reabilitação; Terapia por exercício; Multífido lombar;
Fofito/FMUSP Transverso do abdome; Revisão
Rua Cipotânea 51 Cidade
Universitária ABSTRACT: When treating low-back pain, traditional exercises for strengthening
05360-160 São Paulo SP abdomen and trunk erector muscles have been criticised for their submitting
e-mail: fabiojrf@usp.br spinal structures to high loads, thereby increasing the risk of new injury. Recent
studies have pointed to the effectiveness of segmental stabilisation in treating
low-back pain, less damaging since it is done in neutral position. Current
research suggests that, unless the trunk deep stabilizers are correctly activated,
recurrence of pain is more often noticed. This is a review of 47 articles and
books published between 1984 and 2006, resulting from a search in PubMed
database by means of key words lumbar stabilization, lumbar multifidus and
transversus abdominis muscles. Literature has established a link between low-
back pain and poor control of deep trunk muscles, particularly the lumbar
multifidus and transversus abdominis muscles; some studies also point out the
quadratus lumborum and diaphragm muscles as lumbar stabilizers. By drawing
on the reviewed material, we suggest exercises of subtle and specific
APRESENTAÇÃO synchronized isometric contractions for these lumbar stabilisers, which act
nov. 2006 directly upon pain relief by increasing lumbar spine stability.
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO KEY WORDS: Low-back pain/rehabilitation; Lumbar Multifidus; Transversus
ago. 2007 Abdominis; Review

200 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :200-6

França et al.
INTRODUÇÃO
A lombalgia está hoje presente em
todas as nações industrializadas1. Afe-
ta de 70% a 80% da população adul-
ta em algum momento da vida2, com
predileção por adultos jovens, em fase
ativa3. É uma das causas mais freqüen-
tes de atendimento médico, e a segun-
da causa de afastamento do trabalho4.
Citam-se como causas processos
degenerativos, inflamatórios e altera-
ções congênitas e mecânico-posturais.
Estas últimas são responsáveis por gran-
de parte das dores. Nelas ocorre um
desequilíbrio entre a carga funcional
(esforço requerido para atividades do
trabalho e da vida diária) e a capaci-
dade funcional, que é o potencial para
a execução 2.
Um grande número de intervenções
fisioterapêuticas tem sido utilizadas,
como exercícios aeróbios, de flexão
e extensão da coluna para o tronco,
realizados com os membros inferiores,
de inclinação pélvica, órteses e alon-
gamentos5. O exercício realizado em
prono com extensão do tronco e dos
membros inferiores é contra-indicado,
pois há risco de lesão ou recidiva.
Nessa tarefa, a região lombar subme-
te-se a carga maior que 4000 N, trans-
ferindo-a para as facetas, podendo
oprimir o ligamento interespinhoso6. A
aplicação de terapias passivas superio-
res a seis semanas, além de ocasionar
custos, é pouco eficaz 7. Mesmo na
melhora da dor, é difícil precisar quais
características dos exercícios são res-
ponsáveis pelo sucesso do tratamento8.
Entre as técnicas utilizadas, encon-
tra-se o conceito da estabilização seg-
mentar lombar (ESL), caracterizada por
isometria, baixa intensidade e sincronia
dos músculos profundos do tronco, com
o objetivo de estabilizar a coluna lom-
bar, protegendo sua estrutura do des-
gaste excessivo 8 . O´Sullivan et al. 9
observaram que exercícios para o mús-
culo multífido lombar eram efetivos
na redução da dor e da disfunção lom-
bar causada por espondilólise ou
espondilolistese, mesmo após 30 me-
ses do término do tratamento.
Este trabalho objetivou reunir evi-
dências em ensaios clínicos que de-
monstrem a eficácia da ESL no alívio
da dor e na recorrência, além de propor
exercícios para os músculos profundos
do tronco, em vista da estabilização da
coluna lombar, para prevenção e/ou tra-
tamento da lombagia.
METODOLOGIA
Procedeu-se à busca na base de da-
dos PubMed mediante os descritores
estabilização lombar, multífido lombar,
transverso do abdome e os correspon-
dentes em inglês lumbar stabilization,
lumbar multifidus, transversus abdominis,
tendo sido selecionados 47 artigos e
livros publicados entre 1984 e 2006.
Os principais achados são a seguir co-
mentados discutindo-se a estabilida-
de da coluna, o papel dos principais
músculos em sua estabilização, os
mecanismos compensatórios, para, fi-
nalmente, propor um programa de
exercícios com base nesses achados.
ESTABILIDADE DA
COLUNA
Segundo Panjabi10, a estabilidade da
coluna decorre da interação de três
sistemas: passivo, ativo e neural. O
sistema passivo compõe-se das vérte-
bras, discos intervertebrais, articula-
ções e ligamentos, que fornecem a
maior parte da estabilidade pela limi-
tação passiva no final do movimento.
O segundo, ativo, constitui-se dos
músculos e tendões, que fornecem
suporte e rigidez no nível interverte-
bral, para sustentar forças exercidas
no dia-a-dia. Em situações normais,
apenas uma pequena quantidade de
co-ativação muscular, cerca de 10%
da contração máxima, é necessária
para a estabilidade. Em um segmento
lesado pela frouxidão ligamentar ou
pela lesão discal, um pouco mais de
co-ativação pode ser necessária. O
último sistema, o neural, é composto
pelos sistemas nervosos central e pe-
riférico, que coordenam a atividade
muscular em resposta a forças espera-
das ou não, fornecendo assim estabi-
lidade dinâmica. Esse sistema deve
ativar os músculos corretos no tempo
certo, para proteger a coluna de le-
sões e permitir o movimento.
Estabilização segmentar lombar na lombalgia
Barr et al.11 definiram a estabilida-
de como um processo dinâmico que
inclui posições estáticas e movimen-
to controlado. Isso inclui um alinha-
mento em posições sustentadas e pa-
drões de movimento que reduzam a
tensão tecidual, evitem causas de trau-
ma para as articulações ou tecidos
moles, e forneçam ação muscular efi-
ciente.
Bergmark 12 propôs o conceito de
vários músculos com diferentes papéis
na estabilidade dinâmica. A hipótese
é que há dois sistemas atuando na es-
tabilidade. O global consiste de gran-
des músculos produtores de torque,
atuando no tronco e na coluna sem
serem diretamente ligados a ela. São
eles o reto do abdome (RA), o oblíquo
externo (OE) e a parte torácica do
iliocostal lombar. Fornecem estabili-
dade ao tronco, não sendo capazes de
influenciar diretamente a coluna. O
sistema local é formado por músculos
ligados diretamente à vértebra e res-
ponsáveis pela estabilidade e controle
segmentar. Tais músculos são o mul-
tífido lombar (ML), o transverso do
abdome (TA) e as fibras posteriores do
oblíquo interno (OI). O quadrado lom-
bar (QL) também tem funções estabili-
zadoras, discutidas abaixo.
Multífido lombar na
estabilidade
Os músculos lombares estabilizam
o segmento lombar12. Alguns, contudo,
têm um potencial maior e contribuem
mais especificamente na estabilidade.
Um estudo mostrou que o ML é capaz
de fornecer rigidez e controle de mo-
vimento na zona neutra13. Consiste em
pequenos feixes dirigidos do sacro à
C2, atingindo seu máximo desenvol-
vimento na lombar. No sacro, origi-
na-se da superfície posterior e medial
da espinha ilíaca póstero-superior e
ligamentos sacroilíacos posteriores. Na
inserção, abrange duas a quatro vér-
tebras, inserindo-se no processo espi-
nhoso de uma vértebra acima14.
Wilke et al.15 observaram que, pró-
ximo à L4-L5, o ML contribui com 2/3
do aumento da rigidez segmentar re-
sultante da contração. Assim, qualquer
lesão no segmento pode comprome-
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :200-6 201
 ter a estabilidade16. Evidenciou-se uma
forte relação entre a má funcionali-
dade do ML e a recorrência da dor
após cirurgia discal17.
Estudos16,18,19 mostraram que ocorre
uma disfunção do ML após um primei-
ro episódio de lombalgia unilateral.
Uma rápida atrofia no ML foi demons-
trada ipsilateralmente ao local de dor
por meio de ultra-som18. Hides et al.16
notaram que a recuperação do ML não
ocorre espontaneamente na remissão
da dor. Acredita-se que possíveis me-
canismos para a atrofia sejam a inibi-
ção reflexa ou a inibição da dor via
arco reflexo18. Em virtude dos efeitos
indiretos da inibição terem sido vistos
na ausência de dor, o mecanismo mais
provável foi o reflexo de inibição19.
Uma das explicações para a alta
taxa de recidivas em lombálgicos
pode ser o fato de o ML não recuperar
o volume mesmo após a redução da
dor, comprometendo a estabilidade16.
Hides et al.20 mostraram que os exer-
cícios específicos de ESL para o ML
podem aumentar seu volume em
lombálgicos, diminuindo a atrofia.
Nesse estudo, indivíduos com o pri-
meiro episódio de lombalgia unilate-
ral com atrofia do ML foram divididos
em grupo controle, recebendo orien-
tação postural e cuidados, e tratados
realizando treinamento específico
para o ML. Nos dois grupos notaram-
se melhoras na dor em quatro sema-
nas. No controle, a área de secção
transversa (AST) do ML permaneceu
inalterada após quatro semanas, ao
passo que, no tratado, a AST voltou
aos níveis normais após quatro sema-
nas de tratamento. Um acompanha-
mento em longo prazo revelou que
84% dos pacientes do controle tive-
ram recorrência dolorosa em um ano,
contrastando com 30% do tratado.
Ainda, o controle mostrou nove vezes
mais chances de recidiva do que o
grupo submetido à ESL, após três anos.
Transverso do abdome como
estabilizador
O TA atua primariamente na manu-
tenção da pressão intra-abdominal
(PIA), ao conferir tensão à vértebra
lombar por meio da fáscia toracolom-
202 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :200- 6
bar (FTL) 21 . As fibras do TA correm
horizontalmente ao redor do abdome,
ligando-se via FTL ao processo trans-
verso de cada vértebra lombar 22. O
aumento na PIA e na tensão da FTL foi
inicialmente atribuído à diminuição da
carga na coluna por meio da produ-
ção de um momento extensor do tron-
co23. Essa teoria foi largamente refu-
tada 24 e, subseqüentemente, cresceu
a idéia de que a contração do TA pu-
desse aumentar a estabilização 25 .
McGill e Norman25 sugeriram que a
contração do TA cria um cilindro, re-
sultando em rigidez espinhal. Do mes-
mo modo, espera-se que a tensão la-
teral por meio do processo transverso
da vértebra resulte em limitação da
translação e da rotação vertebral26.
Há evidencias de que o TA e os
músculos profundos lombares são pre-
ferencialmente afetados na presença
de lombalgia16, dor lombar crônica27 e
instabilidade28. Hodges e Richardson29
observaram que o TA se ativa antes
do deltóide na flexão, extensão e
abdução do ombro em indivíduos sem
lombalgia, demonstrando a antecipa-
ção desse músculo na região lombar
para os movimentos do membro supe-
rior. Em sujeitos lombálgicos, a ativa-
ção do TA foi mais lenta que o deltóide
nos mesmos movimentos. Notou-se
que o RA, OE e OI raramente prece-
diam o movimento do membro. Hou-
ve então fortes indicativos de que há
diferença de função entre os abdomi-
nais superficiais e profundos no senti-
do da ESL.
O TA tem um papel fundamental na
antecipação. Previamente à execução
de movimentos gerais, esse músculo
ativa-se, evitando perturbações pos-
turais. Essas respostas que antecedem
o movimento podem ser pré-programa-
das pelo sistema nervoso central e ini-
ciadas como parte de um comando
motor para a ação.
Hides et al. observaram, correlacio-
nando ultra-som e ressonância mag-
nética, que a correta contração do TA
melhorava a estabilidade lombar30. Em
outro trabalho, a ativação do TA dimi-
nuiu significativamente a lassidão
sacroilíaca, o que não foi observado
quando os outros músculos abdominais
se contraíram31.
Papel de outros músculos na
estabilidade
A estabilidade lombar não depen-
de apenas do ML e TA. Um cilindro
de músculos profundos ao redor da
coluna fornece estabilidade11. O mús-
culo QL atua como estabilizador la-
teral lombar da coluna6. Como teto, o
diafragma é o principal contribuinte
para a pressão intra-abdominal. Para
que o TA aumente sua tensão na FTL,
a atividade do diafragma é requerida
para prevenir descolamento da víscera
abdominal 32. O diafragma contribui
para o aumento da PIA previamente
ao início de grandes movimentos dos
membros, contribuindo para a estabi-
lidade 4.
Fáscia toracolombar
A FTL cobre os músculos profundos
lombares e do tronco. Na região lom-
bar a fáscia possui três camadas. A
posterior é ligada ao processo espinho-
so, crista mediana do sacro, e ligamento
supra-espinhoso; a média é ligada ao
processo transverso e aos ligamentos
intertransversais, abaixo da crista ilíaca
e acima da borda inferior da décima
segunda costela e do ligamento lom-
bocostal; a anterior cobre o QL e é
ligada medialmente à face anterior do
processo transverso, dorsalmente à
região lateral do músculo psoas maior4.
As camadas posterior e média unem-
se na margem lateral do eretor da co-
luna e na borda lateral do QL. São
unidas pela camada anterior, originan-
do a aponeurose do TA. A contração
do OE e TA aumenta a tensão na FTL,
elevando a pressão dentro da fáscia,
o que pode resultar em rigidez aumen-
tada da coluna lombar, contribuindo
para melhor estabilidade, somada aos
mecanismos posturais paravertebrais
e abdominais33.
Mecanismos compensatórios
Sugere-se que os três sistemas de
estabilização, passivo, ativo e neural,
sejam interdependentes, e que um sis-
tema possa compensar défices em
outro. A instabilidade poderia ser o
resultado de uma lesão tecidual, tor-
nando o segmento mais instável, com
França et al.
força ou resistência (endurance) insu-
ficientes, ou fraco controle muscular10.
Instabilidade pode ser definida como
diminuição na capacidade de estabi-
lizar os sistemas da coluna para man-
ter as zonas neutras dentro de limites
fisiológicos, sem deformidade, sem
deficit neurológico ou sem dor incapa-
citante.
A instabilidade lombar tem sido
sugerida como causa de desordens
funcionais e tensões, assim como dor.
A força de deformação dos ligamen-
tos e dos discos induzida por cargas
passivas da coluna dessensibiliza os
mecanoceptores teciduais, diminuin-
do ou eliminando a força estabiliza-
dora muscular reflexa no ML34. Panjabi
propôs que a disfunção muscular ao
longo do tempo pode levar à lom-
balgia crônica via lesão adicional de
mecanoceptores e inflamação do te-
cido neural35.
Exercícios específicos para os
estabilizadores lombares
Há evidências de que os exercícios
tradicionais prescritos para a lombalgia
tenham um importante componente
lesivo 34. Um exemplo é a realização
de retroversão da pelve durante exer-
cícios para a coluna lombar, que au-
menta o risco de lesão por comprimir
as articulações e aumentar a carga nas
estruturas passivas. McGill6 concluiu
que exercícios em série para a lom-
bar, realizados em aparelhos com car-
ga, podem produzir herniações.
Músculos mais fortes parecem não
ter valor profilático na redução de pro-
blemas lombares. Os músculos de re-
sistência (endurance) têm sido eviden-
ciados como protetores. Maior mobi-
lidade da coluna lombar, ao contrário
do que se pensava, aumenta as chan-
ces de problemas no segmento 36 .
McGill 6 sugeriu que o mais seguro
modelo de estabilização lombar não
seria o exercício de força, mas sim o
de resistência, que manteria a coluna
em uma posição neutra, enquanto
encorajaria o paciente a co-contrações
dos estabilizadores.
Em virtude das evidências da im-
portância dos músculos locais TA, ML
e QL na estabilização, assim como
suas disfunções em episódios de lom-
balgia, sugere-se focar a atenção nes-
ses músculos8. O desenvolvimento de
testes e exercícios reprodutíveis na
clínica estabeleceu a ESL como práti-
ca no tratamento de disfunções lomba-
res37. O treino de estabilização local tem
sido aplicado também na reabilitação
do ombro por meio de exercícios para
os músculos da bainha rotatória e
escápula 39 , bem como dos flexores
profundos do pescoço40.
O papel dos estabilizadores seg-
mentares consiste em fornecer prote-
ção e suporte às articulações por meio
do controle fisiológico e translacional
excessivo do movimento 41. Os mús-
culos globais atuam encurtando-se ou
alongando-se e gerando torque e mo-
vimento às articulações. Os locais li-
gam-se de vértebra a vértebra e são
responsáveis pela manutenção da po-
sição dos segmentos lombares durante
movimentos funcionais. Essas deman-
das indicam que exercícios isométricos
são mais benéficos por atuarem na re-
educação dos músculos profundos. Em
um estágio mais avançado de treino,
a isometria pode ser combinada com
exercícios dinâmicos para outras par-
tes do corpo8.
A co-contração e a estabilidade
A co-contração é outro mecanismo
que pode fornecer rigidez por meio de
músculos antagonistas e, assim, man-
ter a estabilidade na presença de car-
gas externas e internas nas articula-
ções42.
Há posições em que a co-contra-
ção dos músculos profundos pode ser
realizada enquanto se mantêm os glo-
bais relaxados e a coluna em posição
neutra8. A co-ativação pode ser alcan-
çada pela inibição ativa dos interneu-
rônios em vias recíprocas43. A co-con-
tração dos antagonistas do tronco é
necessária para manter o equilíbrio
mecânico estável4. O controle do equi-
líbrio e estabilidade mecânica requer
recrutamento muscular apropriado e tem-
po ótimo de recrutamento muscular
(timing). Disfunção muscular e erros no
controle motor têm sido sugeridos como
Estabilização segmentar lombar na lombalgia
possíveis causas de desordens agudas
e crônicas44. McDonald et al.45 ques-
tionam a falta de evidências da co-
contração do TA e do ML durante ati-
vidades abdominais.
EXERCÍCIOS
ESTABILIZADORES
Em virtude das diferenças funcionais
entre os músculos locais e globais, os
exercícios devem ser feitos de formas
diferentes quando se objetiva o trata-
mento das disfunções e das dores. Há
pacientes em que os globais mais ati-
vos predominam nos exercícios gerais.
É difícil detectar se a ativação dos
locais ocorre durante esses exercícios.
Por isso, são propostos exercícios es-
pecíficos que isolam os músculos lo-
cais dos globais. A ESL não coloca a
estrutura lesada em risco, principal-
mente no início da reabilitação, re-
duzindo a carga externa e mantendo
a coluna em posição neutra. Os exer-
cícios são sutis, específicos e preci-
sos, reduzindo a chance de dor ou re-
flexo de inibição. Para um máximo
benefício, precisam ser repetidos tan-
tas vezes quantas forem necessárias8.
A progressão pode ser realizada em
inúmeros estágios. As séries podem ser
progredidas de cargas baixas com peso
mínimo até posições mais funcionais
com aumento gradual de carga.
Para pacientes com disfunção local,
o isolamento do ML e TA não é uma
tarefa fácil. Em virtude disso, Richardson
e Jull8 desenvolveram estratégias in-
cluindo palpação, observação de mu-
danças na forma do corpo e retroali-
mentação (biofeedback).
Comerford e Mottram46 propuseram
um guia clínico para o re-treino dos
estabilizadores. Segundo eles, a pal-
pação deve estimular a correta ativa-
ção. É necessário observar o padrão
de controle correto e o recrutamento
tônico das fibras, sem que se note fa-
diga. O paciente não deve sentir dor
e a respiração deve ser normal. A con-
tração deve se manter por 10 segun-
dos e ser repetida 10 vezes.
Fisioter Pesq. 2008;15(2) :200-6 203

a b
Dada a importância do QL como
estabilizador lateral, a técnica ideal
para maximizar a ativação e minimi-
zar a carga parece ser a ponte lateral
e, para aprimorar o controle motor, há
a técnica avançada da ponte em de-
cúbito lateral (ver Figuras a seguir)6.

Reeducação em quatro apoios

para o transverso do abdome
Figura 1 Reeducação do transverso do abdome (TA) em quatro apoios: a, note-se Há posições em que se consegue
o relaxamento da parede abdominal; b, contração do TA isolar os músculos específicos em
isometria, ao mesmo tempo que se
relaxam os globais, mantendo a colu-
a b na em posição neutra. Preconiza-se
que a posição inicial no aprendizado
seja a posição em quatro apoios (Fi-
gura 1). Richardson e Jull8 sugerem que
esse exercício seja o ideal para o
aprendizado mais fácil da contração
da parede abdominal e para a manu-
tenção dessa posição em isometria.
Ensina-se ao paciente como localizar
e manter as curvas torácica e lombar
Figura 2 Ponte lateral: em a, o suporte do peso do corpo inferior com os joelhos em posições normais para a execução
sobre a plataforma (nos casos de maior preocupação com a de exercícios. A partir da posição ini-
segurança do segmento lombar, nesta posição há redução da cial, é necessário treinar esse mesmo
demanda adicional); em b, o suporte inferior com os pés aumenta o exercício em decúbito dorsal, em pé e
recrutamento muscular, mas também aumenta a carga na coluna sentado. A contração do TA pode ser

a b c

Figura 3 Ponte lateral avançada: após a manutenção da ponte lateral (a), girar de um cotovelo a outro (b, c) com o
abdome em contração, mantendo a estabilidade da pelve e da caixa torácica
palpada medialmente à espinha ilíaca
ântero-superior e inferiormente à cica-
a b
triz umbilical.
Treinamento do quadrado lombar: a
ponte lateral é a técnica escolhida para
ativação do estabilizador lateral, qua-
drado lombar, em virtude de otimizar
a ativação e de minimizar a sobrecar-
ga na coluna lombar (Figura 2). Na
Figura 4 Co-contração dos multífidos e do transverso do abdome: em a, nota-se a ponte inicial, o apoio inferior é reali-
parede abdominal relaxada; em b, observa-se a co-contração zado com o joelho, evoluindo para os

204 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :200- 6

França et al. Estabilização segmentar lombar na lombalgia

pés. Em um exercício mais avançado,
ponte lateral avançada (Figura 3), o
paciente começa da posição lateral da
ponte, isto é, com apoio inferior dos
pés e gira sobre os cotovelos enquanto
o abdome realiza o suporte segmentar
“travando” a pelve e a caixa torácica.
Exercícios para o multífido lombar:
deita-se em prono, com os joelhos es-
tendidos e os braços ao longo do cor-
po. O terapeuta toca com seus pole-
gares os ML adjacentes ao processo
espinhoso. Solicita então que o paci-
ente realize uma contração leve como
se quisesse empurrar os dedos, e a
mantém por 10 segundos. Repete-se
10 vezes. O terapeuta deve sentir com
seus polegares a contração no local
palpado e verificar a capacidade de
execução de uma contração simétri-
ca e bilateral por parte do paciente,
assim como a intensidade e a capaci-
dade da manutenção de forma homo-
gênea, sem compensações 47.
A co-contração dos músculos TA e
ML começa preferencialmente nas
posições em pé e sentada. Em ambas,
o paciente realiza exatamente os mes-
mos exercícios para o TA e o ML ao
mesmo tempo. A contração do TA
pode ser palpada medialmente à es-
pinha ilíaca ântero-superior (Figura 4).
CONCLUSÃO
A revisão permitiu constatar a efi-
cácia da estabilização segmentar nas
lombalgias e, principalmente, na pre-
venção de sua recidiva, por atuar dire-
tamente no controle motor, devolven-
do a função protetora dos músculos pro-
fundos. Os exercícios propostos, por se-
rem sutis, específicos e em posição
neutra, são adequados para o início da
terapia, por submeterem as estruturas
articulares lesadas a sobrecarga leve.

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exercise for lumbopelvic stabilization: a motor
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Fisioterapia e Pesquisa, São Paulo, v.15, n.2, p.207-13, abr./jun. 2008 ISSN 1809-2950

Fatores de risco para linfedema após câncer de mama:

uma revisão da literatura
Risk factors of arm lymphedema after breast cancer: a literature review
Anke Bergmann1, Inês Echenique Mattos2, Rosalina Jorge Koifman2

Estudo desenvolvido no RESUMO: O linfedema representa uma das principais seqüelas do câncer de mama.
DEMQS/Ensp/Fiocruz – Depto. Esta revisão da literatura visou discutir os principais fatores associados ao
de Epidemiologia e Métodos linfedema após o tratamento do câncer de mama. Foram selecionados 26 artigos
Quantitativos em Saúde, publicados entre janeiro de 2000 e março de 2008 nas bases Medline e Lilacs,
Escola Nacional de Saúde utilizando os descritores breast neoplasms, lymphedema, upper extremity, arm
Pública, Fundação Oswaldo e risk factors. Sua revisão permitiu discutir os fatores relacionados ao linfedema,
Cruz, Rio de Janeiro, RJ, Brasil quanto a: clínica e paciente (tabagismo, escolaridade, etnia, comorbidades,
1 hipertensão arterial, diabetes melito, menopausa, idade, peso corporal, índice
Fisioterapeuta Dra. do Grupo
de Pesquisa em Fisioterapia do de massa corporal, atividade física, membro dominante, restrição articular,
Unisuam – Centro infecção, seroma e trauma no membro superior); tratamento do câncer de
Universitário Augusto Motta, mama (cirurgia, reconstrução mamária, número de linfonodos retirados, nível
Rio de Janeiro, RJ, Brasil da linfadenectomia axilar, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e tempo
transcorrido após o tratamento); tumor (tamanho, grau, localização,
2 comprometimento dos linfonodos axilares e estadiamento). A revisão feita
Profas. Dras. do DEMQS/Ensp/
Fiocruz indica que a linfadenectomia axilar, a radioterapia em cadeias de drenagem
e a obesidade são fatores preponderantes do risco para desenvolvimento do
ENDEREÇO PARA linfedema.
CORRESPONDÊNCIA DESCRITORES: Fatores de risco; Linfedema; Neoplasias da mama/complicações
Anke Bergmann
Seção de Fisioterapia / HC III ABSTRACT: Arm lymphedema is one of the most frequent sequelae of breast cancer
R. Visconde de Santa Izabel 274 treatment. The purpose of this literature review was to discuss main risk factors
20560-120 Rio de Janeiro RJ of lymphedema after breast cancer treatment. The search in Medline and Lilacs
e-mail: abergmann@inca.gov.br
databases, by means of key words breast neoplasms, lymphedema, upper
extremity, arm, and risk factors, allowed selecting 26 studies published between
January, 2000, and March, 2008. This review discusses factors linked to: clinic
and the patient (smoking, education level, race/ethnicity, comorbidity,
hypertension, diabetes, menopause, age, weight, body mass index, physical
activity, handedness, impaired range of motion, infection, seroma and arm
injuries); breast cancer treatment (type of surgery, breast reconstruction, number
of axillary lymph nodes removed, level of axillary surgery, radiotherapy,
chemotherapy, tamoxifen treatment, and time-span after axillary lymph node
APRESENTAÇÃO dissection); tumour (size, grade, location, node status, number of positive nodes
out. 2006 and stage of the tumour). This review shows that the axillary surgery, axillary
ACEITO PARA PUBLICAÇÃO radiotherapy and obesity are important risk factors of lymphedema.
abr. 2008 KEY WORDS: Breast neoplasms/complications; Lymphedema; Risk factors

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :207-13 207

 INTRODUÇÃO
O câncer de mama representa um
importante foco de atenção mundial
devido ao crescente aumento de sua
incidência 1. Uma das principais se-
qüelas do seu tratamento é o linfedema
de membro superior que, após sua ins-
talação, se torna uma condição crô-
nica e incapacitante, causando impor-
tantes problemas físicos, sociais e psi-
cológicos2,3. Entretanto, nem todas as
mulheres submetidas ao tratamento
para câncer de mama desenvolvem
linfedema, em decorrência da instala-
ção de mecanismos compensatórios
entre o sistema linfático e sanguíneo4.
Algumas características relacionadas à
mulher, as complicações pós-operató-
rias, as atividades desenvolvidas e a
exposição a traumas e temperaturas
elevadas5 podem desencadear o dese-
quilíbrio entre esses sistemas. O co-
nhecimento dos fatores de risco para
o desenvolvimento do linfedema é pri-
mordial para o estabelecimento de
condutas preventivas, sejam elas pré,
intra ou pós-operatórias. Este artigo
tem como objetivo discutir, através de
uma revisão bibliográfica sistemática,
os principais fatores associados ao
linfedema após o tratamento do cân-
cer de mama.
METODOLOGIA
Esta foi uma revisão bibliográfica
de artigos originais disponíveis nas
bases de dados Medline e Lilacs, no
período de janeiro de 2000 a março
de 2008, publicados em inglês, fran-
cês, português e espanhol, utilizando
as palavras chaves: breast neoplasms;
lymphedema; upper extremity; arm; e
risk factors. Foram identificados 31
estudos, sendo 5 excluídos3,6-9 por in-
cluírem mulheres com edema transi-
tório, não caracterizando, portanto,
uma condição crônica 10. Esta revisão
contemplou pois 26 artigos. Foi reali-
zada uma análise crítica dos artigos
localizados segundo o tipo de estudo
(prevalência, incidência e caso-controle)
e as variáveis aí estudadas (caracterís-
ticas das mulheres, do tratamento e
do tumor).
208 Fisioter Pesq. 2008;15(2) :207-13
RESULTADOS E
DISCUSSÃO
Os estudos de prevalência11-28 (Qua-
dro 1) coletam as informações em um
único momento, tornando difícil esta-
belecer a temporalidade entre as ex-
posições. Os estudos de coorte 31-37
(Quadro 2) acompanham os indivíduos
durante um período de tempo, sendo in-
dicados para verificar fatores de risco38.
Sendo o linfedema uma patologia crôni-
ca e freqüente, o estudo de coorte é o
mais indicado para avaliar seus fatores
de risco, o que não exclui a importância
dos outros tipos, mas os resultados destes
devem ser interpretados com cautela. O
estudo caso-controle é especialmente in-
dicado para doenças raras ou com longo
período de latência, sendo vulnerável a
vários erros sistemáticos38 *.
Nesta revisão, as variáveis foram
agrupadas segundo fatores relaciona-
dos à clínica e à paciente; ao trata-
mento oncológico; e ao tumor40.
A etnia18,28, escolaridade13,15,27, taba-
gismo13,15, idade da menopausa18,25,27,28,32
e a presença de comorbidades19,22,23,28
parecem não influenciar a ocorrência
de linfedema, sendo relatados resul-
tados divergentes entre os autores.
A idade não foi associada ao linfe-
dema na maioria dos estudos11,12,15,17-
20,22,23,25,27,32-36
; apenas Meeske et al.28
relataram associação com as mulhe-
res mais jovens. A relação da idade
com o linfedema precisa ser melhor
estudada pois, com o processo de en-
velhecimento, ocorre diminuição do
mecanismo de abertura das anasto-
moses linfovenosas41,42, podendo levar
ao aumento do risco13,14,16.
* O único estudo desse tipo encontrado nesta
revisão examinou 142 mulheres
mastectomizadas, das quais 71 com
linfedema e 71 controle, pareadas segundo
a idade e outras variáveis, buscando fatores
para o desenvolvimento do linfedema,
como o tipo de tratamento após a cirurgia,
ocupação e estilo de vida das mulheres; e
encontrou que apenas um elevado índice
de massa corporal (medido antes da cirurgia
e por ocasião do estudo) aumenta o risco de
linfedema39.
O aumento do peso corporal após o
diagnóstico do câncer de mama foi
considerado fator de risco para o
linfedema11,15-19,23,25,28,36,39. A diminuição
da taxa de fluxo sangüíneo e linfático
é considerada uma das condições para
a lipogênese e posterior depósito de
gordura, levando à hipertrofia do te-
cido adiposo43,44. Além disso, a obesi-
dade é fator de risco para infecção e
retardo do processo de cicatrização45,
recidiva tumoral e co-morbidades 46,
além de outras complicações pós-ope-
ratórias como seroma47, hematoma48
e síndrome da rede axilar 49. Parece,
portanto, que há uma associação po-
sitiva entre linfedema e sobrepeso,
mas o mecanismo biológico dessa re-
lação ainda não está claro.
As atividades realizadas com o bra-
ço e os exercícios vigorosos não fo-
ram associados ao linfedema15,27,28,39,
tampouco a dominância11,36, mas re-
sultado diferente foi obtido por Veen
et al. 25 . Essa variável merece maior
atenção, uma vez que exercícios vi-
gorosos podem atuar como fatores pro-
motores do desequilíbrio entre o siste-
ma linfático e sangüíneo, levando ao
linfedema 50 .
A restrição articular foi associada
ao linfedema17,18 e pode ser conside-
rada decorrência de lesão nervosa,
radioterápica, alterações ortopédicas
ou reumatológicas50-52. A infecção pa-
rece ser conseqüência do linfedema,
uma vez que foi associada nos estu-
dos de prevalência11,15,17, mas não nos
de incidência 31,35. O seroma não foi
associado ao linfedema 15,23,31,35,39. A
história de traumatismos no membro
superior homolateral ao câncer de
mama foi associada ao linfedema em
dois estudos de prevalência18,25.
O tipo de cirurgia mamária e a re-
construção não mostraram associação
com linfedema12,15-18,25,27,28,31,32,34. Entre-
tanto, considerando as diferenças
metodológicas dos estudos consulta-
dos e seus resultados, acreditamos que
a abordagem axilar do primeiro nível
dos linfonodos axilares já possa acar-
retar risco de linfedema, devido à
maior rede linfática disposta nesse ní-
vel12,13,17,20,26,28,32. Isso pode ser observado
 Quadro 1 Principais características dos estudos de prevalência
Variáveis estudadas e resultados
Bergmann et al.

Autoria, data, país População N Tempo Diagnóstico do linfedema

* médio*** Fatores associados ao linfedema Fatores não associados ao linfedema
Volumetria > 10 % IMC (na avaliação), Tipo de
Edwards 2000 11 Idade, peso, altura, dominância, lateralidade,
ñ/ espec 201 37 meses cirurgia, Cirurgia axilar, Tamanho
Austrália Subjetivo infecção, RXT axila, QT, HMT, tempo de edema
do tumor, Grau do tumor
Kuehn et al. 2000 12 Subjetivo Idade, cirurgia, nível da LA, nº LFN retirados e
ñ/ espec 396 34 meses Nenhum
Alemanha Vol indireto (10%) positivos, QT, tempo de PO
Hojris et al. 2000 13 MRM c/ LA 84 Tabagismo, obesidade, RXT axila, QT, HMT, nº LFN
9 anos Vol indireto (> 200 ml) Idade, nº LFN retirados
Dinamarca NB I e II positivos, tamanho do tumor
Johansen et al. 200014 CC c/ LA 266 6,6 anos Perimetria (> 2,0 cm) Idade avançada, no LFN retirados,
No de LFN positivos
Dinamarca NB I e II RXT em cadeias de drenagem
Auto-perimetria < 1,27 cm Escolaridade, idade, atividade física, laboral e de
Petrek et al. 200115 MRM e
263 20 anos associado a edema subjetivo ou Ganho de peso, Infecção no MS lazer, tipo de mastectomia, nº LFN retirados, LA
EUA MR
perimetria > 1,27 cm do MS contra-lateral, volume e duração da drenagem PO
Freitas et al. 200116
MRM 109 S/info Perimetria (> 2,0 cm) Idade > 45 anos, Peso > 50 kg Tipo de MRM
Brasil
Meric et al. 2002 17 CCc/LA NB 294 1 a 120 Perimetria < 3 cm no antebraço, ou Peso corporal, CC+LA, Infecção no Idade, nº de LFN retirados e positivos, RXT axila, QT,
EUA II + RXT meses > 3 cm no braço MS tamanho do tumor
Etnia não-branca, IMC, nº de LFN
Beaulac et al. 200218 CC c/ RXT Idade, menopausa, tipo de cirurgia, reconstrução, RXT
e MRM s/ 151 4,8 anos Vol. direto (200 cm3) retirados, Volume axilar retirado,
EUA RXT + CC, QT, estadiamento
AIM, Trauma MS
Deustch et al. 2003 19 CC c/ ou s/ 265 61 meses Exame clínico Etnia, idade, HAS, diabetes, RXT tangencial, energia
Ganho de peso, LA, TMX sem QT
EUA LA + RXT do feixe de radiação, QT, QT+ HMT, tempo de PO
Yap et al. 2003 20 CC e LFN 370 3.3 anos Subjetivo LA, RXT mamária Idade , IMC
Canadá negativos
Relato (de prontuário ou paciente) Nº de LFN retirados
Goffman et al. 2004 21 Mínimo Etnia, IMC, irradiação multifield, nº de LFN
RXT 240 de edema em MS ou mama,
EUA 1,5 anos Tamanho do tumor positivos, local do tumor
hiperemia, alterações cutâneas
Deo et al. 2004 22
LA NB II 299 2,5 anos Perimetria (> 3,0 cm) Comorbidade, RXT axila Idade, obesidade, RXT, QT, HMT, estádio
Índia
Ozaslan & Kuru MRM LA Idade, tabagismo, HAS, diabetes, nº LFN retirados,
18 a 43
2004 23 NB III, QT 240 Perimetria (>2,0 cm) IMC > 25, RXT axila total de drenagem (sucção), QT, HMT, status LFN,
meses
Turquia e/ou RXT estadiamento
Armer et al. 2004 24 LA e/ou
100 28 meses Perimetria (> 2,0 cm) Nenhum Peso corporal, LA, RXT
EUA BLS
* Características de tratamento e estadiamento da população estudada; N = número de mulheres estudadas; ** Tempo médio decorrido desde a cirurgia até a avaliação do linfedema
CC = Cirurgia conservadora; MRM = Mastectomia radical modificada; MR = Mastectomia radical; LA = Linfadenectomia axilar; BLS = Biópsia do linfonodo sentinela;
NB = Nível axilar de Berg; QT = Quimioterapia; HMT = Hormonioterapia; RXT = Radioterapia; TMX = Tratamento com tamoxifeno; IMC = Índice de massa corporal;
LFN = Linfonodos; PO = pós-operatório; MS = Membro superior; HAS = Hipertensão arterial sistêmica; AIM = Amplitude incompleta de movimento; FO = Ferida
operatória; nº = número; Vol= volume; c/ = com; s/ = sem; ñ/ espec = várias ou não especificadas.

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :207-13

Risco de linfedema após câncer de mama

209
 Quadro 1 Principais características dos estudos de prevalência (continuação)
População Tempo Variáveis estudadas e resultados
Autoria, data, país N Diagnóstico do linfedema
* médio** Fatores associados ao linfedema Fatores não associados ao linfedema
Veen et al. 2004 25 Idade, tabagismo, lado e tipo de cirurgia, no de LFN
Menopausa, IMC >25, Dominância,
LA, NB III 245 S/info. Perimetria (>2,5 cm) retirados e positivos, RXT mama ou plastrão, Dose
Bélgica Trauma, RXT axila, Status LFN
RXT, QT, tamanho e local do tumor
Mathew et al. 200626 Mínimo 2
CC e RXT 504 anos Perimetria (> 2,0 cm) Tipo de cirurgia axilar
Inglaterra
Tempo após PO, RXT, Escolaridade, Idade, tamanho do tumor, status dos linfonodos, QT,
Bani et al. 2007 27
ñ/ espec 1123 4,3 anos Relato de edema (subjetivo) Dor na mama, plastrão, axila ou braço, HMT, tipo de cirurgia, menopausa, estado civil,
Alemanha
Restrição articular, Parestesia no braço ocupação
Etnia, história familiar, menopausa, uso de CO,
Meeske et al. 200828 Idade, HAS, Obesidade (IMC>30), 10 diabetes, artrite, cefaléia, flebite, etilismo, atividade
ñ/ espec 494 50 meses Relato de edema (subjetivo)
EUA ou + LFN retirados física, tipo de cirurgia, reconstrução imediata, No de
LFN positivos, RXT, QT, HMT
Quadro 2 Principais características dos estudos de incidência
População Tempo Variáveis estudadas e resultados
Autoria, data, país N Diagnóstico do linfedema
* médio ** Fatores associados ao linfedema Fatores não associados ao linfedema
Duff et al. 200131 Vol. opto-eletrônica Tipo de cirurgia, nº de LFN retirados, infecção da FO,
LA 100 1 ano Nenhum
Irlanda (> 200 ml) seroma, status LFN
Heard-Smith et Nº LFN retirados (>30) RXT em Idade, menopausa, tratamento, QT, status dos
ñ/ espec 1278 56 meses Perimetria (> 5%)
al.200132 Itália cadeias de drenagem linfonodos, tamanho do tumor, estadiamento
Coen et al.2003 33 CC com RXT cadeias drenagem, LA NB I e Idade, nível da LA, QT, TMX, nº LFN positivos,
727 72 meses Perimetria (>2,0 cm)
EUA RXT II + RXT axilar tamanho tumor
Silberman et al. 2004 1 a 14 Perimetria (>2,0 cm) Idade, IMC, Tipo de cirurgia, nº LFN retirados, RXT axilar,
34 ñ/ espec 94 Nenhum
EUA anos Subjetivo QT, HMT, nº LFN positivos, tamanho do tumor, tempo PO
Hinrichs et al. Idade, IMC, nº LFN retirados, infecção, nº dias com
Dose total RXT > 60 Gy, boost
200435 MRM dreno, RXT FSC, dose FSC, RXT mamária int., boost em
105 741 dias Anotação prontuário axilar, RXT antes de 1999, Reforço
com RXT plastrão, dose em plastrão, tangência parede torácica,
EUA RXT
QT, TMX, status dos LFN, estadiamento
Clark et al.2005 36 IMC >26, Mastectomia c/ LA NB II,
ñ/ espec 188 3 anos Vol. indireto (>5%) Idade, dominância, RXT, status LFN
Inglaterra Punção MS afetado

Fisioter Pesq. 2008;15(2) :207-13

Purushotham et al.
LA 212 12 meses Vol. indireto (média) LFN positivos Nenhum
200737 Inglaterra
* Características de tratamento e estadiamento da população estudada; N = número de mulheres estudadas; ** Tempo médio decorrido desde a cirurgia até a avaliação do linfedema
CC = Cirurgia conservadora; MRM= Mastectomia radical modificada; MR = Mastectomia radical; LA = Linfadenectomia axilar; BLS = Biópsia do linfonodo sentinela;
NB=Nível axilar de Berg; QT= Quimioterapia; HMT=Hormonioterapia; RXT=Radioterapia; TMX = Tratamento com tamoxifeno; IMC= Índice de massa corporal; LFN=
Linfonodos; PO = pós-operatório; MS = Membro superior; HAS = Hipertensão arterial sistêmica; AIM = Amplitude incompleta de movimento; FO = Ferida operatória;
FSC= Fossa supra-clavicular; TC = Tomografia computadorizada; CO = Contraceptivo oral; nº = número; Vol= volume; c/ = com; s/ = sem; ñ/ espec = várias ou não especificadas.

210
Bergmann et al. Risco de linfedema após câncer de mama

nos estudos que compararam a ocorrên-

cia de linfedema em mulheres submeti-
das à biópsia do linfonodo sentinela (BLS)
e à linfadenectomia (LA)53-56.
A RXT não foi fator de risco para o
linfedema quando realizada em mama
residual ou em plastrão22,24,25,28, mas sim
em cadeias de drenagem 14,22,23,25,35 ,
possivelmente pelo aumento da
permeabilidade58, redução da regene-
ração linfática 59 , fibrose e cicatriz
tecidual 60 . O tratamento sistêmico
com quimioterapia e/ou hormoniote-
rapia não influenciou a ocorrência de
linfedema11,13,17,18,22,23,25,27,28,32-35.
O tempo transcorrido após o trata-
mento do câncer não apresentou as-
sociação com linfedema11,12,19,34. É de
se esperar que, quanto maior o tem-
po, maior seja o risco de linfedema.
Para melhor definição da incidência
de linfedema nos diferentes momen-
tos após o tratamento do câncer de
mama, faz-se necessária a realização
de estudo com longo período de se-
guimento.
O tamanho do tumor, sua localiza-
ção, o comprometimento dos linfonodos
axilares e o estadiamento não foram as-
sociados ao linfedema na maioria dos
estudos consultados12-14,17,18,21-23,25,27,28,32-36.
CONCLUSÃO
A revisão e análise crítica indicam
que a lifadenectomia axilar, a radio-
terapia em cadeias de drenagem e a
obesidade são fatores preponderantes
de risco de linfedema. Entretanto, a
ocorrência do linfedema não é total-
mente explicada, provavelmente de-
vido à gênese multifatorial envolvida
na estase linfática. São necessários
estudos de seguimento que contem-
plem outras exposições, assim como
as condições prévias do sistema linfá-
tico e sangüíneo.

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Fisioter Pesq. 2008;15(2) :207-13 213

A revista FISIOTERAPIA E PESQUISA, editada pelo
Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia,
Fonoaudiologia e Terapia Ocupacional da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, prioriza a publi-
cação de pesquisas originais, cujos resultados possam ser
replicados, publicando também ensaios de revisão siste-
mática ou crítica de literatura, relatos de casos e cartas
ao editor.
Os manuscritos apresentados à Revista devem ser origi-
nais, redigidos em português. Caso uma versão semelhan-
te, em qualquer língua, já tiver sido publicada ou enviada
a outro veículo, essa informação deve constar da folha de
rosto, para que o Conselho Editorial possa ponderar sobre
a pertinência de sua publicação.
Processo de julgamento
Todo manuscrito enviado para FISIOTERAPIA E PESQUI-
SA é examinado pelo Conselho Editorial, para considera-
ção de sua adequação às normas e à política editorial da
Revista. Os manuscritos que não estiverem de acordo com
estas normas serão devolvidos aos autores para adequa-
ção antes de serem submetidos à apreciação dos pares.
Em seguida, o manuscrito é apreciado por dois pareceristas
de reconhecida competência na temática abordada, ga-
rantindo-se o anonimato de autores e pareceristas. Depen-
dendo dos pareceres recebidos, os autores podem ser soli-
citados a fazer ajustes (no prazo de um mês), que serão
examinados para aceitação. Uma vez aceito, o manuscri-
to é submetido à edição de texto, podendo ocorrer nova
solicitação de ajustes formais – nesse caso, os autores têm
o prazo máximo de duas semanas para efetuá-los. O não-
cumprimento dos prazos de ajuste será considerado desis-
tência, sendo o artigo retirado da pauta da Revista. Os
manuscritos aprovados são publicados de acordo com a
ordem cronológica do aceite na secretaria da Revista.
Responsabilidade e ética
O conteúdo e as opiniões expressas são de inteira res-
ponsabilidade de seus autores. Artigos de pesquisa envol-
vendo sujeitos humanos devem indicar, na seção Meto-
dologia, sua expressa concordância com os padrões éticos
e com o devido consentimento livre e esclarecido dos
participantes (de acordo com a Resolução 196/96 do Con-
selho Nacional de Saúde, que trata do Código de Ética
para Pesquisa em Seres Humanos). As pesquisas com hu-
manos devem trazer na folha de rosto o número do pare-
cer de aprovação pela respectiva Comissão de Ética em
Pesquisa, que deve estar registrada no Conselho Nacional
de Saúde. Estudos envolvendo animais devem explicitar
o acordo com os princípios éticos internacionais e instru-
ções nacionais (Leis 6638/79, 9605/98, Decreto 24665/
34) que regulamentam pesquisas com animais.
A menção a instrumentos, materiais ou substâncias de
propriedade privada deve ser acompanhada da indicação
de seus fabricantes. A reprodução de imagens ou outros
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publicados, deve vir acompanhada da autorização de re-
produção pelos detentores dos direitos autorais; se não
acompanhados dessa indicação, tais elementos serão con-
siderados originais do/s autor/es do manuscrito.
Autoria
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borador/es. O crédito de autoria deve ser atribuído a quem
preencher os três requisitos: (1) deu contribuição substan-
tiva à concepção, desenho ou coleta de dados da pesqui-
sa, ou à análise e interpretação dos dados; (2) redigiu ou
procedeu à revisão crítica do conteúdo intelectual; e (3)
deu sua aprovação final à versão a ser publicada.
No caso de trabalho realizado por um grupo ou em vá-
rios centros, devem ser identificados os indivíduos que
assumem inteira responsabilidade pelo manuscrito (que
devem preencher os três critérios acima e serão conside-
rados autores). Os nomes dos demais integrantes do grupo
serão listados como colaboradores. A ordem de indicação
de autoria é decisão conjunta dos co-autores. Em qual-
quer caso, deve ser indicado o endereço para correspon-
dência do autor principal. A carta que acompanha o en-
vio dos manuscritos deve ser assinada por todos os auto-
res, tal como acima definidos.
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ca pelo site www.mdpesquisa.com.br/FP. Ao submeter um
manuscrito para publicação os autores devem enviar:
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teresse e de autoria do conteúdo do artigo. Os auto-
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(copyright) para Fisioterapia e Pesquisa, assinada por
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ƒ No caso de ensaio clínico, informar o número de re-
gistro validado pela Organização Mundial da Saúde
(OMS) e International Committee of Medical Journal
Editors (ICMJE), cujos endereços estão disponíveis no
site do ICMJE: www.icmje.org/faq.pdf.
Preparação dos manuscritos
1 Apresentação – O texto deve ser digitado em
processador de texto Word ou compatível, em tamanho
A4, com espaçamento de linhas e tamanho de letra que
permitam plena legibilidade. O texto completo, incluin-
do páginas de rosto e de referências, tabelas e legendas
de figuras, deve conter no máximo 25 mil caracteres com
espaços.
2 A página de rosto deve conter:
a) título do trabalho (preciso e conciso) e sua versão
para o inglês;
b) título condensado (máximo de 50 caracteres)
c) nome completo dos autores, com números sobrescri-
tos remetendo à afiliação institucional e vínculo;
d) instituição que sediou, ou em que foi desenvolvido o
estudo (curso, laboratório, departamento, hospital, clí-
nica etc.), faculdade, universidade, cidade, estado e
país;
e) afiliação institucional dos autores (com respectivos
números sobrescritos); no caso de docência, informar
título; se em instituição diferente da que sediou o
estudo, fornecer informação completa, como em
“d)”; no caso de não-inserção institucional atual, in-
dicar área de formação e eventual título (a Revista
não indica em quê nem em qual instituição o título
foi obtido);
d) endereços postal e eletrônico do autor principal;
e) indicação de órgão financiador de parte ou todo o
estudo, se for o caso;
f) indicação de eventual apresentação em evento cien-
tífico;
g) no caso de estudos com seres humanos, indicação
do parecer de aprovação pelo comitê de ética; no
caso de ensaio clínico, o número de registro interna-
cional.
3 Resumo, abstract, descritores e key words – A se-
gunda página deve conter os resumos do conteúdo em
português e inglês. Recomenda-se seguir a norma NBR-
68, da ABNT (Associação Brasileira de Normas Técnicas)
para redação e apresentação dos resumos: quanto à ex-
tensão, com o máximo de 1.500 caracteres com espaços
(cerca de 240 palavras), em um único parágrafo; quanto
ao conteúdo, seguindo a estrutura formal do texto, ou seja,
indicando objetivo, procedimentos básicos, resultados mais
importantes e principais conclusões; quanto à redação,
buscar o máximo de precisão e concisão. O resumo e o
abstract são seguidos, respectivamente, da lista de até
cinco descritores e key words (sugere-se a consulta aos
DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da Biblioteca
Virtual em Saúde do Lilacs (http://decs.bvs.br) e ao MeSH
– Medical Subject Headings do Medline (www.nlm.nih.gov/
mesh/meshhome.html).
4 Estrutura do texto – Sugere-se que os trabalhos se-
jam organizados mediante a seguinte estrutura formal: a)
Introdução, estabelecendo o objetivo do artigo, justifican-
do sua relevância frente ao estado atual em que se encon-
tra o objeto investigado; b) em Metodologia, descrever
em detalhe a seleção da amostra, os procedimentos e ma-
teriais utilizados, de modo a permitir a reprodução dos
resultados, além dos métodos usados na análise estatísti-
ca – lembrando que apoiar-se unicamente nos testes esta-
tísticos (como no valor de p) pode levar a negligenciar
importantes informações quantitativas; c) os Resultados
são a sucinta exposição factual da observação, em se-
qüência lógica, em geral com apoio em tabelas e gráficos
–cuidando tanto para não remeter o leitor unicamente a
estes quanto para não repetir no texto todos os dados dos
elementos gráficos; d) na Discussão, comentar os achados
mais importantes, discutindo os resultados alcançados
comparando-os com os de estudos anteriores; e) a Conclu-
são sumariza as deduções lógicas e fundamentadas dos
Resultados e Discussão.
5 Tabelas, gráficos, quadros, figuras, diagramas – são
considerados elementos gráficos. Só serão apreciados ma-
nuscritos contendo no máximo cinco desses elementos.
Recomenda-se especial cuidado em sua seleção e
pertinência, bem como rigor e precisão nos títulos. Note
que os gráficos só se justificam para permitir rápida apre-
ensão do comportamento de variáveis complexas, e não
para ilustrar, por exemplo, diferença entre duas variáveis.
Todos devem ser fornecidos no final do texto, mantendo-
se neste marcas indicando os pontos de sua inserção ideal.
As tabelas (títulos na parte superior) devem ser montadas
no próprio processador de texto e numeradas (em arábi-
cos) na ordem de menção no texto; decimais são separa-
dos por vírgula; eventuais abreviações devem ser
explicitadas por extenso, em legenda.
Figuras, gráficos, fotografias e diagramas trazem os tí-
tulos na parte inferior, devendo ser igualmente numerados
(em arábicos) na ordem de inserção. Abreviações e outras
informações vêm em legenda, a seguir ao título.
6 Remissões e referências bibliográficas – Para as re-
missões no texto a obras de outros autores adota-se o siste-
ma de numeração seqüencial, por ordem de menção no
texto. Assim, a lista de referências ao final não vem em
ordem alfabética. Visando adequar-se a padrões internacio-
nais de indexação, para apresentação das referências a
Revista adota a norma conhecida como de Vancouver,
elaborada pelo Comitê Internacional de Editores de Re-
vistas Médicas (www.icmje.org), também disponível em
www.nlm.nih.gov/bsd/uniform_ requirements.html. Alguns
exemplos:
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São Paulo: Edusp; 1992.
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Biomecânica, Campinas, 28-30 maio 1997. Anais.
Campinas: Ed. Unicamp; 1997. p.447-52.
7 Agradecimentos – Quando pertinentes, dirigidos a
pessoas ou instituições que contribuíram para a elaboração
do trabalho, são apresentados ao final das referências.
Apresentação eletrônica da versão final
Após a comunicação do aceite do artigo, o autor deve-
rá proceder aos eventuais ajustes sugeridos pelos pare-
ceristas, para o quê terá o prazo de quatro semanas (findo
esse prazo, se a versão final não tiver sido enviada à Re-
vista, será considerada desistência). A versão final será
ainda editada, ocasião em que o editor poderá solicitar
novos ajustes e esclarecimentos – e, nesse caso, o prazo
para os ajustes será de apenas duas semanas.
Solicita-se que, na preparação da versão final, o autor:
• use fonte comum, simples; use itálico apenas para
títulos de obras e palavras em língua estrangeira; o
negrito é reservado a títulos e intertítulos, claramen-
te diferenciados;
• não use a barra de espaço para recuos nem a tecla
“tab”, apenas recursos de formatação do processador
de texto;
• não separe parágrafos com sinal de parágrafo adicional;
• use o próprio processador de texto (e não planilhas)
para elaborar tabelas;
• use o próprio processador de texto (recurso “Desenho”)
para elaborar diagramas simples, organogramas etc.
(não insira figuras ou organogramas do Microsoft
PowerPoint®);
• inversamente, use programa apropriado (como
Microsoft® Excel) para elaborar gráficos, e não o re-
curso “Gráficos” do processador de texto;
• no caso de gráficos ou diagramas elaborados por
softwares específicos, devem ser convertidos (expor-
tados) em formatos que possam ser abertos por progra-
mas de uso comum (verifique os tipos de arquivos que
podem ser abertos no Adobe Photoshop®, para figuras
em escala de cinza, no CorelDraw®, para desenhos,
ou no Excel® ou Origin®, para gráficos), para permitir
eventuais ajustes, adequação de fonte etc.;
• forneça fotografias ou outras ilustrações com resolu-
ção mínima de 300 dpi, e em tamanho compatível;
• em qualquer caso, forneça simultaneamente um ar-
quivo em TIFF do elemento gráfico, para permitir
visualização e conferência.
Envio dos arquivos
Os dados de texto (em Word ou compatível) e de ilus-
trações devem ser enviados em arquivos separados. Os
dados devem ser acompanhados da informação precisa
de todos os programas utilizados, inclusive de compres-
são, se for o caso; sugere-se que os nomes dos arquivos
sejam curtos e permitam rápida identificação (por exem-
plo, “sobrenome do autor fig1....”).
Exemplares dos autores
Serão enviados ao autor principal dois exemplares do
número da Revista em que seu artigo for publicado, mais
um exemplar para cada co-autor.
***
No bojo do processo de aprimoramento de FISIOTERAPIA
E PESQUISA, estas normas estão em construção, podendo so-
frer alterações. Para informação atualizada, sugere-se a con-
sulta ao site da Revista (http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/
revista.php) ou às instruções do último número publicado. Para
contato com a secretaria da Revista, use revfisio@usp.br.
O endereço completo da Revista encontra-se na terceira
capa, a seguir.

Assinatura
Para assinar Fisioterapia e Pesquisa, preencha o cupom abaixo e envie-o à revista (ver endereço página 2), junto com um
cheque nominal à Fundação Faculdade de Medicina (ver endereço ao lado, na 3a capa) no valor de R$ 64,00 ou recibo de
depósito no Banespa (banco 033), agência 0201, cc 13004086-7. A ficha de assinatura está disponível no site da revista:
<http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php>. Números anteriores solicitar à revista. Valor unitário: R$ 16,00.

FICHA DE ASSINATURA

Assinatura anual (quatro números) de Fisioterapia e Pesquisa a contar de (data) _____________________

Nome: _______________________________________________________________________________________

Endereço: ____________________________________________________________________________________

CEP: _____________ Cidade: ___________________________________________________ Estado: _______

e-mail: _______________________________________________________________________________________

Instituição (opcional): _________________________________________________________________________

216 Fisioter Pesq. 2008;15(2)

Fisioterapia e Pesquisa
Revista do Curso de Fisioterapia do Departamento de Fisioterapia, Fonoaudiologia e
Terapia Ocupacional da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo -
Fofito/FMUSP

SECRETARIA
Patrícia Pereira Alfredo

INDEXAÇÃO E NORMALIZAÇÃO BIBLIOGÁFICA

Serviço de Biblioteca e Documentação da FMUSP
e-mail: sbd@biblioteca.fm.usp.br

EDIÇÃO DE TEXTO, PROJETO GRÁFICO E DIAGRAMAÇÃO

Tina Amado, Alba A. G. Cerdeira Rodrigues e Daniel Carvalho
Pixeletra ME
IMPRESSÃO
Gráfica UNINOVE

Tiragem: 800 exemplares

FISIOTERAPIA E PESQUISA
Curso de Fisioterapia
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R. Cipotânea 51 Cidade Universitária
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e-mail: revfisio@edu.usp.br
http://medicina.fm.usp.br/fofito/fisio/revista.php
Telefone: 55 xx 11 3091 8416

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