Book Controversias

Ficha Catalogrfica
Controvrsias em urologia II : SBU 2014 /

editores Carlos E. Corradi Fonseca...[et al.]. --
2. ed. -- So Paulo : SBU - Sociedade Brasileira de
Urologia, 2014.
Outros editores: Francisco F. H. Bretas,

Henrique da Costa Rodrigues, Jos Carlos Truzzi,
Vrios autores.
Bibliografia.
1. Urologia I. Fonseca, Carlos E. Corradi. II.

Bretas, Francisco F. H.. III. Rodrigues, Henrique
da Costa . IV. Truzzi, Jos Carlos. CDD-616.61
14-08998 NLM-WJ 100 NLM-WJ 100
ISBN: 978-85-89727-04-4
DIRETORIA EXECUTIVA 2 Tesoureiro
Marcos Adriano Gomes de Oliveiral
Presidente
Carlos Eduardo Corradi Fonseca 3 Tesoureiro
Roberto Gonalves de Lucena
Vice-Presidente
Valter Mller Diretor de pesquisa
Hans Joachim Barg
Secretrio Geral
Luis Augusto Seabra Rios Diretor de Comunicao
Carlos Alberto Ricetto Sacomani
1 Secretrio
Giovani Thomaz Pioner
CONSELHO FISCAL
2 Secretrio Presidente
Luiz Srgio Santos Paulo Habib Nascif
3 Secretrio Membros:
Jos de Ribamar Rodrigues Calixto Acival Lopes dos Santos
Lcio Flvio Gonzaga
1 Tesoureiro Silva
Laurinei Muniz da Cunha Jos Carlos de Almeida
Sidney Glina
Editor Chefe Pr-edio
Francisco Jos Bretas Ricardo de Morais
Preparao de Textos Projeto Grfico

Daise Bessa Bruno Nogueira
Reviso de Textos Diagramao

Mariana Caser Bruno Nogueira
Editor Assistente Impresso

Ricardo de Morais DRQ Grfica e Editora
AUTORES
Antonio Moraes Jr. - Chefe do Depto de Andrologia Fernando Cotait Maluf - Chefe do Servio de On-
da SBU. Membro da International Society for Sexual cologia Clnica do Centro Oncolgico Antnio Ermrio
Medicine. Urologista do Hospital Jardim Amrica, de Moraes.
Gonia-GO
Fernando Vidigal de Pdua - Mdico Oncologis-
Anuar Ibrahim Mitre - Prof. Associado de Urologia ta Clnico do Centro Oncolgico Antnio Ermrio de
da Faculdade de Medicina da USP Moraes da Beneficncia Portuguesa de So Paulo.
Prof. Titular de Urologia da Faculdade de Medicina
de Jundia Jos Bessa Jnior - Professor Adjunto de Urologia
da Universidade Estadual de Feira de Santana. M-
Carlos Alberto Bezerra - Prof. Livre Docente de dico Urologista em Feira de Santana (BA)
Urologia pela Faculdade de Medicina do ABC. Doutor
em Urologia pela UNIFESP. Diretor dos Departamen- Jos Carlos de Almeida - Fellow - Lahey Clinic Me-
tos de Urologia Feminina e Neuro Urologia da SBU dical Center - USA. Doutor da Universidade de Bra-
slia- UNB. Chefe do Servio de Urologia do Hospital
Cristiano Mendes Gomes - Doutor em Urologia das Foras Armadas - Braslia -DF
pela Faculdade de Medicina da Universidade de
So Paulo (FMUSP). Professor do Programa de Ps- Leonardo Sousa Ramos - Mdico Urologista do
Garduao em Urologia da FMUSP. Mdico do Setor Servio de Urologia do Hospital das Foras Arma-
de Disfunes Miccionais da Diviso de Urologia do das- Braslia-DF
Hospital das Clnicas da FMUSP. Fellow in Urology
University of Pennsylvania, Philadelphia, USA William Carlos Nahas - Professor Titular da Dis-
ciplina de Urologia da FMUSP. Mauricio Dener Cor-
Eliney Ferreira Faria - Urologista Hospital de Cn- deiro. Doutor e Mdico Assistente da Disciplina de
cer de Barretos. Doutor em Oncologia pela USP SP. Urologia da FMUSP
Post Doc in Uro-oncology by MDAnderson Cancer
Center. Diretor Urologia IRCAD Latin America. Limrio Leal da Fonseca Filho - Diretor do Servico
de Urologia do Hospital do Servidor Publico Estadual
Ernesto Reggio - Doutor em Urologia pela FMUSP. de Sao Paulo. Mestre e Doutor em urologia pela Uni-
Coordenador do Departamento de Endourologia da SBU versidade de Sao Paulo
Fbio Schutz - Oncologista Clnico do Centro On- Mrcio Augusto Averbeck - Mestre em Cincias da
colgico Antnio Ermrio de Moraes da Beneficncia Sade pela UFCSPA. Clinical Fellow da Universidade
Portuguesa de So Paulo (COAEMBPSP). Coorde- de Innsbruck, ustria
nador mdico do Centro de Oncologia da unidade
So Joaquim do COAEMBPSP. Ex-Research Fellow Marcus Vinicius Sadi - Professor Associado e
do departamento de oncologia geniturinria do Da- Livre Docente de Urologia - UNIFESP. Ps Gradu-
na-Farber Cancer Institute - Harvard Medical School ado | Universidades de Harvard Medical School e
em Boston. The Johns Hopkins School of Medicine. Mestre e
Doutor em Urologia Escola Paulista de Medicina
Fabrcio Leite de Carvalho - Doutor em Urologia UNIFESP
pela Faculdade de Medicina da Universidade de So
Paulo. Professor Assistente de Urologia da Faculdade Maurcio Dener Cordeiro - Doutor e Mdico Assis-
de Cincias Mdicas de Minas Gerais. Coordenador tente da Disciplina de Urologia da FMUSP. Residente
da Residncia Mdica em Urologia do Hospital Uni- da Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa
versitrio Cincias Mdicas Belo Horizonte, MG. de So Paulo.
Mario Henrique Bueno Bavaresco - Mdico Rosely Yamamura - Oncologista Clnica assistente
Assistente do Servico de Urologia do Hospital do do Centro Oncolgico Antnio Ermrio de Moraes -
Servidor Publico Estadual de Sao Paulo Beneficncia Portuguesa de So Paulo
Roberto Lodeiro Muller - Urologista pelo HC de
Porto Alegre. Mestre pela UFRS Sylvio Quadros Mercs Jnior - Chefe do Depar-
Research Fellow in uro-oncologyby Duke Univer- tamento de Doenas Sexualmente Transmissveis da
sity. Fellow Uro-oncologia e Laparoscopia pelo Sociedade Brasileira de Urologia. Mdico Urologista
Hospital de Cncer de Barretos em Feira de Santana (BA)
Roberto Soler - Assistente doutor da disciplina de Uro- Ubirajara Ferreira - Prof. Titular de Urologia -
logia da Escola Paulista de Medicina - UNIFESP. Dou-
torado em Urologia pela Escola Paulista de Medicina UNICAM
- UNIFESP. Ps-doutorado no Wake Forest Institute for Wiliam Carlos Nahas - Professor Titular da Discipli-
Regenerative Medicine - Wake Forest University, EUA
na de Urologia da FMUSP
Roni de Carvalho Fernandes - Prof. Assistente da
Faculdade de Cincias Mdicas da Santa Casa de Willy Baccaglini - Residente da Faculdade de Cin-
So Paulo, Membro Titular da SBU. cias Mdicas da Santa Casa de So Paulo.
EDITORIAL
Caro colega,
(...)
Ou isto ou aquilo: ou isto ou aquilo...
e vivo escolhendo o dia inteiro!
(...)
Mas no consegui entender ainda
qual melhor: se isto ou aquilo.
Publicado pela primeira vez em 1964, o livro Ou Isto ou aquilo, de

Ceclia Meireles, voltado para o pblico infantojuvenil, coloca o leitor,
levado pela extrema sensibilidade da poetisa, diante de escolhas,
caminhos a seguir e, por que no, diante de controvrsias existentes
em seu mundo.
Esse , igualmente, o mundo em que habitamos, a realidade que

vivenciamos em muitas situaes do dia a dia da Urologia. Com este
foco nasceu o Controvrsias II: o de explorar, no com o vis artstico e
imaginrio de uma consagrada autora, mas com o rigor cientfico e a
pesquisa interpretativa de professores reconhecidos, a diversidade de
opes existentes para nossos pacientes. Por exemplo: quantas vezes
nos deparamos com mais de uma soluo e abordagem propedutica
para casos frequentes, mas no to complexos, que geram dilemas e
at certa angstia em sua soluo?
Assim, saber indicar uma bipsia para massas renais, conhecer

como avaliar e tratar a noctria no doente idoso, ou ainda discernir
se, para o jovem sentado na sua frente, est indicada a vacinao para
HPV, por exemplo, parecem-nos problemas muito diferentes, mas sem-
pre recorrentes em nossa prtica diria. Saber interpretar o caso correta-
mente, em face de muitas variveis, pode exigir muitas horas de estudo
elaborado e reviso de literatura recente. E exatamente essa a seara do
Controvrsias II: apresentar, de forma concisa e slida, os fundamentos
por trs das decises desses especialistas e da literatura atualizada.
Desta forma, agradecemos imensamente o trabalho desses vrios

autores, com suas muitas horas de dedicao; a toda a equipe da SBU e
da RV Mais, que sempre nos ajudaram; ao nosso patrocinador, que via-
bilizou mais este projeto da nossa Sociedade e, finalmente, ao Dr. Carlos
Corradi, pelo apoio, oportunidade e autonomia para lev-lo at vocs.
tima leitura!
Os Autores.
SUMRIO
11 Cap 01 Controvrsias na noctria e sua abordagem
23 Cap 02 Como selecionar um antimuscarnico para o tratamento da bexiga

hiperativa no idoso? Quando indicar a toxina botulnica?
41 Cap 03 Sling Masculino versus Esfincter Artificial Como escolher o melhor

tratamento cirrgico na incontinncia urinria moderada Ps-PR?
57 Cap 04 A terapia hormonal intermitente deve ser rotineiramente oferecida no

cncer de prstata metasttico? o novo padro?
67 Cap 05 Cncer da prstata cT3N0M0: radioterapia e hormonioterapia ou

cirurgia e radioterapia
77 Cap 06 Isquemia Zero o novo padro nas nefrectomias parciais?
81 Cap 07 Vigilncia ativa deve ser oferecida para pacientes com CAP de baixo
risco com idade inferior a 65 anos?
89 Cap 08 Terapia percutnea das pequenas massas renais: os resultados

oncolgicos so satisfatrios? qual a melhor tcnica?
105 Cap 09 segura a reposio de testosterona em pacientes hipogondicos

operados ou irradiados para o cncer da prstata?
117 Cap 10 O papel da bipsia percutnea nas massas renais menores que 4cm
127 Cap 11 Lico versus Leco versus Laparoscopia para clculo de ureter superior
135 Cap 12 Opes cirrgicas para Hpb > 100g: como selecionar a melhor tcnica?
Aberta versus Laparoscopia versus Laser versus Rtu
145 Cap 13 Controvrsias na antibioticoterapia profiltica em procedimentos

urolgicos: AUA x EAU
157 Cap 14 Qual a sequncia ideal da terapia sistmica no cncer de prstata

resistente castrao (Cprc)
167 Cap 15 Vacinao para hpv no homem: para quem indicar?
173 Cap 16 Controvrsias no tratamento do cncer de bexiga no msculo invasivo

com uso de bacilo Calmette-Gurin
CAPTULO 1
CONTROVRSIAS NA NOCTRIA
E SUA ABORDAGEM
MRCIO AUGUSTO AVERBECK
ROBERTO SOLER
CONTROVRSIAS NA NOCTRIA E SUA ABORDAGEM
INTRODUO
Segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), noctria

definida como a necessidade de levantar uma ou mais vezes noite para
urinar1. A noctria uma condio que recentemente comeou a ser re-
conhecida como entidade clnica, com terminologia (Tabela 1) e fisiopa-
tologia prprias, em vez de apenas um sintoma isolado do trato urinrio
inferior. Estudos de prevalncia mostram que a noctria uma condio
muito frequente, afetando particularmente a populao idosa (Tabela 2).
Quatro por cento das crianas entre 7 e 15 anos apresentam noctria 2, en-
quanto 58% e 66% das mulheres e homens entre 50 e 59 anos apresentam
essa condio, respectivamente3.
A ocorrncia de dois ou mais episdios de noctria definida como
noctria significativa4, que um fator associado com pior prognstico,
12
sendo considerada marcador de mortalidade em indivduos idosos5. A
noctria o sintoma do trato urinrio mais associado com quedas e risco
de fratura de quadril5,6.
POR QUE O TEMA NOCTRIA CONTROVERTIDO?
1. Porque a fisiopatologia da noctria ainda no completamente

compreendida.
Sabe-se que a reduo da capacidade funcional da bexiga durante a

noite, a poliria noturna e os distrbios do sono podem estar envolvi-
dos neste processo (Figura 1).
2. Porque a noctria pode ocorrer em associao com patologias

distintas do trato urinrio inferior e frequentemente necessita de
tratamento multimodal.
3. Porque a maior proporo dos pacientes com noctria apresenta
tambm poliria noturna.
CONTROVRSIAS EM UROLOGIA II 2014
Tabela 1 - Terminologia associada com noctria e derivada do dirio miccional*.
Termos Definies
Noctria o nmero de mices registradas durante uma noite de sono.

Cada mico deve ser precedida e seguida por sono.
Volume de urina noturna Total do volume de urina eliminada durante a noite, incluindo a
primeira mico da manh.
Taxa de produo Volume de urina produzido noite (mL)/ tempo de sono (min.).
noturna de urina Medida em mL/min.
Poliria noturna Volume de urina noturna > 20-30% do volume total das 24 horas
(depende da idade do paciente).
Volume urinado Volume total de urina eliminado durante 24 horas (a primeira mico
em 24 horas do dia deve ser descartada; conceitualmente, a contagem se inicia
aps a primeira mico da manh).
13
Poliria Quando o volume urinado em 24 horas excede 2.800mL (em uma
pessoa com 70 kg) ou > 40mL/kg/dia.
Noite O perodo de tempo entre ir para a cama com a inteno de dormir

e levantar com a inteno de acordar.
Primeira mico da manh a primeira mico depois de levantar com a inteno de acordar.
*Modificada de van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, et al.: The standardisation
of terminology in nocturia: report from the Standardisation Sub-committee of the International Continence Society.
Neurourol Urodyn. 2002; 21: 179-83.
Tabela 2 - Prevalncia de noctria significativa ( 2 episdios de noctria)+
Sexo (Idade) Prevalncia
Homens (20-40 anos) 2-17%
Mulheres (20-40 anos) 4-18%
Homens (> 70 anos) 29-59%
Mulheres (> 70 anos) 28-62%
+ Meta-anlise de 43 estudos. Modificada de Bosch JL, Weiss JP: The prevalence and causes of nocturia. J Urol.
2010; 184: 440-6.
Polidipsia Problemas
primria psicolgicos/
distrbios
do sono
Poliria Deficincia de
noturna Noctria estrgeno
Diabetes
Aumento da mellitus ou
prstata insipidus
Doena
Hiperatividade cardaca
14 detrusora Capacidade descompensada
vesical
reduzida
Figura 1 - A noctria uma condio multifatorial.
Contudo, o tratamento especfico (com desmopressina) no despro-

vido de riscos, principalmente em indivduos idosos, e em especial em
mulheres (mais sensveis aos efeitos da desmopressina).
4. Porque o tratamento de condies como sintomas urinrios as-

sociados hiperplasia prosttica benigna (LUTS-HPB) e bexiga
hiperativa tem efeito muito limitado sobre a noctria (Tabela 3).
AVALIAO CLNICA
A avaliao inicial consiste em uma histria clnica detalhada, incluin-

do questes relevantes sobre outros sintomas urinrios, comorbidades,
possveis doenas neurolgicas associadas, bem como informaes sobre
Tabela 3 - Efeitos limitados do tratamento da HPB e da bexiga hiperativa para a noctria7-11.
Tratamento Benefcio versus placebo

(reduo mdia do nmero de
episdios de noctria)
HPB Terazosina 7 0,3 mices
Tamsulosina OCAS 8
0,3 mices
Doxazosina + Finasterida 9 0,2 mices
BH Solifenacina 10
0,08 mices (PN)
0,18 mices (sem PN)
HPB + BH Tolterodina LA + Tamsulosina 11 0,2 mices

HPB = hiperplasia prosttica benigna; BH = bexiga hiperativa; PN = poliria noturna
cirurgias prvias. Exame de urina e urocultura devem ser realizados para

excluir infeco urinria associada. Os exames fsicos urolgico e neurol- 15
gico bsico tambm precisam ser realizados.
A avaliao e instituio de medidas teraputicas dependem do grau
de incmodo do paciente e do seu desejo de tratamento (Figura 2).
Noctria
Paciente deseja Paciente no deseja

tratamento tratamento
Avaliao Inicial
Orientaes
comportamentais
Investigao
complementar
Poliria Poliria Aparente problema de

noturna armazenamento vesical
Figura 2 - Algoritmo de avaliao do paciente com noctria.

Modificaes comportamentais
Aconselhamento comportamental pode englobar reduo da in-

gesto de cafena e lcool, bem como restrio da ingesto de lquidos
antes de dormir. Em alguns casos, especialmente quando h queixa de
urgncia miccional associada, estas medidas pode ser suficientes para
gerar uma boa resposta 12.
Avaliao complementar
A investigao complementar tem o objetivo de identificar as poss-

veis causas e condies associadas noctria (Tabelas 4-7). A avaliao
complementar inclui a realizao do dirio miccional de 3 dias. Esta ferra-
menta permite o diagnstico de poliria noturna.
16
Se a histria clnica sugere distrbio de sono, uma polissonografia
pode ser realizada (Tabela 5).
TRATAMENTO
Alfabloqueadores
O uso de alfabloqueadores tem pouco impacto na melhora da noc-

tria. A maioria dos estudos com estas drogas no tem a noctria como
Tabela 4 - Causas de poliria (produo de urina excedendo 40mL/kg/24 horas).
Diabetes mellitus
Tipo I
Tipo II
Diabetes insipidus
Pituitrio
Renal
Gestacional
Polidipsia primria (psicognica, iatrognica)
Tabela 5 - Causas de poliria noturna.
Defeito circadiano na secreo ou ao do hormnio antidiurtico

Insuficincia cardaca congestiva
Disfuno autonmica
Sndrome da apneia noturna
Insuficincia renal
Deficincia de estrognio
Tabela 6 - Distrbios relacionados ao armazenamento vesical.
Resduo urinrio ps-miccional elevado

Reduo da capacidade vesical noite
Hiperatividade detrusora (neurognica / no neurognica)
Aumento da sensibilidade vesical 17
Obstruo infravesical com resduo elevado
Processo de envelhecimento vesical
Tabela 7 - Distrbios do sono potencialmente relacionados noctria.
Insnia
Sndrome da apneia obstrutiva
Sndrome das pernas inquietas
Parassomnias
Distrbios do sono relacionados a outras patologias mdicas (exem-
plo: doena pulmonar obstrutiva crnica, doena cardaca etc.)
Distrbios do sono relacionados a doenas neurolgicas (exemplo:
Doena de Alzheimer, Mal de Parkinson, epilepsia noturna etc.)
desfecho primrio e, portanto, uma avaliao mais detalhada, que identi-

ficaria casos de poliria noturna e associao com bexiga hiperativa, no
est disponvel13.
Antimuscarnicos
A evidncia de eficcia dos antimuscarnicos no tratamento da noct-

ria limitada. Assim como no caso dos alfabloqueadores, a noctria no
detalhadamente avaliada nos estudos clnicos com o uso de antimuscar-
nicos em pacientes com bexiga hiperativa13.
Desmopressina
A desmopressina um anlogo sinttico do hormnio humano vaso-

pressina. Ela um agonista seletivo do receptor V2, presente nos tbulos
coletores distais renais. Sua ao antidiurtica, sem a atividade press-
rica da vasopressina mediada pelos receptores V1. A desmopressina au-
menta a permeabilidade tubular gua, aumenta a reabsoro de gua, a
18
diluio do fluido extracelular e a concentrao urinria.
A desmopressina pode ser administrada por via intranasal, sublingual
ou oral e a dose depende da formulao da droga. A dosagem recomenda-
da para os comprimidos varia de 0,1 a 0,4mg e, para a formulao sublin-
gual, de 60 a 240g. A formulao intranasal foi descontinuada em vrios
pases devido a efeitos colaterais e absoro errtica14.
Em estudos pivotais, a desmopressina reduziu significativamente a
diurese noturna (aproximadamente 40%), o nmero de mices noturnas
(40%) e aumentou o tempo at a primeira mico noturna (1,6 a 2,1 horas) 15.
A eficcia da desmopressina no tratamento da noctria foi tambm
confirmanda em um estudo aberto de longo prazo. O nmero de mices
noturnas manteve-se reduzido durante o perodo do estudo, em homens
de 3,1 para 1,3 a 1,6 e, em mulheres, de 2,9 para 1,2 a 1,3 14.
Em geral, a desmopressina foi bem tolerada nos estudos clnicos. No
entanto, o efeito colateral mais temido com seu uso a hiponatremia, que
ocorre principalmente em indivduos acima de 65 anos. A hiponatremia
pode levar a complicaes variadas, desde cefaleia, anorexia, nusea e v-
mito, at perda da conscincia, convulso e morte. O risco de hiponatre-
mia parece aumentar com a idade, doena cardaca e alto volume de urina
de 24 horas. Recomenda-se a dosagem de sdio basal aps 3 e 7 dias do

incio do tratamento ou de mudana de dose. Apesar de no existir con-
senso sobre a periodicidade das aferies, a monitorizao do nvel plas-
mtico de sdio tambm recomendada no seguimento do paciente a
mdio e longo prazo. Restrio hdrica uma hora antes at oito horas aps
a medicao deve ser praticada 14.
CONCLUSES PRTICAS EM 2014
A avaliao adequada dos pacientes com noctria depende da anlise

do dirio miccional, que permite o diagnstico de poliria noturna.
Os medicamentos comumente utilizados para o tratamento de con-
dies como hiperplasia prosttica benigna e bexiga hiperativa tm um
efeito limitado sobre a noctria.
19
Sugere-se, abaixo, um algoritmo para o tratamento de pacientes com
LUTS / noctria (Figura 3).
LUTS/ NOCTRIA
Excluir e tratar causas no urolgicas (como apneia
obstrutiva do sono e insuficincia cardaca)
Modificaes do estilo de vida
Sintomas
Sintomas predominantemente Sintomas mistos
predominantemente
diurnos (diurnos e noturnos)
noturnos
Bexiga HPB HPB + Bexiga Avaliar os

hiperativa Hiperativa
sintomas Poliria noturna
diurnos e
iniciar o
*Alfabloqueador tratamento
Antimuscar- Desmopressina
nico *Inibidor da
Alfa-
5-alfa-
bloqueador *Alfabloqueador
*Tratamento
+ Anti- *Antimusca-
combinado Sintomas
muscarnico rnico
*Cirurgia noturnos
*Combinao
persistentes
Figura 3 - Algoritmo sugerido para o tratamento de pacientes com LUTS/ noctria.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
1. van Kerrebroeck P, Abrams P, Chaikin D, Donovan J, Fonda D, Jackson S, et al.: The stan-
dardisationofterminologyinnocturia:reportfromtheStandardisationSub-committeeof
the International Continence Society. Neurourol Urodyn. 2002; 21: 179-83.
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1994; 83: 950-4.
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tract symptoms: an epidemiological study of men aged 45 to 99 years. J Urol. 1997; 158:
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turia on bone fracture and mortality in older individuals: a Japanese longitudinal cohort
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20 7. Johnson TM 2nd, Jones K, Williford WO, Kutner MH, Issa MM, Lepor H: Changes in noc-
turia from medical treatment of benign prostatic hyperplasia: secondary analysis of the
Department of Veterans Affairs Cooperative Study Trial. J Urol. 2003; 170: 145-8.
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system (OCAS) on nocturia and the quality of sleep: preliminary results of a pilot study.
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11. Kaplan SA, Roehrborn CG, Rovner ES, Carlsson M, BavendamT, Guan Z:Tolterodine and
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der: a randomized controlled trial. JAMA. 2006; 296: 2319-28. Erratum in: JAMA. 2007:
297: 1195.
12. Urinary incontinence: the management of urinary incontinence in women. NICE Clinical
guidelines, CG171 - Issued: September 2013. Available at in: http://guidance.nice.org.
uk/CG171.
13. Cornu JN, Abrams P, Chapple CR, Dmochowski RR, Lemack GE, Michel MC, et al.: A con-
temporaryassessmentofnocturia:definition,epidemiology,pathophysiology,andmana-
gement--a systematic review and meta-analysis. Eur Urol. 2012; 62: 877-90.
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15. Oelke M, Bachmann A, Descazeaud A, Emberton M, Gravas S, Michel MC, et al.: EAU
guidelines on the treatment and follow-up of non-neurogenic male lower urinary tract
symptoms including benign prostatic obstruction. Eur Urol. 2013; 64: 118-40.
21
CAPTULO 2
COMO SELECIONAR UM ANTIMUSCARNICO

PARA O TRATAMENTO DA BEXIGA
HIPERATIVA NO IDOSO? QUANDO INDICAR
A TOXINA BOTULNICA?
CARLOS ALBERTO BEZERRA

C o m o s e l e c i o n a r u m a n t i m u s c a r n i c o pa r a o t r ata m e n t o d a
b e x i g a h i p e r at i va n o i d o s o? Q u a n d o i n d i c a r a t o x i n a b o t u l n i c a?
INTRODUO
A bexiga hiperativa (BH) uma condio de alta prevalncia na popu-

lao e aumenta com a idade, tanto em homens quanto em mulheres. Os
sintomas de BH esto associados a menores ndices de qualidade de vida,
limitaes nas atividades de vida diria, depresso, infeces urinrias,
quedas e fraturas3. Alguns estudos sugerem, inclusive, associao com
maiores ndices de internaes e de mortalidade3-5. Por todas essas razes,
muito importante conhecer as principais caractersticas do manejo cl-
nico da BH na populao. Fatalmente, pessoas portadoras dessa condio
estaro cada vez mais presentes nos consultrios de urologistas.
Definimos a BH como um problema de armazenamento de urina. A
BH causa aumento de frequncia urinria, muitas vezes acompanhado
de urgncia (com ou sem incontinncia) e noctria. Acredita-se que es-
24
ses sintomas sejam decorrentes de aumento dos sinais aferentes da bexiga
para o sistema nervoso central (SNC), e esses sinais podem estar sendo
gerados no urotlio, no msculo detrusor, ou em ambos6. A causa dessas
alteraes pode ser secundria a uma condio neurolgica ou idiopti-
ca (quando no existe um problema neurolgico evidente). O diagnstico
da BH pode ser feito apenas pela observao da presena dos sintomas
(diagnstico sindrmico). Os sintomas de BH, frequentemente, mas no
sempre, so acompanhados de contraes involuntrias do detrusor. Nes-
se caso, um exame urodinmico necessrio para demonstrar a presen-
a dessas contraes e o diagnstico de hiperatividade detrusora (HD) ,
ento, confirmado7. Entretanto, pacientes que tm sintomas de BH mas
sem HD no exame urodinmico, tm o mesmo grau de desconforto e
respondem da mesma forma aos antimuscarnicos, o que torna o exame
urodinmico desnecessrio para iniciar o tratamento da doena e enfatiza
a importncia da percepo do prprio paciente quanto severidade de
seus sintomas8.
Geralmente, inicia-se o tratamento da BH atravs de medicamentos,
sendo que os antimuscarnicos so as opes de primeira linha. Outros ti-
pos de medicamentos incluem antidepressivos tricclicos, desmopressina,

hormnios (em mulheres), agonistas beta 3 adrenrgicos e toxina botul-
nica. Este texto tem como foco os antimuscarnicos e a toxina botulnica.
O uso de antimuscarnicos um dos mais importantes recursos tera-
puticos utilizados para tratamento da BH nos dias de hoje. Ainda assim,
existem inmeros aspectos relacionados segurana e tolerabilidade
que limitam sua utilizao5,9-11. Quando o tratamento com antimuscar-
nicos falha, pode ser considerado o uso de toxina botulnica12,13. Todavia,
esse tratamento, que somente recentemente est ganhando aceitao em
pacientes com BH idioptica, ainda pouco estudado na populao idosa.
Tal populao est aumentando em nmero. Apesar de muitos es-
tarem chegando aos 65 anos em boas condies de sade, por vezes, os
idosos so portadores de doenas crnicas controladas. A incontinncia
urinria, por exemplo, tende a ser pior nos pacientes acima de 65 anos14
25
e a utilizao de medicamentos nesse grupo tem que ser feita com mui-
ta cautela, devido fragilidade dessas pessoas e s potenciais interaes
medicamentosas. Apresentamos, neste texto, alguns dos aspectos impor-
tantes do uso de antimuscarnicos e de toxina botulnica em idosos, que
esto em debate neste momento. Temos apenas a finalidade de apontar
as controvrsias da literatura nesse campo. Foge do escopo deste captulo
a discusso dos demais tratamentos medicamentosos da BH. Esperamos
que o texto ajude na formao de opinio e que facilite as reflexes do dia
a dia dos urologistas no atendimento do grupo de pacientes em questo.
Tratamento clnico da bexiga hiperativa
Diante de um paciente idoso com sintomas de BH, fundamental a

realizao de uma abordagem diagnstica precisa, tendo em vista que
existem diversos fatores comuns dessa faixa etria que podem confun-
dir o mdico. Por exemplo: o uso de medicamentos para tratamento de
outras doenas, tais como diurticos e antidepressivos; a quantidade
e frequncia de administrao de medicamentos ingeridos com gua
para tratamento de outras comorbidades; os hbitos de ingesto hdri-
ca; as dificuldades de locomoo e a presena de condies associadas

no tratadas ou descompensadas (diabetes, problemas neurolgicos e
doenas da prstata). Muitas dessas condies so modificveis e o sim-
ples manejo delas pode levar ao controle da frequncia urinria e trazer
conforto ao paciente, evitando-se, assim, o acrscimo de novos medica-
mentos. Um instrumento muito til na avaliao e posterior sugesto
de intervenes sobre o comportamento o dirio miccional9. Quando
o problema no se resolve atravs dessas medidas iniciais, considera-se,
ento, que o uso de antimuscarnicos est indicado.
Aspectos bsicos da ao dos antimuscarnicos
Existem vrios antimuscarnicos estudados para o tratamento da BH,

incluindo oxibutinina, tolterodina, solifenacina, darifenacina, trospium,
26
propiverina e fesoteridina. Apenas os quatro primeiros esto disponveis
no Brasil. Essas drogas parecem exercer seus efeitos inibindo receptores
antimuscarnicos na bexiga, tanto no msculo detrusor como no uro-
tlio6. No entanto, eles variam entre si, tanto em estrutura molecular
quanto em propriedades farmacocinticas, o que confere diferenas nos
efeitos clnicos10,11 (Tabela 1). A eficcia dos antimuscarnicos muito se-
melhante e a principal diferena entre eles reside nos efeitos adversos15.
Como do conhecimento de todos, existem cinco tipos de recep-
tores muscarnicos, M1 a M5, e eles esto presentes em diversos rgos
(bexiga, sistema nervoso, olhos, corao, sistema gastrointestinal e gln-
dulas salivares). O efeito em receptores localizados em outros rgos o
responsvel pelas decorrncias adversas, que podem diminuir a tolern-
cia e a segurana de tais medicamentos10,11 (Tabela 2).
Algumas caractersticas farmacocinticas dos antimuscarnicos
so importantes na gnese de efeitos adversos. Por exemplo, a capaci-
dade de ultrapassar a barreira hematoenceflica determinada pelo
grau de lipossolubilidade, ou lipofilia9-11. Alm disso, a afinidade (pKi)
por cada tipo de receptor tambm determina diferenas nos efeitos
clnicos (Tabelas 1 e 2).
Uma vez que podem atuar em todos eles, de M1 a M5, a diferena de

afinidade determina maior ou menor capacidade do agente antimusca-
rnico em interagir com o recptor, e no uma seletividade propriamente
dita. Dessa forma, isso pode explicar por que algumas drogas que pene-
tram a barreira hematoenceflica no causam tantos efeitos no sistema
nervoso central, uma vez que teriam menos afinidade pelos receptores
do tipo M1, que so mais abundantes nesse sistema. Ao agir em recep-
tores muscarnicos do tipo M1, essas drogas podem produzir problemas
cognitivos, dficits de memria, sonolncia, confuso e podem, inclusi-
ve, acelerar o aparecimento de demncia. Tambm podemos citar a ca-
pacidade da droga de interagir com as glicoprotenas P, que transportam
substratos para dentro da clula nervosa, como um fator determinante
dos efeitos. E, finalmente, o tempo de exposio droga determinado
pela metabolizao heptica. Sabe-se que indivduos idosos tm dimi-
27
nuio da massa heptica e do fluxo sanguneo, o que pode retardar a
eliminao dos medicamentos pela via do citocromo CYP3A4, aumen-
tando, a ssim, a permanncia do medicamento na circulao10.
Tabela 1 - Antimuscarnicos e principais caractersticas farmacolgicas.
Droga Estrutura Lipoflico pKi: M1/M3 Excreo Atravessa BHE

Oxibutinina Amina terciria Muito 9,9/12,3 Heptica Sim
Tolterodina Amina terciria Pouco - moderado 8,5/7,9 Heptica Sim
Solifenacina Amina terciria Pouco - moderado 7,6/8,0 Heptica Sim
Darifenacina Amina terciria Pouco - moderado 8,2/9,1 Heptica Sim
Trospium Amina quartenria Pouco 9,1/9,3 Renal No
Fesoteridina Amina terciria Pouco - moderado 6,2/6,0 Heptica Sim
BHE = barreira hematoenceflica
A solifenacina e a darifenacina so as drogas que penetram a barrei-

ra hematoenceflica que tm menor afinidade por receptores M1 e, junto
com o trospium, que no penetra a referida barreira, so consideradas as
drogas, teoricamente, mais seguras para indivduos idosos10,11. Ainda as-
Tabela 2 - Stios de receptores muscarnicos e efeitos produzidos pelos medicamentos.
Stio Efeito Tipo de receptor

Olhos Relaxamento do esfncter e do msculo ciliar da M3
ris, causando dilatao pupilar, embaamento de
viso e diminuio do lacrimejamento.
Corao Aumento da frequncia cardaca e da velocidade M2
de conduo atrioventricular.
Brnquios Relaxamento dos msculos lisos brnquicos, M3
broncodilatao, diminuio de secrees.
Trato digestivo Inibio da salivao, relaxamento do esfncter M3, M2
esofgico, reduo da motilidade gastrintestinal,
inibio da secreo gstrica.
Trato urinrio Relaxamento do msculo detrusor. M3, M2
Sistema nervoso central Sedao, delrio, perda cognitiva. M1
28
sim, deve ser dada ateno para a interao com outros medicamentos
que so comuns em idosos, prescritos por cardiologistas, psiquiatras e cl-
nicos gerais. Muitos deles tambm podem ter efeitos anticolinrgicos ou
podem afetar o metabolismo heptico, aumentando os efeitos dos anti-
muscarnicos utilizados no tratamento da BH.
Dados identificados na literatura sobre o tratamento da BH em idosos
Apesar da prevalncia da BH aumentar com a idade, os agentes anti-

muscarnicos parecem ser menos utilizados em indivduos idosos do que
em outras faixas de idade de indivduos adultos. Isso poderia ser explicado
por dois motivos principais: a falta de estudos clnicos em pacientes com
mais de 65 anos, comprovando a segurana nesse grupo da populao e o
receio das interaes com outros medicamentos ou dos efeitos adversos,
particularmente: boca seca, constipao intestinal, eventos cardacos, dis-
trbios do sono e alteraes cognitivas9.
A maioria dos dados que so encontrados na literatura, sobre o uso
de antimuscarnicos em indivduos idosos, extrada de subgrupos de
populaes recrutadas com idades entre 18 e 80 anos, em trabalhos que

no foram desenhados para analisar o impacto em idosos. Poucos estudos
clnicos foram feitos especificamente para analisar pacientes acima de 65
anos. Mais ainda, os pacientes includos nesses estudos eram selecionados
de forma a aumentar a segurana (evitando portadores de outras doenas
ou indivduos muito frgeis), ou eram tipos sadios voluntrios, recrutados
para estudos de segurana e de eventos adversos. Esse cenrio exige que
tenhamos muita cautela ao utilizar antimuscarnicos nessa faixa etria.
Reviso sistemtica e meta-anlise dos efeitos dos antimuscarnicos
Uma das mais extensas revises sistemticas com meta-anlise foi

publicada em 2008 15. Trata-se de atualizao de duas revises prvias,
de 2003 e 2005. Os autores criaram um banco de dados sobre propive-
29
rina, oxibutinina, tolterodina, trospium, darifenacina, solifenacina e fe-
soteridina. Foram identificados 11.663 estudos clnicos randomizados,
dos quais 211 foram selecionados para uma reviso mais detalhada e,
finalmente, 73 forneceram dados para meta-anlise. Os autores con-
cluem que todos os antimuscarnicos tm boa eficcia e so muito se-
melhantes nesse aspecto, diferindo entre si por seus efeitos colaterais.
Por exemplo, a reduo do nmero de episdios de incontinncia foi
maior no grupo tratado com antimuscarnicos, independente do tipo,
em relao ao placebo (RR 1,3 e 3,5, respectivamente, com p < 0,01).
Nessa reviso havia menos dados sobre trospium, fesoteridina e propi-
verina, mas dados significativos sobre as demais drogas licenciadas em
algum lugar do mundo. Todos mostraram reduo, tambm, em outros
parmetros, tais como nmero de absorventes, volume urinado, nme-
ro de mices e melhora da qualidade de vida. Tambm havia poucos
estudos comparando as drogas frente a frente, o que limita a indicao
da melhor droga nos diferentes subgrupos de pacientes.
Em relao tolerabilidade, se for considerada a taxa de desistn-
cia, por qualquer motivo, de todas as drogas em conjunto, no existe
diferena significante em relao ao placebo. Ou seja, o estudo sugere
que os antimuscarnicos so bem tolerados. No entanto, isoladamente,

a taxa de desistncia maior com oxibutinina de liberao imediata, na
dose de 5mg, administrada trs vezes ao dia (RR: 1,33; 95% IC, 1,01 1,76;
p = 0,04). O mesmo acontece com doses maiores de oxibutinina de libera-
o imediata, com propiverina de liberao lenta, na dose de 20mg por dia
e com solifenacina na dose de 10mg por dia. Portanto, na meta-anlise,
oxibutinina de liberao lenta, trospium, tolterodina de liberao lenta,
darifenacina e solifenacina na dose de 5mg no apresentam maior taxa de
desistncia em relao ao placebo e so bem toleradas.
Faz-se interessante salientar que os poucos estudos frente a frente re-
alizados foram feitos atravs de comparao com oxibutinina de liberao
imediata (grupo controle) e, como era de se esperar, todos mostraram be-
nefcios em relao a ela. No entanto, no foram descritos estudos compa-
rando as drogas mais recentes com a oxibutinina de liberao lenta. Assim,
30
pode-se dizer que as drogas estudadas so melhores que a oxibutinina de
liberao imediata, mas no se sabe se tambm so melhores do que a de
liberao lenta.
Ainda nessa reviso sistemtica, quando focamos a ateno na ocor-
rncia de efeitos adversos, todas as drogas os apresentam mais do que o
placebo, com duas excees: tolterodina de liberao regular na dose de
2mg (que no to efetiva) e oxibutinina na apresentao transdrmica
(no disponibilizada no Brasil). A taxa de eventos adversos srios foi de
2,2%. Os eventos adversos mais frequentes foram: boca seca (29,6%), pruri-
do (15,4%), vertigem (8,3%), constipao (7,7%) e confuso mental (7,7%).
Apesar de a reviso sistemtica/ meta-anlise aqui destacada ser bas-
tante ampla e extensa, ela no traz respostas para a questo que nos inte-
ressa neste texto, uma vez que no possvel extrair dela dados especficos
para pacientes idosos. Apenas podemos inferir que os efeitos com maior
potencial de trazer problemas aos idosos, tais como vertigem, constipao
e confuso mental, existem com taxas ao redor de 8%. Provavelmente, es-
ses efeitos so mais intensos com oxibutinina de liberao imediata.
Embora todos os agentes antimuscarnicos produzam boca seca, este
no parece ser um evento adverso particularmente diferente em idosos,
sendo provvel que seja igualmente desconfortvel em todas as faixas

etrias. A constipao e os efeitos cognitivos, por outro lado, so, de for-
ma particular, importantes em pacientes com mais de 65 anos de idade
15, faixa etria em que a constipao tem impacto na qualidade de vida e
piora os sintomas de BH.
Dados recentes sugerem que a constipao tende a ser menor em pa-
cientes que so tratados com fesoteridina15. Quanto aos efeitos no SNC,
tais como tontura, sonolncia, insnia e alteraes cognitivas, pode-se di-
zer que so os mais preocupantes em indivduos idosos, principalmente
nos que tm doena crebro-vascular ou outras comorbidades que alte-
ram a permeabilidade da barreira hematoenceflica, naqueles que tm al-
teraes no metabolismo heptico e renal e, enfim, naqueles que tomam
mltiplos medicamentos9-11.
Alguns estudos foram feitos recrutando apenas pacientes com mais
31
de 65 anos. Um deles, em que haviam sido includos 58 pacientes com
idade mdia de 82 anos, 28 pacientes foram randomizados para receber
oxibutinina de liberao imediata com treinamento vesical, tendo sido
comparados com 28 que receberam apenas treinamento vesical. Embora
o nmero de episdios de incontinncia no tenha melhorado em ambos
os grupos, aqueles que receberam a oxibutinina tiveram melhora da ur-
gncia e da frequncia urinria. No entanto, esses pacientes relataram os
seguintes efeitos adversos: boca seca (93%), precordialgia (57%), emba-
amento da viso (50%), constipao (50%) e pele seca (50%). No foram
relatados efeitos cognitivos, entretanto, no havia uma ferramenta espe-
cfica para avaliar esse quesito16. Dois outros estudos com a mesma dro-
ga, porm realizados em pacientes adultos, incluindo tambm indivduos
acima de 55 anos, no reportaram efeitos adversos nesta faixa etria17,18.
Com relao tolterodina de liberao prolongada, na dose de 4mg,
dados extrados de um estudo com 1.015 pacientes randomizados para tra-
tamento ou placebo revelaram eficcia semelhante em 214 pacientes com
mais de 65 anos de idade, em relao a pacientes mais jovens. A tolerncia
e a segurana tambm foram semelhantes nos dois grupos, sugerindo que
o medicamento pode ser utilizado em populaes idosas. Contudo, esta

foi uma anlise retrospectiva (post hoc), uma vez que a pesquisa no foi
desenhada para avaliar os efeitos do tratamento somente em idosos19.
Apesar de os eventos adversos terem se revelado mais intensos em
pacientes idosos com a oxibutinina de liberao imediata, o estudo OPE-
RA20, que foi feito recrutando pacientes para oxibutinina de liberao lenta
(10mg) ou tolterodina de liberao pronlongada (4mg), de forma rando-
mizada, no revelou diferena na eficcia, tolerncia e segurana de in-
divduos com mais de 65 anos, sugerindo que a oxibutinina de liberao
lenta no apresenta os efeitos colaterais que a liberao imediata tem.
De forma semelhante, em um estudo randomizado no qual 30% dos
pacientes tinham mais que 65 anos, a anlise desse subgrupo revelou alta
eficcia, tolerncia e segurana para a darifenacina, com pouqussimos
efeitos adversos reportados21.
32
Mesmo raros, foram encontrados alguns trabalhos na literatura rea-
lizados especificamente em pacientes idosos. Dentre eles, dois estudos
de solifenacina tratam, especificamente, dessa populao22,23. O primeiro
(estudo SCOPE), observando indivduos sadios e voluntrios, acima de 65
anos, analisou o uso de solifenacina, oxibutinina de liberao imediata e
placebo. O estudo foi desenhado para identificar alteraes atribudas s
drogas na memria e no poder de ateno e concentrao dos pacientes.
Os autores relataram que a solifenacina tem efeitos semelhantes ao pla-
cebo nos parmetros cognitivos. Tambm a solifenacina no promoveu
alteraes no poder de ateno e concentrao, ao passo que a oxibuti-
nina levou a alteraes clinicamente significativas. Esse estudo atesta a
eficcia, tolerncia e segurana de solifenacina em pacientes idosos, in-
cluindo ferramentas de avaliao de aspectos cognitivos, como o escore
de MMSE (Mini-mental state examination). A solifenacina foi melhor que
a oxibutinina de liberao imediata. No temos conhecimento, contudo,
da comparao com as outras drogas e com oxibutinina de liberao len-
ta. O segundo estudo foi realizado em pacientes com alteraes cognitivas
leves, tambm voluntrios, que constituem a populao mais provvel de
encontrarmos em nossa prtica clnica diria (estudo SENIOR). Os autores
observam que a solifenacina no mudou a funo cognitiva, ao passo que

a oxibutinina produziu efeitos significativos mensurveis, duas horas aps
a sua administrao. Ambos os estudos tiveram a durao de 12 semanas.
Um estudo com trospium analisou os resultados de 143 pacientes com
mais de 75 anos, extrados de um ensaio clnico randomizado que havia
recrutado 1.165 pacientes tratados com trospium de liberao lenta versus
placebo24. Nessa anlise post hoc, foram avaliados 85 pacientes tratados
com trospium versus 58 com placebo. Todos foram acompanhados ini-
cialmente durante trs meses, sendo que 74 completaram o tratamento
e cinco desistiram, devido a eventos adversos. Um grupo de pacientes, in-
cluindo os tratados com placebo, aceitou completar mais nove meses de
tratamento na segunda fase do estudo (aberta), em que 21 (de 112, ou seja,
18,75%) desistiram devido, tambm, a eventos adversos. Nenhum desses
eventos foi considerado grave, e eles incluram constipao, boca seca, fla-
33
tulncia, reteno urinria, infeco urinria, diarreia e tontura. Nenhum
paciente apresentou problemas cognitivos, ressaltando que o uso conco-
mitante de medicamentos no foi fator de excluso nessa pesquisa. Em
termos de eficcia, trospium revelou-se melhor que placebo nos ndices
de qualidade de vida, reduo dos episdios de incontinncia, da noctria
e da urgncia.
O estudo SOFIA (Study of Fesoteridine in Aging Population) analisou
794 pacientes recrutados para fesoteridina (4 ou 8mg) ou placebo, durante
trs meses e, depois, 654, em um perodo aberto de 12 meses. Todos os pa-
cientes includos tinham mais que 65 anos e 30% deles mais que 75. Essa
pesquisa tambm utilizou o MMSE como instrumento para avaliao dos
efeitos cognitivos e verificou que no houve impacto significativo no es-
tado cognitivo em relao ao placebo e que os eventos adversos, em geral
foram muito poucos25,26. Os autores ressaltam que se trata do mais longo
perodo de seguimento (15 meses) reportado na literatura.
A maioria dos estudos revela que os antimuscarnicos so seguros e
bem tolerados em pacientes com mais de 65 anos. Os efeitos adversos,
principalmente para o SNC, parecem ser menores com solifenacina na
dose de 5mg por dia e darifenacina, 7,5mg ou 15mg por dia. Entretanto,
ainda faltam estudos de longo prazo, em pacientes mais debilitados e que

estejam fazendo uso, tambm, de outros medicamentos, para controle de
comorbidades. Alm disso, quase todos os estudos clnicos nessa rea so
patrocinados pela indstria farmacutica e devemos considerar a possibi-
lidade de vis na identificao de riscos para os pacientes.
Quando indicar a toxina botulnica?
Quando o uso de antimuscarnicos falha, ou quando no pode ser

feito, uma das possibilidades a ser considerada a toxina botulnica. En-
tretanto, importante saber que a literatura apresenta diversos tratamen-
tos alternativos em anlise, dentre os quais podemos citar acupuntura,
meditao, estimulao eltrica (transcutnea e percutnea) dos nervos
tibial posterior ou pudendo, estimulao eltrica de razes sacrais (neuro-
34
modulao), treinamento para o assoalho plvico e, mais recentemente,
o uso dos medicamentos agonistas dos receptores 3 adrenrgicos (mi-
rabegron e solabegron). A discusso desses tratamentos alternativos foge
do escopo deste texto; no entanto, importante salientar que os resulta-
dos iniciais com medicamentos agonistas 3 so promissores e tambm
que a estimulao eltrica do nervo tibial posterior, representada por vas-
ta literatura com estudos de boa qualidade cientfica, um tratamento
eficaz e muito til12.
A injeo de toxina botulnica considerada o tratamento de segunda
ou terceira linha e deve ser indicada depois que medidas conservadoras e
tratamento medicamentoso foram tentados 13. A maioria dos estudos foi
realizada em pacientes portadores de bexiga neurognica e somente re-
centemente foi aprovada para uso em pacientes no neurognicos, porta-
dores de BH idioptica refratria13.
A droga atua inibindo a eliminao de acetilcolina pelas terminaes
nervosas na juno neuromuscular da bexiga. Depois de injetada no de-
trusor, a toxina transportada para dentro da clula nervosa, onde divi-
dida em duas unidades (cadeia pesada e cadeia leve). A molcula de cadeia
leve une-se ao complexo de protenas SNAP25 (synaptosomal-associated
protein 25 SNARE proteins), que responsvel por facilitar a degranu-

lao das vesculas contendo acetilcolina. Essa ao evita o processo de
liberao da acetilcolina, impedindo a contrao do msculo detrusor 5.
Usualmente so injetados 100 UI de Onabotulinumtoxin A (Botox) 12.
Outras toxinas botulnicas esto disponveis no mercado mundial, como
a Abobotulinumtoxin A, Incobotulinumtoxin A e Rimabotulinumtoxin B,
mas suas doses ideais e eficcia no so equivalentes e existem carncias
de estudos clnicos com as mesmas12. Normalmente, as 100 UI so diludas
em 30mL de gua, divididos e acomodados em duas seringas com 15mL da
soluo. A seguir, injeta-se, com uma agulha endoscpica acoplada a um
cistoscpio comum, 1mL dessa soluo em 30 pontos da bexiga, aparen-
temente sendo indiferente poupar-se ou no a regio do trgono vesical 27.
A toxina botulnica comeou a ganhar aceitao em Urologia na dca-
da de 2000, mas apenas recentemente foram realizados estudos clnicos
35
de melhor qualidade cientfica, com grupo controle, injetando-se placebo
ou a droga28,29. Embora a literatura seja vasta para pacientes portadores de
bexiga neurognica, os trabalhos so escassos em BH idioptica e pratica-
mente inexistentes envolvendo a populao idosa.
Um estudo completo, publicado recentemente, com 557 pacientes,
alocou, de forma aleatria, 277 para o grupo placebo e 280 para onabotu-
linumtoxin A, 100 UI. Todos os pacientes eram portadores de BH idioptica
refratria aos tratamentos de primeira linha e foram includos 238 pacien-
tes com mais de 65 anos, dos quais pelo menos 30% tinham mais que 75
anos 28. Os autores no descrevem os resultados estratificados por idade,
porm o ndice de desistncia por eventos adversos foi de 1,8%. O ndice
de reteno urinria com necessidade de uso de cateterismo intermitente
limpo foi de 6,8%, sendo que metade deixou de necessitar desse recurso
aps quatro semanas. O evento adverso mais frequente, contudo, foi in-
feco urinria. Em termos de eficcia, os autores observaram uma redu-
o quatro vezes maior no nmero de episdios de incontinncia para os
pacientes que receberam onabotulinumtoxin A. A percepo de melhora
pelos pacientes tambm foi elevada e mais de 57% dos pacientes relataram
diminuio de, pelo menos, 50% nos episdios de urgncia miccional.
Pesquisas especficas do uso de toxina botulnica em idosos ainda so

esperadas; pudemos localizar alguns resumos apresentados em congres-
sos 30,31. Uma anlise post hoc de dois ensaios clnicos randomizados, com-
parando 100 UI de toxina botulnica com placebo, estratificou os pacientes
em dois grupos: com mais de 65 anos e com menos de 65 anos. Constatou
que a eficcia clnica e o ndice de eventos adversos eram semelhantes nos
dois grupos, concluindo que o tratamento igualmente eficaz e seguro,
no importa a faixa de idade. Um outro estudo com 157 pacientes estra-
tificou os resultados segundo trs grupos: pacientes com mais de 70 anos
debilitados (n = 57), pacientes com mais de 70 anos sem limitaes em
suas atividades de vida dirias (n = 42) e pacientes com menos de 70 anos
(n = 58). Tal estudo observou que os pacientes do primeiro grupo apre-
sentaram maior ndice de urina residual ps-miccional; no entanto, para
os demais eventos adversos (reteno urinria, cateterismo intermitente e
36
infeces urinrias), os resultados foram semelhantes nos trs grupos. Por
outro lado, a eficcia foi menor nos pacientes idosos debilitados.
CONCLUSO
Tratar BH em indivduos idosos pode ser um desafio. Pacientes idosos

com BH podem ser suscetveis deteriorao cognitiva. Mesmo havendo
poucos relatos de eventos adversos para o SNC, os pacientes dessa faixa
etria podem no perceber mudanas de memria induzida pelas drogas,
pois estas podem, muitas vezes, ser atribudas a alteraes prprias da
idade ou de outras comorbidades. Alm disso, os antimuscarnicos, que
certamente tm efeitos adversos em indivduos idosos, podem estar sendo
associados a outras drogas utilizadas por clnicos e psiquiatras e que tam-
bm tm efeitos anticolinrgicos, tais como furosemide, antidepressivos,
cimetidina e ranitidina etc 10. Dentre as drogas disponveis no Brasil, a so-
lifenacina e a darifenacina parecem ser as duas mais seguras na populao
a que nos referimos aqui. Existem estudos mostrando que tolterodina e
oxibutinina de liberao lenta tambm podem ser seguras. A oxibutinina
de liberao no controlada a mais insegura e deve ser evitada, se pos-
svel, entre idosos. Outras drogas, como trospium e fesoteridina, tambm

so seguras, mas no esto disponveis no Brasil.
No existem estudos especficos sobre o uso de toxina botulnica para
pessoas com mais de 65 anos de idade e tal tratamento deve ser utilizado
com cautela nesse grupo. Os poucos dados existentes na literatura mos-
tram que os eventos adversos so pequenos e que, provavelmente, o trata-
mento seguro na referida populao, apenas com maior risco de aumen-
tar a urina residual, o que pode levar a infeces urinrias de repetio. Os
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29. Chapple C, Sievert KD, MacDiarmid S, KhullarV, Radziszewski P, Nardo C, et al.: Onabotu-
linumtoxinA100Usignificantlyimprovesallidiopathicoveractivebladdersymptomsand
qualityoflifeinpatientswithoveractivebladderandurinaryincontinence:arandomised,
double-blind, placebo-controlled trial. Eur Urol. 2013; 64: 249-56.
30. Moore C, Kaufmann A, Joshi M, Nardo C, Zheng Y, Herschorn S: Overactive bladder pa-
tients 65 years of age have a similar efficacy and safety profile with onabotulinumtoxi-
nA as patients <65 years of age. J Urol 2014; 191: S886. Abstract: MP76-12.
31. Kuo HC, Chung SD, L CH: Increased risk of large postvoid residual urine and lower lon-
g-term success rate in frail elderly after intravesical onabotulinumtoxinA injection for
refractory overactive bladder. J Urol 2012;187: S 546. Abstract: 1347.
CAPTULO 3
SLING MASCULINO VERSUS ESFINCTER

ARTIFICIAL COMO ESCOLHER O MELHOR
TRATAMENTO CIRRGICO NA INCONTINNCIA
URINRIA MODERADA PS-PR?
CRISTIANO MENDES GOMES
FABRCIO LEITE DE CARVALHO

SLING MASCULINO VERSUS ESFINCTER ARTIFICIAL COMO ESCOLHER O MELHOR
T R ATA M E N T O C I R R G I C O N A I N C O N T I N N C I A U R I N R I A M O D E R A D A P S-P R?
Incontinncia urinria (IU) uma das complicaes mais temidas

da prostatectomia radical (PR), podendo comprometer gravemente a
qualidade de vida dos pacientes. A maioria dos homens submetidos
PR desenvolve IU transitoriamente, recuperando a continncia aps
semanas ou meses. Apesar do aperfeioamento da tcnica cirrgica,
significativo contingente de pacientes permanece com incontinncia
urinria aps a PR, com taxas estimadas entre 2 a 33% 1-4.
A deficincia esfincteriana a causa principal da IU aps PR, sen-
do responsvel por cerca de 80 a 95% dos casos. Nos demais, fatores
como hiperatividade detrusora, dficit de complacncia e problemas
de esvaziamento vesical podem contribuir significativamente ou ser
causa isolada da IU. O exame urodinmico pode contribuir para con-
firmar a etiologia da IU em homens submetidos PR, notadamente
quando se est planejando tratamento cirrgico.
42
O tratamento inicial para a IU que ocorre nos primeiros meses
aps a PR consiste em medidas conservadoras como exerccios para
fortalecimento da musculatura do assoalho plvico e terapia com-
portamental. Tradicionalmente, considera-se que a incontinncia
urinria permanente (no melhorar espontaneamente) quando
se prolonga por pelo menos 12 meses aps a PR. Recentemente, h
tendncia a aceitar menores tempos de evoluo para caracterizar a
incontinncia urinria permanente. Assim, desde que o quadro no
esteja apresentando nenhuma melhora aps seis meses da PR, a pos-
sibilidade de tratamento invasivo pode ser considerada.
Vrios tipos de tratamentos intervencionistas tm sido propos-
tos, incluindo as injees periuretrais com agentes de preenchi-
mento, bales ajustveis periuretrais (PRO-ACT), esfncter urinrio
artificial (EUA) e slings suburetrais masculinos (SS). O implante de
EUA tem sido considerado o tratamento padro ouro nos casos de IU
moderada a severa, notadamente nos casos mais complexos, com ta-
xas de sucesso satisfatrias e taxas de complicaes aceitveis (nvel
de evidncia: 2b; grau de recomendao: B)5. Na presena de IU leve
a moderada e na ausncia de cirurgias uretrais prvias, radiao ou
hipocontratilidade detrusora, os SS representam alternativa eficaz e

devem ser oferecidos ao paciente como uma das opes teraputi-
cas (nvel de evidncia: 3; grau de recomendao: B)5. Para portadores
de IU moderada, a escolha entre um ou outro procedimento ainda
motivo de controvrsia. Excluindo-se as contraindicaes formais
para cada tcnica, a escolha entre um ou outro procedimento tem
sido mais habitualmente determinada por medidas subjetivas como
opo por um mtodo mais ou menos invasivo, experincia pessoal
do cirurgio, disponibilidade de cada dispositivo e custo. Importante
ressaltar que a falha de tratamento cirrgico prvio da IU parece no
comprometer os resultados do implante do EA6-8. A seguir, enumera-
mos fatores que contribuem para que o tratamento da IU moderada
por insuficincia esfincteriana em homens ainda permanea como
um assunto controverso.
43
Graduao da Severidade da Incontinncia Urinria aps PR
Talvez a principal dificuldade em se definir qual o melhor trata-

mento para incontinncia urinria moderada seja a falta de consenso
sobre como graduar a severidade da IU9. Parmetros urodinmicos e
testes clnicos para quantificar as perdas so os mais usados.
Parmetros Urodinmicos
Apesar de deficincia esfincteriana ser a principal etiologia da in-

continncia urinria aps PR, disfuno vesical pode coexistir e ser uma
causa isolada da incontinncia. Como j mencionado, o estudo uro-
dinmico tem papel de destaque no diagnstico. Medidas da presso
de perda abdominal (PPA) ou perfil pressrico uretral podem ajudar a
caracterizar a deficincia esfincteriana 10,11, porm seu valor em indicar
a severidade da incontinncia pode ser questionado 12. Ainda questio-
nvel seria a necessidade de saber qual o exato valor da PPA, j que este
pode ser um fraco preditor de sucesso ps-operatrio de SS 13,14.
Quantificao das Perdas Urinrias
O teste de fraldas ou absorventes consiste em pesar as protees (fral-

da ou absorvente) usadas pelo paciente durante um tempo predetermina-
do, calculando-se a perda urinria no perodo. Embora alguns autores su-
giram que o teste de 1 hora seja um bom critrio de avaliao, atualmente
o teste com fraldas/ absorventes em 24h o mtodo mais aceito para se
estimar a severidade da incontinncia urinria no pr-operatrio de cirur-
gias corretivas. Inmeras publicaes indicam que pacientes com perda
urinria mais severa, determinada pelo teste de 24h, no conseguem con-
tinncia ps-operatria similar quando comparados queles com perdas
leves/ moderadas15-17.
Entretanto, ainda no existe um consenso sobre qual a melhor forma
de graduar esta severidade. De modo geral, diferentes autores tm suge-
44
rido, basicamente, duas formas de mensur-la: nmero de absorventes/
fraldas e/ ou o peso dos absorventes/ fraldas utilizados em 24h.
Flynn e Webster sugerem que pacientes cuja perda seja inferior a 150
gramas/ 24h sejam classificados como portadores de incontinncia urin-
ria leve18. De forma semelhante, Fischer et al. demonstraram correlao
entre a severidade da IU e o peso das fraldas/ absorventes em 24h19. Ao
avaliarem prospectivamente os resultados ps-operatrios de 62 pacien-
tes submetidos ao implante de SS, concluram que aqueles com perda su-
perior a 423g em 24h foram os que apresentaram piores resultados ps
operatrios. Ainda neste sentido, Collado-Serra et al. avaliaram 61 pacien-
tes submetidos ao implante de slings transobturatrios e demonstraram
que o peso das fraldas/ absorventes em 24h correlacionou-se inversamen-
te com as taxas de cura da IU. Para cada grama a mais no peso avaliado no
pr-operatrio, houve uma diminuio de 0,4% na taxa de cura20.
Diferentemente, outros autores tm sugerido graduar a severidade
da incontinncia pelo nmero de fraldas/ absorventes utilizados em 24h,
pela maior facilidade do mtodo. Tem sido proposto que a incontinncia
urinria seja classificada como leve nos pacientes que utilizam uma ou
duas unidades de fraldas/ absorventes/dia; moderada se trs a cinco fral-
das/ absorventes por dia ou severa quando requer mais de cinco fraldas/
absorventes por dia 13,21. Esta forma de avaliao criticada por alguns
especialistas, uma vez que a troca de absorventes/ fraldas no necessa-
riamente proporcional severidade das perdas. Tsui et al. avaliaram o
nmero de absorventes utilizados durante 24h em 51 homens e 65 mulhe-
res incontinentes, e no encontraram correlao entre este e a perda total
urinria medida em gramas (p=0,26)22.
A falta de padronizao nos critrios de cura e melhora tambm tem
sido um fator de confuso na avaliao dos trabalhos realizados para tra-
tamento da IU. Entre as diferentes definies encontradas para determi-
nar cura ou continncia ps-operatria, o ltimo Guideline da Associao
Europeia de Urologia (EAU), publicado em 2012, lista trs definies de
sucesso teraputico habitualmente adotadas: (1) ausncia de perdas e sem
necessidade do uso de fraldas/ absorventes; (2) pequenas perdas, mas sem
45
necessidade de uso de fraldas/ absorventes ou (3) uso de at 1 fralda/ ab-
sorvente por dia5.
Falta de estudos que avaliem os resultados ps-operatrios de acor-

do com o grau de severidade da IU pr-operatria e resultados em
longo prazo em pacientes submetidos a SS
At o presente momento, poucos estudos avaliaram as taxas de cura

dos SS de acordo com a gravidade da IU (leve, moderada e severa)21,23,24.
Alguns trabalhos incluram apenas pacientes com IU leve a modera-
da25,26, fato que deve ser destacado ao se analisarem os resultados, j que
podem proporcionar tendncia a resultados mais satisfatrios. Em outros,
nos quais a diviso em grupos proposta, ela feita apenas pela dicotomi-
zao em leve/ moderada e moderada/ severa27,28. Existem ainda as sries
nas quais foram includos pacientes que apresentavam IU ps-operatria
de outras etiologias (ps-operatrio de resseco transuretral da prstata,
ps-prostatectomia convencional etc)29-31. Essas caractersticas talvez se-
jam limitaes impostas pelo nmero reduzido de pacientes includos em
cada estudo. Porm, uma tendncia que comea a ser mudada, j que,
nos ltimos trs anos, alguns trabalhos publicados incluram mais de uma
centena de pacientes32,33.
Grande parte dos trabalhos avaliou a eficcia de SS no curto e mdio
prazo. As concluses do Guideline de IU da EAU (2012) so baseadas
nesses dados, estando sujeitas a modificaes quando os dados de lon-
go prazo estiverem disponveis. Conforme j mencionado, as recomen-
daes atuais para o uso dos SS restringem-se a pacientes com IU leve
a moderada. Siegler et al., ao avaliaram 69 pacientes submetidos a SS
transobturatrio em um seguimento mdio de 32,4 meses, demonstra-
ram que as taxas de cura diminuem com a severidade da incontinncia
34
. Pacientes acometidos por IU leve, moderada e severa apresentaram
taxas de cura de, respectivamente, 30,8%, 17,2% e 14,2%. Falha terapu-
tica foi maior em pacientes com incontinncia severa, ocorrendo em
78% desse grupo. Em outro estudo, Rehder et al. apresentaram os resul-
46
tados ps-operatrios de trs anos aps implante de SS em uma coorte
de 156 pacientes33. Neste estudo, os pacientes foram subdividos em ape-
nas dois grupos: (1) portadores de IU leve e moderada e (2) IU severa.
As taxas de cura foram de 58% vs 42,3% e as de melhora foram de 23,2%
vs 25,0%, respectivamente. Anlise univariada mostrou que o nmero
de fraldas/ absorventes no pr-tratamento e a severidade da inconti-
nncia foram os nicos preditores significativos de sucesso (p=0,0355 e
p=0.0420)16.
Apenas um estudo com grande nmero de pacientes no demons-
trou correlao da gravidade da IU com a eficcia dos SS. Leruth et al.
avaliaram 173 pacientes submetidos ao SS sinttico transobturatrio e
no encontraram resultados piores nos pacientes com IU severa32. Neste
estudo, a severidade da IU foi medida pelo nmero de fraldas/ absor-
ventes por dia, que uma medida imprecisa. Outros estudos que no
demonstraram associao entre a severidade da IU pr-operatria e a
eficcia dos SS incluram pequeno nmero de pacientes21,29.
A avaliao de coortes com um nmero cada vez maior de pacien-
tes, atravs de um seguimento de tempo maior, bem como a utilizao
de anlise da severidade da IU em subgrupos e o advento de novos dis-
positivos de SS, podem, futuramente, indicar outros caminhos, princi-

palmente no que diz respeito IU moderada e severa.
Estudos randomizados controlados entre as duas tcnicas.
No h estudos prospectivos controlados comparando as duas tcnicas.

Como j mencionado, os resultados obtidos em coortes prospectivas
de pacientes portadores de IU, submetidos a implante de EUA, mostram
que esta tcnica pode oferecer bons resultados na recuperao da conti-
nncia (Tabela 1). Os resultados em longo prazo so consistentes, sendo
que 58 a 90% dos pacientes atingem um estado de continncia social (1
fralda/ absorvente por dia) (grau de recomendao B)2. Embora as taxas
de continncia total (sem necessidade do uso de fralda/ absorventes) se-
jam significativamente menores, a maioria dos trabalhos define o sucesso
47
e a satisfao ps-operatria como a necessidade do uso de at 1 fralda/
absorvente por dia e apontam que, mesmo nos casos de manuteno de
pequenas perdas35,36, existe uma importante melhora na avaliao de qua-
lidade de vida desses pacientes37.
Tabela 1 - Resultados aps implante de esfncter artificial em pacientes portadores de incontinn-

cia urinria submetidos previamente prostatectomia radical.
Autor Ano N Seguimento 0-1 PAD/dia

(anos)
Haab 40 1997 36 7,2 80%
Klijn 41 1998 27 3 81%
Gomes 7 2000 30 2,4 85%
Gousse 42 2001 71 7,7 58%
Lai 43 2007 218 3,1 69%
Trigo Rocha 11 2008 40 4,5 90%
Kim 44 2008 124 6,8 82%

Os primeiros trabalhos com SS para tratamento da IU aps prostatec-

tomia foram com a tcnica de slings ancorados no osso. Com seguimento
mdio de 1 a 4 anos, relataram mdias de 58 a 92% de melhora ou cura,
embora os critrios para isso tenham variado bastante (Tabela 2).
Slings autofixveis transobturatrios tm, atualmente, seguimento
mdio de nove a 39 meses, sendo que 50 a 93% dos pacientes so consi-
derados curados ou melhorados (Tabela 2). De forma semelhante ao que
acontece com os slings ancorados no osso, os critrios de cura e melhora
variam bastante de estudo para estudo. Kowalik et al. classificam como
curados os pacientes que pararam de usar fraldas/ absorventes ou que
usam apenas uma fralda/ absorvente por segurana e melhorados aqueles
com reduo de mais de 50% no nmero de fralda/ absorvente em 24h 27.
Li et al. consideram curados os que no usam mais de uma unidade de
fralda/ absorvente em 24h e melhorados aqueles que no usam mais de
48
duas unidades de fralda/ absorvente em 24h, ou aqueles que apresenta-
ram reduo de mais de 50% no nmero de fraldas/ absorventes utilizados
38
. Para Collado-Serra et al., o critrio de cura mais rigoroso, sendo defi-
nido pela no necessidade do uso de fraldas/ absorventes 20. J Yiou et al.
definiram como sucesso teraputico aqueles que no utilizavam mais fral-
das/ absorventes ou usavam apenas 1 fralda/ absorvente por dia (apenas
como protetor de segurana)39. Seweryn et al. utilizaram como critrio de
avaliao de cura um combinado de nmero e peso das fraldas/ absorven-
tes em 24h 31. Nesta srie, foram considerados curados os pacientes que
utilizavam de 0 a 1 fralda/ absorvente por dia e com menos de 15g/ 24h,
e melhorados aqueles que usavam mais de 1 fralda/ absorvente por dia,
mas com diminuio de mais de 50% do nmero de fraldas/ absorventes
e menos que 100g/ 24h.
De forma bastante similar ao que ocorre com pacientes que so sub-
metidos ao implante de EUA, pacientes submetidos ao implante de SS pa-
recem permanecer satisfeitos com o tratamento no mdio prazo. Li et al.
avaliaram 25 pacientes submetidos a SS transobturatrio no 7 e no 29
meses ps-operatrios e observaram que, mesmo havendo um aumento
significativo no nmero de fraldas/ absorventes na segunda avaliao (de
49
Tabela 2 - Resultados de cirurgias de sling suburetral em homens com incontinncia urinria.

Autor N Mdia Seguimento Tipo de Sling Avaliao Cura Melhora Falha
(meses) pr-operatria
Ullrich & Comiter 2004 45 36 25 Perineal ancorado no osso (Invance) Absorvente/ dia 67 25 8
Comiter 2005 27,28 48 48 Perineal ancorado no osso Absorvente/ dia 65 20 15
Fisher 2007 19 62 15 Perineal ancorado no osso (Invance) Absorvente/ dia 34 24 42
Giberti 2008 16 36 41 Bulboure-tral sinttico Absorvente/ dia 62 8 30
Claudon 2011 46 106 12 Perineal ancorado no osso (Invance) Absorvente/ dia 61 14,5 24,5
Bochove-Overgaauwn 2011 23 100 27 Ajustvel (Argus) Absorvente/ dia 40 32 28
Grise 2012 47 122 12 Transobtu-ratrio (I-Stop TOMS) Absorvente/ dia 59,4 27,6 13
Leruth 2012 32 173 24 Transobtu-rador Sinttico Absorvente/ dia 49 35 16
Sewryn 2012 31 38 16,9 Transobtu-ratrio ajustvel (ATOMS) Absorvente/ dia e peso 60,5 23,7 15,8
do absorvente
Rehder 2012 33 156 36 Transobtu-ratrio (AdVance) Absorvente/ dia 52,2 24,6 23,2
Mueller 2012 21 32 9 Transobtu-ratrio (AdVance) Absorvente/ dia 56,2 21,9 21,9
Basiri & Kilani 2013 29 17 11,8 Ajustvel (Argus) Absorvente/ dia 52,3 41,1 6,6
Kowalik 2013 27 30 39 Transobtu-ratrio (AdVance) Absorvente/ dia 60 13 27
Drai 2013 25 21 24 Transobtu-ratrio (I-Stop TOMS) Absorvente/ dia e peso 47,6 42,9 9,5
absorvente
Siegler 2013 34 69 32 Transobtu-ratrio Absorvente/ dia 21,8 29,1 49,3
Hoda 2013 30 99 17,8 Transobtu-ratrio ajustvel (ATOMS) Absorvente/ dia 63 29 8
Yiou 2013 39 40 12 Bulboure-tral (TOMS) Absorvente/ dia 55 32,5 12,5
Ej-Jennane 2014 24 29 24 Transobtu-ratrio (I-Stop TOMS) Absorvente/ dia 17,2 69 13,8
Zuckerman 2014 48 102 36,2 Transobtu-ratrio AdVance Absorvente/ dia 40 22 38
1,42,2 para 2,33,2; p=0,01), a percepo de sucesso referida pelos pa-

cientes no foi comprometida (diminuio de apenas 4%; p=0,56)38.
A adoo de diferentes mtodos para avaliao da eficcia, tanto do SS
como do EUA, compromete sobremaneira a comparao dos resultados.
Provavelmente, isso somente ser factvel aps a padronizao da defini-
o de cura e melhora e, mais ainda, aps estudos comparativos controla-
dos entre as duas tcnicas.
CONCLUSES
A definio sobre qual o melhor mtodo de tratamento para pacien-

tes com IU moderada ainda est por ser estabelecida. As evidncias atual-
mente disponveis sugerem que o EUA deve ser considerado como padro
ouro do tratamento da IU masculina, independentemente da severidade.
50
Os resultados de mdio prazo confirmam que os slings suburetrais apre-
sentam taxas de sucesso e complicaes aceitveis, sobejamente na IU
leve/ moderada (Figura 1). Apesar disso, importantes questes ainda esto
por ser respondidas atravs de estudos prospectivos randomizados que
adotem iguais parmetros de comparao, especialmente em respeito
durabilidade dos resultados, complicaes e necessidade de reinterven-
es. A determinao da eficcia estratificada, de acordo com a severidade
da IU, poder constituir-se um excelente parmetro para escolha da me-
lhor cirurgia para homens com IU.
Grau de severidade da IU
(vrios mtodos so
propostos)
Utilizar preferencialmente o
peso das fraldas/
absorventes em
Teste de 24hs
Incontinncia Incontinncia Incontinncia

leve/ moderada moderada moderada/ severa
OPES Atualmente no existe um OPO

grau de recomendao espe-
cfico para este nvel de IU. Isto -Esfncter artificial. 51
- Slings masculinos (opo na
se deve principalmente pela
ausncia de hipocontratilidade NE:2b; GR:B
escassez de estudos realiza-
detrusora, cirurgias uretrais dos com SS que avaliem o su-
prvias e falta de capacidade cesso teraputico segundo o - Slings apresentam resultados
cognitiva do paciente em ma- grau de estratificao da IU e conflitantes na literatura, e por
nipular o dispositivo do EUA) pela falta de estudos controla- isso no tem recomendao
NE:3; GR:B dos de eficcia entre SS e EUA.
baseada em evidncias
-Esfncter artificial. NE:2b; A deciso entre qual mtodo
GR:B utilizar deve ser baseada nas
Outras linhas de tratamento: limitaes e experincia do
cirurgio em cada mtodo,
Agentes injetveis e Bales
dsiponibilidade de cada dispo-
periuretrais
sitivo e o custo.
Figura 1 - Algortmo para tratamento da incontinncia urinria ps prostatectomia radical.

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55
CAPTULO 4
A TERAPIA HORMONAL INTERMITENTE

DEVE SER ROTINEIRAMENTE
OFERECIDA NO CNCER DE PRSTATA
METASTTICO? O NOVO PADRO?
ROSELY YAMAMURA
FERNANDO COTAIT MALUF

A TERAPIA HORMONAL INTERMITENTE DEVE SER ROTINEIRAMENTE OFERECIDA NO CNCER
DE PRSTATA METASTTICO? O NOVO PADRO?
INTRODUO
Desde a dcada de 40, o tratamento padro de primeira-linha para o

cncer de prstata (CaP) avanado tem sido a terapia de deprivao an-
drognica (DA)1,2. Mais de 80% dos pacientes obtm resposta bioqumica e
clnica com o tratamento hormonal1.
No entanto, seu uso em longo prazo associado a efeitos colaterais co-
nhecidos, que incluem: fogachos, fadiga, perda de libido, impotncia, os-
teoporose, anemia e complicaes metablicas. Fogachos, um dos efeitos
adversos que mais incomodam os pacientes, esto presentes em at 80%
dos homens em DA. Os fogachos so secundrios perda de feedback ne-
gativo na produo de noradrenalina hipotalmica, o que altera o centro
termorregulador hipotalmico. A fadiga comumente encontrada e est,
provavelmente, associada perda de massa magra e aumento de gordura
58
corporal. Perda de libido e disfuno ertil so causadas pela falta de tes-
tosterona, o que reduz os nveis de xido ntrico e a perda de presso in-
tracavernosa. A osteoporose , na maioria das vezes, assintomtica, porm
pode levar a fraturas em at 20% dos homens em DA. Anemia um achado
frequente, presente em at 90% dos homens; a maioria normoctica/ nor-
mocrmica e no necessita de tratamento. Embora a associao com mor-
te por causas cardiovasculares seja ainda controversa, a DA reconhecida-
mente associada a complicaes metablicas, como resistncia insulina,
diabetes mellitus e dislipidemia3.
Outra questo relacionada ao uso prolongado e contnuo de DA
sua associao com o desenvolvimento de resistncia castrao. Acre-
dita-se que a evoluo para uma fase castrao-independente seja, em
parte, secundria a mecanismos adaptativos das clulas tumorais frente
DA. Estudos pr-clnicos mostraram um maior tempo para o desen-
volvimento de resistncia hormonal com o uso intermitente de DA, re-
forando este conceito1.
As possibilidades de minimizar os efeitos colaterais associados ao uso
da DA prolongada, melhorar a qualidade de vida (QV) dos pacientes e po-
tencialmente retardar a evoluo para um estado castrao-resistente, ao
se reduzir a exposio terapia hormonal, do suporte ao racional de se

avaliar a intermitncia como opo de tratamento1,4,5. A avaliao dessa
estratgia data de meados da dcada de 80; desde ento, vrios estudos
clnicos randomizados, que comparam DA intermitente (DAI) e contnua
(DAC), foram realizados (Tabela 1)1. Discutiremos aqui os seis estudos Fase
III que incluram, em parte ou exclusivamente, pacientes com doena lo-
calmente avanada e/ ou metasttica.
No estudo feito por De Leval e colaboradores, 68 pacientes com CaP
metasttico, localmente avanado ou com recidiva bioqumica aps pros-
tatectomia radical, foram randomizados para DAC ou DAI e tiveram um se-
guimento mediano de 31 meses. O estudo mostrou um risco de progresso
para doena castrao-resistente em trs anos, significativamente maior
no brao de DAC do que no de DAI (38,9% x 7,0%; p = 0,0052)5.
O estudo FinnProstate VII incluiu pacientes com doena localmente
59
avanada e metasttica; no houve diferena significativa entre os braos,
em termos de tempo para progresso (TPP) (p = 0,43), seu desfecho pri-
mrio, e nem de sobrevida global (SG) (p = 0,17) e de sobrevida cncer de
prstata-especfica (SCP) (p = 0,21) 2.
No estudo SEUG 9401, 626 pacientes com CaP localmente avanado
ou metasttico, com PSA entre 4 e 100, foram randomizados e o TPP foi dis-
cretamente superior no brao DAC (HR:0,81; p = 0,11). A SG foi semelhante
entre os grupos (hazard ratio [HR]: 0,99; p = 0,84); houve um maior nmero
de mortes por CaP no brao DAI, que foi balanceado pelo maior nmero
de mortes por doena cardiovascular no brao DAC, diferenas essas sem
significncia estatstica4.
O estudo TULP randomizou somente pacientes com CaP metastti-
co, com qualquer nvel de PSA, e mostrou que os pacientes que atingiram
um nadir de PSA 0,2ng/mL tinham um risco de progresso em dois anos
maior no brao DAI, comparado ao DAC (53% x 31%; p = 0,03) 6.
No estudo TAP22 foram randomizados homens com doena metast-
tica e PSA 20ng/dL (n = 173). O estudo no mostrou diferena estatstica
com relao a SG (42,2 versus 52 meses, p = 0,75) e a sobrevida livre de pro-
gresso (SLP) (20.7 versus 15,1 meses, p = 0,75) entre os braos de DAI e
Tabela 1 - Populao e ciclos de tratamento.
De Leval5 FinnProstate VII2 SEUG 94014 SWOG 93468 TAP227 TULP6

N de pts randomizados/ 68/77 554/852 626/766 1535/3040 173/383 193/290
n de pts selecionados
Doena - Localmente avanado - Localmente avanada - Localmente Metasttica Metasttica Metasttica
- Metasttico - Metasttica avanada
- RB aps PR - Metasttica
PSA (ng/mL) incluso - RB aps PR: 4 - M1: Qualquer valor 4 - 100 5 20 Qualquer valor
- Outros: qualquer valor - M0 com PSA 60
- T3-4M0 ou RB aps tera-
pia local com PSA 20
Perodo de induo (m) 6 6 3 7 6 6
Nvel de PSA (ng/mL) <4 < 10 ou < 4 ou <4 <4 <4
para suspender DA Queda 50% Queda 80% do
(se PSA inicial < 20) PSA inicial
Nvel de PSA (ng/mL) 10 > 20 > 10 para sinto- 20 ou > PSA > 10 10 para
para reiniciar DA ou mticos ou inicial M0 ou
> PSA inicial > 20 para assin- (se inicial < 20) 20 para M1
tomticos
Tempo fora de DA (m) 3,3 - 8,3 2,5 8,38 50% por no 53% do tempo 1,0 - 48,9 0,6 - 13
(fase off) mnimo 12 (ciclos 1 a 3)
Seguimento mediano (m) 31 65 51 108 44 31
DA = Deprivao andrognica; m = Meses; N = Nmero; pts = Pacientes; PR = Prostatectomia radical; RB = Recidiva bioqumica. Adaptado de Sciarra et al.10
60
DAC respectivamente, porm, ele no foi desenhado para testar equivaln-

cia, mas sim avaliar se a DAI era superior a DAC (expectativa de aumento de
20% na taxa de sobrevivncia global [SG] aos 30 meses). O estudo no teve
poder suficiente, j que tal diferena foi superestimada na poca, alm da
incluso de pacientes ter sido menor do que a planejada (341 de um alvo
de 360)7.
O estudo SWOG 9346, o maior em nmero de pacientes (n = 1,535) en-
tre os estudos randomizados, incluiu somente homens com doena me-
tasttica e foi desenhado para demonstrar a no inferioridade da DAI com
relao DAC. O resultado foi inconclusivo (HR = 1,1; intervalo de confian-
a [IC] 90%: 0,99-1,23), j que o limite superior do IC incluiu o valor pr-es-
pecificado de no inferioridade de 1,2, no se podendo descartar, portanto,
um aumento de 20% no risco de morte com a intermitncia 8. Tambm no
foi possvel concluir que a DAI inferior DAC, j que, para isso, os limites
61
superior e inferior do IC deveriam estar ambos acima de 1,29.
Quanto aos resultados de eficcia (Tabela 2), alguns pontos precisam
ser ressaltados. Primeiro, muitos pacientes com estdios T3-4N0, cen-
rio em que no h indicao comprovada do uso de DA como monotera-
pia, foram includos em alguns estudos e receberam bloqueio hormonal,
como no SEUG 9401, FinnProstate Study VII e de De Leval e colabora-
dores10. Segundo, a diferena na metodologia aplicada em cada estudo.
O tamanho das populaes e o seguimento diferem sobremaneira entre
eles: nos estudos de De Leval e colaboradores, TULP e TAP22, os nmeros
foram modestos, enquanto que, nos trabalhos SEUG 9401, SWOG 9346 e
FinnProstate VII, a coorte foi maior e o tempo de seguimento mais pro-
longado. Outra diferena marcante a populao analisada em cada estu-
do: dentre esses estudos maiores, dois incluram populaes mistas, com
doenas localmente avanada e metasttica combinadas (SEUG 9401 e
FinnProstate VII), e um incluiu coorte pura, somente com pacientes com
doena metasttica (SWOG 9346)10.
Terceiro, o nvel de PSA para reiniciar a terapia foi varivel, o que levou
a diferentes intervalos de tempo sem DA (fase off) e ao risco de o paciente
passar mais tempo com DA (fase on) do que sem10.
Tabela 2 - Resultados de eficcia.
De Leval 5 FinnProstate VII 2 SEUG 9401 4 SWOG 9346 8 TAP22 7 TULP 6

Desfecho primrio TPP TPP TPP SG e QV SG TPP
Desfecho secundrio - SG, SCP e TFT SG em 3 anos e QV - SLP e QV -
SG
DAI 45,2 meses 54,1% mortos 5,1 anos 42,2 meses
DAC 45,7 meses 54,2% mortos 5,8 anos 52,0 meses

- -
(HR: 1,15; p=0,17) (HR: 0,99; p=0,84) (HR: 1,10; IC (p = 0,75)
90%: 0,99-1,23)
SCP
DAI 45,2 meses 23,6% mortos 80% das mortes
DAC - 44,3 meses 20,8% mortos 73% das mortes - -
(HR: 1,17; p=0,21) (HR: 0,88)
Taxa de progresso
DAI 7% 40,4%
DAC 38,9% - 34,3% - - -
(p = 0,0052)
TPP (SLP mediana)
DAI 28 meses 34,5 meses (HR: 0,81 a favor da 20,7 meses 18,0 meses
DAC; p = 0,11)
-
DAC 20,6 meses 30,2 meses 15,1 meses 24,1 meses
(HR: 1,08; p = 0,43) (p = 0,74)
DAC = Deprivao andrognica contnua; DAI = Deprivao andrognica intermitente; HR = Hazard ratio; QV = Qualidade de vida; PD = Progresso de doena; SCP = So-
brevida cncer de prstata-especfica; SG = Sobrevida global; SLP = Sobrevida livre de progresso; TFT = Tempo para falha ao tratamento; TPP = Tempo para progresso.
Adaptado de Sciarra et al10.
62
Uma meta-anlise norteamericana analisou 9 estudos randomizados

(incluindo cinco dos seis citados previamente), abrangendo um total de
5.508 pacientes, e no mostrou diferena entre DAI e DAC com relao SG
e o TPP. O HR combinado para SG foi de 1,02 (IC 95%, 0,93-1,11); o teste de
heterogeneidade no foi significativo (2=3,35, P = 0,34) e a inconsistncia foi
baixa (I2 = 10); quanto ao TPP, o HR combinado foi de 0,96 (IC 95%, 0,76-1,20),
porm houve heterogeneidade significativa entre os estudos avaliados com
esse desfecho. No h evidncia clnica de que a estratgia de intermitncia
retarde a progresso para a castrao-resistncia mas, visto que a sobrevida
semelhante com o uso de menos terapia, tais estudos do suporte a DAI 1.
Com relao a QV e segurana (Tabela 3), os dados disponveis mos-
tram que a frequncia e a gravidade dos efeitos colaterais precoces, sendo
os mais comuns fogachos e disfuno sexual, so significativamente me-
nores no brao de DAI. A respeito da segurana em longo prazo, os estu-
63
dos acima no foram desenhados para avaliar as consequncias tardias da
DA e, assim, no h ainda dados satisfatrios nesse quesito. Quanto QV
global, os resultados parecem ser muito semelhantes entre as duas estra-
tgias10; porm, em um estudo (FinnProstate VII), houve superioridade do
brao DAI 1. Talvez a aplicao dos questionrios de QV em pontos fixos
no tempo, feita na maioria dos estudos, em vez da aplicao ao fim das
fases on/off, tenha diludo uma real diferena entre os braos10.
Um ponto importante a ser levantado, especialmente em pases em
desenvolvimento como o Brasil, a reduo de custos com a DAI. A me-
ta-anlise descrita acima estimou que haveria uma reduo de 48,5% nos
custos por paciente ao ano com a estratgia intermitente, considerando os
pacientes candidatos mesma; entretanto, no foi possvel realizar, em tal
estudo, uma anlise custo-benefcio mais exata, visto que nenhuma das
anlises levou o custo em considerao1.
Algumas questes ainda permanecem em aberto. Uma delas quan-
to seleo de pacientes candidatos DAI: na maioria dos estudos apre-
sentados, 50-67% dos pacientes inicialmente selecionados foram, de fato,
randomizados (atingiram PSA < 4ng/mL aps o perodo estipulado de in-
duo), demonstrando pertencerem a um grupo de bons respondedores
Tabela 3 - Qualidade de vida e segurana.
De Leval5 FinnProstate VII2 SEUG 94014 SWOG 93468 TAP227 TULP6

Fogachos
DAI 47,1% 19% 60,4% 50%
- -
DAC 50,4% 30% 63,8% 59%
Disfuno sexual
DAI 15,7% 28% 9%
- - -
DAC 7,9% 10% 10%
Efeitos colaterais Mortes por Mortes por
em longo prazo doena CV: doena CV:
DAI 12,8% 13,1%
- - - -
DAC 15,4% 16,7%
QV Favorece brao Sem diferena Favorece bra- Sem Sem diferena
DAI quanto clinicamente relevante o DAI quanto diferena clinicamente
limitao de global. Favorece brao sade men- clinicamente relevante.
atividades, DAI quanto funo tal, funo relevante.
capacidade sexual. sexual e libido
- fsica e funo (aos trs e
sexual. nove meses,
mas no aos
15 meses
ps-randomi-
zao).
CV = Cardiovascular; DAC = Deprivao andrognica contnua; DAI = Deprivao andrognica intermitente; QV = Qualidade de vida. Adaptado de Sciarra et al10.
64
de PSA com doena bastante andrognio sensvel. Somente nos estudo

SEUG 9401 e de De Leval, essa taxa foi maior (81% e 88%, respectivamen-
te), talvez por apresentarem critrios menos restritos para randomizao
no primeiro (inclua queda 80% do PSA inicial, que variava de 4 a 100ng/
mL) e para incluso no ltimo (permitia recidiva bioqumica aps pros-
tatectomia radical). Melhores e mais sofisticados parmetros clnicos/
laboratoriais podem refinar a seleo inicial dos melhores candidatos
intermitncia. Outras questes so as referentes teraputica empregada
(bloqueio andrognico combinado [utilizado na maioria dos estudos] ver-
sus somente um anlogo de LHRH). Os nveis de PSA gatilhos para incio/
trmino de cada fase so empricos; estudos so necessrios para avaliar
o valor timo para a troca dos ciclos on/ off. Efeitos em longo prazo da in-
termitncia ainda no esto disponveis, principalmente no que tange a
complicaes cardiovasculares e densidade mineral ssea9.
65
Baseando-se na literatura atual, pontuamos alguns aspectos prticos
sobre a intermitncia em CaP metasttico1,9:
DAI uma opo de tratamento no cenrio metasttico;

Oferecer, caso os efeitos colaterais limitem o tratamento contnuo;
fase de induo: deve durar entre seis e nove meses, levando-se em
considerao que o nadir do PSA atingido em cerca de oito - nove
meses.
Fase off deve ser iniciada se PSA < 4ng/mL ao fim da fase de induo.
Seguimento deve ser feito com dosagem de PSA e testosterona a
cada trs meses durante a fase off.
reiniciar a DA (fase on) se o PSA atingir 10 - 20ng/mL.
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CAPTULO 5
CNCER DA PRSTATA CT3N0M0:

RADIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA
OU CIRURGIA E RADIOTERAPIA
MARCUS V. SADI
CNCER DA PRSTATA CT3N0M0: RADIOTERAPIA E HORMONIOTERAPIA OU
CIRURGIA E RADIOTERAPIA
introduo
Em 1998, cncer da prstata de alto risco foi definido quando, em pr-

tratamento, os pacientes apresentavam PSA > 20ng/ mL, estgio clnico
T2C ou escore de Gleason (GS) 8. Esses parmetros foram adotados pela
Associao Americana de Urologia AUA, mas at hoje no existe consen-
so na literatura sobre a exata definio de tumor de alto risco (Tabela 1).
Tumores de alto risco representam somente 15% dos casos atuais de
cncer da prstata, isso devido a uma migrao de estdio na era do PSA 1,2.
Tumor cT3 (localmente avanado) est dentro da categoria de tumo-
res de alto risco mas, no prprio grupo de tumores T3, existem aqueles
cujo diagnstico somente clnico, baseado na alterao do toque digital
da prstata, cuja margem de erro pode chegar a 50%, enquanto outros so
diagnosticados por ressonncia magntica da prstata que, mesmo em s-
68 ries atuais, tem erro de estadiamento prximo de 25% 1,2.
Essa falta de definio uniforme impede qualquer anlise adequada
sobre o melhor tratamento para estes casos, pois os dados existentes
provm de pacientes completamente distintos entre si. Ainda, dificul-
tando a interpretao dos resultados, inexistem estudos randomizados
comparativos entre as principais opes de tratamento para este estdio
Tabela 1 - Principais definies de cncer da prstata de alto risco1.
Fonte Definio
D'Amico / AUA PSA 20 ou GS 8-10 ou estgio clnico T2c.
EAU PSA 20 ou GS 8-10 ou estgio clnico T3a.
NCCN PSA 20 ou GS 8-10 ou estgio clnico T3 ou Qualquer
um entre os dois seguintes: T2b, GS 7, PSA 10-20.
RTOG PSA 20-100 e qualquer estgio clnico ou GS 8-10
PSA < 100 e GS T2c ou GS 8-10.
Capra Score Escore > 6 (mximo de 10 baseado em idade, PSA,
estgio clnico, GS, % fragmentos positivos na bipsia).
PSA = Antgeno prosttico especfico; GS = Escore de Gleason; AUA = American Urological Association; EAU = Eu-
ropean Association of Urology; RTOG = Radiation Therapy Oncology Group; Capra Score = Pontuao de avaliao
de risco para cncer da prstata.
da doena, de forma que as informaes disponveis esto baseadas em

anlises de populaes heterogneas ou de subgrupos.
Diversas condutas j foram propostas, mas no se dispe de uma re-
comendao universal. Entretanto, h consenso de que, para a maioria
dos casos, trata-se de uma doena de tratamento multimodal e no mo-
noterpico 2. As duas opes teraputicas mais utilizadas atualmente so:
Opo 1: Radioterapia e Hormonioterapia
O tratamento padro para pacientes com cncer de prstata localmen-

te avanado a radioterapia externa (RTXEe) associada ao bloqueio andro-
gnico [ADT)2,3. Essa recomendao foi baseada no estudo original EORTC
22863, que randomizou 415 pacientes para RTXe isolada (50 Gy na pelve,
com adicional de 20 Gy para a prstata e vesculas seminais), contra RTXe
69
mais ADT (ciproterona 150mg/ dia com gosserrelina mensal iniciando-se
uma semana antes da RTXe e mantido por trs anos). A sobrevida global
aps 10 anos foi consideravelmente maior com o uso de trs anos de ADT:
58% no grupo de tratamento combinado contra 40% no grupo que recebeu
apenas com radioterapia (p=0,0004). A proporo de pacientes com doen-
a localmente avanada foi de 90% em ambos os braos4.
Embora o uso de ADT por 36 meses tenha se tornado o padro nes-
ses casos, h uma considervel controvrsia sobre a estratgia e tempo de
uso do ADT aps a RTXE. Isso importante devido aos efeitos colaterais do
ADT, incluindo o potencial risco de leso cardiovascular5.
O estudo RTOG 9202 incluiu tumores T2-T4 N0 e analisou o valor do
ADT adjuvante de longo prazo. 1.554 pacientes receberam gosserrelina
mensal mais flutamida por dois meses antes e durante a RTXe e, a seguir,
foram randomizados para observao ou gosserrelina por dois anos.
Aps um seguimento mediano de seis anos, houve maior sobrevida glo-
bal no subgrupo de pacientes com escore de Gleason 8-10 (71% vs 81%;
p=0.04, respectivamente)6.
Outro estudo objetivou avaliar o benefcio de somente seis meses de
ADT para pacientes com tumores de risco intermedirio e alto. O ADT
(gosserelina ou leuprolida + flutamida) foi iniciado dois meses antes da

RTXe e, a seguir, os pacientes foram randomizados para manter o ADT por
seis meses (n=102) ou s serem observados (n=104). Aps cinco anos de
seguimento, os pacientes que receberam o ADT por seis meses tiveram
uma maior sobrevida cncer especfica e global (p=0.02), sugerindo que
esse tempo de uso de ADT j seria suficiente7.
Entretanto, um estudo de no inferioridade questionou esses dados.
970 pacientes foram randomizados para RTXe com ADT por seis meses
versus trs anos. O ADT de curto prazo foi associado com maior mortalida-
de em cinco anos (19% vs 15%, p=0,65 para no inferioridade)4.
Recentemente, sugeriu-se que 18 meses de ADT aps a RTXe seria simi-
lar a 36 meses para pacientes com cncer da prstata de alto risco. Embora
isso possa representar uma mudana de paradigma, tais resultados no po-
dem ser necessariamente extrapolados exclusivamente para o grupo com
70
tumores T3, devido heterogeneidade dos pacientes includos no estudo 8.
Opo 2: Cirurgia e Radioterapia
De acordo com as diretrizes da Associao Europeia de Urologia

EAU, a prostatectomia radical (PR) pode ser recomendada para pacien-
tes jovens, com bom estado geral, portadores de cT3N0, preferencial-
mente sem comprometimento das vesculas seminais (T3a) e com PSA <
20ng/ mL. Embora os melhores resultados sejam obtidos nos pacientes
com GS 7, com < 50% das bipsias comprometidas e com < 50% de
cada fragmento com tumor, esses critrios vm se expandindo para in-
clurem tambm pacientes T3 portadores de GS 8-9 3,9.
Existem vrios argumentos para a indicao de PR nos tumores lo-
calmente avanados:
Diagnstico anatomopatolgico (AP) correto
Cerca de 50% dos pacientes com tumores de alto risco apresentam ne-
oplasia de melhor prognstico aps a cirurgia, incluindo 30-45% dos casos
com GS 8 que se tornam GS 7 e 9-27% de estdio cT3, cujo AP ps-ope-

ratrio demonstra que o tumor estava confinado ao rgo 10,11.
Deteco precoce das falhas e tratamento complementar com RTXe
A definio de falha bioqumica aps a PR (PSA > 0.2ng/ mL) est bem
estabelecida e o PSA mais fcil de ser monitorizado do que aps RTXe,
cujos critrios so diferentes pela presena da prstata (Consenso de Pho-
enix: nadir + 2ng/ mL aps dois anos). Isto importante porque, com a
cirurgia, se permite um tratamento mais precoce das falhas.
Em um estudo do SK Memorial Hospital, a sobrevida livre de recidiva
bioqumica em dez anos aps a cirurgia foi de 50% para pacientes irradia-
dos com PSA < 0.5ng/ mL vs 15% quando se esperou o PSA atingir 1.5ng/
mL, sugerindo que existe um intervalo de tempo crtico aps a falha bio-
71
qumica para a obteno de melhores resultados oncolgicos tardios12.
Retardo no uso do bloqueio andrognico
So conhecidos de longa data os potenciais efeitos deletrios ad-

vindos do ADT 5. Em geral, homens submetidos RTXe tm 3.5 vezes
mais chances de utilizar ADT do que aqueles submetidos a PR 1,2,11. Em
um estudo da Clnica Mayo, o tempo mdio que os pacientes operados
com cT3 demoraram at a introduo do tratamento hormonal foi de 40
meses 11. Joniau et al. relataram que 31% dos pacientes operados com
cT3-T4 no precisaram de ADT em dez anos. Isto sugere que um nmero
significante de pacientes pode ser mantido com monoterapia durante
um tempo prolongado 13.
Controle local na neoplasia e morbidade da cirurgia
Estima-se que menos de 15% dos pacientes operados tenham recidi-

va plvica clnica aps a PR. Destes, metade dos casos respondem a tra-
tamento radioterpico. Em contrapartida, quando RTXe usada como
tratamento primrio, 33% de bipsias so positivas aps dois anos e a PR

de resgate, embora efetiva para controle local, uma cirurgia muito mais
complexa e com percentual alto de complicaes 2,3,14.
Com os avanos tcnicos e resultados oncolgicos obtidos com a PR

nas ltimas dcadas para os tumores localizados, existe um ntido cres-
cimento nas indicaes de PR como tratamento inicial tambm para o
cncer da prstata T3, particularmente porque as sries mais recentes tm
demonstrado um timo controle oncolgico local aliado a um percentual
de complicaes similar queles obtidos com a cirurgia para os tumores
confinados glndula. E ainda, nas falhas, a RTXe adjuvante ou de resgate
tem prognstico muito favorvel, tanto em termos de controle da doena
como nos baixos ndices de efeitos colaterais secundrios3,9.
Um argumento contra a PR o de que muitos desses pacientes tm
72
doena micrometasttica, o que implica na realizao de cirurgia de gran-
de porte em paciente com doena avanada, questionando-se o valor de
uma cirurgia citoredutora.
Em resposta, Engel et al. demonstraram ganho de sobrevida global
aps dez anos nos pacientes com doena linfonodal extensa que realiza-
ram PR mais ADT, comparados com aqueles em que a cirurgia foi suspensa
e os pacientes receberam somente ADT (65% vs 30%)15. Uma reviso siste-
mtica tambm concluiu existir ganho de sobrevida global nos pacientes
com tumores localmente avanados e linfonodos plvicos comprometi-
dos submetidos PR mais ADT, comparados com os que receberam so-
mente ADT (HR: 0.69; 95% CI0.61-0.79)16.
Esses dados sugerem que a resseco do tumor primrio parece ter
um papel importante na preveno de disseminar clulas e fatores de
crescimento relacionados com o aparecimento e crescimento de mets-
tases. Os resultados das principais sries de PR nos tumores T3 encon-
tram-se na Tabela 2.
Fatores prognsticos independentes de sobrevida incluem ps-ope-
ratrio com tumores pT2-T3a com margens e linfonodos negativos. Para
se conseguir esses resultados, a cirurgia deve ser feita de forma diferente
Tabela 2 - Sries de casos com mais de 100 pacientes submetidos prostatectomia radical para
cncer da prstata cT3. Resultados de 10 anos9, 17-19.
Autor Ward, 2005 Carver, 2006 Hou, 2007 Xylinas, 2009
N de casos 842 112 200 100
Super estadimento - pT2 27 24 24 21
Margens positivas 56 24 34 61
Nodos positivos 27 21 9 17
Sobrevida bioqumica 43 44 51 45* (5 anos)
Sobrevida cncer especifica 90 85 91 90* (5 anos)
Sobrevida global 76 ---- 90 ----
daquela realizada para os tumores localizados. recomendvel a ressec- 73

o de tecidos contguos prstata, eventual resseco dos feixes vscu-
lo-nervosos e realizao de linfadenectomia ampliada. Uma anlise mul-
ticntrica com 1.366 pacientes submetidos PR por tumores de alto risco
demonstrou que este resultado anatomopatolgico foi obtido em 37% dos
casos. A sobrevida livre de progresso bioqumica e cncer especfica de
dez anos foi maior nestes pacientes pT2-T3aN0 margens livres (66% vs
47% e 98% vs 88%, respectivamente; p < 0.001)20. Um nomograma foi de-
senvolvido para auxiliar na seleo desses potenciais pacientes20.
Qual dos Dois Esquema de Tratamento o Melhor?
Uma vez que inexistem estudos prospectivos e randomizados sobre o

valor da PR versus RTXe nos tumores T3, as informaes atuais so advin-
das de anlises retrospectivas de casos selecionados.
Abdollah e cols. analisaram 68.665 pacientes com cncer de prstata
localizado, tratados com PR ou RTXe, entre 1992 e 2005. No subgrupo de
homens com cncer da prstata de alto risco, a taxa de mortalidade em
dez anos foi de 6.8% para PR contra 11.5 % para a RTXe 21.
Cooperberg et al. compararam os resultados de 7.538 homens tratados

por RP, RTXe ou ADT do Registro CaPSURE, no qual mais de 10% tinham
doena de alto risco. Embora o acompanhamento mediano tenha sido in-
ferior a cinco anos, houve ganho de sobrevida em homens com tumores de
alto risco tratados com PR em comparao tanto com a RTXe, quanto ADT22.
Em contraste, Boorjian et al. compararam os resultados de 1.238 pa-
cientes de alto risco operados contra 609 submetidos a RTXE mais ADT.
Aps dez anos de seguimento no houve diferena no tempo de progres-
so de doena e na sobrevida cncer especfica, embora tenha existido um
ganho de sobrevida global de 15% a favor do pacientes operados. Se isso
foi devido seleo de pacientes ou aos efeitos colaterais cardiovasculares
do ADT, no possvel saber23. Grimm et al., bastante criteriosos, selecio-
naram somente 17% de 848 artigos estudados e relataram que, para pa-
cientes com tumores de alto risco, a combinao de RTXEe, braquiterapia
74
e ADT promoveu maior sobrevida cncer especfica e global do que a PR24.
CONCLUSES
Na ausncia de estudos randomizados comparativos entre as duas

principais alternativas teraputicas para tumores T3, as informaes exis-
tentes so falhas, porque esto baseadas na anlise retrospectiva de popu-
laes heterogneas ou de subgrupos.
At esta data, o tratamento padro para pacientes com cncer de
prstata localmente avanado a radioterapia associada ao bloqueio
andrognico.
A prostatectomia radical est recomendada para pacientes com bom
estado geral, preferencialmente com PSA < 20ng/ mL, sem comprometi-
mento das vesculas seminais (T3a) e escore de Gleason < 8.
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CAPTULO 6
ISQUEMIA ZERO O NOVO PADRO

NAS NEFRECTOMIAS PARCIAIS?
MAURICIO DENER CORDEIRO
WILIAM CARLOS NAHAS

I s q u e m i a z e r o o n o v o pa d r o n a s n e f r e c t o m i a s pa r c i a i s?
O carcinoma de clulas renais representa 2-3% das neoplasias ma-

lignas, com incidncia de 5,8 e mortalidade de 1,4 por 100.000 habitan-
tes, pico de incidncia entre 60 e 70 anos de idade e predominncia no
sexo masculino (1,5:1)1. Seu diagnstico foi classicamente descrito atra-
vs da trade dor lombar, hematria macroscpica e massa palpvel
a qual, nas duas ltimas dcadas, tem se tornado cada vez mais rara
(6-10%)2 devido larga utilizao das tcnicas de imagem, como ultras-
sonografia, tomografia computadorizada e ressonncia magntica, na
investigao de patologias abdominais outras ou durante a realizao
de exames de rotina (check up).
Tais tcnicas tm levado a um diagnstico dos tumores renais cada
vez mais localizados e de pequenas dimenses em pacientes ainda
assintomticos. Atualmente, mais de 50% dos carcinomas de clulas
renais so detectados incidentalmente, pela investigao uma varie-
78
dade de sintomas inespecficos e outras doenas abdominais3. Apesar
do diagnstico precoce, a taxa de mortalidade apresentou aumento na
dcada de 90, com estabilizao nos anos posteriores, seguido de novo
aumento nos ltimos anos4.
A cirurgia poupadora de nfrons ou nefrectomia parcial tem sido
recomendada como padro ouro para o tratamento desses tumores
renais5, devido a melhores resultados funcionais e maior sobrevida a
longo prazo, em comparao nefrectomia radical. Tal procedimento
est associado maior taxa de insuficincia renal no ps-operatrio e,
consequentemente, a maior risco de eventos cardiovasculares, taxas de
hospitalizao e morte6, sendo restrito aos pacientes com tumor local-
mente avanado ou de localizao desfavorvel, nos quais a cirurgia
parcial no indicada ou tecnicamente possvel.
Com o advento da cirurgia minimamente invasiva, a nefrectomia
parcial laparoscpica e robtica tornaram-se alternativas viveis ci-
rurgia aberta para o tratamento dessas pequenas massas renais. Tem
como vantagens menor dor no ps-operatrio, menor tempo de inter-
nao hospitalar e uma recuperao mais precoce, tornando-se a opo
mais comumente realizada7.
Normalmente, durante a realizao de nefrectomia parcial, tanto

por via aberta quanto laparoscpica ou robtica, o clampeamento do hilo
renal indicado, visando obteno de campo cirrgico sem sangramen-
to para permitir a exciso precisa do tumor e reconstruo renal adequada.
Tal clampeamento hilar induz leso renal isqumica com potencial com-
prometimento funcional. O grau deste comprometimento influenciado
por diversos fatores, sendo os principais a funo renal prvia, o volume
de parnquima preservado e o tempo de isquemia.
Muitos autores acreditam que a leso renal ocasionada por um tempo
de isquemia de at 20-30 minutos transitria e reversvel espontanea-
mente, mas, em pacientes com comorbidades prvias, como insuficincia
renal, o impacto desta leso pode ser potencialmente maior8.
Em 2011, a tcnica de isquemia zero foi descrita como um novo con-
ceito para a cirurgia robtica e laparoscpica, inicialmente com quinze
79
pacientes consecutivos submetidos isquemia zero durante a nefrec-
tomia parcial para pequenas massas renais. A tcnica de isquemia zero
baseada na microdisseco do ramo arterial, seguida de um clampe-
amento superseletivo das artrias subsegmentares, com isso obtendo
uma desvascularizao especfica do tumor sem prejuzo da perfuso
global do remanescente renal, durante o procedimento cirrgico. Essa
tcnica permite a resseco de tumores sem a necessidade de clampe-
amento do hilo renal, segundo os trabalhos, com segurana e sem au-
mentar as taxas de margens positivas9.
Uma anlise retrospectiva comparou a nefrectomia robtica com
isquemia zero (clampeamento superseletivo) e isquemia do hilo renal
(clampeamento hilar), envolvendo 58 e 63 pacientes, respectivamente, em
cada grupo. O grupo com isquemia zero incluiu pacientes com tumores
maiores (3,4 x 2,6cm p: 0.004) e mais complexos (P.A.D.U.A. 10 x 8 p: 0.009).
Este grupo apresentou a mesma taxa de complicaes ps-operatrias (15
x 13%) e menor perda de filtrao glomerular no momento da alta hos-
pitalar (0 x 11% p: 0.01) e, ao final do seguimento (11 x 17% p: 0,03), de-
monstrou benefcio da isquemia zero na preservao da funo renal aps
a nefrectomia parcial10.
I s q u e m i a z e r o o n o v o pa d r o n a s n e f r e c t o m i a s pa r c i a i s?
Embora esta tcnica venha sendo descrita com bons resultados, esto
faltando estudos prospectivos e randomizados, com larga casustica, que
avaliem os resultados perioperatrios e funcionais da abordagem. Em pa-
cientes selecionados e com a tcnica adequada, a nefrectomia parcial com
isquemia zero pode ser segura e vivel.
1. MacLennan S, Imamura M, Lapitan MC, Omar MI, LamTB, Hilvano-Cabungcal AM, Royle
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Partial Nephrectomy with SuperselectiveVersus Main Artery Clamping: A Retrospective
Comparison. Eur Urol. 2014; 25. [Epub ahead of print]
CAPTULO 7
VIGILNCIA ATIVA DEVE SER OFERECIDA

PARA PACIENTES COM CAP DE BAIXO
RISCO COM IDADE INFERIOR A 65 ANOS?
UBIRAJARA FERREIRA
WAGNER EDUARDO MATHEUS

VIGILNCIA ATIVA DEVE SER OFERECIDA PARA PACIENTES COM CAP DE BAIXO
Introduo
Aproximadamente metade dos tumores prostticos (CaP) diagnos-

ticados atualmente so de baixo risco. Nesses pacientes, a prostatec-
tomia radical (PR) tem sido, ainda, utilizada largamente. Porm, alm
de causar efeitos colaterais que impactam sobremaneira a qualidade de
vida, a PR indicada a pacientes com doena de baixo risco tem mostrado
resultados de sobrevida semelhantes conduta expectante (WW)1,2. No
entanto, cerca de 30% dos pacientes inicialmente identificados como
portadores de cncer de baixo risco apresentam achados histopatolgi-
cos compatveis com tumor de maior risco na anlise de uma rebipsia
ou na avaliao histopatolgica ps-cirurgia radical3.
Os aspectos mais importantes que caracterizam e modulam a agres-
sividade do cncer so: insensibilidade aos sinais de anticrescimento
82
celular desordenado, potencial ilimitado de replicao, angiognese
autossustentada, invaso local, desenvolvimento de metstases e resis-
tncia imunodestruio. Em muitos casos, a maioria dessas alteraes
no so encontradas nos tumores Gleason 3 e so muito frequentes no
tumores Gleason 4 4.
De 1.2000 homens tratados com PR, cujo estudo histopatolgico
definitivo mostrou Gleason 6, apenas 0,2% morreram aps 20 anos5.
Este fato denota que os tumores de baixo risco apresentam um com-
portamento biolgico muitas vezes indolente.
A vigilncia ativa (VA) tem sido indicada para postergar ou evitar a
interveno teraputica definitiva. Existem diferenas entre o watchful
waiting e a VA. O primeiro foi aplicado no passado a pacientes idosos,
com o intuito de postergar o tratamento at que os sintomas da doena
avanada aparecessem, momento em que se indicava a deprivao an-
drognica. Ao contrrio, VA envolve monitoramento ativo e interveno
peridica para reclassificao da doena.
Para pacientes selecionados, tal estratgia no tem mostrado com-
prometimento com os resultados de sobrevida cncer-especfica em
longo prazo6.
Excesso de Diagnstico
Esta condio ocorre quando o cncer diagnosticado em suas fa-

ses muito iniciais e assintomticas, no se podendo determinar, por
vezes, se a doena vai evoluir a ponto de causar danos ao paciente ou
no. Vrias so as razes que explicam porque to frequente este fe-
nmeno, quando se trata de CaP7:
1. O CaP muito prevalente. Autpsias realizadas em homens

que morreram entre 50 e 70 anos de causas no relacionadas
mostram presena de CaP que varia de 30 a 50%;
2. O CaP apresenta uma longa fase de latncia, fato que aumenta
a probabilidade de sua deteco;
3. nem todos os casos vo progredir de maneira rpida, obriga-
83
toriamente. Muitos podem progredir lentamente, ou at no
progredir;
4. A sobrevida mdia dos homens est aumentando;
5. Os mtodos de diagnstico precoce esto mais difundidos.
Seja o toque retal, seja o PSA, ou at a deteco inadvertida
atravs da resseco transuretral da prstata;
6. O PSA tem sido feito e interpretado de maneira equivocada e o
nmero de bipsias prostticas tem aumentado.
Fica evidente que necessrio bom senso quanto conduta a ser

tomada quando do diagnstico de CaP de baixo risco. No existe ainda
nenhum marcador especfico ou estudo de perfil gentico que possa
identificar, com segurana, os pacientes que tero progresso do tu-
mor em espao de tempo curto o bastante para afetar a qualidade e/
ou a sobrevida. Portanto, a VA pode e deve ser uma alternativa ofere-
cida ao paciente e a deciso deve ser tomada aps esclarecimento das
caractersticas da doena nesta fase.
Critrios de Incluso
Ainda existe certa variabilidade nos critrios de incluso, acompanha-

mento e de progresso dos pacientes candidatos a serem includos na VA.
Pela possibilidade de subestadiamento na primeira bipsia, em nmero
considervel de casos, h a tendncia de se indicar uma bipsia de con-
firmao entre seis e 12 meses. Os critrios de seleo mais utilizados nos
diversos estudos publicados so8:
1. Gleason 6;
2. at 2 fragmentos comprometidos;
3. 50% dos fragmentos com comprometimento;
4. PSA 10;
5. T2a.
84
Apesar de o estudo escandinavo (uma das duas maiores anlises com-

parativas randomizadas e com longo tempo de seguimento publicadas)
mostrar que a PR propiciou aumento significativo da sobrevida global dos
pacientes com idade inferior a 65 anos, no h meno, nos diversos es-
tudos publicados sobre VA, ao fato de que essa faixa etria determinante
como critrio de seleo de tais pacientes1,8.
Critrios de Acompanhamento
1. Dosagem de PSA
Apesar de haver uma quantidade crescente de dados mostrando que

a cintica do PSA apresenta limitaes na avaliao do comportamento
tumoral, os homens portadores de CaP selecionados para VA so comu-
mente seguidos com dosagens seriadas de PSA (a cada 3-4 meses). Um
PSADT < 3 anos tem sido relacionado com um risco 8,5 vezes maior da
ocorrncia de recidiva tumoral aps a terapia definitiva. Alguns utilizam
esse dado no como critrio de indicao de tratamento, mas como indi-

cao de nova bipsia 9.
2. Rebipsia
A frequncia de rebipsia varia entre intervalos anuais ou a cada 2-3

anos. Pelo fato de a bipsia no ser incua, podendo acarretar complica-
es infecciosas graves, existe certo consenso em repeti-la aps um ano
e, posteriormente, a intervalos progressivamente maiores. Isso se deve ao
fato de que, aps o primeiro ano, o risco anual cumulativo de progresso
baixo (ao redor de 1%) 9.
Qualquer aumento na graduao de Gleason ou na quantidade de
fragmentos comprometidos ou, ainda, na extenso do comprometimento
do fragmento pode ser significativo.
85
Este acompanhamento pode ser descontinuado quando o paciente al-
cana uma idade em que sua sobrevida (por motivos alheios ao CaP) no
ultrapasse os 10 anos 8.
3. Avaliao clnica
A progresso baseada em exames de imagem um critrio pouco uti-

lizado. Porm, com os recentes avanos da ressonncia magntica mul-
tiparamtrica, em breve, poder-se- distinguir com boa acurcia entre
tumores de baixo e alto risco. As mltiplas bipsias podem interferir na
interpretao dos achados do toque retal, mostrando alteraes morfol-
gicas que confundem o examinador quanto a serem reacionais ou suspei-
tas de neoplasia.
Descontinuidade da VA
A maioria dos pacientes que saem da VA o fazem nos primeiros trs

anos, perodo em que ainda no tiveram progresso de sua doena. Nas
diferentes sries publicadas, os motivos para a interveno teraputica
definitiva foram progresso da doena rebipsia ou subida significativa

do PSA. Apenas em torno de 8% dos pacientes descontinuaram a VA por
sua livre escolha, indicando uma grande aceitao dessa estratgia. Tais
dados so confirmados por recente publicao, que atesta, atravs de v-
rios questionrios, um bom nvel de qualidade de vida fsica e mental dos
pacientes includos nos protocolos de VA 10.
A incidncia de descontinuidade aps cinco e dez anos nos diversos
estudos , em mdia, de 33% e 55%, respectivamente. Aps isso, a maioria
dos pacientes submetida a tratamento curativo (81-100%), sendo optado
por PR entre 25-65% das vezes, radioterapia em 20-67% e deprivao hor-
monal em at 19%8.
Morte ocorreu mais comumente por doena cardiovascular, sendo
rara a mortalidade secundria ao CaP. Numa srie de homens mais velhos,
com acompanhamento mdio de oito anos, a mortalidade no cncer es-
86
pecfica foi dez vezes maior que a causada pelo CaP8.
Consideraes Finais
Ao longo dos ltimos anos, a VA tem se consolidado como uma alter-

nativa vivel para casos selecionados. No entanto, h a necessidade de
maior seguimento dos pacientes includos nas diferentes sries publica-
das. Alm disso, imprescindvel aguardar os resultados de importantes
protocolos j em andamento. Em 2006, o PRIAS (Prostate Cancer Research
International: Active Surveillance) teve incio. Trata-se de uma anlise mul-
ti-institucional, que envolve 17 pases, com quase 2.500 pacientes subme-
tidos VA que esto sendo seguidos prospectivamente. Os resultados ini-
ciais so muito bons, porm deve-se aguardar um seguimento mais longo
para concluses definitivas.
Os desafios para os prximos anos sero desenvolver ferramentas que
possam determinar com maior preciso o comportamento biolgico dos
diversos tipos de cncer e traar o perfil gentico detalhado dos pacientes.
A partir da, ser possvel implementar a medicina personalizada, estrat-
gia que pode permitir a indicao com maior segurana da VA no s para
o CaP, mas para vrios outros tumores malignos que tambm apresentam
comportamento biolgico diversificado. At l, cabe ao urologista ofere-
cer, como opo vlida, a VA para os pacientes que apresentem CaP com
caractersticas compatveis com um comportamento indolente.
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CAPTULO 8
TERAPIA PERCUTNEA DAS PEQUENAS

MASSAS RENAIS: OS RESULTADOS
ONCOLGICOS SO SATISFATRIOS?
QUAL A MELHOR TCNICA?
ANUAR IBRAHIM MITRE
PBLIO CESAR CAVALCANTE VIANA

T e r a p i a p e r c u t n e a d a s p e q u e n a s m a s s a s r e n a i s:
o s r e s u lta d o s o n c o l g i c o s s o s at i s fat r i o s? Q u a l a m e l h o r t c n i c a?
INTRODUO
O aumento do uso de imagens de corte transversal, tomografia com-

putadorizada (TC) e ressonncia magntica (RM), ao longo da ltima d-
cada, resultou em um crescimento no diagnstico incidental de pequenas
massas renais (SRM) e consequente ampliao na incidncia de carcino-
ma de clulas renais (RCC)1.
Por outro lado, associado ao aumento na incidncia, houve tambm
uma mudana no perfil clnico das massas renais, sendo grande parte de-
las detectada em estgios iniciais (< 4cm), com baixo grau histolgico, taxa
de crescimento lenta (0,35cm/ ano), baixo potencial metasttico e com at
30% desses tumores sendo benignos no resultado da patologia final2,3.
Finalmente, devemos ressaltar ainda que as SRMs frequentemente
so diagnosticadas em pacientes idosos e com comorbidades, limitando a
90
indicao cirrgica pelo risco de complicaes e associada maior proba-
bilidade de morte decorrente de outra doena de base, por exemplo, um
evento cardiovascular, do que devido ao pequeno tumor coexistente2.
Com o cenrio exposto anteriormente e com a crescente preocupao
com o superdiagnstico e supertratamento desses pequenos tumores re-
nais, h um aumento no interesse pelos procedimentos minimamente in-
vasivos, particularmente nas modalidades ablativas, como uma alternati-
va para interveno cirrgica extirpativa em pacientes selecionados. Alm
disso, a melhora tecnolgica e o refinamento dos probes e agulhas das mo-
dalidades de ablao, juntamente com recursos de imagens em tempo real
durante o procedimento, tm gerado um grande interesse e impulso para
a utilizao dessas tecnologias para o tratamento de neoplasias renais.
As diretrizes recentes da American Urological Association (AUA) sobre
o manejo das massas renais em estdio clnico T1a reconhecem a ablao
trmica como opo vivel de tratamento para pacientes selecionados.
Consideraes importantes em relao aos procedimentos ablativos esto
relacionadas menor morbidade, por ser potencialmente menos invasiva,
ter menor taxa de complicaes como, por exemplo, sangramento, e mais
rpida convalescena em comparao com a exciso cirrgica. A eficcia
oncolgica de curto e mdio prazo favorvel, embora parea ser infe-

rior nefrectomia parcial (PN), de acordo com estudos retrospectivos
no randomizados4.
Os custos do tratamento desempenham um papel importante para
o sistema de sade e a ablao trmica tem algumas vantagens de cus-
to sobre as modalidades cirrgicas abertas ou minimamente invasivas
(laparoscpica e robtica)5,6.
No momento atual, os painis de consenso internacionais recomen-
dam as tcnicas ablativas em pacientes que so imprprios para a cirur-
gia e que tm pequenas massas renais2. O tamanho mximo do tumor
para tcnicas ablativas , atualmente, um tema de debate. Enquanto a
Associao Europeia de Urologia (EAU) recomenda o uso apenas em tu-
mores < 3cm, alguns estudos tm mostrado tratamentos bem sucedidos
em tumores pT1b (4-7cm)7,8.
91
As sees seguintes destinam-se a fornecer uma viso geral sobre o
estado da arte das tcnicas ablativas mais frequentemente aplicadas no
tratamento das massas renais pequenas, particularmente a crioablao
e ablao por radiofrequncia. Comentrios importantes tambm sero
feitos sobre os aspectos tcnicos relacionados a tais procedimentos, in-
cluindo tanto tumores renais slidos como csticos, assim como os rela-
cionados a amostragem histolgica dessas leses.
Ablao por Radiofrequncia de Massas Renais: Aspectos Tcnicos
Do ponto de vista tcnico, uma agulha de 18G colocada no interior do

tumor, orientada por algum mtodo de imagem. Isso pode ser feito por via
percutnea, atravs de ultrassom (US), TC, ou sob viso direta durante um
procedimento cirrgico convencional ou laparoscpico. Aps o posiciona-
mento da agulha, o gerador acoplado motiva uma corrente eltrica alterna-
da na ponta da agulha, resultando, em ltima instncia, no aquecimento
tecidual por agitao molecular. Esse aquecimento ser efetivo quando,
ao final do ciclo de tratamento, a temperatura atingida ultrapassar 50C,
para que haja desnaturao proteica e morte tecidual (Figura 1). No
Figure -1 Imagens de TC antes (A) e aps a administrao de contraste endovenoso nas fases
arterial (B) e nefrogrfica (C) demonstrando um ndulo slido hipervascularizado (seta fina em
vermelho). Imagens de TC em decbito ventral no intra-operatrio com leso renal alvo (seta
fina em vermelho) (D) com a agulha de RFA posicionada na leso (seta larga em vermelho) e a
agulha de hidrodisseco (seta fina amarela) (E) demonstrando as bolhas de gs geradas du-
rante o aquecimento tecidual e o afastamento das estruturas vizinhas pelo bolso de liquido
taticamente criado. (F) Aspecto final da leso na TC com contraste realizada imediatamente aps
o trmino do tratamento demonstrando o encolhimento da leso, ausncia de realce e a margem
parenquimatosa desvitalizada (seta fina em preto). Imagens de 12 meses de seguimento (G,H,I)
evidenciando a reduo volumtrica da leso tratada e a ausncia de realce, indicando sucesso
teraputico (seta fina em preto).
92
A B C
D E F
G H I
h, atualmente, nenhuma evidncia para a superioridade de um mtodo

sobre o outro. Tal como acontece com outras tcnicas cirrgicas, o ponto
mais crtico para o sucesso a experincia do radiologista e do cirurgio
envolvidos. Por exemplo, em um perodo de oito anos, Wah et al9 relataram
que todas as recidivas de tumores tratados por ablao ocorreram apenas
durante a primeira metade de sua experincia, ou seja, nos primeiros qua-
tro anos. Em contrapartida, os autores tiveram uma taxa de sucesso tera-
putico de 100% nos quatro anos seguintes. Segundo as diretrizes dispon-
veis na literatura, recomenda-se discutir RFA em pacientes com tumores <
3cm (orientao EAU) ou < 4cm (AUA) como uma opo alternativa menos
invasiva de tratamento. Por outro lado, recomenda-se que seja realizada a
bipsia para estabelecer um diagnstico histolgico, quer antes, quer no
momento do tratamento, porque at 30% das leses renais pequenas so
benignas ao diagnstico patolgico final, e o correto conhecimento sobre
93
a histologia do tumor de suma importncia para posterior seguimento
clnico desses pacientes.
Controle Local e Distncia Aps a Ablao por Radiofrequncia
Tal como acontece com todas as tcnicas ablativas, uma limitao

bem discutida o maior risco de recorrncia local aps RFA, em compa-
rao com nefrectomia parcial. Uma meta-anlise demonstrou um risco
12,3% de recorrncia local aps RFA 10. Recentemente, uma grande srie de
um nico centro, no entanto, relatou taxas mais baixas de recorrncia na
faixa entre 2,5 e 9% para os tumores pT1a 8,9. Por outro lado, tem sido de-
monstrado que a recorrncia local, quando ocorre, pode ser seguramente
tratada com uma RFA adicional, e a maioria desses pacientes permanece
livre de doena no seguimento oncolgico. Ressalta-se ainda o aumento
nas taxas de complicaes quando se opta por tratar cirurgicamente as
recorrncias aps a ablao 11. Apenas uma minoria dos pacientes desen-
volve metstases a distncia aps RFA. Em duas das maiores sries com
longo prazo de seguimento, Wah et al e Psutka et al descrevem a ocorrn-
cia de metstases distantes em apenas ~2% de casos 8,9. A taxa de sucesso
primrio da RFA atualmente gira em torno de 87-97% e doena residual

aps RFA altamente dependente tanto do tamanho como da localizao
do tumor 2,9,12.
Complicaes Aps Ablao por Radiofrequncia
RFA no recomendada para tumores centrais, prximos ao hilo renal

ou com contato com o ureter 8. Estenoses ureterais esto entre as com-
plicaes mais frequentes aps a RFA 9. Em geral, no entanto, as taxas de
complicaes so um pouco mais baixas quando comparadas com a ci-
rurgia 1,2,9. Casos anedticos descritos evidenciam ainda leses de vsceras
ocas, fstulas linfticas e hematria transitria, que acontece em menos de
1% dos casos.
Um efeito colateral esperado, relativamente comum, aps RFA de tu-
94
mores abdominais, conhecido como sndrome ps-ablao, que inclui
febre baixa (37,5C - 38,5C), dores pelo corpo, nuseas, vmitos, mal-estar
e mialgias. Em estudo retrospectivo, Carrafiello et al observaram a sndro-
me ps-ablao em 32% dos 53 pacientes que haviam sido submetidos
ablao percutnea de um tumor abdominal 13.
Consideraes Clnicas Relacionadas com a Ablao por Radiofrequncia
As crticas a esta modalidade de tratamento apoiam-se na existncia

de poucos dados de seguimento de longo prazo que suportem as reco-
mendaes para o uso sistemtico da RFA. Por outro lado, os defensores
do mtodo tm como aliadas vrias sries retrospectivas, com grande ca-
sustica e tempo de seguimento de pelo menos cinco anos, com resultados
bastante satisfatrios 2,9,12. Por exemplo, Oleweny et al publicaram, recen-
temente, taxas de sobrevida em 5 anos para RFA, em comparao com a
nefrectomia parcial em coortes contemporneos combinados (97,2% vs
100%, p = 0,31) 14. At a presente data, ainda no h estudos prospecti-
vos randomizados comparando a RFA com outras modalidades cirrgicas
poupadoras de nfrons, como a nefrectomia parcial.
Consensualmente, a RFA pode ser considerada como uma boa mo-

dalidade alternativa e menos invasiva de tratamento das massas renais
pequenas em pacientes selecionados, particularmente naqueles com alto
risco cirrgico e com comorbidades. O procedimento deve ser considera-
do como uma parte integrante do arsenal teraputico moderno.
Crioablao Percutnea de Massas Renais
A crioablao tem vrios potenciais benefcios tericos, em compara-

o com a nefrectomia parcial: no h necessidade de disseco do rim e
do pedculo renal, inciso do parnquima para retirar uma cunha de te-
cido renal saudvel e no h necessidade, ainda, de clampeamento para
induzir isquemia. Isso pode melhorar os resultados funcionais periope-
ratrios e renais, o que particularmente importante em pacientes com
95
comorbidades significativas subjacentes, incluindo a doena renal crni-
ca. Assim como na RFA, a bipsia do tumor renal deve ser realizada antes
ou durante o procedimento para obter diagnstico histolgico e adaptar o
acompanhamento15.
Uma srie de estudos tem avaliado os resultados oncolgicos e as
complicaes perioperatrias de crioablao laparoscpica13,16. Em uma
meta-anlise17, foram estudados os dados de 1.406 crioablaes em 1.295
pacientes. A taxa de progresso local do tumor foi de 8,5%, aps um segui-
mento mdio de 29 meses. Tanagho et al18 relataram dados de longo prazo
de 62 pacientes consecutivos com um seguimento mdio de 77 meses. A
taxa de sobrevida livre de doena em seis anos foi de 80% e a sobrevida do
cncer especfica foi de 100%.
A taxa global de complicaes da crioablao renal gira em torno de 10
a 20%, a maioria das quais eram Clavien 1 ou 213,16,18. Mais recentemente,
as complicaes de 471 crioablaes laparoscpicas foram analisados em
detalhe 18 (Tabela 1). O risco de sangramento foi de aproximadamente 5%;
< 0,5% desenvolveram fstula urinria e apenas 0,6% experimentaram le-
so em rgos adjacentes. Dados de curto e longo prazo indicam que no
h nenhuma mudana relevante da funo renal aps o procedimento13,16.
Tabela 1 - Complicaes urolgicas e no urolgicas aps laparoscopia (PN) e crioablao lapa-

roscpica (CA). Modificado18. A razo de risco uma comparao relativa entre a nefrectomia
parcial e a crioablao laparoscpica. Uma razo de risco < 1 indica um risco menor, enquanto
uma razo de risco > 1 indica um risco maior de uma respectiva complicao da nefrectomia
parcial quando comparada com a criablao laparoscpica.
Tipo Estudos PN (%) CA (%) Razo risco p
Sangramento [35, 49, 5765] 8.4 4.9 1.59 0.07
Via urinria [35, 49, 5765] 3 0.4 2.51 0.04
Leso rgos adjacentes [35, 49, 5765] 1.1 0.6 1.1 0.86
Converso [35, 5766] 3 0.3 3.74 < 0.01
Pulmonar [35, 49, 5765] 3 1.9 1.26 0.53
Gastrointestinal [35, 49, 5765] 0.9 0.6 1.11 0.83
Cardaca [35, 49, 5765] 1.7 0.2 2.06 0.15

96
Tromboemblica [35, 49, 5765] 2.4 0 2.82 0.04
Na abordagem percutnea, a colocao da agulha geralmente guia-

da por TC, US ou ambos. O sucesso tcnico definido como extenso da
bola de gelo alm da margem do tumor e as imagens ps-ablao no de-
monstrando nenhum realce de contraste aps meses do procedimento
(Figura 2). Quando se observa uma rea residual ou recorrente de realce
pelo meio de contraste (leso vivel), esta geralmente tratada com uma
nova sesso de ablao. A progresso local definida como um novo foco
de realce ps-contraste na rea ablada ou um aumento no tamanho do
tumor em exames de controle aps trs meses do procedimento 19. Resul-
tados oncolgicos de estudos recentemente publicados esto resumidos
na Tabela 2. De modo geral, as taxas de sucesso tcnico e de controle local
so maiores que 90%, embora haja poucos trabalhos com seguimento de
cinco anos. As taxas de complicaes graves so muito baixas e cerca de
95% das descries so de baixa complexidade (Clavien I- II)19,20.
Mais comumente, as complicaes esto relacionadas com hemor-
ragias e incluem o risco de hematoma ou transfuso sangunea12. Em
Figure 2 Imagens de TC antes (A) e aps a administrao de contraste endovenoso nas fases
arterial; (B) e nefrogrfica; (C) demonstrando um ndulo slido hipervascularizado (seta fina em
vermelho). Imagens de TC em decbito ventral no intra-operatrio com leso renal alvo (seta fina
em vermelho); (D) com a agulha de crioablao posicionada na leso (seta larga em vermelho) e
a agulha de hidrodisseco (seta fina amarela); (E) demonstrando o afastamento heptico pelo
bolso de liquido taticamente criado; (F,G) aspecto da bola de gelo (linha tracejada em amarelo)
envolvendo com margem a leso alvo. Imagens TC com contraste realizada 9 meses aps o pro-
cedimento; (H,I) evidenciando a importante reduo volumtrica da leso tratada e a ausncia de
realce, indicando sucesso teraputico (seta fina em preto).
97
A B C
D E F
G H I
Tabela 2 - Resultados de crioablao e ablao por radiofrequncia.
Autores Referncias N de N de Mdia Sucesso Controle

pacientes tumores FU Tcnico Local
(%) (%)
Crioablao
Percutnea
Buy AJR. 95 120 28 94 96

et al 2013;201:1353361
Breen BJU Int. 147 171 20 92 99

et al 2013;112:758765
Schmit BJU Int. 116 116 21 99 99

et al 2012;110:E526531
Kim BJU Int. 124 129 30 NA 85

et al 2013;111:872879
Blute BJU Int. 139 NA 24 NA 93

98
et al 2013; 111:E181185
Crioablao
Laparoscpica
Kim Urology. 145 167 71 NA 84

et al 2014;83(5):1081-7
Emara BJU Int. 56 NA 31 NA 96

et al 2014;113(1):929
Tanagho Urology 62 NA 76 NA 90
et al 2012; 80:30714
Guillotreau Eur Urol. 212 226 45 NA 89

et al 2012;61:899904
Ablao por Ra-

diofrequncia
Wah TM BJU Int. 2014 165 200 48 96 97

et al Mar;113(3): 41628.
2013
Tracy Cancer 116:31353142 215 250 27 97 93

et al (2010)
Psutka Eur Urol 63:486492 185 185 6.3 87 93.5

et al (2013) anos
comparao com as taxas de filtrao glomerular pr-operatrias, no

se espera alterao na funo renal no ps-operatrio, mesmo naqueles
com rim nico15.
Existem vrios estudos observacionais retrospectivos comparando
a crioablao percutnea com a laparoscpica. A taxa mdia de falha
local de cerca de 5 a 10% em ambos os procedimentos, sem diferen-
a significativa12, 20. Adicionalmente, alm de no haver diferenas entre
os mtodos em relao s taxas de complicaes totais, Badwan et al 21
relataram que a crioablao percutnea mais custoefetiva que a crio-
ablao laparoscpica.
Embora no tenham sido demonstradas diferenas significativas
entre as modalidades de tratamento por crioablao (percutnea e lapa-
roscpica), na viso desses autores, no faz sentido realizar um procedi-
mento laparoscpico para orientar um procedimento ablativo. Em ou-
99
tras palavras, achamos desnecessrio um procedimento laparoscpico
uma vez que a agulha pode ser introduzida por via percutnea. A cirur-
gia laparoscpica deve ser reservada para um procedimento extirpati-
vo. Outras vantagens da ablao percutnea: orientao da agulha por
meio TC que, em geral, bem melhor que o ultrassom laparoscpico;
h mais possibilidades estratgicas em termos de posio do paciente e
trajeto da agulha (radial ou tangencial). A ablao laparoscpica se jus-
tificava por no lesar qualquer estrutura vizinha pelo aquecimento ou
congelamento. Desde que criaram a hidrodisseco (com soro glicosa-
do) para afastar outros rgos, a laparoscopia tornou-se desnecessria
nesse procedimento, exceto na falta de radiologista invasivo.
Em pacientes com rim nico, a crioablao apresenta ntidas
vantagens perioperatrias sobre nefrectomia parcial (PN). Panuma-
trassamee et al22 compararam, recentemente, 43 crioablaes (63%
percutneas) com 33 nefrectomias parciais e demonstraram taxas de
complicaes ps-operatrias (grau Clavien 3 ou mais) significativa-
mente maiores aps PN (p = 0,002). A mudana na taxa de filtrao glo-
merular foi ligeiramente maior no grupo PN, mas essa diferena no
foi estatisticamente significativa.
Considerando-se conjuntamente a crioablao percutnea e

laparoscpica verificam-se taxas de controle local superiores a 90%.
Embora os resultados oncolgicos sejam um pouco inferiores aos da
nefrectomia parcial, este procedimento considerado aceitvel para
os grupos de pacientes clinicamente frgeis e com maior risco de com-
plicaes perioperatrias. Outro grupo de grande relevncia para esta
modalidade teraputica inclui pacientes com comorbidades significa-
tivas, insuficincia renal, rim nico e recorrncia local aps os proce-
dimentos anteriores.
Ablao de Leses Renais Csticas Bosniak III e IV
As leses renais csticas complexas constituem um subgrupo menos

frequente, mas importante de tumores renais. Devido ao seu crescimen-
100
to mais indolente e deteco geral precoce, as leses renais csticas tm
um prognstico melhor do que as leses renais slidas. Nesse contexto,
uma abordagem mais conservadora tem sido defendida para o trata-
mento de tais leses. Particularmente nos pacientes com cncer renal
relacionado a sndromes hereditrias, incluindo a sndrome de VHL, car-
cinoma renal papilfero hereditrio e esclerose tuberosa, constituem um
grupo de pacientes em que uma abordagem poupadora de nfrons se
mostra interessante devido alta probabilidade de desenvolverem ml-
tiplos tumores e necessitarem de tratamentos subsequentes.
At o presente momento existem apenas trs sries que avaliaram a
RFA no tratamento de leses renais csticas, sendo que apenas uma delas
incluiu exclusivamente casos de doena cstica maligna comprovados
por bipsia. O primeiro estudo, publicado por Park et al em 200823, des-
creveu um grupo de nove pacientes com 14 tumores renais csticos cate-
gorizados como tipos III e IV de Bosniak, tratados com 23 sesses RFA. O
tamanho mdio das leses foi de 2,5cm e a taxa de sucesso tcnico foi de
100%, sem nenhuma evidncia de recorrncia tumoral, com base em um
seguimento mdio de oito meses. No houve complicaes maiores ca-
tegorizadas com trs ou mais, segundo a classificao de Clavien-Dindo.
O segundo estudo, realizado por Allen et al em 2013, incluiu 38 pa-

cientes com 40 tumores renais, classificados como tipo III e IV de Bosniak
e realizaram bipsia em 90% dos casos. Destes, 61,1% foram malignos (22/
36) e 38,9% (14/ 36) tiveram resultado inconclusivo. A taxa de sucesso te-
raputico foi de 100%, com o um tempo de seguimento mdio de 2,8 anos
e as leses tinham um tamanho mdio de 2,3cm. A taxa de complicaes
menores relatada foi de apenas 5,3% mais um caso de edema agudo de
pulmo, sem maiores consequncias.
O terceiro estudo, realizado por Felker et al, tambm em 2013, in-
cluiu 16 pacientes com 23 tumores renais csticos, todos comprovados
com bipsia, e dois dos pacientes includos tinham sndrome de Von Hi-
ppel Lindau, com trs e quatro leses cada. A taxa de eficcia teraputica
primria foi de 91% (21/ 23) e secundria de 96% (22/ 23), com um tem-
po de seguimento mdio de 24 meses. Neste estudo tambm no houve
101
alterao na funo renal dos pacientes tratados e o tamanho mdio das
leses foi de 3,1cm, variando entre 1,1cm - 10,1cm. No foram relatadas
complicaes maiores ou implantes tumorais relacionados ao procedi-
mento. Um dado importante apresentando pelos autores foi o aspecto
tcnico de se realizar a aspirao do contedo cstico antes de se iniciar
a RFA, o que, teoricamente, aumentaria a eficcia do mtodo, particu-
larmente nas leses maiores.
Embora existam poucos dados disponveis e com tempo de segui-
mento relativamente curto, as sries mencionadas sugerem que a RFA
percutnea guiada por imagem tambm capaz de tratar adequada-
mente as leses renais csticas malignas, com muito baixos ndices de
complicaes e com manuteno da funo renal. O risco terico de
rotura do cisto e extravasamento do contedo com clulas tumorais ,
provavelmente, muito pequeno, se no insignificante, e a aspirao do
cisto guiada por ultrassom antes da RFA pode minimizar esse risco. Ima-
gens de seguimento devem ser realizadas em intervalos semelhantes s
usadas aps nefrectomia parcial. RFA uma terapia segura e eficaz para
pacientes com leses renais csticas, principalmente em pacientes sele-
cionados e no candidatos cirurgia.
CONCLUSO
Os procedimentos ablativos, com os dados disponveis at o mo-

mento, se mostram uma excelente opo teraputica no cenrio das
massas renais pequenas. Infelizmente, estudos prospectivos e rando-
mizados, comparando as modalidades cirrgicas com as ablaes per-
cutneas, ainda no foram realizados e, talvez no o sejam, em parte
devido necessidade de uma casustica expressiva e de longo tempo
de seguimento, para demonstrar alguma eventual diferena entre os
mtodos. Outro importante aspecto est relacionado inacreditvel
pouca agresso sistmica das modalidades ablativas, traduzidas por
baixas taxas de complicaes graves, pouca ou nenhuma dor, tempo
mdio de internao ultracurto (um dia), e uma incomparvel porcen-
tagem de preservao nas taxas de funo glomerular aps o procedi-
102
mento, inclusive nos pacientes com rim nico ou com funo prima-
riamente comprometida.
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104
CAPTULO 9
SEGURA A REPOSIO DE TESTOSTERONA

EM PACIENTES HIPOGONDICOS
OPERADOS OU IRRADIADOS PARA O
CNCER DA PRSTATA?
ROBERTO LODEIRO MULLER
ELINEY FERREIRA FARIA

S E G U R A A R E P O S I O D E T E S T O S T E R O N A E M PA C I E N T E S H I P O G O N D I C O S
O P E R A D O S O U I R R A D I A D O S PA R A O C N C E R D A P R S TATA?
Introduo
Um dos temas mais controversos da atualidade em uro-oncologia o

papel dos andrognios, cujos principais representantes so a testostero-
na (T) e a deidrotestosterona (DHT), no desenvolvimento e progresso do
cncer de prstata (CaP). A deficincia andrognica no envelhecimento
masculino (DAEM) leva a alteraes como: disfuno sexual (ertil ou di-
minuio da libido), alterao da funo cognitiva (capacidade intelectu-
al, depresso), irritabilidade e desordens do sono, perda de massa e fora
muscular, aumento da gordura visceral e/ou sndrome metablica, perda
de cabelo, alteraes e trofismo de pele, osteopenia e/ou aumento do risco
de fraturas e, em alguns casos, a diminuio da longevidade.
O interesse crescente nos benefcios clnicos da terapia de reposio
de testosterona (TRT) fez com que conceitos oncolgicos estabelecidos
106
h dcadas na comunidade urolgica fossem recentemente reavaliados, a
partir do surgimento de novas evidncias e da necessidade de um reexame
mais crtico das pesquisas que deram suporte aos conceitos originaisv 1.
A chamada hiptese andrognica, que estabelecia que os androg-
nios endgenos aceleravam o desenvolvimento do tecido prosttico e su-
geria que eles estariam associados ao surgimento do CaP, surgiu a partir
da dcada de 40. Pesquisas em laboratrio sobre a biologia da glndula
prosttica revelaram que ela um rgo dependente de andrognios para
o seu desenvolvimento normal, e que receptores de andrognios (RA) so
universalmente encontrados em suas clulas. Esses achados foram cor-
roborados por observaes clnicas em pacientes com CaP avanado ou
metasttico, que demonstraram uma rpida melhora desses tumores com
a terapia de privao de andrognios (TPA) 2. Alm disso, alguns relatos de
casos dessa poca sugeriam uma rpida progresso do CaP em pacientes
que receberam andrognios exgenos. A hiptese andrognica foi conso-
lidada em um artigo publicado em 1944 por dois pesquisadores, Huggins
e Hodges, em que foi afirmado que os andrognios ativariam o CaP e cau-
sariam uma acelerao do seu desenvolvimento; ademais, ficou estabele-
cido que nveis baixos de andrognios seriam um fator de proteo para o
desenvolvimento do CaP. Esses conceitos foram rapidamente assimilados

no meio urolgico, levando a grandes preocupaes com o uso de andro-
gnios exgenos, que poderiam conduzir ao desenvolvimento ou progres-
so do CaP. Dar testosterona para um homem passou a ser considerado
como colocar gasolina no fogo, pelo risco de se estimular um CaP conhe-
cido ou oculto.
O escopo do trabalho da referida dupla de pesquisadores foi consa-
grado com o prmio Nobel de Medicina e Fisiologia em 1966. Entretanto,
talvez eles no estivessem totalmente corretos, e uma srie de observaes
epidemiolgicas e clnicas no encontraram explicaes na consagrada
teoria, tendo passado a intrigar especialistas. Por exemplo, dados epide-
miolgicos mostram que, paradoxalmente ao declnio dos andrognios
endgenos com a idade, a incidncia do CaP aumenta3. Alm disso, alguns
relatos de surgimento de CaP em pacientes transexuais, que passaram a
107
maior parte de suas vidas com castrao qumica ou cirrgica, refutam
o conceito de que baixos nveis de andrognios seriam protetores para o
CaP. Essas e algumas outras controvrsias provocaram uma reavaliao
dos trabalhos originais de Huggins e Hodges.
A partir dessa reavaliao, diversas limitaes cientficas foram encon-
tradas nos trabalhos originais, que haviam sido inicialmente ignoradas.
Por exemplo, nos trabalhos que deram origem hiptese andrognica, os
pacientes com CaP foram seguidos com a fosfatase cida prosttica, um
marcador bastante impreciso para o CaP. Alm do mais, os trabalhos ba-
searam-se em uma srie bastante limitada de pacientes, e aqueles com
CaP, que receberam testosterona exgena e sofreram progresso do CaP,
estavam previamente castrados. Finalmente, diversos estudos falharam
em mostrar qualquer associao dos nveis sricos de andrognios com os
nveis sricos do antgeno prosttico-especfico (PSA), volume prosttico
ou risco de desenvolver CaP 3.
Os pontos conflitantes da associao dos andrognios com o CaP, as
limitaes presentes nos trabalhos originais da hiptese andrognica, as-
sim como resultados de pesquisas mais recentes, estimularam a proposta
de um novo modelo explicativo do papel do efeito dos andrognios sobre
o tecido prosttico. Neste novo modelo, proposto por Morgentaler, cha-

mado de modelo de saturao, o tecido prosttico altamente sensvel
estimulao andrognica em nveis sricos baixos de andrognios; entre-
tanto, em nveis mais altos de andrognios, ocorre uma saturao dos RA
e a prstata torna-se insensvel. Acima desse limiar de saturao, qualquer
aumento de andrognios sricos, em teoria, no teria um efeito estimula-
dor sobre a prstata e, consequentemente, seria incapaz de desenvolver
ou acelerar a progresso do CaP (Figura 1)4. Portanto, uma metfora que
definiria melhor a associao dos andrognios com a prstata seria a de
dar gua para algum com sede5 pois, a partir de determinado ponto, o
efeito da gua sobre a sede cessaria aps a ingesto de uma quantidade re-
lativamente pequena do lquido. Em homens, dados apontam que o ponto
de saturao estaria em torno de 8 nmol/L (250mg/dL), sujeito variao
108
PSA ou crescimento tumoral
Faixa de estmulo Faixa de insensibilidade

andrognico aos andrognicos
Ponto de saturao
Nvel srico de testosterona
Figura 1 - Grfico do modelo de saturao que ilustra a associao dos nveis sricos de testoste-
rona com o PSA e/ou o crescimento tumoral do cncer de prstata. No extremo inferior dos nveis
sricos de testosterona, a resposta do PSA e/ou do crescimento tumoral do cncer de prstata
ao incremento de testosterona bastante sensvel, mas logo o grfico atinge um ponto de satu-
rao onde consecutivos aumentos de testosterona no tero efeito biolgico significativo sobre
a prstata (faixa de insensibilidade aos andrognios). Dados sugerem que o ponto de saturao
estaria em torno de 8 nmol/L (250 mg/dL), sujeito variao individual4.
individual 3,4. Baseado na relativa insensibilidade da prstata a partir dos

andrognios neste novo modelo, a possibilidade de reposio de testoste-
rona para pacientes com CaP tem se tornado uma opo vivel para indi-
vduos selecionados.
Evidncias a favor e contra a reposio de testosterona
Andrognios endgenos e Risco de CaP

Diversos estudos no mostraram associao dos andrognios endge-
nos com o risco de CaP. Em uma reviso de 18 grandes estudos observacio-
nais longitudinais, que foram agrupados no mesmo banco de dados para
anlise por Roddam et al., reunindo 3.886 casos de CaP e 6.438 controles,
nenhuma associao dos nveis sricos de andrognios divididos em quintis
com o risco de CaP foi encontrada6. Entretanto, como nesses estudos ob-
109
servacionais no foram feitas bipsias sistemticas nos pacientes, existe a
possibilidade de vis de aferio na anlise, caso pacientes com maiores n-
veis de andrognios tenham graus mais elevados de PSA e, portanto, maior
chance de serem biopsiados (pois um PSA elevado a razo mais frequente
de indicao de bipsia). Tal questo foi abordada em uma anlise secund-
ria do brao placebo do estudo REDUCE (Reduction by DUtasteride of pros-
tate Cancer Events), um estudo duplo-cego e randomizado que avaliou o uso
da dutasterida para prevenir o CaP e empregou bipsias sistemticas para
todos os participantes, proporcionando uma excelente oportunidade para
anlise do papel dos andrognios com o risco de CaP. Nele, Mller et al. no
encontraram associao dos nveis basais de andrognios endgenos com
o risco de CaP em at quatro anos de seguimento, o que refora a hiptese
de que a reposio de testosterona poderia no aumentar o risco de CaP7.
Paradoxalmente, alguns estudos recentes tm sugerido que nveis bai-
xos de andrognios poderiam estar associados a um risco aumentado de
CaP, em vez de ter um efeito protetor. Em um deles, envolvendo 345 pacien-
tes, homens no tertil inferior de nveis sricos de testosterona tiveram um
risco duas vezes maior de deteco de CaP em bipsias prostticas quando
comparados a homens com deficincias menos severas 8. Alm disso, nveis
sricos baixos de testosterona foram associados a tumores com pior risco

de DAmico, com escores de Gleason mais elevados e com maior risco de
doena bilateral e volume tumoral9. Outro estudo identificou um risco au-
mentado de CaP mais agressivo em pacientes nos extremos inferior e supe-
rior dos nveis de testosterona srica, sugerindo que a associao dos hor-
mnios sexuais com o risco de CaP poderia ser no linear, mas em formato
de U. Esses achados de baixos nveis de testosterona e risco aumentado
de CaP, em conjunto, embora necessitem da devida avaliao, com estudos
prospectivos e controlados, sugerem que a reposio de testosterona, quan-
do feita para restabelecer nveis fisiolgicos, poderia ter, inclusive, um papel
favorvel protetor com relao ao risco de CaP 3,7.
Terapia de reposio de testosterona (TRT) e risco de CaP

110
Nenhum estudo, at o momento, forneceu evidncias indicativas de
que a TRT poderia aumentar o risco de desenvolver CaP, como seria suge-
rido a partir da hiptese andrognica. Pelo contrrio, uma meta-anlise de
19 estudos, comparando a TRT versus placebo, no encontrou evidncias
de aumento significativo nos nveis sricos de PSA ou no risco de CaP em
pacientes que receberam TRT10. Outra reviso sistemtica de 44 estudos de
TRT, sendo 11 deles comparativos de testosterona versus placebo, ratificou a
ausncia de associao da TRT com risco elevado de CaP, alm de tambm
no ter encontrado evidncias de que a TRT aumente os escores de Gleason
entre os pacientes que desenvolveram CaP durante o seguimento11. Ainda
que grandes estudos longitudinais comparados contra placebo com bom
seguimento investigando a associao da TRT com o CaP estejam ausentes,
no h evidncias, na literatura, que sugiram que a TRT aumente o risco de
desenvolver o CaP ou a sua agressividade.
TRT em pacientes com CaP, em vigilncia ativa (VA) ou com tratamento

curativo
Este talvez seja o cenrio em que a TRT tenha mais restries entre os
urologistas. Entretanto, com o crescente interesse pela melhora dos desfe-
chos funcionais e qualidade de vida em pacientes tratados para o CaP, o inte-

resse pelos efeitos da TRT nos indivduos com CaP submetidos a tratamento
ou em protocolo de VA tende a aumentar. Os principais estudos envolvendo
a TRT em pacientes com CaP em VA ou submetidos a tratamento curativo
esto sumarizados na Tabela 1.
Com relao vigilncia ativa, Morgentaler et al. publicaram uma ex-
perincia limitada de 13 pacientes submetidos ao processo, que receberam
TRT por uma mdia de tempo de 2,5 anos (amplitude de um a oito anos).
Todos os pacientes tinham escore de Gleason 3+3, exceto um, que tinha 3+4.
Nessa anlise, no foi encontrada nenhuma evidncia de que a TRT aumen-
tou os valores de PSA, volume prosttico e progresso da doena detectada
por bipsias de controle (mdia de duas bipsias por paciente)12. Embora
os resultados sejam animadores, o nmero limitado de pacientes restringe a
interpretao desses achados, especialmente pois outro pequeno estudo en-
111
controu respostas bastante errticas sobre pacientes com CaP aps a TRT 13.
Nas sries de pacientes submetidos prostatectomia radical (PR), a
maior delas recrutou 103 indivduos (77 com risco baixo ou intermedirio
e 26 com risco alto de recidiva, definido por escore de Gleason 8, margens
cirrgicas comprometidas ou linfonodos positivos) e comparou a TRT nesse
grupo versus 49 controles eugondicos (35 de risco baixo ou intermedirio e
14 de risco alto). Com a ressalva de ser um estudo no randomizado, os re-
sultados indicaram que a incidncia de recidiva bioqumica foi quatro vezes
maior no grupo no tratado com testosterona versus o grupo tratado (16%
versus 4%), com 28 meses de seguimento14. Outros estudos menores, tam-
bm com resultados negativos para o aumento de risco de progresso do
CaP com a TRT, tambm esto listados na Tabela 1. Atualmente, h um en-
saio clnico randomizado em fase de recrutamento de reabilitao peniana
ps-PR em pacientes hipogondicos, comparando a associao de sildena-
fil + TRT versus sildenafil exclusivo, embora a avaliao dos desfechos seja de
curto prazo (clinicaltrials.gov, identificao: NCT00848497).
Os estudos de TRT em pacientes submetidos braquiterapia e radiote-
rapia externa tambm so escassos, e o maior incluiu 31 pacientes; em ne-
nhum deles foi detectada recidiva bioqumica associada TRT (Tabela 1).
Tabela 1 - Sumrio dos principais estudos da TRT em contextos clnicos selecionados de

pacientes com CaP
Estudo N Tempo Pr-PSA Ps-PSA Pr-T Ps-T Detalhes
TRT e risco de CaP ps-PR
Agarwal PK 10 19 < 0,1 < 0,1 197 591 Sem recorrncias.
J Urol (2005)
Kaufman JM 7 24 < 0,1 < 0,1 97 434 Sem recorrncias.
J Urol (2004) Maior seguimento:
12 anos.
Khera M 57 13 0,05 0,05 255 459 Sem recorrncias.
J Sex Med
(2009)
Pastuszak AW 103 27 0,04 0,07 261 460 Includos: alto
J Urol (2013) risco, metstases,
Gleason 8.
Recorrncia:
4% TRT e 16%
controle.
TRT e risco de CaP ps-radioterapia externa ou braquiterapia
112
Sarosdy MF 31 60 ND < 1,0 188 489 Braquiterapia. Sem
Cncer (2007) recorrncias.
Morales A 5 15 0,10,97 0,11,08 150 507 Radioterapia
BJU Int (2009) externa. 1 caso
com aumento de
PSA, porm ainda
com PSA < 1,5
ng/mL.
Pastuszak AW 13 29 0,3 0,66 178 368 Braquiterapia
Int J Impot Res + radioterapia
(2013) externa. Sem
recorrncias.
TRT e CaP em pacientes em VA
Morgentaler A 13 30 5,5 3,6 238 664 Sem progresso
J Urol (2011) em bipsias. Sem
aumento do PSA.
54% das bisias
sem CaP.
Morales A 6 ND 5,66 ND 259 ND Sem seguimento
BJU Int (2011) de PSA em todos.
No fez bipsia.
Um caso fez PR.
TRT: terapia de reposio de testosterona; CaP: cncer de prstata; T: testosterona; PSA: antgeno prostti-
co-especfico; ND: no disponvel; PR: prostatectomia radical; VA: vigilncia ativa. Valores de PSA esto em
ng/mL e de testosterona em ng/dL. O tempo est expresso em meses. Traduzido e adaptado de Khera M et al.
(European Urology, 2013).
Embora essas sries pequenas no tenham produzido nenhuma evidncia

conclusiva, que d segurana para a TRT neste contexto, esses resultados
preliminares so promissores pois sugerem que o risco da TRT em pacien-
tes tratados com inteno curativa pode ser nulo ou pequeno.
TRT em pacientes com CaP resistente castrao
Como contraevidncia derradeira hiptese andrognica, estudos

em andamento investigam se a TRT em altas doses poderia ter efeito fa-
vorvel em pacientes com CaP resistente castrao. Estudos pr-clnicos
sugerem que as vias andrognicas persistem biologicamente relevantes,
mesmo em pacientes com CaP resistente castrao. Em modelos labora-
toriais, a TRT para tumores de CaP resistente castrao levou interrup-
o do crescimento tumoral, induo de apoptose e reduo do volume
113
tumoral. Em um estudo com 15 homens com CaP resistente castrao,
divididos em trs grupos, que receberam doses escalonadas incrementais
de TRT, apenas um caso apresentou progresso sintomtica do CaP, en-
quanto que em trs outros casos foi observada reduo dos nveis de PSA
(a maior reduo foi de 43%, comparada aos nveis pr-TRT). Embora no
tenha havido impacto relevante na qualidade de vida nesses pacientes
com a TRT, foi detectada uma diferena marginalmente significativa do
ponto de vista estatstico no aumento da fora no teste de preenso manu-
al. Devido ao baixo nmero de pacientes desse estudo-piloto, uma outra
anlise prospectiva randomizada est, atualmente, em andamento, para
elucidar os efeitos da TRT em pacientes com CaP resistente castrao 15.
Concluses prticas em 2014
A completa definio do papel dos andrognios endgenos e da TRT

no desenvolvimento e progresso do CaP ainda controversa. O impor-
tante revs que os conceitos de dcadas sofreram com os resultados das
pesquisas mais recentes torna imprescindvel um acompanhamento pr-
ximo dos ltimos resultados da literatura para aqueles urologistas que
buscam otimizar tanto a qualidade de vida como os resultados oncolgi-

cos de seus pacientes.
Como concluses prticas em 2014, podemos considerar que a hip-
tese andrognica no deve mais ser considerada como satisfatria. Alm
disso, evidncias associando baixos ndices de testosterona com piores
resultados oncolgicos sugerem que a avaliao dos andrognios endge-
nos pode se tornar til, em um futuro breve, para a estratificao de risco
em pacientes com CaP. Embora a maior parte das sries investigando a
TRT em pacientes com CaP seja pequena, os resultados at o momento
parecem ser animadores em termos de segurana da TRT, tanto para pa-
cientes sem CaP, como para pacientes tratados de CaP.
Baseados nos dados da literatura atual que apontam para a segurana
da TRT, mesmo para pacientes tratados de CaP, foram propostos alguns
critrios, a serem considerados antes de se cogitar iniciar a TRT em tal
114
cenrio2. Esses critrios esto apresentados na Tabela 2, mas se faz ne-
cessria a ressalva de que, neste momento, nenhuma diretriz clnica de
sociedade de especialidades recomenda, oficialmente, a TRT para pa-
cientes tratados de CaP. Deve-se salientar, para os mdicos que estiverem
considerando iniciar a TRT para pacientes tratados de CaP, que preciso
haver monitoramento clnico atento e explicao detalhada aos pacientes
tratados ou em VA a respeito dos riscos e benefcios da TRT em cada caso,
particularmente.
Tabela 2 - Critrios a considerar antes de se cogitar a TRT em homens com histria de CaP
tratado.
( ) O quadro clnico consistente com o diagnstico de deficincia de testosterona.
( ) O paciente deve entender que dados de segurana so limitados e que h um grau desco-
nhecido de risco de progresso ou recorrncia do CaP.
( ) O paciente deve estar desejando receber a TRT e apto a assinar um termo de consentimento
informado.
( ) No deve haver contraindicaes mdicas TRT (por exemplo: eritrocitose).
( ) Os nveis de PSA esto indetectveis ou estveis.
( ) Os mdicos assistentes devem estar preparados para a possibilidade de recorrncia ou

progresso do CaP, que ocorrer em alguns homens, independente da TRT, mas que pode ser
atribuda TRT por pacientes, familiares ou outros mdicos.
( ) Deve-se usar a TRT com extrema cautela em homens com alto risco para recorrncia ou
115
progresso do CaP.
( ) No se recomenda a TRT para homens atualmente recebendo qualquer forma de terapia

hormonal para o CaP.
Traduzido e adaptado de Khera M et al. (European Urology, 2013).
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CAPTULO 10
O PAPEL DA BIPSIA PERCUTNEA NAS

MASSAS RENAIS MENORES QUE 4CM
JOS CARLOS DE ALMEIDA
LEONARDO SOUSA RAMOS

O PA P E L D A B I P S I A P E R C U T N E A N A S M A S S A S R E N A I S M E N O R E S Q U E 4C M
INTRODUO
Sempre que certas condutas mdicas so delineadas, cria-se uma refle-

xo imediata com trs questes bsicas sobre a deciso, a saber: por que es-
tou indicando tais condutas? Quais os reais benefcios e riscos de se realizar
tais procedimentos? Quando esses procedimentos devem ser realizados?
Certamente, esses princpios valem para a deciso de se indicar bipsia
percutnea em massas renais abaixo de 4cm. Pode-se afirmar que, na dca-
da de 80, essa prtica era amplamente condenada e muito criticada quando
realizada, em muito devido ao restrito conhecimento e limitada tecnolo-
gia de exames complementares no perodo. Naquela mesma poca reinava
soberana a indicao da nefrectomia radical para qualquer tipo de massa
renal. Os tempos mudaram e, assim, fruto da revoluo tecnolgica da ima-
gem na prtica mdica, as massas renais incidentais se tornaram mais fre-
118
quentes e com a deteco de massas com volume cada vez menor 1-3.
Durante as ltimas duas dcadas, temos observado um aumento mdio
de 2% ao ano no diagnstico dos tumores renais, diretamente relacionado
ao refinamento e disseminao do uso dos mtodos de imagem, princi-
palmente em pacientes assintomticos. Atualmente, a terceira neoplasia
geniturinria mais frequente, com uma incidncia anual prxima de 60.000
casos nos EUA. Dados do SEER apontam que as pequenas massas renais
(PMR) constituem 40 - 50% desses tumores, sendo a maioria encontrada
em pacientes idosos e com mltiplas comorbidades. Essas massas abaixo
de 4cm apresentam prevalncia de 5,2% de associao com metstases 1,4.
No passado, a impopularidade e o descrdito da indicao de bipsias
renais se justificavam em funo da baixa acurcia, apurada em torno de
40 - 50%. Esse fato, relacionado qualidade de material muitas vezes insu-
ficiente, aumentava o percentual de falso negativo. Tambm em razo da
qualidade e da quantidade de material removido na bipsia havia grande
dificuldade em se classificar o tipo histolgico e o grau nuclear do tumor.
Porm, um fator crucial de desestmulo era a falta de opes no tratamen-
to desses pacientes, quando a quase totalidade deles era submetida ne-
frectomia, independentemente do resultado da bipsia. Existia tambm
um grande temor de implantes metastticos no trajeto da agulha. Mesmo

assim, algumas indicaes para realizao das bipsias renais permanece-
ram, como: suspeita clnico-radiolgica de linfoma5,4; tumores renais com
evidncia de doena metasttica, til na orientao do prognstico e na te-
rapia sistmica mais indicada; massas renais com suspeitas de metstase de
stios primrios conhecidos, principalmente pulmo e tumores cervicais.
Nas ltimas dcadas, os exames de imagem nortearam, de forma mais
especfica e detalhada, as condutas cirrgicas das massas renais. Estudos
patolgicos passaram a observar que at 30% das massas ressecadas eram
leses benignas ou com um potencial de malignidade baixo, incitando no-
vos mtodos de diferenciao das leses que realmente necessitavam de
tratamento cirrgico. Assim, surgiram as cirurgias poupadoras de nfrons,
com resultados oncolgicos semelhantes aos da nefrectomia. O conceito
de cirurgia poupadora de nfrons foi sendo consolidado e popularizado, ao
119
manter os resultados oncolgicos e tambm reduzir o risco de insuficincia
renal na populao idosa ou acometida por comorbidades, assim como ao
reduzir risco ao sistema cardiovascular. Com a constatao de que at 80%
das pequenas massas renais incidiam em pacientes idosos e com mlti-
plas comorbidades, duas novas opes teraputicas surgiram: as tcnicas
ablativas (crioablao e radiofrequncia), com resultados oncolgicos pr-
ximos aos das tcnicas de resseco parcial, mas com a vantagem de menor
morbidade cirrgica, e a vigilncia ativa das pequenas massas renais 2,4,6.
No cenrio atual de avanos tecnolgicos no setor de diagnstico por
imagem e de diferentes formas de tratamento dos pacientes portadores de
massas renais pequenas que a bipsia renal ressurge como uma opo
plausvel. Portanto, a bipsia renal percutnea deixa o terreno das contro-
vrsias para se consolidar como um mtodo de apoio que origina dados
estratgicos na conduo adequada e seletiva desses pacientes 1,6.
A bipsia nos procedimentos ablativos
Capaz de obter resultados oncolgicos semelhantes aos das cirurgias

de resseco, a anlise histopatolgica e o grau prvio ao procedimento
possibilita a adequada seleo dos casos mais indolentes, que melhor se

beneficiaro dessa abordagem. Outra vantagem a programao do segui-
mento oncolgico com base no prognstico de cada variante histolgica2,4.
Outra importante indicao da bipsia seria a constatao da efic-
cia do processo ablativo com a destruio do tecido neoplsico. A crioa-
blao parece apresentar uma melhor correlao (90%) entre os critrios
radiolgicos de no crescimento da massa, associados ao menor realce ao
contraste, com os critrios histopatolgicos da bipsia de controle. No en-
tanto, o mesmo no se verifica na radiofrequncia, com uma discrepncia
entre os resultados satisfatrios por critrios radiolgicos em 85% contra
64% por critrios histopatolgicos de bipsia, talvez sendo, inclusive, um
dos fatores que justificam uma pequena, mas real elevao nas taxas de
recidiva local nos pacientes submetidos a essa tcnica. Assim, principal-
mente os pacientes submetidos radiofrequncia, se beneficiam da bip-
120
sia como um controle mais fidedigno2,3,5.
As contraindicaes relativas mais frequentes aos procedimentos
ablativos so: localizao adversa, coagulopatias irreversveis, tumores
maiores de 3cm, hilares muito prximos ao sistema coletor, contornos
irregulares e/ ou infiltrativos3,4.
Nota: Vale ressaltar que pacientes submetidos a processo ablativo, quer

por crioablao, quer por radiofrequncia e sem a bipsia da leso, podem
ter dificuldade de obter seus direitos legais (portadores de neoplasia ma-
ligna) pela inexistncia de comprovao anatomopatolgica da doena.
Nefrectomia parcial
O mesmo raciocnio prognstico exemplificado acima vale paras as

cirurgias poupadoras de nfrons. Com vantagens inquestionveis ao pre-
servar a funo renal e a cardiovascular (pacientes submetidos cirurgia
radical apresentam uma chance 3,82 vezes maior de surgimento de insufici-
ncia renal moderada a grave) e 1,4 vezes maior de doenas cardiovascula-
res. Essas abordagens, algumas vezes, resultados oncolgicos discrepantes,
em funo da heterogeneidade do tumor associada a algumas variantes

de pior prognstico, como a sarcomatoide. Ainda hoje observamos altas
taxas (65%) de nefrectomias radicais em pacientes portadores de peque-
nas massas renais, portanto mais uma situao em que a bipsia renal
pode auxiliar, informando essas caractersticas histopatolgicas, imuno
-histoqumicas, moleculares e, assim, melhorando a escolha seletiva do
tratamento mais seguro1,2.
Vigilncia ativa
definida como o monitoramento do crescimento tumoral atravs

de exames de imagem. Embasa-se no fato de que 20-30% das pequenas
massas renais so benignas e de que, apesar da heterogeneidade desses
tumores, mais de 80% so de baixo grau, com um crescimento na ordem
121
de 0,2 a 0,3cm ao ano, com baixa progresso para doena metasttica
(2%) e com possibilidade de interveno tardia sem comprometer o re-
sultado oncolgico na maioria dos casos. Outra caracterstica importan-
te dos tumores aqui relatados que incidem na populao idosa, com
menor expectativa de vida e, muitas vezes, com risco cirrgico elevado1,4.
Os critrios de progresso/ interveno da doena ainda necessitam
de validao externa, mas a maioria dos servios utiliza: duplicao do
volume tumoral em menos de 12 meses; crescimento > 0,5cm/ ano; apa-
recimento de sintomas relacionados ao tumor; dimetro tumoral alcan-
ando valores 04cm. Menos estabelecido o seguimento radiolgico
desses tumores com controle tomogrfico/ ressonncia de quatro a seis
meses nos primeiros trs anos e anualmente a seguir6,7.
Um fator relevante que 20-25% das pequenas massas renais apre-
sentam caractersticas agressivas, com uma taxa de 15-25% de grau de
Furhman III e IV, com uma taxa de progresso para estdio pT3 em 10-
40% e de metstase prxima a 10%. Assim, importante informar ao pa-
ciente que, apesar de mnimo, existe um risco real de progresso tumoral
e de perda da janela teraputica, principalmente pela ineficcia dos tra-
tamentos de resgate em caso de doena sistmica2,8,9.
Puno aspirativa por agulha fina ou bipsia por agulha grossa (core)?
Ambas as tcnicas so possveis, entretanto, ao utilizar a agulha

grossa com um tamanho mnimo de 18G, podemos coletar amostra de
melhor qualidade, com tecido ntegro e comprimento mdio > 10mm,
o que permite uma melhor acurcia no diagnstico do tumor (at 93%).
J a puno aspirativa por agulha fina (PAAF), apesar de apresentar a
vantagem terica de coletar uma amostra maior de elementos celulares,
acabou mostrando uma acurcia menor (76%). Aparentemente, ambas
as tcnicas podem ser usadas de forma complementar, elevando ainda
mais a acurcia do procedimento 2,3,5.
Alm do tamanho da agulha, outros fatores tcnicos das bipsias so
importantes, tais como o uso de cnulas coaxiais, que reduziram bastan-
te as complicaes do procedimento, como sangramento, mas, princi-
122
palmente, o risco terico de implantes metastticos no trajeto da agulha.
Vale ressaltar que, at 2001, foram publicados apenas seis casos de im-
plantes secundrios a essa tcnica 3,4.
Dados em cadveres revelaram uma melhor amostragem quando se
retiram pelo menos dois fragmentos de locais diferentes, como o centro
e a periferia da leso 10.
Bipsia de leses csticas complexas
No podemos aplicar o mesmo conceito de bipsia que usamos para

massas renais pelo elevado ndice de falhas em coletar amostras de boa
qualidade, pelos elevados ndices de falsos negativos e pelo maior risco
de disseminao pela ruptura do cisto 3,5,6.
Importncia da rebipsia e do uso de marcadores secundrios para o

aumento da acurcia
A mdia de amostras no diagnsticas reduziu muito aps a utiliza-

o das tcnicas j citadas; entretanto, permanece em aproximadamente
10-20% dos casos. Uma das tentativas de reduzir este percentual baseia-
se no conceito da rebipsia. Ainda no realizada de forma rotineira, per-
mite um aumento do diagnstico em 20% dessas leses indeterminadas.
Dessa forma, nunca devemos considerar uma amostra indeterminada
como negativa para neoplasia, principalmente nas leses pequenas e
com contedo slido menos denso 4,8,11.
Outro grande desafio so as chamadas leses oncocticas (oncoci-
tomas, CCR cromfobos, tumores hbridos, papilferos tipo 2). Muitas
vezes, no conseguimos diferenciar os subtipos histolgicos em uma
quantidade limitada de tecido, mesmo usando microscopia associada s
tcnicas de ferro coloidal e marcadores imuno-histoqumicos (citoque-
ratina 7). Apesar de a maioria desses tumores ser de baixo grau e com
baixo potencial de metastatizao, orienta-se muito cuidado ao se optar
por tratamento minimamente invasivo ou vigilncia ativa3,6,7.
123
Ainda podemos esperar grande evoluo na capacidade diagnstica
das bipsias renais, principalmente quando a associamos aos avanos
no campo dos marcadores genticos e moleculares. Apesar de no usa-
dos rotineiramente, j se sabe que marcadores como a anidrase carb-
nica IX, associados ao gene de VHL, confere a esses tumores um melhor
prognstico, maior risco de metstase e menor resposta interleucina 2.
Tcnicas moleculares como FISH tambm ajudam a identificar altera-
es cromossomais caractersticas de determinados subtipos histolgi-
cos, como a perda de cromossomo 3p nos tumores de clulas claras ou
trissomia 7 ou 17 nos tumores papilferos6,9.
Existe real relevncia clnica nas bipsias renais das pequenas mas-
sas renais?
verdade que existe uma grande relutncia em se realizar bipsia,

pelo receio em manejar, de maneira conservadora, essas massas renais
e pela insegurana quanto acurcia no diagnstico histopatolgico de
tais leses. Ao avaliarmos questionrios de urologistas ingleses e ameri-
canos, observamos altos ndices de profissionais que nunca solicitaram
bipsia para pequenos tumores renais, sendo os nmeros relativos a

essa anlise 43% e 35%, respectivamente3,12.
Por outro lado, aqui no se prope a execuo rotineira de bipsia
renal percutnea em todas as pequenas massas renais. O senso crtico
caso a caso e a avaliao quanto aos possveis riscos e benefcios, como
a no resseco de tumores benignos, ou o manejo menos invasivo de
tumores de baixo grau e de histologia mais favorvel, essencial. Alm
disso, devemos levar em conta o perfil, o desejo e as expectativas do pa-
ciente, alm de fatores como idade e comorbidades1,7,9.
O que no se pode negar que, em casos selecionados, com o devido
suporte de imagem, as bipsias renais percutneas de pequenas massas
(abaixo de 4cm) oferecem altos ndices de amostras diagnsticas, com
sensibilidade em torno de 93%. Apresentam elevada acurcia no diag-
nstico histopatolgico, moderada identificao do grau nuclear e uma
124
correlao prxima de 100% entre o diagnstico histopatolgico da bi-
psia e o da pea cirrgica. No cenrio atual, a bipsia renal percutnea
de massas renais pequenas um procedimento seguro, confivel e de
grande auxlio na deciso teraputica, quer clnica, quer cirrgica. Com
a tendncia de aumentarem ainda mais os diagnsticos incidentais de
massas renais, acreditamos que o futuro reserva um papel cada vez mais
relevante para a bipsia renal percutnea2,5,6.
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percutaneous needle biopsy in the era of small renal masses? BJU Int. 2012; 109: 867-72.
CAPTULO 11
LICO VERSUS LECO VERSUS LAPAROSCOPIA

PARA CLCULO DE URETER SUPERIOR
ERNESTO REGGIO
L I C O V e r S u s L E C O V e r S u s L A PA R O S C O P I A PA R A C L C U L O D E U R E T E R S U P E R I O R
As opes para tratamento do clculo ureteral proximal so vrias e

critrios como tamanho, consistncia, cirurgias prvias, disponibilidade
de materiais etc. exercem profunda influncia na deciso teraputica. A
literatura ampla quando se comparam mtodos endourolgicos, tanto
o retrgrado como o antergrado, com litotripsia extracorprea por cho-
ques de onda, porm so poucas as publicaes avaliando-os e compa-
rando-os com tratamento laparoscpico.
O tratamento minimamente invasivo por via endoscpica substituiu a
cirurgia aberta convencional. Ainda h dvidas sobre qual acesso endos-
cpico, retrgrado por ureteroscopia ou antergrado por via percutnea,
tem maior sucesso e menores complicaes. A popularizao dos endos-
cpios flexveis e o contnuo desenvolvimento de cateteres, fibras de laser
e sondas de Dormia favoreceram o tratamento retrgrado, mas como
praxe na arte da medicina, a contrapartida de acessos percutnos de me-
128
nor invasividade tambm surgiu. Discutiremos as melhores evidncias
cientficas atuais para o tratamento em condies ideais.
O objetivo maior do tratamento da litase urinria atingir a maior
taxa livre de clculo com a menor morbidade possvel. Deve ser mencio-
nado que, a despeito de no estar no escopo deste captulo, o tratamen-
to expulsivo medicamentoso para pacientes portadores de clculos em
ureter proximal menores que 10mm, assintomticos, no impactados
e recm diagnosticados altamente recomendvel e com elevado nvel
de evidncia1.
Na Tabela 1 encontram-se as indicaes para tratamento ativo do cl-
culo, conforme diretrizes internacionais1, e tambm recentemente publi-
cadas nas diretrizes da Sociedade Brasileira de Urologia.
Os tratamentos minimamente invasivos para clculo ureteral superior
discutidos neste captulo sero a litotripsia intracorprea por ureterosco-
pia e acesso percutneo, litotripsia extracorprea e ureterolitotomia lapa-
roscpica. Ensaios clnicos randomizados atuais no permitem concluso
sobre a melhor forma de tratamento do clculo ureteral proximal, confor-
me recente estudo de Matlaga et al.2, porm, traremos as melhores evidn-
cias para a deciso teraputica e fatores que influenciam na deciso.
Tabela 1 - Indicaes para remoo do clculo ureteral.
1 Clculos com baixa probabilidade de eliminao espontnea, sinais de impactao.
2 Dor persistente, resistente ao tratamento habitual e com difcil manejo clnico.
3 Obstruo persistente.
4 Sinais de infeco do trato urinrio.
5 Prejuzo de funo renal.
Inquestionavelmente, as dimenses do clculo, condies anatmicas

e maior familiaridade com o mtodo so fatores importantes na escolha
do tratamento, e nos basearemos nesses dados para uma diviso didtica
e confeco de fluxograma.
129
Litotripsia Extracorprea por Ondas de Choque (LECO)
A LECO, a despeito da evoluo dos equipamentos e otimizao da

tcnica3, apresenta resultados inferiores quando aplicada em clculos
maiores que 1cm; entretanto, para clculos menores, a LECO perma-
nece como primeira linha de tratamento, por sua natureza menos in-
vasiva e menor necessidade de sedao e analgesia4. Alm das dimen-
ses, outros fatores devem ser avaliados, como densidade, distncia
do clculo pele e grau da dilatao5. Clculos impactados tambm
constituem uma limitao com resultados inferiores.
Como acima mencionado, a LECO apresenta menor invasividade,
mesmo quando comparada com tratamento endourolgico. A compa-
rao com dados de literatura estrangeira, principalmente norteame-
ricana, deve ser cuidadosamente interpretada pois, em geral, o proce-
dimento realizado em condies diversas das geralmente praticadas
em nosso pas, sob anestesia geral e em ambiente de centro cirrgico.
Deste modo, o procedimento mais caro e, quanto analgesia, at
mais agressivo do que aquele praticado no Brasil. Certamente, o pa-
ciente deve ser bem alertado sobre a possibilidade de maior nme-

ro de aplicaes e talvez a necessidade de tratamento endourolgico
complementar.
A associao de LECO com terapia mdica expulsiva tambm est
bem estabelecida, com uma variedade de classe de drogas; entretanto,
a mais utilizada a Tansulosina6, com mnimos efeitos colaterais, au-
mento da taxa de eliminao e reduo do tempo da mesma.
Ureterolitotripsia Retrgada
A forma dominante de tratamento do clculo ureteral nos dias

atuais , sem dvida, a ureterolitotripsia por via retrgrada. Todos os
segmentos do ureter so geralmente passveis de acesso com os atuais
ureteroscpios semirrgidos, e principalmente flexveis, que permitem
130
acesso retrgrado at os clices renais. Isso se deve reduo do cali-
bre dos endoscpios, grande evoluo dos equipamentos auxiliares e
popularizao da litotripsia a laser, a despeito do custo elevado de to-
dos esses itens. O procedimento pode ser realizado em quase todos os
pacientes, mesmo com comorbidades e inclusive naqueles em terapia
antiplaquetria ou em regime de coagulao, situao cada vez mais
frequente, sem aumento das complicaes7.
Conforme mencionado acima, em pacientes portadores de clculo
at 1cm, a taxa livre de clculo maior quando empregada a LECO,
sempre avaliando coeficiente de atenuao e distncia clculo-pele.
H uma correlao positiva para ureterolitotripsia retrgrada entre as
dimenses do clculo e grau de impactao e correlao negativa en-
tre as taxas de complicaes cirrgicas.
Os endoscpios flexveis ainda tm ligeira superioridade sobre os
semirrgidos1 no tratamento da litase ureteral proximal; entretanto,
a melhor visibilizao do clculo e a facilidade de fragmentao com
fibras de laser mais grossas favorecem a utilizao do endoscpio se-
mirrgido. Torna-se cada vez mais frequente a prtica de iniciar a urete-
roscopia com endoscpio semirrgido, que deve progredir at o ponto
mais proximal que o calibre do ureter permitir e, se possvel e seguro,

j proceder tratamento da litase. Esta tcnica tambm permite a reti-
rada de maiores fragmentos, reduzindo o tempo cirrgico e os riscos.
A litotripsia intracorprea com o sistema Holmium Yag laser faci-
litou muito o acesso retrgrado, pela menor retropulso do clculo e
fragmentao efetiva e segura, mesmo de clculos mais volumosos.
Outro fator importante a maior disponibilidade e familiaridade
dos endoscpios flexveis pois, na eventualidade de migrao do cl-
culo, ainda possvel resgatar e fragment-lo de forma segura no mes-
mo procedimento.
As maiores limitaes do acesso e tratamento retrgrado ocorrem
em clculos muito volumosos em ureter superior, geralmente maiores
que dois cm, e associao com clculos renais ipsilaterais; nesta situ-
ao, a possibilidade de clculo ou fragmento residual grande, assim
131
como a necessidade de procedimentos adicionais. O paciente deve es-
tar ciente desse risco nesta situao, podendo, ento, optar por outro
acesso, com talvez melhor resoluo em um s ato cirrgico.
Ureterolitoripsia Antergrada por Acesso Percutneo
Clculos impactados e volumosos em ureter superior com fre-

quncia promovem grande dilatao pielocalicial e, muitas vezes,
infeco do trato urinrio. O acesso percutneo para tratamento de
clculos maiores que dois cm, neste cenrio, pode oferecer resulta-
dos superiores, com menor necessidade de procedimentos adicionais
e maior custoefetividade. Em estudo randomizado, Xiao-jian G et al.8
demonstraram grande superioridade de taxa livre de clculo no pri-
meiro procedimento para o acesso percutneo quando comparado
ureterolitotripsia retrgrada.
As limitaes clssicas para o acesso percutneo, como posio re-
nal anmala e clon retrorrenal, se mantm para o tratamento do cl-
culo em ureter superior; outro dado anatmico importante a posio
mais cranial do rim e sua relao com a pleura, pois a puno em clice
superior e supracostal muitas vezes a mais adequada para o acesso

juno ureteropilico e ureter, trazendo maiores riscos de derrame
pleural e consequentementes complicaes torcicas. O nefroscpio
flexvel um equipamento seguro em casos de acesso calicial mais di-
fcil, principalmente associado litotripsia com fibras grossas de laser.
Ureterolitotomia Laparoscpica
O acesso laparoscpico uma alternativa muito atraente para pa-

cientes portadores de clculos volumosos, maiores que dois cm e com
anatomia favorvel. A vantagem inequvoca da laparoscopia a retira-
da do clculo ntegro, minimizando ou excluindo o risco de fragmen-
to residual. As limitaes para o mtodo so: obesidade acentuada e
cirurgias abdominais prvias. Este ltimo fator pode ser minimizado
132
pela utilizao do acesso retroperitoneal naqueles pacientes que tive-
ram apenas cirurgias por via peritoneal. Poucos estudos compararam
todos os acessos para tratamento do clculo ureteral proximal, deven-
do ser mencionado o trabalho brasileiro conduzido por Lopes Neto AC
et al.9, no qual os pacientes foram randomizados nos trs grupos de
tratamento. A laparoscopia mostrou alta taxa de sucesso, porm asso-
ciada maior dor ps-operatria, tempo cirrgico e perodo de inter-
nao. Resultados semelhantes foram obtidos por Ozturk MD et al.10,
com maior sucesso em clculos volumosos, mas menores complica-
es para a ureterolitotripsia retrgrada.
Apresenta-se, ao lado, o algoritmo de tratamento do clculo urete-

ral proximal at dois cm:
Clculo ureteral
proximal
-analgesia, hidratao,
antiemtico
- desobstruo em ITU
1 a 2cm com
1 a 2cm com Clculo 133
At 1cm meato ou ureter
meato favorvel volumoso
desfavorvel
Distncia Anatomia renal

Ureteroscopia Obesidade
clculo-pele favorvel,
retrgrada rgida e acentuada e
e atenuao ausncia de
SN flexvel cirurgia prviaoso
favorveis coagulopatia
SIM NO SIM NO
SIM NO
Ureteroscopia Ureterolitotomia
LECO antergrada percutnea Laparoscpica
1. Preminger GM,Tiselius HG, Assimos DG, Alken P, Buck AC, Gallucci M, et al.: 2007 Guide-
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6. Micali S, Grande M, Sighinolfi MC, De Stefani S, Bianchi G: Efficacy of expulsive therapy
134 usingnifedipineortamsulosin,bothassociatedwithketoprofene,aftershockwavelitho-
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7. Toepfer NJ, Baylor K, Henry Y, Simmons J, Berger PB: The effect of antiplatelet and anti-
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2013; 82: 773-9.
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versus retrograde ureterolithotripsy. World J Urol. 2013; 31: 1605-10.
9. Lopes Neto AC, Korkes F, Silva JL 2nd, Amarante RD, Mattos MH, Tobias-Machado M,
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tracorporeal shock wave lithotripsy versus ureterolithotripsy versus laparoscopy. J Urol.
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10. Ozturk MD, Sener NC, Goktug HN, Gucuk A, Nalbant I, Imamoglu MA:The comparison of
laparoscopy, shock wave lithotripsy and retrograde intrarenal surgery for large proximal
ureteral stones. Can Urol Assoc J. 2013; 7: E673-6.
CAPTULO 12
OPES CIRRGICAS PARA HPB > 100G:

COMO SELECIONAR A MELHOR TCNICA?
ABERTA VERSUS LAPAROSCOPIA VERSUS
LASER VERSUS RTU
LIMRIO LEAL DA FONSECA FILHO
MRIO HENRIQUE BUENO BAVARESCO

O P E S C I R R G I C A S PA R A H P B > 100G: C O M O S E L E C I O N A R A M E L H O R T C N I C A? A B E R TA
V E R S U S L A PA R O S C O P I A V E R S U S L A S E R V E R S U S R T U
Introduo
Os fatores ambientais, como a sndrome metablica e o sedentarismo,

associados ao crescente aumento da expectativa de vida, fazem da hiper-
plasia prosttica benigna (HPB) uma das patologias mais tratadas nos con-
sultrios de Urologia. Apesar de a evoluo farmacolgica ter poupado um
percentual de pacientes da cirurgia, ainda so realizados cerca de 500.000
procedimentos invasivos anualmente, para tratamento dessa doena. His-
tologicamente, a HPB apresenta-se em 8% dos homens entre 31 e 40 anos;
50% entre 51 e 60 anos; 70% entre 61 e 70 anos e cerca de 90% naqueles
com idade superior a 80 anos. O diagnstico histolgico nem sempre est
associado sintomatologia clnica, sendo que 26% dos homens so sinto-
mticos na quinta dcada de vida, 33% na sexta, 41% na stima e 46% na
oitava (Figura 1) ,2.
136
Tradicionalmente, a resseco transuretral (RTU) o tratamento de es-
colha para prstatas com volume inferior a 60g. Entre 60 e 100g, a indica-
o da teraputica est correlacionada com a experincia do cirurgio e as
condies clnicas do paciente. A cirurgia aberta considerada padro-ouro
para prstatas maiores, com volume acima de 100g. No entanto, o grande
avano tecnolgico para o tratamento cirrgico da HPB, que vem ocorrendo
Figura 1 - Incidncia de HPB clnica x histolgica, de acordo com a faixa etria.

100
90
80
70
60
50 Histolgico
40 Clnico
30
20
10
0
Quinta dcada Sexta dcada Stima dcada Oitava dcada
nos ltimos anos, estimula uma reviso desses conceitos pr-estabelecidos,

questionando-os frente s novas tcnicas. Assim, prstatas com volumes
acima de 100g, que tinham indicao quase que exclusiva de prostatecto-
mia aberta, tornaram-se elegveis para novas modalidades cirrgicas. Nesse
cenrio, surge a necessidade de individualizar a escolha de acordo com o
paciente, a tecnologia disponvel e o treinamento do cirurgio.
Tratamento cirrgico da HPB
O arsenal para tratamento cirrgico da HPB vem crescendo e ganhan-

do espao notadamente na ltima dcada e, para tanto, o urologista ne-
cessita buscar conhecimento e aperfeioamento das novas tcnicas, visto
que a maioria dos hospitais de ensino ainda tem como base o treinamento
em cirurgia aberta e RTU (Tabela 1).
137
O desafio na escolha teraputica dos paciente com prstatas de volu-
me superior a 100g o objeto deste estudo. Vamos discutir, nessa popula-
o, as vantagens e cuidados das terapias que mais se enquadram e que
esto disponveis em nosso meio.
Prostatectomia aberta
A prostatectomia aberta para tratamento da HPB, durante muitos

anos, foi a nica opo para aliviar por completo a obstruo prosttica.
Realizada pela primeira vez por Fuller, em 1895, somente em 1901 Freyer
padronizou a tcnica transvesical. Em 1945, Terence Millin publicou uma
srie com 20 casos de enucleao retropbica extravesical e transcapsular.
Assim, at os dias atuais, contamos com a tcnica transvesical (Freyer) e
transcapsular (Millin) para retirada de adenoma prosttico por via aberta.
Durante dcadas, o princpio se mantm o mesmo, com diversas modifi-
caes, realizadas por inmeros autores3.
Independentemente da tcnica, a indicao da prostatectomia aberta
ainda o padro-ouro nos grandes adenomas, especialmente se encon-
trarmos condies patolgicas associadas (divertculo ou litase vesical).
Tabela 1 - Opes teraputicas cirrgicas na HPB.

Terapia minimamente Ablao com agulha transuretral (TUNA); termoterapia com
invasiva micro-ondas transuretrais (TUMT).
Terapia cirrgica Prostatectomia aberta (transvesical ou transcapsular); prostatectomia

laparoscpica/ robtica;
Holmium laser: ablao (HoLAP);
enucleao (HoLEP);
resseco (HoLRP);
vaporizao fotosseletiva;
inciso transuretral da prstata;
vaporizao transuretral da prstata;
resseco transuretral prstata (RTU monopolar ou bipolar).
O grande apelo para esse tipo de abordagem se d pelo excelente resultado

na remoo completa do adenoma, associado segurana e tcnica bem
estabelecida e treinada pela maioria dos urologistas. Outro fator impor-
138
tante o fato de no adotarmos tecnologia associada, o que, de imediato,
reduz custos e permite-nos realizar o procedimento em qualquer hospital
de mdio porte.
A tcnica aberta associa-se maior perda sangunea, com consequen-
te maior taxa de transfuso (4 a 12%), maior tempo de hospitalizao (4 a
11 dias), necessidade de maior tempo de sondagem e um atraso no retorno
ao trabalho, aumentando os custos indiretos do procedimento4 . Em rela-
o aos procedimentos endoscpicos, observa-se uma menor incidncia
de sintomas irritativos, como a urgncia, a frequncia e a disria, uma vez
que no permanece no local tecido lesado pelo calor da resseco. A re-
cuperao dos parmetros urinrios como resduo ps-miccional, fluxo
mximo e qualidade de vida tambm acontece de maneira mais precoce,
apesar de, em longo prazo, no apresentar diferena estatstica.
Laparoscopia
A tcnica laparoscpica mimetiza a cirurgia aberta tanto na sua varieda-

de transvesical, quanto na transcapsular. O primeiro relato da tcnica lapa-
roscpica foi feito em 2002, por Mariano et al.5; a tcnica busca associar a
efetividade da cirurgia aberta e a baixa morbidade da laparoscopia. Quan-

do comparada cirurgia aberta, est associada menor taxa de sangra-
mento e transfuso, menor tempo de recuperao ps-operatria e de uso
de sonda e maior tempo operatrio (115 versus 54 min p < 0.01)6. O contro-
le hemosttico mais apurado permite melhores visualizao e controle do
sangramento capsular; por outro lado, o custo mais elevado dos materiais
laparoscpicos e a necessidade de treinamento laparoscpico do cirurgio
so pontos que dificultam o crescimento da tcnica.
O procedimento laparoscpico para tratamento de adenoma pros-
ttico seguro, eficaz e pode representar uma opo nas mos daqueles
com treinamento, apresentando os mesmos benefcios da prostatectomia
aberta, porm com menor morbidade7.
O auxlio da robtica descrito com os mesmos benefcios da tcnica
laparoscpica convencional. Porm, devido ao alto custo e escassez de
139
materiais e treinamento em nosso meio, no ser abordada nesta discusso.
Resseco transuretral (RTU)
A RTU ainda a tcnica de escolha para prstatas de menor volume,

porm, medida que se aumenta o volume ressecado, proporcionalmente
se eleva o risco de complicaes pr e ps-operatrias. Aps excedermos
uma hora de resseco, o risco de hiponatremia, sangramento, estenose
de uretra, tempo de hospitalizao e necessidade da permanncia da son-
da sofre um considervel acrscimo.
A RTU monopolar utiliza agentes hiperosmolares (manitol, glicina
e sorbitol) para gerar uma disperso de energia. Em prstatas de grande
volume, pela longa exposio a esses agentes, ocorre uma hiponatremia
dilucional que potencialmente pode acarretar danos srios ao organismo
e at risco de morte.
A RTU bipolar, por utilizar como agente de irrigao a soluo sali-
na normal, no apresenta esse risco. Um estudo com prstatas de grande
volume demonstrou uma significante queda de sdio srico aps a RTU
monopolar, quando comparada bipolar8.
A efetividade dos resultados, ao longo prazo, da resseco de prstatas

com grande volume (maiores que 100g), tambm menor quando com-
parada s prstatas de menor volume (menores que 70g). O volume ps-
miccional aps um ano de cirurgia em pacientes submetidos RTU com
prstatas grandes sofre um significante aumento em relao quelas me-
nores. Isso, provavelmente, est associado ao fato de a resseco ser pro-
porcionalmente menos efetiva em relao ao volume total da prstata. A
fim de reduzir os potenciais efeitos deletrios nessas cirurgias com tempo
prolongado, pode-se realizar, sistematicamente, uma cistostomia de 14fr e
administrar 20mg de furosemida aps 1h de resseco9.
A eficcia da resseco transuretral com bisturi bipolar e monopo-
lar aps 12 meses equivalente, porm a resseco com energia bipolar
apresenta menor taxa de complicao ps-operatria imediata8. Cirur-
gies experientes podem recorrer RTU como uma alternativa para o
140
tratamento de prstatas de grande volume em pacientes selecionados.
No entanto, em longo prazo, a efetividade menor, com frequente ne-
cessidade de nova interveno.
Laser
A tcnica de enucleao prosttica com auxilio do Holmium laser, as-

sociado remoo do tecido com morcelador, surgiu como alternativa
cirurgia aberta para o tratamento de prstatas de grandes volumes. Espe-
cialmente na ltima dcada, tivemos um aumento no uso dessa tecnolo-
gia, com seguimento de longo prazo mais adequado.
O Holmium laser trabalha com um comprimento de onda de 2.100nm,
com rpida absoro e uma penetrao de apenas 0,5cm1. Simultane-
amente absoro de energia pelo tecido prosttico, ocorre uma vapo-
rizao pelo calor e uma coagulao dos vasos. Assim, o Holmium laser
pode ser utilizado tanto na vaporizao (HoLAP) quanto na enucleao
(HoLEP) da prstata. No caso especfico de prstatas de grande volume, a
enucleao com morcelamento do adenoma a melhor alternativa.
Por se tratar de um procedimento hemosttico realizado praticamen-
te sem perda sangunea, a necessidade de irrigao no ps-operatrio

mnima. Diminuindo o sangramento, a taxa de transfuso insignificante
(1/1000). Assim, indiretamente, tambm reduzimos a necessidade do uso
de sonda e tempo de internao. Por ser realizada com soluo salina nor-
mal, tambm diminui o risco de hiponatremia e distrbios hidroeletrolti-
cos. O procedimento tambm factvel mesmo naqueles pacientes com
distrbios de coagulao. A enucleao associada ao morcelamento
a nica tcnica endoscpica que permite resultados semelhantes aos
da cirurgia aberta, sendo uma alternativa segura e eficaz para prstatas
acima de 100g10.
A vaporizao fotosseletiva com greenlight em prstatas de grande
volume um procedimento factvel, com bons resultados, especialmen-
te naqueles pacientes que apresentam uma condio clnica desafiadora
para cirurgia aberta (cardiopatas, anticoagulao crnica)1. O uso de va-
141
porizao em prstatas com volume superior a 100g geralmente necessita
do uso de mais de uma fibra, o que aumenta os custos. A vaporizao de
uma grande quantidade de tecido tambm prolonga o tempo operatrio,
o que, muitas vezes, dificulta a adeso ao procedimento. Apesar de no ha-
ver diferena estatstica quando esta tcnica comparada ao HoLEP nos
critrios subjetivos (I-PSS e QoL), quando se utilizam critrios objetivos,
como fluxo mximo e volume residual ps-miccional, h uma clara van-
tagem a favor do HoLEP. Assim, em prstatas de grande volume, o uso da
vaporizao fotosseletiva com greenlight no deve ser a primeira escolha1.
Concluso
O crescente interesse no tratamento da hiperplasia prosttica, tanto

na rea farmacolgica, quanto na cirrgica, justifica-se pela alta prevaln-
cia e queda da qualidade de vida dos pacientes acometidos pela HPB.
As tcnicas endoscpicas evoluram em suas limitaes e permitem,
a cada dia, tratar volumes maiores de prstata com eficcia e segurana
semelhantes s da cirurgia aberta, que ainda considerada como padro
-ouro no tratamento de grandes adenomas, apesar de, gradualmente, vir
perdendo espao. Amplamente treinada nos hospitais-escolas, permite

que a maioria dos urologistas sinta-se confortvel, tanto na sua indicao,
quanto na realizao do procedimento.
O tratamento da hiperplasia prosttica benigna tem um claro ganho
com o advento da tecnologia a laser (Holmium e greenlight). Existem es-
tudos com bom nvel de evidncia que certificam que, em longo prazo,
seus resultados so to bons quanto os da RTU e da cirurgia aberta, com
a vantagem de apresentar taxas de complicaes bem menores. A dimi-
nuio dos custos e a incorporao das novas tecnologias nos grandes e
mdios centros ampliam, na prtica, o arsenal teraputico do urologista,
viabilizando a deciso da melhor terapia a ser empregada.
Para sucesso do tratamento, devemos estar sempre alicerados em
trs pilares: correta seleo do paciente, experincia do cirurgio e ma-
terial adequado a ser utilizado. Qualquer desses itens que no esteja em
142
concordncia certamente implicar resultados ruins.
Acreditamos que, em nosso meio, num breve intervalo de tempo,
veremos a inverso da curva a favor da cirurgia minimamente invasiva.
Buscar treinamento e expertise em novas tcnicas o grande desafio
atual do urologista.
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7. McCullough TC, Heldwein FL, Soon SJ, Galiano M, Barret E, Cathelineau X, et al.: Lapa-
roscopicversusopensimpleprostatectomy:anevaluationofmorbidity.JEndourol.2009;
23: 129-33.
8. Mamoulakis C, Ubbink DT, de la Rosette JJ: Bipolar versus monopolar transurethral re-
section of the prostate: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled
trials. Eur Urol. 2009; 56: 798-809.
9. Muzzonigro G, Milanese G, Minardi D, Yehia M, Galosi AB, Dellabella M: Safety and effi-
cacyoftransurethralresectionofprostateglandsupto150ml:aprospectivecomparative
study with 1 year of followup. J Urol. 2004; 172: 611-5.
10. Kuntz RM, Lehrich K:Transurethral holmium laser enucleation versus transvesical open
enucleation for prostate adenoma greater than 100 gm. A randomized prospective trial
of 120 patients. J Urol. 2002; 168(4 Pt 1):1465-9.
143
CAPTULO 13
CONTROVRSIAS NA ANTIBIOTICOTERAPIA
PROFILTICA EM PROCEDIMENTOS
UROLGICOS: AUA x EAU
SYLVIO QUADROS MERCS JR.
JOS DE BESSA JNIOR

C O N T R O V R S I A S N A A N T I B I O T I C O T E R A P I A P R O F I L T I C A E M
P R O C E D I M E N T O S U R O L G I C O S: A U A x E A U
INTRODUO
O organismo humano dotado de um sistema de defesa contra uma

infinidade de microrganismos que o agridem diuturnamente. Alm da
pele e das mucosas, o nosso sistema imunolgico, composto de milhes
de clulas com finalidades diversas de ao, contra-atacam qualquer
agente agressor, muitas vezes estabelecendo uma memria celular que
o torna mais eficiente e capaz de exercer tais funes. Alm das agres-
ses impostas pela prpria natureza, por vezes necessitamos, no intuito
precpuo de tratar ou diagnosticar eventuais patologias, realizar proce-
dimentos intervencionistas que, por si, apenas, j estabelecem uma for-
ma de agresso, frequentemente propiciando um somatrio de fatores
indesejveis que, em ltima instncia, podem pr em risco a integrida-
de ou a vida dos pacientes.
146
Com a descoberta dos antimicrobianos, a partir da dcada de 20 e,
mais especificamente, dos antibiticos, aps a Segunda Guerra Mun-
dial, passamos a contar com um verdadeiro arsenal medicamentoso de
grande importncia prtica, com a possibilidade de prevenir e tratar as
mais diversas infeces, inclusive aquelas proporcionadas pelos proce-
dimentos mdicos.
A cada ano, nos EUA, mais de 30 milhes de intervenes cirrgicas
so realizadas. O risco de infeco depende das habilidades tcnicas do
cirurgio, do grau de contaminao definido pelo tipo de cirurgia (limpa
- clean, limpa / contaminada clean / contaminated, contaminada - con-
taminated ou suja - dirty), das condies basais clnicas dos pacientes e
da carga de Staphylococcus aureus presente na ferida cirrgica. Aproxi-
madamente 20 a 30% das infeces da ferida cirrgicas tm como causa
os S. aureus e mais da metade desses provm da flora endgena.
No intuito de padronizar o uso de antibiticos de forma profiltica
nos procedimentos urolgicos, a American Urological Association (AUA),
bem como a European Association of Urology (EAU) estabeleceram
normas criteriosas para tal, as quais nem sempre so concordantes entre
si. Isso permite melhorar os resultados, evitando prticas indevidas e
aleatrias, como escolha inadequada do agente antimicrobiano, tempo

de administrao imprprio, alm de durao excessiva da profilaxia.
Independentemente da diversidade de trabalhos cientficos disponveis,
a medicina baseada em evidncias trouxe uma nova dimenso para as
condutas mdicas de um modo geral.
importante considerar que infeces da ferida cirrgica complicam
em torno de 5% das cirurgias limpas extra-abdominais e 20% das cirurgias
intra-abdominais, e que as infeces urinrias esto entre as mais pre-
valentes entre todas as outras, com um custo altssimo para a sociedade.
Aproximadamente 15% de todos os antibiticos prescritos nos Estados
Unidos tm como finalidade tratar infeces do trato urinrio.
DEFINIO
147
Antibioticoterapia profiltica a administrao oral ou parenteral
de um agente antimicrobiano antes e/ ou durante um procedimento ci-
rrgico, com o objetivo de reduzir o risco de infeco local ou sistmica.
Essa uma das medidas. Outras incluem: preparo intestinal, remoo
pr-operatria de pelos, banho antissptico, protocolo de lavagem das
mos do cirurgio e preparao estril do campo operatrio.
RESULTADOS
Os benefcios potenciais da antibioticoterapia profiltica so de-

terminados por fatores relativos ao paciente (habilidade de resposta
do sistema imunolgico), ao procedimento (probabilidade de invaso
bacteriana na ferida cirrgica), bem como ao potencial de morbidade
da infeco.
DURAO
A durao da profilaxia deve se estender at quando a invaso

bacteriana for facilitada e/ ou quando a mesma ainda capaz de
estabelecer uma infeco. Deve ser iniciada dentro de 60 minutos da

inciso cirrgica e suspensa at 24 horas aps.
A adequada preparao do campo operatrio um passo funda-
mental para uma tcnica cirrgica estril. Vrias substncias so efeti-
vas, incluindo lcool etlico, lcool isopropil, soluo aquosa tpica de
iodo, tintura de iodo, iodopovidona (PVPI), e clorohexidine.
Alguns estudos tm avaliado a real importncia da tradicional es-
covao prvia. As concluses a que tais estudos chegaram foi a de que
no parece haver diferena significativa entre escovao e pintura com
iodopovidona isoladamente na profilaxia da infeco da ferida cirrgi-
ca. A combinao de iodopovidona e lcool similar ou superior so-
luo aquosa de iodopovidona nesta finalidade. De maneira definitiva,
clorohexidine superior iodopovidona1. Para a bipsia transretal da
prstata guiada por ultrassom, nenhuma substncia tpica antisspti-
148
ca se mostrou eficaz, haja vista o campo intensamente contaminado da
ampola retal.
Fatores relacionados aos pacientes que afetam a resposta clnica nas

infeces cirrgicas
Idade avanada;
anomalias anatmicas do trato urinrio;
deficincias nutricionais;
tabagismo;
corticoesteroidoterapia crnica;
imunodeficincia;
glicemia alta e no controlada;
cateteres externalizados;
colonizao de material endgeno ou exgeno;
infeco coexistente a distncia;
hospitalizao prolongada;
hipotermia (NE baixo).
Classificao modificada da ferida cirrgica, adaptada s cirurgias uro-

lgicas. tentativa de classificao dos procedimentos urolgicos em re-
lao aos diferentes nveis de contaminao do campo cirrgico (EAU/
ICUD, 210):
1. Cirurgia limpa (Clean) (1 a 4%):

a. ferida cirrgica no infectada;
b. sem penetrao no trato urogenital;
c. sem evidncias de inflamao.
Exemplos: nefrectomia simples, cirurgia escrotal planejada, vasecto-

mia, tratamento cirrgico de varicocele.
Profilaxia antibitica: via de regra no realizada. Entretanto, naque-
las situaes em que cirurgias limpas podem trazer um potencial catas-
149
trfico, como em implantes de prteses, a profilaxia deveria ser instituda.
2. Cirurgia limpa/ contaminada (clean/ contaminated). Trato urinrio

(estatstica no estabelecida):
a. invaso do trato urogenital sem perdas ou com mnimas perdas.
Exemplos: Plstica da juno ureteropilica (JUP), resseco de tumor

renal com preservao de nefros, prostatectomia radical, cirurgia vesical,
cistectomia parcial.
Profilaxia antibitica: dose nica oral antes do procedimento ou intra-
venosa durante a cirurgia.
3. Cirurgia limpa/ contaminada (clean/ contaminated). Envolvimen-

to intestinal (4 a 10%):
a. invaso do trato gastrintestinal sem perdas ou com mnimas
perdas.
Exemplos: derivao urinria para intestino delgado, neobexiga ortot-

pica, conduto ileal.
Profilaxia antibitica: dose nica oral antes do procedimento ou intra-

venosa durante a cirurgia.
4. Cirurgia contaminada (contaminated) (10 a 15%):

a. invaso do trato urinrio e/ ou do trato gastrointestinal com
perda do contedo lquido gastrointestinal;
b. tecido com processo inflamatrio;
c. leses acidentais recentes;
Exemplos: derivao urinria para o intestino grosso, cirurgia concomi-

tante do trato gastrointestinal, cirurgia de trauma.
Profilaxia antibitica: controle de bacteriria antes do procedimento
cirrgico, dose nica durante a cirurgia, considerar tratamento antimicro-
biano prolongado.
150
5. Cirurgia suja (dirty) (15 a 40%):
a. infeco pr-existente;
b. perfurao de vscera;
c. leso traumtica antiga.
Exemplos: drenagem de abscessos, grandes traumas cirrgicos com

grande contaminao e sujeira.
Recomendaes da antibioticoterapia antimicrobiana nos principais

e mais frequentes procedimentos urolgicos: controvrsias entre os
guidelines da AUA e EAU.
Remoo de cateter urinrio externo (profilaxia indicada se existem

fatores de risco). (Nvel de evidncia: Ib, III, IV).
A AUA recomenda, nas situaes de fatores de risco, a introduo de tera-

pia emprica com Fluorquinolona ou TMP-SMX, ou de acordo com o antibio-
grama. Caso no haja crescimento bacteriano, o antibitico estaria proscrito.
No h benefcio no uso de antibioticoterapia profiltica em pacientes

que se submetem cateterizao intermitente limpa ou cateterizao de
longo prazo.
Cistografia, estudo urodinmico ou uretrocistoscopia (profilaxia indi-

cada se existem fatores de risco).
Recomendao da AUA: se a urocultura no mostra crescimento bac-

teriano, provavelmente no h a necessidade de antibioticoterapia pro-
filtica. Entretanto, o uso de antibitico aps o estudo urodinmico traz
benefcios, uma vez que a incidncia de infeco urinria sem antibiticos
neste caso ultrapassa os 10% (nvel de evidncia Ib, III, IV).
Recomendao da EAU: as complicaes infecciosas nesses procedi-
mentos so baixas. Os resultados de trabalhos relacionados antibiotico-
151
terapia profiltica so controversos. Os fatores de risco seriam: bacteriria,
cateter uretral e histria de infeco urogenital (nvel de evidncia 1b, grau
de recomendao: A).
Uretrocistoscopia com manipulao (profilaxia indicada em todos os

pacientes). (Nvel de evidncia: Ia/b, IV).
Uma metanlise de 32 trabalhos randomizados compreendendo 4.260

pacientes demonstrou que a profilaxia antimicrobiana em Resseco
Transuretral da Prstata (R.T.U.P) reduziu significativamente a incidncia
de bacteriria (26% para 9,1%) e de sepse (4,4% para 0,7%). Vrios agen-
tes antimicrobianos demonstraram boa eficcia, como as Fluorquinolo-
nas, Cefalosporinas, Aminoglicosdeos e TMT-STX. Outro trabalho recente
com 400 pacientes submetidos R.T.U.P comparou dose nica de Levo-
floxacino, dose nica de TMT-STX e sem antibitico profiltico, concluin-
do-se a grande importncia favorvel dos resultados em relao ao uso de
ambos os antibiticos, cujos efeitos foram superponveis.
O mesmo vale para outros procedimentos transuretrais com manipula-
o, como bipsia de bexiga, cateterizao ureteral e prostatectomia a laser.
Braquiterapia ou crioterapia prosttica (necessidade de profilaxia in-

consistente). (Nvel de evidncia: III, IV).
No h na literatura trabalhos relacionados ao uso de antibitico pro-

filtico nestes procedimentos. Apesar disto, faz-se de rotina a profilaxia.
Bipsia prosttica transretal (profilaxia indicada em todos os pacientes).
Recomendaes da AUA: estudo comparativo com 231 pacientes com-

parando placebo, dose nica de Ciprofloxacino e dose nica de Tinidazol
evidenciou um ndice de complicaes infecciosas bem mais baixo nos
grupos dos antimicrobianos. Do mesmo modo, dose nica foi to efetiva
quanto trs doses administradas (nvel de evidncia: Ib).
Recomendaes da EAU: a escolha dos regimes de tratamento perma-
152
nece sob debate. No h maiores controvrsias em relao s recomenda-
es da AUA, inclusive com o mesmo ndice de evidncia (Ib).
Litotripsia extracorprea por ondas de choque (profilaxia indicada se

existem fatores de risco).
Para este procedimento, um dos mais comumente realizados na uro-

logia, no h discordncia entre a AUA e a EAU quanto conduta, inclu-
sive com nvel de evidncia idntico (Ia): profilaxia no recomendada,
exceo na presena de fatores de risco, que so cateter uretral, cateter de
nefrostomia ou litase com infeco urinria associada.
Cirurgia renal percutnea (profilaxia indicada em todos os pacientes).
Recomendaes da AUA: apesar de no existirem trabalhos randomi-

zados que confirmem, de forma indubitvel, a necessidade de antibioti-
coterapia profiltica em cirurgia renal percutnea, h uma recomendao
de 1986 sugerindo que a profilaxia antibitica reduziria as complicaes
infecciosas de maneira significativa. Em um trabalho de Charton et al, 107
pacientes foram operados com uroculturas negativas no pr-operatrio e

sem uso de antibiticos. 35% deles desenvolveram infeco do trato urin-
rio no ps-operatrio.
No que diz respeito durao da profilaxia, um estudo comparativo
prospectivo demonstrou que dose nica de Ofloxacino foi associada
mesma incidncia de febre, bacteriria e bacteremia de quando o mesmo
Ofloxacino foi administrado no momento da remoo do cateter de ne-
frostomia (nvel de evidncia: IIb, III).
Recomendaes da EAU: outros fatores de risco devem ser avaliados,
definindo o regime da antibioticoterapia profiltica a ser institudo: tama-
nho e comprimento do clculo, sangramento e experincia do cirurgio.
No mais, as condutas so praticamente as mesmas (nvel de evidncia: 2b).
Ureteroscopia (profilaxia indicada em todos os pacientes) (Nvel de

153
evidncia: Ib).
Recomendaes da AUA: diversos trabalhos randomizados eviden-

ciam uma maior incidncia, no apenas de bacteriria significativa, mas
tambm de quadros de infeco urinria febril - que podem chegar a 25%
dos casos - naqueles pacientes que no usaram antibitico profiltico.
Dose nica oral de Levofloxacino ou Ciprofloxacino foi similar em carter
de preveno Cefazolina intravenosa.
Recomendaes da EAU: existem poucos trabalhos que definem com
segurana o risco de infeco. H a necessidade de se definir procedimen-
tos de baixo risco, nos quais a profilaxia poderia no ser realizada, como
clculos ureterais distais simples ou de risco elevado, como as interven-
es intrarrenais. Tambm concordam que dose nica profiltica sufi-
ciente nesses casos.
Drenagem ps-operatria do trato urinrio
Nos casos de drenagem urinria, o prolongamento da antibiotico-

terapia no recomendado, exceo de casos de infeco complicada
que requeira tratamento especfico.

Bacteriria assintomtica (colonizao bacteriana) somente deve
ser tratada antes da cirurgia ou aps a remoo do cateter de drenagem.
Cirurgia vaginal (profilaxia indicada em todos os pacientes) (Nvel de

evidncia: Ia/b, IIb).
Em termos de morbidade infecciosa, as cirurgias urolgicas vaginais

podem ser comparadas histerectomia. No existem estudos controla-
dos e randomizados neste sentido. Porm, as evidncias tm mostrado
que as internaes hospitalares e os casos de febre no ps-operatrio
foram muito reduzidos naqueles pacientes em que se fez uso de Cefazo-
lina intravenosa profiltica. No que se refere durao da antibioticote-
rapia, h uma concordncia, baseada nos estudos realizados em relao
154
s histerectomia, que no deve ultrapassar 24 horas.
Cirurgia laparoscpica ou aberta sem penetrao no trato urinrio

(profilaxia indicada se houver fatores de risco) (Nvel de evidncia:
Ib, III, IV).
Esta categoria inclui procedimentos transabdominais, retroperito-

niais, cutneos, alm de procedimentos genitais. Como h dados limi-
tados em relao especificamente s cirurgias urolgicas, as recomen-
daes so baseadas fundamentalmente em metanlises de cirurgias
abdominais limpas, uma concordncia de ambas as instituies (AUA
e EAU).
Paralelamente a isso, estudos randomizados comparando o uso de
Cefalosporina intravenosa em nefrectomias radicais transabdominais,
verificaram que a taxa de infeco neste grupo foi significativamente
menor que naqueles pacientes que no fizeram uso do antibitico. Des-
se modo, um nmero maior de estudos necessrio para a formulao
de diretrizes mais consistentes.
Cirurgia laparoscpica ou aberta com penetrao no trato urinrio

(profilaxia indicada em todos os pacientes) (Nvel de evidncia: Ib,
III, IV).
Segundo estudos analisados pela AUA, nesse tipo de procedimento ci-

rrgico, o uso de antibiticos profilticos reduz a taxa de infeco urinria
febril associada de 5% a 10% sem profilaxia para 2% a 3% com profilaxia.
Em trabalho controlado e randomizado com 91 pacientes submetidos
prostatectomia aberta, o uso de Cefotaxime intravenoso, comparado
com pacientes sem profilaxia, reduziu a incidncia de 46% para 5% de in-
feces ps-operatrias.
De acordo com a EAU, a profilaxia imperiosa em prostatovesiculec-
tomias radicais e o risco de infeco ps-operatria em pacientes que so
submetidos enucleao de adenomas prostticos particularmente alto.
155
Cirurgia laparoscpica ou aberta com seguimento intestinal (profila-

xia indicada em todos os pacientes) (Nvel de evidncia: Ia, IV).
Tambm nestes casos as evidncias se baseiam em metanlises de gas-

trostomias, apendicectomias e cirurgias colorretais. H uma concordncia
em unssono dos benefcios e, portanto, da recomendao sistemtica do
uso de antibioticoterapia profiltica. A escolha do antibitico deve ser fo-
cada tanto nos patgenos aerbicos quanto anaerbicos.
Cirurgia laparoscpica ou aberta envolvendo implante de prtese

(profilaxia indicada em todos os pacientes) (Nvel de evidncia Ia, IV).
O implante de material estranho ao organismo propicia complicaes

infecciosas desastrosas, geralmente culminando em remoo do material
implantado.
Diabetes mellitus considerado um fator especfico de risco para in-
feco. Na maioria desses casos os estafilococos so os germes causadores
das infeces.
Estudos de metanlise, sobretudo relacionados ao implante de

prteses ortopdicas, confirmam o grande benefcio da profilaxia an-
timicrobiana.
Apesar da tendncia a prolongar a antibioticoterapia por vrios
dias, trabalhos da literatura ortopdica sugerem que a profilaxia de 24
horas adequada.
CONCLUSES
No existem grandes controvrsias em relao profilaxia antimi-

crobiana nos procedimentos urolgicos. As variaes propostas por
ambas as instituies (AUA e EUA) dizem respeito a recomendaes
consoante a anlise pontual de trabalhos diversos, que propem con-
dutas algumas vezes distintas, mas sem grandes distores. Apesar
156
disso, alguns conceitos so de acordo universal:
infeces da ferida cirrgica e infeces urinrias respondem
pela maioria das morbidades ps-operatrias;
a deciso quanto ao uso da antibioticoterapia profiltica em
cirurgias urolgicas e a seleo do agente antimicrobiano e da
dose a ser instituda podem ser seguidas de acordo com os res-
pectivos guidelines.
1. Swenson BR, Hedrick TL, Metzger R, Bonatti H, Pruett TL, Sawyer RG: Effects of preope-
rative skin preparation on postoperative wound infection rates: a prospective study of 3
skin preparation protocols. Infect Control Hosp Epidemiol. 2009; 30: 964-71.
2. Best Practice Policy Statement on Urologic Surgery Antimicrobial Prophilaxis. American
Urological Association, Education & Research, Inc. Copyright 2007, Updated september
2008,Revised2012.availableatin:https://www.auanet.org/education/guidelines/anti-
microbial-prophylaxis.cfm
3. GuidelinesonUrologicalInfectionsEuropeanAssociationofUrology,2014.availableatin
http://uroweb.org/fileadmin/guidelines/Guidelines_2014_5_June_2014.pdf
CAPTULO 14
QUAL A SEQUNCIA IDEAL DA TERAPIA

SISTMICA NO CNCER DE PRSTATA
RESISTENTE CASTRAO (CPRC)
FERNANDO VIDIGAL DE PADUA
FABIO A. B. SCHUTZ
Q U A L A S E Q U N C I A I D E A L D A T E R A P I A S I S T M I C A N O C N C E R D E P R S TATA
R E S I S T E N T E C A S T R A O (C P R C)
INTRODUO
Embora o Cncer de prstata avanado seja sensvel ao bloqueio hormo-

nal, a maioria das respostas objetivas no duradoura e a progresso ocorre
invariavelmente para um estado denominado cncer de prstata resisten-
te castrao (CPRC), cuja definio engloba tanto progresso bioqumica
(PSA) quanto radiolgica em pacientes com nveis adequados de castrao.
Com o maior conhecimento da biologia molecular envolvida na evo-
luo do CPRC, seis novas drogas com diferentes mecanismos de ao tm
demonstrado aumento em sobrevida global no CPRC (Tabelas 1 e 2). At o
presente momento, no existem estudos prospectivos publicados avalian-
do a melhor sequncia de tratamento no cenrio do CPRC. Dessa forma, as
anlises de comparao direta so oriundas de sries retrospectivas e estu-
dos fase II.
158
Dados pr-clnicos sugerem que o uso sequencial de tratamentos dis-
ponveis pode permitir a expanso de clones de clulas neoplsicas com
mutaes que conferem resistncia s terapias subseqentes 1.
Dados de eficcia de docetaxel aps uso de abiraterona
Com a aprovao de Abiraterona em primeira linha (pr-Docetaxel), o

impacto do uso prvio desta droga no tratamento subsequente com Doce-
taxel ganha importncia.
Anlise de 35 pacientes sugere que a exposio prvia a Abiraterona
pode impactar no uso subsequente de Docetaxel. Neste estudo, o trata-
mento com Docetaxel resultou em declnio do PSA > 50% em apenas 26%
(IC 95% 13-43%) dos pacientes, com sobrevida global mediana de 12,5 me-
ses (IC 95% 10,6-19,4). Dos oito pacientes que no responderam Abirate-
rona (reduo do PSA inferior a 50%), nenhum respondeu quimioterapia
com Docetaxel 2.
Apenas como base de comparao, estes resultados diferem daqueles
alcanados com Docetaxel em primeira linha (estudo TAX 327), cuja taxa
de resposta pelo PSA > 50% foi de 45%, alcanando uma sobrevida global
Tabela 1 - Drogas mostrando benefcio em sobrevida global sem uso prvio de quimioterapia
com Docetaxel. HR em vermelho atingiram significncia estatstica (p < 0,05).
SLP SG
Estudo Drogas n Med. HR Med. HR
IMPACT Sipuleucel-T ** 288 3,7 0,95 25,8 0,78 *
Placebo ** 150 3,6 21,7
COU-AA-302 Abiraterona 546 16,5 0,52 35,3 0,79 &

Prednisona 542 8,2 30,1
ALSYMPCA Radio-223 ** 262 NA NA 16,1 0,74 **
Placebo ** 133 11,5
PREVAIL Enzalutamida 872 NR 0,19 32,4 0,70
Placebo 845 3,9 30,2
* Considerados o HR de toda a populao quando os resultados de subgrupo no estiverem disponveis.

** Considerados apenas os pacientes pr-docetaxel. 159
& p = 0,0151, no atingiu nvel de significncia estatstica pr-estabelecido (OBrien-Fleming).
Tabela 2 - Drogas mostrando benefcio em sobrevida global com uso prvio de quimioterapia
com Docetaxel. HR em vermelho atingiram significncia estatstica (p < 0,05).
SLP SG
Estudo Drogas n Med. HR Med. HR
TROPIC Cabazitaxel 378 2,8 0,74 15,1 0,70
Mitoxantrona 377 1,4 12,7
IMPACT Sipuleucel-T ** 53 3,7 0,95 25,8 0,78 *
Placebo ** 21 3,6 21,7
COU Abiraterona 797 5,6 0,67 14,8 0,65
-AA-301
Prednisona 398 3,6 10,9
AFFIRM Enzalutamida 800 8,3 0,40 18,4 0,63
Placebo 399 2,9 13,6
ALSYMPCA Radio-223 ** 352 NA NA 14,4 0,71 **
Placebo ** 174 11,3
* Considerados o HR de toda a populao quando os resultados de subgrupo no estiverem disponveis.
** Considerados apenas os pacientes ps docetaxel
mediana de 18,9 meses 3. Tais dados sugerem uma possvel resistncia cru-
zada entre as drogas.
Eficcia de abiraterona aps uso de docetaxel
O estudo COU-AA-301 avaliou o uso de Abiraterona (1.000mg/ dia) e

Prednisona (5mg/ dia) versus placebo mais Prednisona em 1.195 pacientes
previamente expostos a Docetaxel. O objetivo primrio deste estudo era so-
brevida global. Anlise final, realizada com tempo mediano de seguimento
de 20 meses, demonstrou aumento da sobrevida global favorecendo Abira-
terona (15,8 x 11,2 meses, HR: 0,74, IC95% 0,64-0,86). Tal benefcio foi alcan-
ado em todos os subgrupos4.
Anlise de subgrupo exploratria deste estudo avaliou a razo da des-
continuao de Docetaxel e o seu consequente impacto no uso subsequen-
160
te de Abiraterona. Em 797 pacientes que receberam Abiraterona, as razes
para interrupo de Docetaxel foram: progresso de doena (45%), trmino
do tratamento proposto (37%), toxicidade (12%) e outras razes (5%). A so-
brevida mediana do incio do uso de Abiraterona foi 14,2 meses (IC95% 12-
15,8) nos pacientes que progrediram com Docetaxel, comparados com 17
meses (IC95% 15,6 x 18,2 meses) naqueles pacientes que interromperam o
uso de Docetaxel por outras razes. Deve-se destacar que no foi feita distin-
o entre aqueles que eram realmente refratrios a Docetaxel daqueles que
responderam inicialmente e depois progrediram 5.
Outra pequena srie avaliou a eficcia de Abiraterona em 44 pacientes
previamente expostos a Docetaxel. Dos sete pacientes que eram refratrios
a Docetaxel (declnio do PSA < 50%), nenhum apresentou declnio significa-
tivo no PSA com Abiraterona. Esses dados sugerem a existncia de resistn-
cia cruzada, ao menos parcial, entre estes dois agentes 6.
Influncia do uso prvio de docetaxel em pacientes expostos a cabazitaxel
O estudo fase III TROPIC avaliou o uso de Cabazitaxel (25mg/m2)

e Prednisona (10mg/ dia), a cada 21, versus Mitoxantrone (12mg/m2) e
Prednisona (10mg/dia), tambm a cada 21 dias, em 755 homens que ha-

viam progredido com Docetaxel. Os pacientes tratados com Cabazitaxel
alcanaram uma sobrevida global mediana de 15,1 meses versus 12,7 me-
ses no brao de Mitoxantrone (HR: 0,74, IC95% 0,64-0,86). Em contraste
com os dados da anlise exploratria de subgrupo do estudo COU-AA-301,
avaliando a razo da descontinuao de Docetaxel e o seu consequente
impacto no uso subsequente de Abiraterona5, o estudo TROPIC demons-
trou claro benefcio favorecendo Cabazitaxel, mesmo naqueles pacientes
que tinham progredido com Docetaxel. Nesse estudo, o maior benefcio
foi visto em pacientes que eram resistentes/ refratrios a Docetaxel, tendo
recebido doses maiores da droga (HR: 0,51 versus HR: 0,96 para aqueles
com dose > 900mg/m2, comparados com < 225mg/m2 de Docetaxel). En-
tretanto, no foi feita distino entre aqueles que eram claramente refra-
trios a Docetaxel daqueles que desenvolveram resistncia subseqente 7.
161
Srie retrospectiva holandesa avaliando o uso sequencial de Abirate-
rona e Cabazitaxel em pacientes previamente tratados com Docetaxel evi-
denciou sobrevida global mediana de 1,48 anos em 48 pacientes tratados
com a sequncia Cabazitaxel seguido por Abiraterona, comparados com
1,19 anos em 42 pacientes tratados com a sequncia inversa8.
Estudo americano demonstrou uma sobrevida global mediana de 18,2
meses em 77 pacientes tratados com Cabazitaxel seguido por Abiraterona,
comparados com 11,8 meses em 36 pacientes tratados com Abiraterona
seguido por Cabazitaxel9.
Concluses a respeito da melhor sequncia Abiraterona/ Cabazitaxel
ainda no so claras, j que os resultados so originados de sries retros-
pectivas afetadas pelos vieses de seleo de tratamento baseados, princi-
palmente, em performance status e comorbidades clnicas.
Eficcia de enzalutamida aps uso de abiraterona e docetaxel (ter-

ceira linha)
A eficcia de Enzalutamida tambm afetada pelo uso prvio de ou-

tras drogas. Estudo avaliando, retrospectivamente, 39 pacientes tratados
com Enzalutamida, aps uso de Abiraterona e Docetaxel, demonstrou taxa

de resposta pelo PSA (declnio > 50%) de 12,8% (5/39). A durao mediana
do tratamento foi de 2,9 meses (IC 95% 1,7 - 4 meses). Analisando apenas os
pacientes que foram refratrios a Abiraterona, observou-se resposta (decl-
nio > 50% do PSA) em 13,6% dos pacientes tratados com Enzalutamida 10.
Em estudo similar, dentre os 35 pacientes tratados com Docetaxel se-
guido por Abiraterona e Enzalutamida, 10 (28,6%) tiveram reduo supe-
rior a 50% dos nveis de PSA com Enzalutamida, com durao mediana
de cinco meses11. Esses dados indicam algum tipo de resistncia cruzada
entre esses agentes.
Eficcia de Abiraterona aps uso de Docetaxel e Enzalutamida (ter-

ceira linha)
162
Estudos sugerem que a atividade de Abiraterona reduzida aps uso
de Docetaxel e Enzalutamida. O uso de Abiraterona neste cenrio foi ava-
liado em dois estudos. No primeiro deles, realizado em dois centros euro-
peus, a taxa de resposta pelo PSA (reduo 50%) foi de 8% (3/38 pacien-
tes). A sobrevida livre de progresso, aps incio de Abiraterona, foi de 2,7
meses (IC de 95% 2,3-4,1) e a sobrevida global mediana de 7,2 meses (IC
de 95% 5 - no alcanado). Em contraste, uso anterior de Enzalutamida
resultou em resposta pelo PSA (reduo 50%) de 55% (21/38 pacientes)
12
. Estes resultados so inferiores aos do estudo COU-AA-301 4, sugerindo
a possibilidade de resistncia cruzada entre Abiraterona e Enzalutamida.
Entretanto, vale destacar que esses pacientes tinham doena mais avan-
ada, alm de pior performance status que os pacientes do estudo COU
-AA-301.
Outro estudo, avaliando o uso de Abiraterona em terceira linha, incluiu
30 pacientes. A taxa de resposta pelo PSA (reduo 50%) foi de apenas
3%. A sobrevida livre de progresso, aps incio de Abiraterona, foi de 3,6
meses (IC 95% 2,5-4,7) e a sobrevida global de 11,6 meses (IC 95% 6,6-16,7
meses). A taxa de resposta pelo PSA, com o uso anterior da Enzalutamida,
foi de 50%13.
importante ressaltar que, independente da droga estudada, o PSA

no representa a nica ou a melhor opo de avaliao de benefcio de
tratamento a curto e longo prazo.
Eficcia de Radio-223 em pacientes previamente expostos a Doce-

taxel
Estudo avaliando tratamento em pacientes com CPRC com acometi-

mento sseo randomizou 921 pacientes (razo 2:1) para Radio-223 (radio-
frmaco emissor de partcula alfa) na dose de 50 kBq/ Kg EV mensal por
seis meses versus placebo. A populao do estudo incluiu 57% de pacientes
que haviam recebido Docetaxel. Radio-223 foi superior em termos de so-
brevida global mediana (14 versus 11,2 meses, com HR: 0,695 IC 95% 0,55-
0,88). Em termos de toxicidade, Radio-223 ocasionou discreto aumento
163
no risco de neutropenia, plaquetopenia e anemia em comparao com
placebo.
Destaca-se que Radio-223 mostrou-se igualmente bem tolerado, in-
dependentemente da exposio prvia a Docetaxel. Alm disso, o bene-
fcio em sobrevida global mantido em pacientes expostos previamente
a Docetaxel (14,4 versus 11,3 meses HR: 0,71 IC 95% 0,565-0,891), quando
comparado com pacientes sem uso prvio de quimioterapia (16,1 versus
11,5 meses HR: 0,745 IC 95% 0,562-0,987)14.
CONCLUSES
Com base nos dados mencionados acima, no existe uma sequncia

de tratamento em pacientes com CPRC que possa ser recomendada pois,
embora esses medicamentos possuam diferentes mecanismos de ao, a
atividade, quando usada sequencialmente, parece ser reduzida. Tal fato
pode ser explicado no apenas pela resistncia cruzada, mas tambm pela
prpria evoluo clonal. Alm disso, recomendaes so limitadas pela
ausncia de estudos prospectivos comparando diretamente diferentes se-
quncias de tratamento.
Dessa forma, acesso s drogas, comorbidades e preferncias do pa-

ciente/ mdico tm impacto decisivo na sequncia de tratamento. O maior
conhecimento da heterogeneidade gentica do cncer de prstata pode
ajudar a melhor esclarecer os mecanismos de resistncia ao tratamento.
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CAPTULO 15
VACINAO PARA HPV NO HOMEM:

PARA QUEM INDICAR?
ANTONIO MORAES JR.

VA C I N A O PA R A H P V N O H O M E M: PA R A Q U E M I N D I C A R?
A Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria (Anvisa) aprovou, em maio

de 2011, a vacina quadrivalente (Gardasil) contra papilomavrus humano
(HPV), para prevenir as verrugas genitais causadas pelos tipos 6 e 11 do
vrus, em meninos e homens de 9 a 26 anos, sendo essa a nica vacina para
HPV aprovada no Brasil para o sexo masculino. A aprovao tem como
base estudo prospectivo randomizado controlado, publicado no New En-
gland Journal of Medicine, que comprova a reduo de 90% na incidncia
das leses genitais externas1. O HPV envolve ampla gama de stios anat-
micos, no somente o colo uterino, mas tambm a vulva, a vagina, o nus,
o pnis, a cavidade oral e a orofaringe2.
Comprovao
O estudo clnico, publicado no NEJM, que acompanhou 4.065 homens

168
de 16 a 26 anos, em 18 pases, comprova a eficcia da vacina contra a in-
feco pelo HPV pelos tipos 6, 11, 16 e 18. O objetivo da pesquisa foi o de
demonstrar que a vacina quadrivalente contra o HPV (mundialmente co-
mercializada como Gardasil) reduz a incidncia de leses genitais externas,
se comparada ao grupo placebo. O estudo tambm avaliou a incidncia da
infeco persistente por meio da deteco do DNA desses quatro tipos de
HPV. Os participantes no eram previamente infectados pelos vrus e os re-
sultados demonstraram eficcia de 90,4% na reduo de leses e de 85,6%
de queda da infeco persistente, ambas relacionadas aos quatro tipos de
HPV.
O mesmo trabalho mencionou a possibilidade de preveno do cn-
cer anal e da neoplasia intraepitelial (PIN) anal, em homens e mulheres de
9 a 26 anos, causada, esta ltima, pelos tipos de HPV 6, 11, 16 e 18.
Propagao
A infeco por HPV atinge cerca de 630 milhes de pessoas no mundo.

Estima-se que os tipos 16 e 18 do vrus causem de 40% a 50% dos cnceres
vulvares e 70% dos cnceres vaginais, bem como 85% dos casos de cncer
anal. Os homens, entretanto, no esto isentos desse risco. A infeco pelo

HPV est relacionada a algo em torno de 40% dos casos de cncer de pnis e
de 30 a 40% dos de cncer anal masculino. Oito em cada dez indivduos se-
xualmente ativos entraro em contato com o vrus no decorrer de suas vidas.
Nos Estados Unidos, estima-se que de 75 a 80% dos homens e mulhe-
res sero infectados pelo HPV durante a vida; na maioria dos infectados,
entretanto, o HPV desaparece por ao do sistema imunolgico. No entan-
to, naqueles que no eliminam determinados tipos de vrus, o HPV pode
causar cncer de colo do tero, vaginal e vulvar em mulheres e cncer anal
e verrugas genitais em homens e mulheres. No existe uma forma de se
prever quais pacientes eliminaro ou no o vrus.
O risco de aquisio de HPV aps a primeira relao sexual alto e
cumulativo. Segundo estudo da Universidade de Washington, 60% dos ho-
mens de 18 a 23 anos contraem infeco genital por HPV em 2 anos e 46%
169
das mulheres de 15 a 19 anos se infectam por HPV em 3 anos, em suas
primeiras relaes sexuais.
O risco de desenvolver verrugas genitais ao longo da vida de aproxi-
madamente 10% e o pico de prevalncia entre os homens de 25 a 29 anos
de cinco em cada 1000 por ano3.
O HPV pode permanecer no organismo sem qualquer sintoma por
meses e at por anos. Os tumores malignos, por exemplo, podem demorar
de 10 a 20 anos para se desenvolverem. A probabilidade de contgio tam-
bm alta, variando de 50 a 80%, e o vrus pode ser transmitido mesmo
que esteja latente, ou seja, sem manifestao visvel.
A maioria dos tipos de HPV no causa nenhum sinal ou sintoma, e
desaparece espontaneamente sem tratamento, o que significa que muitas
pessoas no sabem que so portadoras. Por esse motivo, o HPV extrapola o
controle tradicional das DSTs. Pode propagar-se por meio de contato com
mos, pele, roupa e objetos, embora essa forma de contgio seja menos
provvel. Nesse cenrio, extremamente importante levar em considera-
o outros meios de preveno.
O HPV o segundo maior carcingeno humano, perdendo apenas
para o tabaco e sendo responsvel por 5% dos cnceres em humanos.
Imunizao
A vacina quadrivalente contra o HPV administrada em trs doses via

intramuscular de 0,5ml cada, para mulheres e homens. A primeira dose
pode ser aplicada em data escolhida, a segunda administrada dois meses
aps a primeira e a terceira, seis meses aps a primeira4. At o momento
no necessrio dose de reforo, fato comprovado em estudo de fase 3 e
acompanhamento a longo prazo nos pases nrdicos. Isso significa que a
pessoa j vacinada possui clulas B de memria (memria imunolgica),
que produzem anticorpos de longa durao para prevenir a doena quan-
do h exposio ao vrus HPV. Essa caracterstica de ativao de anticorpos
o que d o perfil de longa durao5.
O impacto da vacinao em termos de sade coletiva se d pela va-
cinao de um grande nmero de mulheres em todo o mundo, com a
170
imunidade de grupo, ou seja, com a diminuio da transmisso entre as
pessoas. O papilomavrus humano tambm causa leses mutilantes das
genitlias feminina e masculina.
Nos Estados Unidos, a vacina quadrivalente aprovada para a preven-
o de verrugas genitais em meninos e homens de 9 a 26 anos pelo Food
and Drug Administration (FDA). Outros cinco pases Canad, Equador,
Filipinas, Malsia e Macau tambm aprovaram a vacina com a mesma
indicao.
Confirmao da eficcia
A primeira evidncia cientfica de que a vacina contra o HPV efetiva

em homens surgiu em 20111. O estudo confirmou as suspeitas de proteo
do imunizante contra o desenvolvimento de verrugas genitais e cnceres
anais, peniano e de garganta na populao masculina.
Os dados preliminares, antes da publicao do trabalho, levaram o
FDA a aprovar a vacina para meninos, em 2009. Ela tambm pode ser im-
portante contra a transmisso do HPV para mulheres, uma vez que cerca
de 60 a 70% das adolescentes americanas no receberam as trs doses
recomendadas. Na poca da publicao do trabalho original, ainda falta-

vam evidncias cientficas que garantissem a preveno aos cnceres anal,
genital e da garganta, o que hoje j est comprovado.
Preveno de bitos pela doena
Um segundo estudo clnico internacional indicou ser a vacina contra

HPV segura e eficaz para prevenir o cncer anal. Tal estudo envolveu 602
homens homo ou bissexuais, com idades entre 16 e 26 anos. A vacina redu-
ziu a incidncia de leses precursoras de cncer em cerca de 75% dos que
no foram previamente expostos a qualquer um dos tipos de HPV presen-
tes na vacina. Entre aqueles que sofreram exposio, o imunizante reduziu
a incidncia das leses pr-cancergenas em 54%6.
171
Envolvimento materno
Os meninos so mais propensos a receber a vacina quadrivalente con-

tra o papilomavrus humano (HPV4) se suas mes tomam cuidados com
a prpria sade, buscando medidas como vacinas contra a gripe ou exa-
mes de Papanicolaou, de acordo com um estudo publicado no American
Journal of Public Health. Esse trabalho examinou os registros de sade de
mais de 250 mil meninos, com idades entre 9 e 17 anos, inscritos no plano
de sade Kaiser Permanent Southern California, e descobriu que um total
de 4.055 meninos (ou 1,6% dos membros nessa faixa etria) iniciaram a
vacina HPV4 entre outubro de 2009 e dezembro de 2010. Os pesquisado-
res descobriram ainda que a taxa de vacinao foi 16% maior nos garo-
tos cujas mes receberam a vacina contra a gripe no ano anterior, quando
comparados aos filhos de mulheres no imunizadas. Alm disso, a taxa de
vacinao era 13% maior naqueles cujas mes tinham feito um exame de
Papanicolaou nos ltimos trs anos7.
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CAPTULO 16
CONTROVRSIAS NO TRATAMENTO DO
CNCER DE BEXIGA NO MSCULO
INVASIVO COM USO DE BACILO
CALMETTE-GURIN
RONI DE CARVALHO FERNANDES
WILLY BACCAGLINI
C O N T R O V R S I A S N O T R ATA M E N T O D O C N C E R D E B E X I G A N O M S C U L O I N VA S I V O
C O M U S O D E B A C I L O C A L M E T T E-G U R I N
RESUMO
Em funo da elevada incidncia mundial do cncer de bexiga e,

principalmente, de sua forma no invasiva, esta reviso bibliogrfi-
ca teve como objetivo apresentar a nova nomenclatura tumores no
msculos invasivos (TNMI) de modo a justificar o abandono do termo
doena superficial; definir o que refratariedade no contexto do cncer
de bexiga; discutir o papel da BCG no cenrio do tratamento deste gru-
po de pacientes, com intuito de avaliar sua interferncia na recidiva e
progresso do tumor, alm de mostrar quais so as perspectivas quanto
s indicaes de cistectomia.
INTRODUO
174
No ano de 2008 foram registrados cerca de 386 mil novos casos e 150
mil bitos decorrentes ao cncer de bexiga considerado uma das do-
enas malignas mais comuns no mundo, com seu predomnio no sexo
masculino. Em pases da Europa, Amrica do Norte e norte da frica
representam suas maiores taxas de incidncia. O INCA estimou, para o
ano de 2014, 8.940 novos casos de cncer de bexiga, 6.750 em homens
e 2,190 em mulheres. Em 2011, o SIM registrou 3.278 mortes pelo cn-
cer, 2.279 homens e 999 mulheres. Entre os homens, ao desconsiderar
os tumores da pele no melanoma, o cncer da bexiga o stimo mais
frequente nas regies Sudeste e Centro-Oeste. Na regio Sul, ocupa a oi-
tava posio. Nas regies Norte e Nordeste, o 11 mais frequente. Para
as mulheres, essa neoplasia maligna no se mostra igualmente frequen-
te ao ocupar a 13 posio na regio Norte e a 14 posio nas regies
Sudeste, Sul, Centro-Oeste e Nordeste.
O tabagismo o fator de risco mais importante para o desenvolvi-
mento do cncer de bexiga, responsvel por cerca de 66% dos casos no-
vos em homens e 30% em mulheres nas populaes mais desenvolvidas.
Outros fatores de risco so exposio ocupacional a aminas aromticas
e a infeco pelo Schistosoma hematobium.
Por volta de 80% dos tumores vesicais se apresentam aps uma ressec-
o transuretral com um dos seguintes padres histolgicos: carcinoma
no invasivo restrito a mucosa Ta; carcinoma in situ Tis; carcinoma com
caracterstica invasiva subepitelial ou at lmina prpria T1. Esta classifi-
cao foi descrita em 2009 pela Unio Internacional para controle do cn-
cer de bexiga. Devido ao aspecto heterogneo e o comportamento invasivo
do T1, a nomenclatura tumor superficial foi abandonada pela maioria
dos autores, que preferem a denominao especfica de cada subgrupo
Ta, Tis, T1 de modo a agrup-los como tumores no msculos invasivos
(TNMI). Ambas as classificaes so usadas para as diretrizes atuais, visto
que a maioria dos estudos retrospectivos foi baseada na OMS 1973.
Os tumores Ta em sua grande maioria (cerca de 80%) so de baixo grau.
Enquanto os Tis so por definio de alto grau. Os T1 so considerados por
alguns autores como sendo de alto grau, j que tumores de baixo grau no
175
deveriam ter comportamento invasivo. Em 2013, a European Association
of Urologists (EAU) revisou suas diretrizes e props uma estratificao de
risco em baixo risco (0 4%), risco intermedirio (10 15%), e alto risoc (30
40%) baseado no grau do tumor, presena de invaso da lmina prpria,
tamanho do tumor, e se o tumor recorrente ou multifocal 1.
Baixo risco: Ta de baixo grau, primrio, menor que 3 cm e nico

(50% dos pacientes).
Risco intermedirio: Ta mltiplo ou recorrente, ou T1 de baixo ou
grau intermedirio (35% dos pacientes).
Alto risco: qualquer alto grau (Ta ou T1), Tis.
As grandes limitaes desta classificao so: alguns autores diver-

gem na definio de risco, assim como na estratgia de tratamento por
categoria; algumas tabelas so complexas e, portanto, de difcil utilizao
na prtica clnica. (Ex: EORTC); os dados de recorrncia e progresso no
previam o uso rotineiro de imunoterapia com BCG, Re-RTU para tumores
de alto risco e quimioterapia perioperatria intravesical para tumores de
baixo risco; a maioria das tabelas no possui validao externa.
A EORTC (European Organisation for Research and Treatment of Can-

cer) elaborou um clculo quantitativo a partir de informaes colhidas de
um grupo de 2600 pacientes2. Este baseado em seis critrios: nmero de
leses, tamanho da leso, quantidade de recorrncias em um ano (1 ou
mais vezes), categoria T da classificao TNM, Tis, e grau do tumor. Os trs
primeiros fatores relacionam-se a um pior prognstico para recorrncia
em 1 e 5 anos, enquanto que a presena de invaso de lmina prpria, pre-
sena de Tis e grau histolgico esto ligados a um pior prognstico para a
progresso. No entanto, este modelo da EORTC no avaliou a influncia da
terapia com BCG. Alguns autores acreditam na existncia de alteraes ge-
nticas entre os tumores de baixo e de alto grau, de modo a considera-los
doenas essencialmente diferentes.
O tratamento dos TNMI bexiga baseia-se na resseco endoscpi-
ca transuretral que, usualmente, ocorre no momento do diagnstico,
176
seguida da terapia tpica intravesical com o intuito de reduzir as taxas
de recorrncia e progresso da doena. Instilaes vesicais do bacilo de
Calmette-Gurin (BCG) representa o tratamento adjuvante de primeira
escolha neste subgrupo de cncer de bexiga, o qual se baseia na ao
anti-neoplsica decorrente da resposta imunolgica celular causado
pelo contato com o microorganismo.
Assim, esta reviso tem como objetivo apresentar a nova nomencla-
tura tumores no msculos invasivos (TNMI) de modo a justificar o
abandono do termo doena superficial; definir o que refratariedade no
contexto do cncer de bexiga; discutir o papel da BCG no cenrio do trata-
mento deste grupo de pacientes, com intuito de avaliar sua interferncia
na recidiva e progresso do tumor, alm de mostrar quais so as perspecti-
vas quanto s indicaes de cistectomia.
METODOLOGIA
A partir de uma reviso bibliogrfica, nosso objetivo foi obter infor-

maes atualizadas e confiveis sobre o uso da BCG como imunoterapia
no cncer no msculo invasivo de bexiga. Foram selecionados trabalhos
e estudos em bases de dados eletrnicas como PubMed, Scielo (Scientific

Eltronic Library Online) e Lilacs (Literatura Latino-Americana e do Cari-
be em Cincias da Sade) publicados nos ltimos 20 anos. Utilizamos em
nossa busca os seguintes descritores de assunto: BCG e cncer de bexiga/
BCG and bladder cancer. Para estender nossa pesquisa, buscamos publi-
caes do Instituto Nacional de Cncer Jos Alencar Gomes da Silva do
Ministrio da Sade. Foram selecionados apenas trabalhos publicados na
lngua portugus e inglesa, cujo assunto principal era o uso de BCG como
imunoterapia no cncer de bexiga.
RESULTADOS e DISCUSSO
A imunoterapia com BCG se mantm h dcadas como um dos pontos

de discusso no cenrio do cncer de bexiga. Dentre cinco grandes trials
177
randomizados, apenas um mostrou benefcio no uso da BCG3. Porm, este
considerado o maior e mais bem desenhado, no qual se utilizou um ni-
co modelo de aplicao da BCG (uso durante 3 semanas a cada 6 meses
durante um perodo de 3 anos). Apesar da elevada taxa de descontinuida-
de do tratamento, seus resultados favorecem a teraputica de manuten-
o em relao a de no manuteno, ao definir benefcios como aquela
como diminuio na taxa de recorrncia e menor risco de progresso da
doena (menor incidncia de cistectomia radical subsequente e do uso da
teraputica sistmica). Aps este trabalho, algumas meta-anlises propu-
seram pelo menos um ano de teraputica de manuteno 4, conduta reco-
mendada atualmente tanto pela American Urological Association, quanto
pela European Association of Urology1.
Com o objetivo de decidir qual a dose ideal e a durao da teraputica
de manuteno da terapia com BCG, a EORTC conduziu um trabalho com
pacientes de risco intermedirio e alto que foram randomizados em dois
grupos dose total x dose reduzida de BCG5. Em um segundo momento,
os pacientes foram randomizados em dois outros grupos um ano x trs
anos de manuteno da teraputica com BCG. Os resultados deste estudo
foram os seguintes:
No houve diferena quanto a toxicidade entre dose total e redu-

zida de BCG. O tratamento com dose total durante 3 anos apre-
sentou menores taxas de recorrncia comparado ao modelo com
dose reduzida, durante um perodo de um ano. (RR para sobrevi-
da livre de doena 0.75, IC 95%, 0.59 0.94).
No houve benefcio para manuteno da teraputica por 3 anos
com dose total de BCG nos pacientes com risco intermedirio em
relao ao modelo de manuteno por 1 ano. Para pacientes com
alto risco de recorrncia, a administrao de dose total de BCG
por um ano aumentou o risco de recorrncia comparado ao trata-
mento durante 3 anos (RR 1.61, IC 95%, 1.13 2.30). Apesar disto,
no houve diferena quanto a taxa de progresso da doena.
O seguimento consiste em uma nova cistoscopia associada citolo-

178
gia urinria aps 6 semanas do trmino do ciclo de induo com BCG (3
meses aps o incio do tratamento), apesar de um estudo mostrar taxas
de 25% de cncer subdiagnosticado na cistoscopia padro associada a
citologia urinria 6. Pacientes com alto risco, cuja citologia urinria
positiva para o trato urinrio superior (ureter e pelve renal), conside-
ra-se uma nova bipsia da rea do tumor primrio e, aleatoriamente,
da bexiga e uretra prosttica, especialmente, naqueles pacientes com
histria de persistncia ou recorrncia de doena de alto risco aps a
teraputica com BCG.
No caso de insucesso com a teraputica de induo com BCG tu-
mor recorrente visvel, bipsia ou citologia urinria positiva indica-se
um novo ciclo de BCG com intuito de evitar a piora clnica do pacien-
te ou progresso da doena. No entanto, alguns trabalhos favorecem de
princpio o uso da teraputica de manuteno para pacientes com Tis,
pelo insucesso do ciclo de induo isolado neste grupo. Um trabalho da
Southwest Oncology Group (SWOG) mostrou que 13 de 50 pacientes (26%)
apresentaram remisso da doena somente aps a teraputica de manu-
teno, quando inicialmente tratados com o ciclo de induo de BCG3.
Conquanto, o diagnstico de doena refratria a BCG necessita de trata-
mento e seguimento de pelo menos 6 meses aps a primeira dose de BCG,

exceto se existir piora clnica evidente dentro de um perodo de 3 meses.
Em 2005, uma meta-anlise comparou o uso da BCG com o de ou-
tros quimioterpicos a partir de um grupo de 700 pacientes com Tis. Os
resultados deste mostraram uma taxa de resposta completa da doena
em 68% dos casos tratados com BCG, contra 51% do grupo submetido
quimioterapia. E evidenciaram que, no seguimento a longo prazo (3,6
anos), a durao da resposta pela BCG foi significativamente maior que a
da Mitomicina (47% e 26%, respectivamente) (4). Em uma reviso siste-
mtica de seis trials randomizados analisou-se a atividade intravesical da
BCG em 585 pacientes com tumores Ta ou T1. Em um perodo de 12 me-
ses, encontraram-se menores taxas de recorrncia no grupo tratado com
RTU associada a BCG em comparao ao grupo submetido RTU isolada.
(OR 0,30, IC 95%, 0,21 0,43). Em uma outra anlise de 341 pacientes tra-
179
tados com um ciclo de induo de BCG sem teraputica de manuteno,
a sobrevida em 5 anos foi maior naqueles pacientes que permaneceram
livres de doena (77% vs. 62% naqueles com doena residual; RR 0,60, IC
95%, 0,44 0,81). Isto confirma a importncia da BCG para diminuir as ta-
xas de recorrncia da doena, alm de exemplificar o melhor prognstico
daqueles pacientes que permanecem livres de doena.
A literatura refora a teraputica do cncer de bexiga com RTU segui-
da de BCG como tratamento de escolha para os pacientes com cncer de
bexiga no msculos invasivos. No seguimento a longo prazo (4-5 anos),
ocorreram taxas de sobrevida em torno de 70-86% nos pacientes subme-
tidos ao tratamento com BCG, semelhantes a do grupo de pacientes tra-
tados inicialmente com cistectomia radical7. Existem vrios trabalhos que
avaliam o seguimento a longo prazo de pacientes submetidos a terapia
intravesical com BCG para o cncer de bexiga no msculo invasivo. Um
destes, randomizou 86 pacientes de alto risco (Ta,Tis ou T1) em dois gru-
pos RTU associada a BCG e RTU isolada. No seguimento de 10 anos, as
taxas de sobrevida livre de doena foram maiores no primeiro grupo (62%
e 37%, respectivamente), e significativamente maior quanto ao tempo ab-
soluto de sobrevida (75% e 55%, respectivamente).
A cistectomia radical est indicada com princpio curativo em pacien-

tes que apresentam ao diagnstico doena com invaso muscular (T2 ou
mais), ou que apresentam recorrncia aps a teraputica intravesical, ou,
ento, que se apresentam intolerantes a esta (urgncia urinria, dor, in-
continncia e hemorragia). Em alguns casos de doena no msculo inva-
siva, uma cistectomia profiltica considerada uma indicao razovel.
Indicaes absolutas: tumores T1 com invaso linfovascular; varian-

tes histolgicas, inclusive micropapilar, carcinoma de clulas escamo-
sas e adenocarcinomas; tumores T1 de alto grau que tiveram resseco
incompleta pela RTU; Tis de ducto prosttico; mulher com Tis com ex-
tenso para o trgono vesical e/ou para uretra.
Indicaes relativas: tumores Ta ou T1 de alto grau associados a Tis;
T1b (extenso para lmina profunda); persistncia de tumor T1 alta
180
grau identificado na re-RTU; recorrncia ou persistncia de doena nos
primeiros 6 12 meses aps incio da teraputica com BCG; tumores
volumosos Ta grau 1 ou 2.
Um estudo de coorte de 402 pacientes submetidos a cistectomia ra-

dical mostrou a relevncia desta na evoluo do cncer de bexiga para
o desenvolvimento de doena T28. Os pacientes foram divididos em trs
grupos de acordo com a indicao da cistectomia: pacientes com alto
risco de recorrncia (Tis ou T1); aqueles, inicialmente, com leses Tis
ou T1 que progrediram clinicamente para leses T2, enquanto estavam
sendo tratadas conservadoramente (grupo T2 precoce); e aqueles com
doena T2 desde o princpio. Os resultados foram os seguintes:
No houve diferena entre o grupo com doena T2 precoce e
aqueles que apresentavam-se de incio com doena T2.
A sobrevida em 3 anos foi significativamente maior no grupo de pa-
cientes com doena clnica Tis ou T1, comparado ao grupo T2 precoce e
queles com doena T2 de princpio (76%, 63% e 64%, respectivamente).
Apesar deste trabalho suportar a indicao de cistectomia radical
em pacientes com cncer de bexiga Tis ou T1, o mesmo no avaliou o
atual tratamento de escolha (RTU de todo tumor visvel seguida pelo

uso de BCG). Porm, deve-se indicar a cistectomia nos pacientes que
apresentam recorrncia de doena aps a teraputica intravesical.
CONCLUSO
O diagnstico de pacientes com cncer de bexiga no msculo in-

vasivo inclui uma resseco transuretral completa do tumor, associado
a um exame sob anestesia no mesmo tempo. O tratamento de escolha
para este grupo de pacientes a RTU seguida de teraputica com BCG,
cujo objetivo desta evitar ou atrasar a indicao de cistectomia radical.
Em seguida, procede-se com a estratificao do risco de recorrncia ou
progresso da doena baseado em fatores clnicos.
Pacientes com baixo risco aps RTU, recomenda-se uma dose ime-
diata isolada de BCG (Grau 1A). Pacientes com risco intermedirio de 181
recorrncia aps RTU, recomenda-se terapia intravesical adjuvante que
inclui uma dose imediata ps-operatria de BCG, seguida do tratamen-
to com BCG por um perodo de pelo menos um ano (Grau 1A). Todos os
pacientes com tumores T1 (inclusive pacientes estadiados inicialmente
Ta ou Tis de forma inadequada), recomenda-se um curso de tratamento
cm BCG seguido de re-estadiamento com nova RTU (Grau 1B). O ciclo
de induo com BCG deve consistir em seis doses semanais de BCG.
Seguida de teraputica de manuteno por pelo menos um ano para
pacientes com risco intermedirio e, se possvel, por 3 anos para aqueles
com alto risco.
Todos os pacientes com TNMI de bexiga, devem ser seguidos com
cistoscopia e citologia urinria, iniciados trs meses aps o incio da te-
raputica com BCG. Pacientes com doena residual na cistoscopia de
trs meses ou recorrncia subsequente no msculo invasiva aps tera-
putica com BCG, recomenda-se outro curso de teraputica com doses
semanas de BCG por seis semanas (Grau 2C). Pacientes com alto risco
com doena residual aps dois ciclos de BCG intravesical ou que neces-
sitam de mltiplos ciclos de BCG intravesical, recomenda-se a cistecto-
mia radical (Grau 2C). Pacientes com Tis recorrente aps dois ciclos de
BCG intravesical, recomenda-se a cistectomia radical.
A partir desta reviso da literatura, conclui-se que a teraputica ad-
juvante com BCG apresenta benefcio na diminuio das taxas de re-
corrncia e de progresso da doena nos pacientes com cncer de be-
xiga no msculo invasivo. No entanto, a despeito das recomendaes
expostas pelos estudos, evidente a necessidade de mais estudos com
intuito de especificar o modelo da teraputica com BCG, devendo-se
considerar, individualmente, o risco de recorrncia ou progresso da
doena de cada paciente.
182
1. Babjuk M, Burger M, Zigeuner R, Shariat SF, van Rhijn BW, Comprat E, Sylvester RJ, Ka-
asinen E, Bhle A, Palou Redorta J, Rouprt M; European Association of Urology. EAU
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183

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Ficha Catalogrfica

Controvrsias em urologia II : SBU 2014 /

Outros editores: Francisco F. H. Bretas,

1. Urologia I. Fonseca, Carlos E. Corradi. II.

Preparao de Textos Projeto Grfico

Reviso de Textos Diagramao

Editor Assistente Impresso

Publicado pela primeira vez em 1964, o livro Ou Isto ou aquilo, de

Esse , igualmente, o mundo em que habitamos, a realidade que

Assim, saber indicar uma bipsia para massas renais, conhecer

Desta forma, agradecemos imensamente o trabalho desses vrios

11 Cap 01 Controvrsias na noctria e sua abordagem

23 Cap 02 Como selecionar um antimuscarnico para o tratamento da bexiga

41 Cap 03 Sling Masculino versus Esfincter Artificial Como escolher o melhor

57 Cap 04 A terapia hormonal intermitente deve ser rotineiramente oferecida no

67 Cap 05 Cncer da prstata cT3N0M0: radioterapia e hormonioterapia ou

77 Cap 06 Isquemia Zero o novo padro nas nefrectomias parciais?

89 Cap 08 Terapia percutnea das pequenas massas renais: os resultados

105 Cap 09 segura a reposio de testosterona em pacientes hipogondicos

145 Cap 13 Controvrsias na antibioticoterapia profiltica em procedimentos

157 Cap 14 Qual a sequncia ideal da terapia sistmica no cncer de prstata

167 Cap 15 Vacinao para hpv no homem: para quem indicar?

173 Cap 16 Controvrsias no tratamento do cncer de bexiga no msculo invasivo

MRCIO AUGUSTO AVERBECK

Segundo a Sociedade Internacional de Continncia (ICS), noctria

POR QUE O TEMA NOCTRIA CONTROVERTIDO?

1. Porque a fisiopatologia da noctria ainda no completamente

Sabe-se que a reduo da capacidade funcional da bexiga durante a

2. Porque a noctria pode ocorrer em associao com patologias

Tabela 1 - Terminologia associada com noctria e derivada do dirio miccional*.

Noctria o nmero de mices registradas durante uma noite de sono.

Noite O perodo de tempo entre ir para a cama com a inteno de dormir

Tabela 2 - Prevalncia de noctria significativa ( 2 episdios de noctria)+

Sexo (Idade) Prevalncia

Homens (20-40 anos) 2-17%

Mulheres (20-40 anos) 4-18%

Homens (> 70 anos) 29-59%

Mulheres (> 70 anos) 28-62%

Figura 1 - A noctria uma condio multifatorial.

Contudo, o tratamento especfico (com desmopressina) no despro-

4. Porque o tratamento de condies como sintomas urinrios as-

A avaliao inicial consiste em uma histria clnica detalhada, incluin-

Tabela 3 - Efeitos limitados do tratamento da HPB e da bexiga hiperativa para a noctria7-11.

Tratamento Benefcio versus placebo

HPB Terazosina 7 0,3 mices

Doxazosina + Finasterida 9 0,2 mices

HPB + BH Tolterodina LA + Tamsulosina 11 0,2 mices

cirurgias prvias. Exame de urina e urocultura devem ser realizados para

Paciente deseja Paciente no deseja

Poliria Poliria Aparente problema de

Figura 2 - Algoritmo de avaliao do paciente com noctria.

Aconselhamento comportamental pode englobar reduo da in-

A investigao complementar tem o objetivo de identificar as poss-

O uso de alfabloqueadores tem pouco impacto na melhora da noc-

Tabela 4 - Causas de poliria (produo de urina excedendo 40mL/kg/24 horas).

Tabela 5 - Causas de poliria noturna.

Defeito circadiano na secreo ou ao do hormnio antidiurtico

Tabela 6 - Distrbios relacionados ao armazenamento vesical.

Resduo urinrio ps-miccional elevado

Tabela 7 - Distrbios do sono potencialmente relacionados noctria.

desfecho primrio e, portanto, uma avaliao mais detalhada, que identi-

A evidncia de eficcia dos antimuscarnicos no tratamento da noct-

A desmopressina um anlogo sinttico do hormnio humano vaso-

de 24 horas. Recomenda-se a dosagem de sdio basal aps 3 e 7 dias do